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醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的研究進(jìn)展與述評(píng)論文
摘要：醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與人群健康服務(wù)利用密切相關(guān)聯(lián)，也是研究者所關(guān)注的一個(gè)重要的話題。本文從醫(yī)療服務(wù)技術(shù)質(zhì)量和非技術(shù)質(zhì)量?jī)蓚�(gè)層面簡(jiǎn)要?dú)w納了目前醫(yī)療質(zhì)量研究的主要內(nèi)容，然后對(duì)現(xiàn)有研究的進(jìn)展情況進(jìn)行了梳理和評(píng)述，并分析了現(xiàn)有研究進(jìn)一步發(fā)展的方向。
關(guān)鍵詞：醫(yī)療服務(wù) 醫(yī)療技術(shù) 質(zhì)量 進(jìn)展
中圖分類號(hào)：R 197.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A
醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是人群健康服務(wù)利用過(guò)程中的基本價(jià)值之一，也是《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》重點(diǎn)關(guān)注的一個(gè)指標(biāo)。目前，國(guó)內(nèi)外醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)圍繞著醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量改善途徑有不少有益的探索。研究者圍繞著醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平提升也多有著墨，涵蓋了醫(yī)療服務(wù)流程優(yōu)化、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量“供給側(cè)”改革等各個(gè)方面。在積極建設(shè)“健康中國(guó)”的背景下，對(duì)目前醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升路徑進(jìn)行歸納，有助于醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者改善管理成效，也有助于健康服務(wù)利用者獲得更為優(yōu)質(zhì)的健康服務(wù)。
1 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量研究的主要內(nèi)容
自20世紀(jì)80年代以來(lái)，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在醫(yī)療質(zhì)量管理上多有創(chuàng)新性的舉動(dòng)，也逐漸建立了較為完整的醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系。另一方面，學(xué)界開(kāi)始從服務(wù)態(tài)度、醫(yī)院環(huán)境、尊重病人等各個(gè)方面研究醫(yī)療非技術(shù)因素對(duì)服務(wù)質(zhì)量的影響，并提出提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的對(duì)策和建議。目前，在探討醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升對(duì)策時(shí)，綜合考慮技術(shù)性和非技術(shù)性因素影響的研究日漸增多，這兩方面構(gòu)筑起醫(yī)療質(zhì)量提升的重要抓手。
1.1強(qiáng)調(diào)對(duì)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)質(zhì)量的提升
“除人類之病痛，助健康之完美”始終是醫(yī)療服務(wù)的根本目標(biāo)，必須以醫(yī)學(xué)技術(shù)為基礎(chǔ)服務(wù)手段，才能向社會(huì)提供能滿足人們醫(yī)療保健需求的醫(yī)療產(chǎn)出和非物質(zhì)形態(tài)的服務(wù)。因此，醫(yī)療技術(shù)服務(wù)質(zhì)量一直作為衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的主導(dǎo)因素而深受重視。有研究者總結(jié)到，國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果已經(jīng)表明醫(yī)生的技術(shù)水平是影響病人對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)的最重要因素[1]。侯素青（2011）在其論文《公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)滿意度及其影響因素研究》中也表明了提高醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)保障和提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要性，主張通過(guò)各種措施提高衛(wèi)生服務(wù)提供者的業(yè)務(wù)能力和醫(yī)療護(hù)理水平[2]。
醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)揮作用的關(guān)鍵首先在于人，所以，許多學(xué)者還特別重視醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)，強(qiáng)調(diào)在醫(yī)學(xué)教育當(dāng)中嚴(yán)格要求醫(yī)學(xué)生掌握基本理論、基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能。通過(guò)模擬教學(xué)、見(jiàn)習(xí)實(shí)習(xí)等方式，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生對(duì)專業(yè)技術(shù)的規(guī)范化學(xué)習(xí)并不斷提高熟練程度，以此提高臨床操作能力和醫(yī)療護(hù)理水平，為將來(lái)投身醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)打好堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。醫(yī)療設(shè)備則是保障醫(yī)療技術(shù)的另一個(gè)重要因素，王恕等采用模糊綜合評(píng)判方法研究醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)“醫(yī)療設(shè)備齊全和醫(yī)療質(zhì)量效果是患者最看重的兩項(xiàng)指標(biāo)”[3]。先進(jìn)齊全的設(shè)施設(shè)備既能大大降低誤診誤治的概率，又能幫助醫(yī)學(xué)人才將自身技能更好地施展出來(lái)，最終使醫(yī)療服務(wù)需求者受益。
1.2關(guān)注對(duì)醫(yī)療服務(wù)非技術(shù)質(zhì)量的改進(jìn)
傳統(tǒng)觀念將醫(yī)療質(zhì)量界定為，診斷是否正確、及時(shí)、全面，治療是否有效、及時(shí)、徹底，療程的長(zhǎng)短如何，有無(wú)因醫(yī)、護(hù)措施不當(dāng)而給病人帶來(lái)的不必要痛苦和損害[4]。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，人們對(duì)健康和醫(yī)療服務(wù)的認(rèn)識(shí)在不斷更新，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)也越來(lái)越重視從病人角度出發(fā)去思考對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的管理。諸多學(xué)者在對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行研究時(shí)，除了考慮醫(yī)療技術(shù)方面的要素之外，還開(kāi)始考慮其他非醫(yī)療技術(shù)方面的要素。醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)質(zhì)量可以通過(guò)技術(shù)規(guī)范和評(píng)價(jià)指標(biāo)得以控制，而非技術(shù)質(zhì)量則與醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中患者感知的服務(wù)態(tài)度、服務(wù)行為及服務(wù)環(huán)境等相關(guān)。Victor Sower等（2001）提出了醫(yī)院關(guān)鍵質(zhì)量評(píng)價(jià)法（KQCAH），認(rèn)為可以從關(guān)心尊重等八個(gè)方面對(duì)醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)[5]。國(guó)內(nèi)學(xué)者從非技術(shù)層面促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升的研究也日益增多，強(qiáng)調(diào)醫(yī)院要改善基礎(chǔ)設(shè)施，建立良好的服務(wù)機(jī)制，為病人創(chuàng)造舒適的就醫(yī)環(huán)境[6]。
醫(yī)療政策法規(guī)對(duì)整個(gè)醫(yī)療大環(huán)境有著舉足輕重的影響，是衛(wèi)生行政部門和衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)W者們研究的重點(diǎn)之一。因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的高技術(shù)性、高風(fēng)險(xiǎn)性等特點(diǎn)，必須制定和實(shí)施可靠有效的醫(yī)療法律法規(guī)和大量醫(yī)療服務(wù)規(guī)章規(guī)范。從衛(wèi)生行政主管部門的規(guī)制供應(yīng)可以對(duì)此以管窺豹。原衛(wèi)生部在《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行）》中，分別針對(duì)不同科室制定了相關(guān)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，要求建立醫(yī)療質(zhì)量管理體系，指南中首次提出了非技術(shù)質(zhì)量的概念[7]。原衛(wèi)生部和中醫(yī)藥管理局還曾經(jīng)出臺(tái)過(guò)“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動(dòng)方案。該方案中的具體規(guī)制安排也體現(xiàn)出了非醫(yī)療技術(shù)因素對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的重要作用[8]。
2 現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量研究的主要進(jìn)展
現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升對(duì)策在很大程度上提高了我國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理水平，也為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的后續(xù)研究和持續(xù)改進(jìn)提供了基礎(chǔ)，現(xiàn)有研究的主要進(jìn)展包括：
2.1理論研究與醫(yī)院管理實(shí)踐結(jié)合更加緊密
早期研究多為醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)指標(biāo)、評(píng)價(jià)方法和服務(wù)質(zhì)量理論的介紹，與醫(yī)院管理實(shí)務(wù)聯(lián)系較少。現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及提升對(duì)策的相關(guān)研究則多是對(duì)某一地區(qū)進(jìn)行調(diào)研之后，根據(jù)所得調(diào)查資料后提出的意見(jiàn)和建議，因此，形成的研究成果對(duì)局部地區(qū)針對(duì)性較強(qiáng)，具有很強(qiáng)的管理實(shí)踐性。誠(chéng)然，理論源于實(shí)踐又反作用于實(shí)踐當(dāng)中，只有將理論研究與管理實(shí)踐緊密結(jié)合，才能有效地避免醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量研究陷入純理論政策的“假大空”之中，從而更好地服務(wù)于我國(guó)的醫(yī)療管理活動(dòng)。
2.2國(guó)外研究經(jīng)驗(yàn)的本土化發(fā)展較快
我國(guó)關(guān)于醫(yī)療服務(wù)及其質(zhì)量管理的相關(guān)研究大致經(jīng)歷了方法引入和課題本土化兩個(gè)階段，初期研究多依賴國(guó)外的分析方法和評(píng)價(jià)指標(biāo)，近幾年來(lái)本土化發(fā)展較快。學(xué)者們?cè)趯W(xué)習(xí)國(guó)外經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，積極尋找適合我國(guó)衛(wèi)生領(lǐng)域的獨(dú)特的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量研究思路和提升模式。目前已形成了一定的研究成果，為后續(xù)研究的開(kāi)展打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。如楊添安等（2018）將醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量量表（CQS）漢化并研究其在中國(guó)文化背景下的信度及效度，發(fā)現(xiàn)在中國(guó)醫(yī)務(wù)人員中使用中文版CQS量表具有良好的信度和效度[9]，豐富了我國(guó)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)工具。
2.3現(xiàn)有研究成果具有多樣性和豐富性
梳理文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，不同學(xué)者從不同角度或不同地區(qū)對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行研究，得出的成果具有多樣性和豐富性。其中，既有理論研究，也有實(shí)證研究，在研究方法上則以定量分析與定性分析相結(jié)合為主要趨勢(shì)。
3 現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量研究的進(jìn)一步空間
盡管從上述可見(jiàn)，目前針對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的研究已有一定程度的精進(jìn)，但客觀而言，隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)需方等對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量問(wèn)題的日益重視，現(xiàn)有的研究還有很大的進(jìn)一步發(fā)展的空間，這主要體現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：
3.1質(zhì)量管理觀念上將“以人為本”的概念縮小為“以患者為本”
近年來(lái)，在“以人為本”管理理念的影響下，諸多醫(yī)院強(qiáng)調(diào)“一切為了患者”、“為了患者的一切”“全心全意服務(wù)患者”，這是我國(guó)醫(yī)院管理的一大進(jìn)步。但是，醫(yī)院管理視閾下的“以人為本”并不能等同于“以患者為本”，而應(yīng)該包括醫(yī)療服務(wù)提供方和醫(yī)療服務(wù)接受方。醫(yī)療服務(wù)提供方作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行的最重要組成部分，是保持醫(yī)療機(jī)構(gòu)可持續(xù)發(fā)展和保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵因素之一。醫(yī)務(wù)人員工作滿意度與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及病人滿意度直接相關(guān)，哈佛大學(xué)一項(xiàng)研究就指出，員工滿意度每提高3個(gè)百分點(diǎn)，顧客滿意度相應(yīng)提高5個(gè)百分點(diǎn)[10]。目前，我國(guó)相關(guān)研究都很重視從患者角度去評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和思考醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升對(duì)策，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的研究則有所弱化，這將使得對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行觀察時(shí)缺少重要的參與方，從而無(wú)法為更深入地探討醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及其影響因素、提升策略等問(wèn)題。
3.2對(duì)影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的非技術(shù)因素不夠重視
近年來(lái)，全面質(zhì)量管理（TQM）成為許多國(guó)家改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要手法之一，我國(guó)也積極引入，也取得了一定的成效。但是，從整體而言，我國(guó)的全面醫(yī)療質(zhì)量管理還處于探索時(shí)期，現(xiàn)有醫(yī)院質(zhì)量管理還是以局部管理的碎片化為主，尚未能從整體層面出發(fā)建立起系統(tǒng)性、科學(xué)性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)TQM體系[11]。在此背景下，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在質(zhì)量控制上，仍主要局限在生物技術(shù)質(zhì)量的狹窄范圍內(nèi)[12]，忽視了患者的心理因素和社會(huì)性。雖然很多學(xué)者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者已經(jīng)意識(shí)到非技術(shù)質(zhì)量更易被醫(yī)療服務(wù)接受者感知和評(píng)價(jià)，但在醫(yī)療實(shí)踐過(guò)程中，質(zhì)量管理往往還是把工作重點(diǎn)放在技術(shù)性環(huán)節(jié)上，以臨床科室為重點(diǎn)，其質(zhì)量控制的目標(biāo)定位仍是“以疾病為中心”[13]，弱化甚至忽略了診療過(guò)程中非技術(shù)因素對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的影響。
3.3醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量研究的工具有待進(jìn)一步優(yōu)化
隨著管理科學(xué)化水平的提升和方法手段的不斷進(jìn)化，在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量上，現(xiàn)有研究涉及到醫(yī)療技術(shù)規(guī)范、醫(yī)療道德規(guī)范和醫(yī)療法律規(guī)范等方面都取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，但在質(zhì)量管理工具上仍然存在需要進(jìn)一步優(yōu)化和完善的地方，如現(xiàn)有質(zhì)量工具主要為西方舶來(lái)品，且各項(xiàng)質(zhì)量檢測(cè)指標(biāo)多是集中于技術(shù)性因素，缺乏針對(duì)影響醫(yī)療質(zhì)量的非技術(shù)因素系統(tǒng)、全面的研究。很多醫(yī)院仍把醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量作為醫(yī)療質(zhì)量的全部[14]，在質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)分類上偏重于醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量或片面化醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量的量度[15]。合理的醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)制與良好的醫(yī)療服務(wù)秩序?qū)ΡＵ虾吞嵘t(yī)療服務(wù)質(zhì)量有著重大作用。為了保證醫(yī)療服務(wù)需方能獲得安全、有效的醫(yī)療服務(wù)，必須重視醫(yī)療政策法規(guī)環(huán)境及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)體系的建立。
3.4 積極應(yīng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理的新挑戰(zhàn)
移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)+所擁有的低成本、高效率、信息共享等基本特征已經(jīng)受到廣泛認(rèn)可，國(guó)際醫(yī)療衛(wèi)生會(huì)員組織也提出了“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的新模式。移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)的運(yùn)用將促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)生態(tài)圈的建設(shè)與優(yōu)化，逐漸形成新的醫(yī)療服務(wù)模式[16]。我國(guó)的移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用具有的起步晚、發(fā)展快的特點(diǎn)，“丁香園”“春雨掌上醫(yī)生”等醫(yī)療相關(guān)APP已受到廣泛關(guān)注。在此背景下，醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量管理工作必須與時(shí)俱進(jìn)，積極應(yīng)對(duì)相關(guān)理論研究和管理實(shí)踐中面臨的新挑戰(zhàn)和新機(jī)遇，不斷完善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)方法，創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理模式，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的全面提升，為人民提供更高效、更優(yōu)質(zhì)、更滿意的醫(yī)療服務(wù)。
醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是一個(gè)永恒的話題，對(duì)于醫(yī)院管理者和衛(wèi)生管理者而言，圍繞著醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的相關(guān)研究還將產(chǎn)出更多有學(xué)術(shù)影響力的著作，而這些研究將進(jìn)一步豐富醫(yī)療質(zhì)量的管理工具，從而推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)的不斷升級(jí)。
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