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索賠申請書

時間:2022-06-29 19:11:25 申請書 我要投稿

索賠申請書(15篇)

  在當今社會生活中,我們會使用上申請書,申請書是承載我們愿望和請求的專用書信。但是你知道怎樣才能寫的好嗎?以下是小編幫大家整理的索賠申請書,希望能夠幫助到大家。

索賠申請書(15篇)

索賠申請書1

尊敬的x領導:

  我公司車輛陜Axx(使用人xx)、陜Axx(使用人xx)、陜Axx(使用人xx)該三部車輛的商業險和交強險即將到期,為了車輛的`正常行駛,人事行政部現申請對該三部車輛購買商業險和交強險(20xx年x月x日至20xx年x月x日),保險費用見附表。

  妥否,請領導批示。

  申請人:xxx

  20xx年x月x日

索賠申請書2

  賠償請求人:_______________

  委托代理人:_______________

  賠償請求人因______________________________(賠償義務機關全稱)于______年______月______日錯誤做出的______(司法行為),給自己的合法權益造成了損害,現請求賠償。

  具體賠償請求是:_____________________________________________

  請求賠償的`事實和理由是:_____________________________________

  此致

  ______(賠償義務司法機關全稱)

  賠償請求人:______

  委托代理人:______

  ____年____月____日

  

索賠申請書3

  申請人:&&&&&&&&,男,漢族,初中文化,1970年4月工作單位:&&&&&&&&住電址:&&&&&&&&話:&&&&&&&&

  被申請人:&&&&&&&&地址:&&&&&&&&

  法定代表人:&&&&&&&&

  電話:&&&&&&&&

  業務人員:&&&&&&&&

  仲裁請求:

  一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系;

  二、請求裁決被申請人依法支付***因工受傷的相關費用,合計140811元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)-4500元(肆仟伍佰元整)(煤礦已經支付)=136311(拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整)。

  具體如下:

  1、住院期間生活補助:4480元(35元*2/人*64天);

  2、住院期間工資:57810元(2710/30*64);

  3、住院期間家人的.護理費:2880元(45*64天);

  4、一次性醫療補助:5420元(2710元*2月);

  5、一次性傷殘就業補助:32520元(2710元*12月);

  6、一次性傷殘補助金:24390元(2710元*9月);

  7、鑒定費:300元;

  8、煤礦企業傷殘賠償(131號令):65040元(271元*12月*2);

  事實及理由:20xx年6月30日17時左右采煤工***在煤礦井下采煤時,因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經富源陽光院診斷為:多發肋骨骨折并血氣胸;創傷性濕肺并胸壁皮下氣腫;右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被&&&&&&&&市人力資源和社會保障局會認定為工傷(&&&&&&&&人工認字〔20xx〕第40731號)。20xx年10月28日經&&&&&&&&市勞動能力鑒定委員會鑒定為&&&&&&&&(曲人鑒委字〔20xx〕第1046號)。綜上所述,申請人因工受傷,依法應享受工傷的相關待遇,請貴委支持申請人的請求為謝。

  此致&&&&&&&&勞動仲裁委員會

  申訴人:***二0一x年二月二十日

索賠申請書4

北京XX貨運有限責任公司:

  200X年X月XX日,我公司委托貴公司將回流焊設備一臺,通過公路運輸至深圳,交付給收貨人劉X(以下簡稱收貨人),在深圳收貨人驗收時發現設備已經破損而拒絕接收。設備于200X年X月X日退回我公司,經貴公司和我公司雙方查驗,由于貴公司運輸、裝卸不當,造成設備和包裝破損。

  此次事件,不但使我公司設備損壞,遭受二次緊急調運設備的運費損失,而且使我公司對客戶逾期交貨,信譽受損并要承擔逾期交貨的違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設備修理費用和運輸費損失:

  破損部位及程度 費用(元)

  上罩:兩合頁部分螺絲穿孔,嚴重掉漆 1300.00

  溫室:合頁部分及四個邊角破裂 1900.00

  橫梁:中間部分壓損 800.00

  電機上罩 50.00

  包裝箱 450.00

  修理設備運輸費 400.00

  設備修理人工費 1200.00

  費用合計 6100.00

  以上是我公司的最低要求,請貴公司于7日內支付上述賠償金額,或者貴公司自己將設備送去經我公司認可、有相應技術能力和修理設施、設備完善的.修理廠修理,貴公司承擔全部修理費用。7日后如果貴公司不支付賠償金,又不將損壞設備送去修理、恢復設備完好,我公司將自己委托修理廠修理,并通過法律途徑追償全部損失,不再通知。

  順祝

商祺!

  北京XXXX有限責任公司

  200X年X月X日

索賠申請書5

  申請人:xx

  性別:x

  年齡:xx歲

  身份證號:123456789123456789

  住址:xxx市xxx社區x組xx號

  電話:123456789被

  申請人:XX公司事實與理由

  申請人xx系xx公司的.職工,在工作期間出現工傷。現經xx市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結論為:右手環指中節中部離斷、功能完全喪失,右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用:

  1、一次性工傷醫療補助金。標準為離崗前10個月的本人工資。

  2、一次性傷殘就業補助金。標準為離崗前8個月的本人工資。

  3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月,田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。

  申請人:XXX

  日期:20xx年X月XX日

索賠申請書6

中國人民財產保險股份有限公司廣州分公司:

  我司已向貴司投保險,

  保險單號為:。[查詢保單]

  次保險事故的估計損失金額共計(大寫)()。

  (詳細損失項目另附清單)

  特此向貴司提出索賠。

  XXX公司

  年月日

索賠申請書7

  申請人:朱曉偉,男,1977年4月3日生,漢族,住廣州市越秀區廣善街1號403房。

  申請事項:請求中國人民保險公司廣州市白云支公司按照機動車輛保險單的約定向申請人支付車輛損失險與第三者責任險。 事實與理由:

  20xx年1月29日18時10分,申請人朱曉偉駕駛粵A4K473號小客車沿著107線由北往南方向行駛,行至107線2289KM+800M時,碰刮同向行駛由右側主車道變線至中間主車道由梁炬清駕駛的粵AA9636號大貨車,隨即造成車輛及花基損壞,大貨車上的乘車人梁汝宏,梁金華受傷的交通事故。清遠市公安局交通警支察隊作出責任認定:一、申請人朱曉偉駕車超速行駛,其行為違反《中華人民共和國道路交通管理條例》第三十五條(一)項規定,是造成事故的主要原因,負事故的主要責任。二、梁炬清駕車變更車道時未注意安全及讓行,其行為違反《中華人民共和國道路交通管理條例》第七條一款規定,是造成事故的次要原因,負事故的次要責任。三、乘車人梁汝宏,梁金華不負事故責任。事后,申請人向清遠市公安局交通警支察隊提出重新認定責任的申請,清遠市公安局交通警察支隊維持了首次認定的結果。申請人為此支出的事故修理費等相關費用近九萬元,為傷者墊付了十二萬元的醫療費。事故發生后,申請人向貴司提出車輛損失與第三者責任保險理賠請求,貴司受理并且作出了車輛零部件詢

  報價單,貴司告知申請人,申請人應該首先處理與傷者的'醫療賠償糾紛,申請人取得申請人與傷者的調解書或法院的判決書后,貴司會一并對車輛損失與第三者責任險進行理賠。

  貴司的工作人員并強調:一起交通事故針對一張保單的多項理賠事項只進行一次理賠,多個理賠項目一并處理。

  傷者梁汝宏,梁金華直到20xx年10月才向廣州市白云區人民法院提起民事訴訟,法院分別判決申請人承擔梁汝宏285726元,并對總額為419608元承擔連帶責任;承擔梁金華8498元,并對總額為12127元承擔連帶責任。隨后申請人向廣州市中級人民法院提起上訴,廣州市中級人民法院于20xx年2月13日作出如下判決,申請人承擔梁汝宏254212元,并對總額為374588元承擔連帶責任;承擔梁金華8128元,并對總額為11611元承擔連帶責任。

  在訴訟期間,申請人還到了貴司位于德政路的營業場所進行理賠,貴司的工作人員再次告知申請人等待此案審結后再對車輛損失與第三者責任險進行理賠。申請人認為目前此案已經結案,客觀條件已完全具備貴司要求的理賠條件,煩請貴司審核申請人所提交的附件,盡快對申請人作出理賠。

  申請人:

  二OXX年三月九日

索賠申請書8

________________公司:

  _____年_____月__________日,我公司委托貴公司將回流焊設備一臺,通過公路運輸至深圳,交付給收貨人_______________(以下簡稱收貨人),在深圳收貨人驗收時發現設備已經破損而拒絕接收。設備于__________年_____月_____日退回我公司,經貴公司和我公司雙方查驗,由于貴公司運輸、裝卸不當,造成設備和包裝破損。

  此次事件,不但使我公司設備損壞,遭受二次緊急調運設備的運費損失,而且使我公司對客戶逾期交貨,信譽受損并要承擔逾期交貨的違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設備修理費用和運輸費損失:破損部位及程度費用_______________。(元)

  上罩:兩合頁部分螺絲穿孔,嚴重掉漆1300.00元

  溫室:合頁部分及四個邊角破裂1900.00元

  橫梁:中間部分壓損800.00元

  電機上罩50.00元

  包裝箱450.00元

  修理設備運輸費400.00元

  設備修理人工費1200.00元

  費用合計6100.00元

  以上是我公司的.最低要求,請貴公司于7日內支付上述賠償金額,或者貴公司自己將設備送去經我公司認可、有相應技術能力和修理設施、設備完善的修理廠修理,貴公司承擔全部修理費用。7日后如果貴公司不支付賠償金,又不將損壞設備送去修理、恢復設備完好,我公司將自己委托修理廠修理,并通過法律途徑追償全部損失,不再通知。

  順祝商祺!

  ____________公司

_______年________月________日

索賠申請書9

  1、索賠函的概念

  索賠函是指買賣中的任何一方,以雙方簽訂的合同條款為根據,具體指出對方違反合同的事實,提出要求賠償損失或維護其他權利的書面材料。

  2、索賠函的理由

  ①質量低劣。

  ②數量短缺。

  ③包裝不善。

  ④運輸拖欠。

  3、索賠函的結構

  索賠函的結構一般由標題、編號、受書者、正文、附件、簽署等六部分組成。

  (1)標題

  ①標題的形式比較靈活,既可以根據實際情況寫成包括索賠事由文種的完全標題樣式,如:《關于××的索賠函》。

  ②也可以簡明扼要地寫成不包括索賠事由而只寫文種的簡單標題形式,如:《索賠函》。

  (2)編號

  編號是為了聯系與備查用,寫在右上角。一般由年號、代字、順序號組成。

  (3)受函者

  寫受理索賠者的全稱。

  (4)正文

  ①緣起:提出引起爭議的.合同及其爭議的原因。

  ②索賠理由:具體指出合同項下的違約事實及根據。

  ③索賠要求和意見:根據合同及有關國家的商法、慣例,向違約方提出要求賠償的意見或其他權利。

  (5)附件

  為解決爭議,以有關的說明材料、證明材料、來往的函電作為附件。

  (6)簽署

  要寫明索賠者所在地和全稱及致函的日期。

索賠申請書10

XX保險公司 :

  我叫XXX,年齡X歲,所在學校XXXX .20xx年X月 X日 X時,在學校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療,現已痊愈。在醫院期間花費醫藥費XXX元,因我辦理貴司保險 ,(保險單號XXXX,保險名XXXX ,)特提出理賠申請,望予以接納辦理 .

  此致

敬禮

  xxx

  xxxxxxx

索賠申請書11

  索賠申請方信息

  發貨方

  收貨方

  第三方 托運單號

  起運城市 目的城市

  索賠代表人姓名 身份證號碼 保價聲明價值 人民幣 元聯系方式 傳真 索賠金額 人民幣 元

  托運貨物清單 請列明本次發貨人委托我司托運的`全部貨物信息 (若表格行數不夠填寫全部信息,可另附清單)

  損失貨物清單請列明本次托運過程中受損貨物的詳細信息 (若表格行數不夠填寫全部信息,可另附清單)

  全部 部分 破損 潮濕 污染

  在您的索賠得到解決前 請保留所有包裝及貨物

  索賠所需文件 索賠金額不超過3000元提供該索賠申請表、貨損照片和索賠權轉讓書(非發貨人索賠時)。

  索賠3000元以上除提供以上三份資料外,還需提供以下所列理賠證明文件,索賠10000元及

  以上請提供全部原件資料。請盡快提交對應的文件。

  1.托運書

  2.運單3.簽收單

  4.貨物價值證明文件(商業發票/銷售合同/訂購單等)

  5.索賠人身份證復印件

  以上資料為正常索賠應備資料,視案件具體情況,德邦有權要求提供其他相關之證明資料。

  本公司授權上述索賠代表人代為申請理賠、提交理賠資料,確定理賠方案以及簽訂理賠協議書等相關事宜,相應法律風險由我司承擔。

  本人/公司茲聲明,上述事實的陳述完全屬實。 簽名蓋章

  索賠日期

索賠申請書12

  申請人:某某

  性別:×

  年齡:××歲

  身份證號:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

  住址:某某某市某某某社區某組某某

  號電話:xxxxxxxxxxxxx

  被申請人:某某公司

  事實與理由申請人某某系某某公司的`職工,在工作期間出現工傷。現經某某市人力資源和社會保障局工傷等級鑒定。診斷結論為:右手環指中節中部離斷、功能完全喪失,右手中指開放傷、功能部分喪失。鑒定為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用:

  1、一次性工傷醫療補助金。標準為離崗前10個月的本人工資。

  2、一次性傷殘就業補助金。標準為離崗前8個月的本人工資。

  3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月,田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。

  申請人:xxx

  xxxx年xx月xx日

索賠申請書13

  賠償請求人:盧某某,男,漢族,196X年X月XX日出生,貴州省XX縣人。住XX縣XX鎮XX村XX組XX號。聯系電話:15120xxXXX

  委托代理人:張紹明,貴州貴遵律師事務所律師。

  賠償義務機關:XX縣人民檢察院。住所地:XX縣XX鎮XX路。

  法定代表人:XXX 職務:檢察長。

  請求事項:

  1、請求賠償義務機關某某縣人民檢察院依法作出國家賠償決定,賠償因錯誤關押申請人而應當承擔的賠償金(310天×200.69元/天)62213.90元;

  2、請求賠償義務機關給予賠償精神撫慰金20萬元。

  事實與理由:

  申請人原系某某縣xx水泥廠的負責人,該企業因經營需要,從而向某某縣農業銀行申請貸款8萬元。XX縣農業銀行將貸款發放后,某某縣人民檢察院便對申請人進行立案調查,并于xxx年8月2日以涉嫌“xx罪”為由將申請人及銀行工作人員馮XX予以刑事拘留,后于同年8月15日批準逮捕。在關押期間,檢察機關的`辦案人員多次對申請人進行了刑訊逼供和人身摧殘,暴力傷害,由于申請人的行為并不構成犯罪,在被錯誤關押了310天之后,20xx年6月11日,申請人及馮XX均被撤銷案件,無罪釋放。現某某縣人民檢察院已對同案嫌疑人馮XX作出了國家賠償決定,并已經兌現。可某某縣人民檢察院卻至今未對申請人作出賠償,且經申請人多方反映無果。為此,根據《中華人民共和國國家賠償法》第二十一條“對公民采取逮捕措施后決定撤銷案件、不起訴或者判決宣告無罪的,作出逮捕決定的機關為賠償義務機關”,第三十三條“侵犯公民人身自由的,每日賠償金按照國家上年度職工日平均工資計算”,第三十七條之規定,現提出申請,請求進行國家賠償。

賠償請求人:盧某某

  xxx年X月X日

索賠申請書14

  申請人:______,男,______年______月______日生,漢族,住______市______區______街______號______房。

  申請事項:請求______人民保險公司______市______支公司按照機動車輛保險單的約定向申請人支付車輛損失險與第三者責任險。

  事實與理由:

  ______年______月______日______時______分,申請人______駕駛粵______號小客車沿著107線由北往南方向行駛,行至107線2289KM+800M時,碰刮同向行駛由右側主車道變線至中間主車道由梁炬清駕駛的粵______號大貨車,隨即造成車輛及花基損壞,大貨車上的乘車人______,______受傷的交通事故。______市公安局交通警支察隊作出責任認定:

  一、申請人______駕車超速行駛,其行為違反《中華人民共和國道路交通管理條例》第三十五條(一)項規定,是造成事故的主要原因,負事故的主要責任。

  二、______駕車變更車道時未注意安全及讓行,其行為違反《中華人民共和國道路交通管理條例》第七條一款規定,是造成事故的'次要原因,負事故的次要責任。

  三、乘車人______,______不負事故責任。事后,申請人向______市公安局交通警支察隊提出重新認定責任的申請,清遠市公安局交通警察支隊維持了首次認定的結果。申請人為此支出的事故修理費等相關費用近九萬元,為傷者墊付了十二萬元的醫療費。事故發生后,申請人向貴司提出車輛損失與第三者責任保險理賠請求,貴司受理并且作出了車輛零部件詢報價單,貴司告知申請人,申請人應該首先處理與傷者的醫療賠償糾紛,申請人取得申請人與傷者的調解書或法院的判決書后,貴司會一并對車輛損失與第三者責任險進行理賠。

  貴司的工作人員并強調:一起交通事故針對一張保單的多項理賠事項只進行一次理賠,多個理賠項目一并處理。

  傷者______,______直到______年______月才向______市______區人民法院提起民事訴訟,法院分別判決申請人承擔______285726元,并對總額為419608元承擔連帶責任;承擔______8498元,并對總額為12127元承擔連帶責任。隨后申請人向______市______人民法院提起上訴,______市______人民法院于______年______月______日作出如下判決,申請人承擔______254212元,并對總額為374588元承擔連帶責任;承擔______8128元,并對總額為11611元承擔連帶責任。

  在訴訟期間,申請人還到了貴司位于德政路的營業場所進行理賠,貴司的工作人員再次告知申請人等待此案審結后再對車輛損失與第三者責任險進行理賠。申請人認為目前此案已經結案,客觀條件已完全具備貴司要求的理賠條件,煩請貴司審核申請人所提交的附件,盡快對申請人作出理賠。

  申請人:______

  ______年______月______日

索賠申請書15

  賽維LDK太陽能高科技(南昌)有限公司職員工工傷事故結案書

  LDK(工傷)結字第結字第LDK號

  結案報告單位:人事行政部傷(亡)職員工基本信息:

  工號姓名性別入職時間

  工傷經辦人:

  崗位名稱

  身份證號

  一、工傷事故認定鑒定以及費用支付情況:工傷事故認定/鑒定以及費用支付情況認定鑒定以及費用支付情況:

  XX年X月X日,XX在車間工作時,不慎右手無名指被裝框機夾傷,自XX年X月X日至X年X月XX日在南XXXX醫院住院治療,醫療診斷為:XXXXX。根據《工傷保險條例》第十四條第(一)款有關規定,經南昌市勞動和社會保障局作出:該職工此次受到的傷害為工傷,并經南昌市勞動能力鑒定委員會根據醫療診斷結論和專家組的鑒定意見,對照《勞動能力鑒定職工工傷與職業病致殘等級》(GBT16180-20xx)綜合鑒定。鑒定結論為:勞動功能障礙(傷殘)XX。該員工對以上結果表示無異議。該員工住院治療費用XXXX元,員工本人墊付治療費用XXX元。工傷保險報銷醫療費用XXX元,以及XX級傷殘補助金XX元,其中公司承擔醫療費用XXX元。以上兩筆費用已于XX年XX月XX日轉入該員工工資賬戶(XXXXXXX)中。

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