廣x市精神病院醫(yī)療不良事件管理制度

　　一、目的：明確護理不良事件分級分類管理范籌，界定不同類別與不同性質(zhì)的醫(yī)療不良事件，討論分析不良事件發(fā)生原因，改進防范措施、更好地做好護理不良事件管理，增強全院職工風(fēng)險防范意識，及時發(fā)現(xiàn)不良事件和安全隱患，及時并有效避免醫(yī)療差錯與糾紛，保障病人安全；通過將獲取的醫(yī)療安全信息、不良事件進行分析，有利于發(fā)現(xiàn)存在的不足，提出改進措施，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進；提高對錯誤的識別能力，不斷吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，避免此類事件的再次發(fā)生保障護理安全，減少護理不良事件的發(fā)生。

　　二、不良事件定義：傷害事件并非由原有疾病所致，而是臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)，可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故的因素和事件。如：跌倒，用藥錯誤，走失，燙傷，壓瘡等引起病人傷害、功能障礙、住院時間延長，甚至死亡等。

　　三、適用范圍

　　適用于在醫(yī)院發(fā)生的與患者安全相關(guān)的不良事件與風(fēng)險、隱患、缺陷、差錯等，凡醫(yī)院內(nèi)與患者安全相關(guān)的部門、科室、人員均適用。醫(yī)院鼓勵醫(yī)務(wù)人員主動、自愿報告不良事件。

　　四、不良事件的分類：醫(yī)療不良事件是與診療活動相關(guān)的損傷，在診療過程中任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)糾紛或事故的事件。為了便于不同事件的處理，參照衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則（試行）》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕

　　49號),《四川省二級精神病醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2014年版）實施細則》，《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕4號）等文件的有關(guān)要求，結(jié)合我院精神�？漆t(yī)院的具體工作特點，制定我院護理不良事件管理的具體規(guī)定。將護理不良事件分為六類五種性質(zhì)。根據(jù)對病人的損傷程度和不良結(jié)果分為五級。

　�。ㄒ唬�、臨床常見不良事件分類：

　　1類：診療性的不良事件，如：身份識別錯誤、特殊藥品管理、液體滲出、醫(yī)療設(shè)備事件、院內(nèi)感染，特殊治療身份識別錯誤、術(shù)前準(zhǔn)備不足等。

　　2類：醫(yī)療服務(wù)不良事件，如：飲食、院內(nèi)壓瘡、醫(yī)源性皮膚損傷、約束損傷、管道滑脫、病人自拔管道輸液針噎食、墜床、自殘、自殺、燙傷、傷人等。

　　3類：環(huán)境保障不良事件，如：病人出走、跌倒、危險物品進入病房、電器設(shè)備致傷等。

　　4類：醫(yī)患溝通不良事件，如：病人及家屬對精神�？谱o理特點的不理解，溝通不足、非預(yù)期、病家不滿、投訴等。

　　5類：突發(fā)、意外不良事件，如：無肢體功能障礙病人跌倒、燒傷、突發(fā)沖動、猝死等不可預(yù)測事件。

　　6類：其他不良事件。

　�。ǘ�）、不良事件性質(zhì)：不作為、技術(shù)、疏忽、意外、其他

　　1、不作為事件：工作中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)問題， 但未及時采取積極的處置措施，消極怠慢，無責(zé)任心；違反技術(shù)操作規(guī)程，不按規(guī)章制度、規(guī)范、常規(guī)做事，工作走過場，不履行崗位職責(zé)，甚至擅離職守、脫崗離崗等原因引起的不良事件。

　　2、技術(shù)原因：工作人員的專業(yè)知識缺乏，臨床經(jīng)驗不足，沒有足夠的安全意識和風(fēng)險意識。臨床診療基本操作技能水平不高；精神

　　科臨床工作中很少涉及的其他�？谱o理操作，如；特殊穿刺、活檢、特殊化驗標(biāo)本采集留取、精神障礙患者的孕期保健等跨專業(yè)情況，由于技術(shù)不足等原因引起的不良事件。

　　3、工作疏忽：因責(zé)任心不強，不嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度或技術(shù)操作規(guī)程。工作粗疏，可預(yù)見、能防范的而未采取積極的有力的干預(yù)措施。如：肢體功能障礙病人跌倒，醫(yī)囑、記錄遺漏簽字，精神病性癥狀活躍病人沒能及時處置，保護性約束時對病人保護不足等原因引起的不良事件。

　　4、意外：正常的護理行為造成的不可預(yù)防的損傷。突然發(fā)生的、出乎預(yù)料的不可預(yù)防事件。如：猝死、康復(fù)期病人在康復(fù)活動中突然跌倒、病人突發(fā)危機行為等原因引起的不良事件。

　　5、其他：護理職業(yè)行為以外的其他原因。

　�。ㄈ�）、根據(jù)不良事件的損傷程度以及所造成的后果分為五級：

　　1、一級（極重度度傷害）：造成患者肢體殘疾、永久功能障礙或造成死亡。

　　2、二級（重度傷害）：非疾病本身造成病人組織器官損傷，嚴(yán)重功能障礙。除需要額外的照護、評估或觀察外，還需要住院或延長住院時間或會診等特別處理者。

　　3、三級（中度傷害）：造成傷害，引發(fā)不安全隱患，需要通過相關(guān)檢查、醫(yī)療等處置措施，需額外的照護、評估或觀察。如：外出檢查、縫合、冰敷、抽血檢查、包扎等治療手段。

　　4、四級（輕度傷害）：造成傷害、但不需或僅需稍微的處理或觀察措施無不良后果。

　　5、預(yù)警級（無傷害）：隱患事件，未造成損傷，一旦實施將給患者引發(fā)傷害。

　　四、不良事件管理預(yù)案：

　　（一）、建立院科兩級質(zhì)量安全管理組織：略（見質(zhì)量安全管理方案）

　�。ǘ�）、不良事件管理措施：

　　1、實施非懲罰與問責(zé)制相結(jié)合，要求醫(yī)院工作人員積極主動的上報護理不良事件。不斷的自我總結(jié)，改進工作，預(yù)防嚴(yán)重不良事件的發(fā)生。

　　1、對科室發(fā)生的不良事件，科室應(yīng)及時（一周內(nèi)）調(diào)查、組織科室人員認(rèn)真分析、討論、提出處理意見和改進措施，并做好詳細記錄，及時上報。

　　2、各科室質(zhì)量安全管理小組建立不良事件登記本，對科內(nèi)發(fā)生的不良事件以及平時工作和質(zhì)量安全檢查中發(fā)現(xiàn)的安全風(fēng)險、隱患等預(yù)警事件即時指出，即時改進，并登記記錄。

　　3、不良事件有原因分析，改進措施，事件有追蹤，措施落實有效。

　　4、每月的質(zhì)量安全工作會議上對本月出現(xiàn)的隱患、缺陷、差錯等安全風(fēng)險（不良事件）做階段性的原因分析、總結(jié)，提出改進措施，積極的整改。

　　每季度進行匯總總結(jié)，根據(jù)不良事件、安全隱患、風(fēng)險總結(jié)分析結(jié)果，完善和優(yōu)化安全管理措施。

　　5、每日科室負(fù)責(zé)人利用晨會等時間對發(fā)現(xiàn)安全風(fēng)險、隱患等預(yù)警事件提出警示，重點強調(diào)，落實防范措施，做好相應(yīng)的記錄。

　　6、科室發(fā)生的護理不良事件每半年進行小結(jié)，年終總結(jié)，并形成資料，年底統(tǒng)一交質(zhì)控科存檔。

　　7、院醫(yī)療質(zhì)量安全管理部門根據(jù)病區(qū)上報的材料進行調(diào)查核實，根據(jù)不良事件的性質(zhì)以及對患者的損傷程度和結(jié)果等情況，組織召開醫(yī)療質(zhì)量管理委員會會議，對發(fā)生的差錯認(rèn)真分析、討論、提出處理

　　意見和改進措施。

　　8、院質(zhì)量管理委員會每季度召開一次質(zhì)量安全工作會議，對各科室發(fā)生的不良事件以及平時質(zhì)量安全檢查中發(fā)現(xiàn)的問題做階段性的總結(jié)分析，討論改進措施，并監(jiān)督落實，每半年進行小結(jié)，年終總結(jié)匯總，根據(jù)總結(jié)結(jié)果，優(yōu)化改進安全工作方案。

　�。ㄈ�）、發(fā)生護理不良事件補救處置：

　　處置：凡發(fā)生護理不良事件，當(dāng)班者或責(zé)任人應(yīng)迅速采取補救措施，并即刻向當(dāng)班醫(yī)生匯報。本著病人安全第一的原則，盡量避免和減輕對病人健康的損害，或?qū)�損害降到最低程度。根據(jù)不良事件的嚴(yán)重程度及時向科主任、護士長匯報或向院行政值班匯報（中午、夜間、清晨等工作人員少時），以調(diào)配人員參與補救工作。護士長核實情況，根據(jù)不良事件的程度即時匯報護理部，以便及時協(xié)調(diào)相關(guān)部門參與補救處置工作。

　　護理部核實事件后，根據(jù)不良事件的損傷程度指導(dǎo)補救，并將（二度及以上的傷害）有關(guān)情況如實向主管院長匯報，同時做好患者及家屬的解釋工作。事后責(zé)任人（或發(fā)現(xiàn)人）對事件及時做好詳細的記錄。

　　對于嚴(yán)重的不良事件，科室主任、護士長應(yīng)按衛(wèi)生部《病歷管理規(guī)范》、《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定，指定專人妥善保管相關(guān)的原始資料及物品，嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料，因輸液、輸血、注射、服藥等引起的不良后果，醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)場封存，保留現(xiàn)場實物，以備檢驗

　�。ㄋ模�、護理不良事件報告：

　　一、醫(yī)療安全（不良）事件報告的原則：

　　1、主動性：實行非懲罰與問責(zé)相結(jié)合，鼓勵積極上報不良事件、安全隱患，不斷的改進。

　　2、保密性：該制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的

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