患者姓名

　　性別

　　年齡

　　住院號

尊敬的患者家屬或患者的法定監護人、授權委托人：

　　您好！您的家人現在我院科住院治療。

　　目前診斷為 。

　　雖經醫護人員積極救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能進一步惡化，隨時會出現以下一種或多種危及患者生命的并發癥：

　　肺性腦病，嚴重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血壓危象；

　　1、上消化道出血導致出血性休克、腦出血、腦梗塞、腦疝；

　　2、感染中毒性休克、過敏性休克、心源性休克；

　　3、彌漫性血管內凝血（DIC）；

　　4、多器官功能衰竭；

　　5、糖尿病酮癥、酸中毒、低血糖性昏迷、高滲性昏迷；

　　6、其他。

　　上述情況一旦發生會嚴重威脅患者生命，醫護人員將會全力搶救，其中包括氣管切開、呼吸機輔助呼吸、電除顫、心臟按摩、安裝臨時起搏器等措施。

　　根據我國法律規定，為搶救患者，醫生可以在不征得您同意的情況下依據救治工作的需要對患者先采取搶救措施，并使用應急救治所必需的儀器設備和治療手段，然后履行告知義務，請您予以理解并積極配合醫院的搶救治療。

　　如您還有其他問題和要求，請在接到本通知后主動找醫生了解咨詢。請您留下準確的聯系方式，以便醫護人員隨時與您溝通。

　　此外，限于目前醫學科學技術條件，盡管我院醫護人員已經盡全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。請患者家屬予以理解。

　　醫護人員陳述：

　　我已經將患者目前的病情危重、可能出現的風險和后果以及醫護人員對于患者病情危重時進行的救治措施向患者家屬或患者的法定監護人、授權委托人詳細告知。

　　醫護人員簽名 簽名 日期 年 月 日

　　患者家屬或患者的法定監護人、授權委托人意見：

　　關于患者目前的.病情危重、可能出現的風險和后果以及醫護人員對于患者病情危重時進行的救治措施，醫護人員已經向我詳細告知。我了解了患者病情危重，并（“同意”）醫護人員進行（同意劃√，可多選）：

　　□氣管切開□呼吸機輔助呼吸□電除顫

　　□心臟按壓□臨時起搏器□其他有創救治措施。

　　患者授權親屬簽名 與患者關系 簽名日期 年 月 日

　　關于患者目前的病情危重、可能出現的風險和后果以及醫護人員對于患者病情危重時進行的救治措施，醫護人員已經向我詳細告知。我了解了患者病情危重，我（“不同意”）醫護人員進行上述有創救治措施，我（“同意”或“不同意”）使用藥物進行救治，對所發生的一切后果我們自行承擔責任。

　　患者授權親屬簽名 與患者關系簽名 日期 年 月 日