自愿放棄社保的申請書

校學生處(大學生醫保辦公室)：

　　學校、學院和輔導員已明確告知我和其他同學參加大學生基本醫 療保險（合肥市城鎮居民基本醫療保險），并多次教育引導和督促我參保，我也知曉了大學生醫保的基本內容，知曉大學生醫保相關政策，并已閱讀并理解《學生自愿不參加大學生醫保申請書填寫說明》。本著自愿原則，我再三考慮決定不參加201x年度大學生基本醫療保險，由此可能發生的醫療費用及附帶事項全部由我本人自行負責。

　　特此申請。

　　申請人（簽字）：__________________________

　　__________級_____________專業____________班

　　____________年____________月_____________日

　　輔導員簽字：_______________________________

　　院（部）簽章：_____________________________

　　校學生處(大學生醫保辦公室)簽章：___________

　　____________年____________月_____________日

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