患者姓名

　　性別

　　年齡

　　住院號(hào)

尊敬的患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人：

　　您好！您的家人現(xiàn)在我院科住院治療。

　　目前診斷為 。

　　雖經(jīng)醫(yī)護(hù)人員積極救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能進(jìn)一步惡化，隨時(shí)會(huì)出現(xiàn)以下一種或多種危及患者生命的并發(fā)癥：

　　肺性腦病，嚴(yán)重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血壓危象；

　　1、上消化道出血導(dǎo)致出血性休克、腦出血、腦梗塞、腦疝；

　　2、感染中毒性休克、過(guò)敏性休克、心源性休克；

　　3、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）；

　　4、多器官功能衰竭；

　　5、糖尿病酮癥、酸中毒、低血糖性昏迷、高滲性昏迷；

　　6、其他。

　　上述情況一旦發(fā)生會(huì)嚴(yán)重威脅患者生命，醫(yī)護(hù)人員將會(huì)全力搶救，其中包括氣管切開(kāi)、呼吸機(jī)輔助呼吸、電除顫、心臟按摩、安裝臨時(shí)起搏器等措施。

　　根據(jù)我國(guó)法律規(guī)定，為搶救患者，醫(yī)生可以在不征得您同意的情況下依據(jù)救治工作的需要對(duì)患者先采取搶救措施，并使用應(yīng)急救治所必需的儀器設(shè)備和治療手段，然后履行告知義務(wù)，請(qǐng)您予以理解并積極配合醫(yī)院的搶救治療。

　　如您還有其他問(wèn)題和要求，請(qǐng)?jiān)诮拥奖就ㄖ�后主�?dòng)找醫(yī)生了解咨詢。請(qǐng)您留下準(zhǔn)確的聯(lián)系方式，以便醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)與您溝通。

　　此外，限于目前醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件，盡管我院醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)盡全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。請(qǐng)患者家屬予以理解。

　　醫(yī)護(hù)人員陳述：

　　我已經(jīng)將患者目前的病情危重、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和后果以及醫(yī)護(hù)人員對(duì)于患者病情危重時(shí)進(jìn)行的救治措施向患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人詳細(xì)告知。

　　醫(yī)護(hù)人員簽名 簽名 日期 年 月 日

　　患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人意見(jiàn)：

　　關(guān)于患者目前的.病情危重、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和后果以及醫(yī)護(hù)人員對(duì)于患者病情危重時(shí)進(jìn)行的救治措施，醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)向我詳細(xì)告知。我了解了患者病情危重，并（“同意”）醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行（同意劃√，可多選）：

　　□氣管切開(kāi)□呼吸機(jī)輔助呼吸□電除顫

　　□心臟按壓□臨時(shí)起搏器□其他有創(chuàng)救治措施。

　　患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日

　　關(guān)于患者目前的病情危重、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和后果以及醫(yī)護(hù)人員對(duì)于患者病情危重時(shí)進(jìn)行的救治措施，醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)向我詳細(xì)告知。我了解了患者病情危重，我（“不同意”）醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行上述有創(chuàng)救治措施，我（“同意”或“不同意”）使用藥物進(jìn)行救治，對(duì)所發(fā)生的一切后果我們自行承擔(dān)責(zé)任。

　　患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系簽名 日期 年 月 日