保險授權委托書范本

中國XXX保險股份有限公司XXXX分公司/中心支公司：

　　就中關村證券股份有限公司行政清理工作組（以下簡稱“中關村證券清理組”）個人債權人申報登記債權的事宜，委托人對受托人授權如下：

　　貴公司保險單 項下的被保險人 已發生 事故，現該保單保險金權利人委托 持其本人身份證及相關索賠資料前往貴公司代為辦理理賠申請。

　　委托期限：自 年 月 日至理賠結束時止。

　　茲授權我單位人員 身份證號碼 電話 和 身份證號碼 電話 攜帶我單位有關資料原件前往你行辦理 賬戶 相關業務（共計 項〔大寫〕）。

　　委托人鄭重聲明，凡由本授權委托書引發的任何法律或經濟糾紛由委托人承擔，與貴公司無關。

　　委托人簽名欄：

　　現全權授權受托人處理 欠款債務人的調查與催款的相關事宜。債務人還款直接匯入我指定銀行賬戶或者收取現金，受托人不接受債務人還款事項。

　　委托人（簽名）

　　身份證號碼：

　　與被保險人關系：

　　日期：

　　受托人簽名： 身份證號： 受托人聯系電話： 日 期：

　　我/我們_____________________________，是_______國的公民/法人，根據《中華人民共和國知識產權海關保護條例》，茲委托____________________________________________________（地址：________________________________________________________）代理__________________________（授權號：__________）的知識產權海關保護事宜。

　　注：1、未指定受益人的，保險金作為被保險人遺產由第一順序繼承人繼承（第一順序繼承人為父母、子女、配偶）

　　2、請提供委托人和受托人身份證明原件

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