藥品區域代理合同6篇

　　在當今社會，人們對合同愈發重視，很多場合都離不了合同，合同是對雙方的保障又是一種約束。那么大家知道合同的格式嗎？下面是小編精心整理的藥品區域代理合同，歡迎大家分享。

藥品區域代理合同1

　　甲合作方：

　　乙合作方：

　　為了更好滿足顧客的需求，在合情、合理、合法地經營，增加更多的服務功能，進一步發揮品牌；經雙方友好協商，互惠互利，共同發展的原則，雙方自愿達成以下協議：

　　一、合作項目：

　　二、合作權力與義務

　　2、甲方責任

　　1、向乙方提供符合國家標準的相關產品，并向乙方提供相關產品的有關證書，如“二證”、生產批件、質量標準、質檢報告、授權書及招、投標工作的有關文件及樣品等。

　　2、甲方提供給乙方的產品出廠價格應低于國內各經銷商和代理商的出廠價。

　　3、甲方須向乙方提供產品的增值稅發票及其它必要單據。

　　2。2乙方責任

　　1、負責貨款的回籠。

　　三、利潤分配

　　1。關于折扣問題

　　甲方方承諾給予甲方的 %作為返利，用于具體數額為甲方使用數量%。 該筆費用采用每半年結算一次的方式進行。

　　2。 甲方將收入按分成結算給乙方，月結月清，每月 日前結算。按照甲方的'財 務規定三聯單進行結算；

　　3。 注：（如客人需要開發票，由甲方提供）乙方在（穴位保健外加用中藥 及輔助治療物品不在營業額分成之內，要另計算成本費價）。

　　四 合作經營期間下列情況可以退出：

　　1有正當理由并經雙方同意的可以退出 ；

　　（2）有違反雙方協議約定的；

　　（3）有違法行為的

　　（4）有被法院強制執行凍結財產的

　　（5）如自行退出給對方造成損失的，應進行相應賠償。

　　五、合作期滿或終止合作關系的事項：

　　合作期滿或終止合作關系的事項： 本協議解除或終止時必須雙方負責代表參與清算賬目清晰后是乙方的設備、財產可以搬走，未經協商不得擅自處理室內設備、設施和共同財產。

　　六、附則

　　1。本合同如有未盡事宜，雙方可通過協商簽訂補充協議，補充協議與本合同具有相同的法律效應

　　2。特殊約定事項

　　3。本合同一式兩份，雙方各執一份

　　甲方公司名稱：（蓋章） 乙方公司名稱：（蓋章）

　　負責人（簽字）： 負責人（簽字）：

　　公司地址：公司地址：

　　聯系人電話： 聯系人電話：

　　20xx年 月 日20xx年 月 日

藥品區域代理合同2

　　甲方：北京寵必威生物科技有限公司

　　乙方：

　　簽訂地點：

　　北京甲乙雙方本著互惠互利、友好合作、實現雙贏的原則，經雙方友好協商一致，就乙方代理經營甲方寵物疫苗、生物制品及藥品的有關事宜，達成以下協議。

　　一、代理產品：

　　北京寵必威生物科技有限公司寵物疫苗、生物制品及藥品。

　　二、代理區域：

　　省（自治區） 市場。 （地區）行政區域內。

　　三、代理期限：

　　XX年 月 日 —— XX 年 月 日。

　　四、代理價格：

　　見北京寵必威生物科技有限公司產品代理商價目單。

　　五、結算方式：

　　乙方款到甲方帳戶后，甲方發貨。甲方代辦托運，運費由甲方承擔。

　　六、銷售任務：

　　截止 XX 年 4月31 日（至合同截止時）乙方完成有效提貨額（不含按特價提貨部分的實際提貨額，下同） 萬元。

　　七、合作方式

　　1、 乙方以甲方區域代理的名義，在授權區域內銷售甲方的寵物疫苗、生物制品及藥品，并享受甲方的代理商提貨價格。乙方完成當年提貨任務的，年底甲方按照乙方的有效提貨額的3%給予返利；超過提貨額部分，返利5%；完不成提貨額的，無返利。

　　2、 乙方簽約的產品銷售項目，應由乙方負責終端銷售和售后服務。若乙方要求甲方派技術人員提供技術指導的，乙方應提前7日內通知甲方。

　　3、 經甲方同意，乙方可以將所代理產品在指定范圍內進行特價優惠促銷活動。a) 經營方式，乙方自負盈虧。b) 特價及贈送產品按實際價格計入乙方提貨金額。

　　八、信譽保證

　　1、 乙方首次向甲方提貨金額不低于 元人民幣作為信譽保證金。該款應直接交甲方財務或匯入甲方指定賬戶（附后），因乙方將該款交甲方經辦人帶回所帶來的風險由乙方自負。

　　2、 乙方以甲方名義與客戶簽定的供貨合同，如乙方不能履行售后服務責任，甲方將派人服務。甲乙雙方合同終止后，乙方應退還甲方提供給的有關證件。雙方沒有發生業務的，甲方在收到乙方退還的證件后，本合同自行失效。

　　九、技術服務

　　乙方簽訂本合同并正常提貨后，即在技術服務方面自動享受甲方設立的銷售甲方產品技術服務積分回報活動。乙方可憑所獲得的技術服務積分換取甲方在技術培訓、廣告宣傳、經營指導等方面的服務。具體如下：

　　1、技術服務積分的獲取辦法如下：

　　a) 按乙方所提貨金數額的30%，獲得甲方的技術服務積分（1元人民幣=1分，下同）；

　　b) 按照乙方不含按特價提貨部分的實際提貨額的5%，獲得甲方的技術服務積分；

　　c) 年底甲方根據乙方的年度銷售業績

　　2、獎勵乙方的技術服務積分；

　　a) 按照1元人民幣購買1分的辦法向甲方購買技術服務積分（購買積分費用不計入銷售額）。乙方用現金購買的積分，本自然年度內可以用其他方式獲得的積分換回本年度內購買積分所付出的現金，但乙方不得拿積分換錢，也不能轉給第三方使用。

　　b) 乙方在本自然年度內獲得的積分可以自動轉到下一個自然年度繼續使用。

　　c) 甲乙雙方合同關系終止時，乙方所獲的技術服務積分自動失效，不能轉給第三方使用。

　　3、當乙方要求甲方對某產品進行更換時，甲方應及時予以更換，因乙方造成質量問題的不予退換。

　　① 因保存不當造成質量問題的。② 有效期不足3各月的。③ 產品包裝嚴重損壞的。④ 非甲方供應的產品。⑤ 贈送的.產品。

　　十、甲方權利義務

　　1、 提供有利于乙方經營的證件和物品，包括授權書及牌匾、產品樣品、質量合格證和說明書等。其中牌匾和產品樣品屬有償提供。

　　2、 提供合格的寵物疫苗、生物制品及藥品，向乙方提供技術支持和培訓等服務。

　　3、 按合同規定兌現乙方應得業績獎勵和其它應得利益。

　　4、 有權監督乙方以甲方代理名義開展的經營和服務活動，對乙方違反合同規定和侵害消費者權益的行為有處罰的權利，具體處罰措施根據乙方的違章行為和改正表現確定。

　　十一、乙方權利義務

　　1、 具有合法的營業執照，誠實守信，合法經營，維護消費者權益。

　　2、 允許乙方以甲方區域代理的名義在授權區域內從事甲方產品和技術的銷售，并享受甲方代理的優惠政策。若乙方需超出指定區域進行銷售時，必須征得甲方同意；未經甲方許可而跨區域經營的，視為違約，甲方有權對乙方的行為進行查處和處罰。

　　3、 努力完成年度銷售任務。

　　4、 有義務參加甲方提供的培訓服務，并達到甲方要求的水平。

　　5、 乙方外購的產品造成的損壞，責任全部由乙方承擔。由此造成甲方形象受損的，甲方保留追求乙方責任的權利。6、 努力做好售后服務，接受甲方監督；若因服務不周被用戶投訴的，甲方有權處罰乙方。

　　十二、其它

　　1、 本合同每年度簽訂一次。合同到期，如雙方同意，可以續簽下年度合作合同。

　　2、 下列情況下，可以終止本合同：

　　a) 合同到期，雙方沒有續簽合同的，本合同自動終止；

　　b) 合同雙方有任何一方違反合同規定，另一方有權終止合同；c) 執行合同過程中，有一方認為合同執行困難，提出后經雙方協商同意，可終止合同。

　　3、 未盡事項，雙方可另行增加補充協議。

　　4、 本合同一式四份，甲乙雙方各存兩份。自雙方簽字蓋章之日起生效。

　　甲 方：北京寵必威生物科技有限公司 乙 方：

　　地 址：北京市昌平區鞋機科技園四季陽光1棟16號 102209 地 址：

　　電 話：010-81755065 電 話：

　　開戶行：中國農業銀行 開戶行：

　　賬 號： 賬 號：

　　經辦人：李劍英 經辦人：負責人： 李劍英 負責人：

　　日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日

藥品區域代理合同3

　　甲 方：

　　乙 方：

　　甲方： 乙方：

　　法定住址：法定住址： 法定代表人： 法定代表人： 委托代理人： 委托代理人： 身份證號碼： 身份證號碼： 通訊地址： 通訊地址： 郵政編碼： 郵政編碼： 聯系人：聯系人： 電話： 傳真：

　　賬號： 賬號：

　　甲、乙雙方均具備藥品經營的合法資格，于 年月日，然后就乙方承接甲方醫藥產品在 區域銷售總代理事宜，達成共識，簽定本區域銷售總代理合同如下：

　　一、地區總代理的確認

　　（1） 甲方授予乙方 區域的銷售總代理權，由其全權負責該地區的銷售和售后服務。

　　（2） 乙方接受甲方授權后，甲方不得在乙方總代理的區域內另設其它代理商或經銷商。

　　二、乙方承諾

　　（1） 乙方接受甲方授權后，最遲于 年 月 日

　　前在所代理的區域內建立起有效的 銷售。

　　（2） 乙方接受甲方授權后，在本合同生效之日起，然后一個月內向甲方下訂單。每一份訂單的貨物規格為一種至數種，每種規格產品的訂貨數量要達到甲方的要求。

　　（3） 乙方年訂單總金額不得低于 ，否則，甲方有權解除本合同。

　　三、代理保證

　　（1）如果甲方在乙方總代理地區以內，以任何方式給其他代理商或經銷商授權，甲方必須賠償乙方損失，以乙方當年訂單總金額月平均數作為賠償標準，并立即取消該地區其他的代理商或經銷商的授權。

　　（2）乙方的總代理權只在授權地區生效，不能在其他已授權的地區擾亂市場，否則，將取消其代理資格。

　　（3）乙方在代理期間，若自動放棄代理權，或無法完成本合同所列的相關要求，甲方均有權終止本代理合同，在該地區另尋代理商，并保留追究乙方的違約責任。

　　四、地區代理價格，見代理價格表（不含稅）

　　如因通貨膨脹或其它客觀原因，致使甲方所定供價必須調整，甲方必須提前通知乙方，并共同協調雙方利益。以上供價均為甲方發站價，運費由乙方負責，甲方代辦托運，甲方所付運費，然后由乙方在下次訂單結算時付清。

　　五、訂貨及供貨

　　（1） 經雙方協定及認可，甲方接下乙方的訂單后，甲方應保證及時向乙方提供貨源，尤其是甲方生產及原材料緊張時，更必須優先保證乙方的訂單。

　　（2） 乙方下訂單時，應預付訂單金額的 ％給甲方，作為訂金。

　　（3） 具體操作細節依照甲乙雙方擬定的訂購合同（見附件3）。

　　六、付款方式和運輸方式

　　（1）銀行結算。

　　（2）現金支付。

　　（3）具體操作細節依照甲乙雙方擬定的訂購合同（見附件3）。

　　七、質量保證和售后服務

　　（1） 甲方產品嚴格按照國家的.產品質量標準。

　　（2） 為保證用戶利益，用戶所購產品給予質量保證和售后服務。

　　八、本合同執行過程中，如遇不可抗力的影響造成經濟損失，由各方自負，與對方無關。

　　九、本合同在雙方代表簽字之日起生效，有效期暫定一年，期滿乙方有續簽優先權。

　　十、爭議解決

　　（1）如乙方無法按本合同要求完成工作的，乙方應向甲方支付相當于合同總金額 %的違約金；甲方有權直接從應支付乙方的相應合同金額中扣除，并有權解除本合同。如甲方要求乙方繼續履行合同義務，則乙方應在甲方要求的時間內完成工作。

　　（2）如甲方無正當理由未按合同規定向乙方提供藥品，每遲延一天，甲方應向乙方支付相當于遲延標的額 %的違約金。

　　十一、本合同履行中發生爭議，雙方協商解決不成的，提交 方住所地法院解決。

　　十二、本合同一式兩份，雙方各執一份為憑。

　　甲方：

　　代表簽名及蓋（公司）章

　　日期：

　　乙方：

　　代表簽名及蓋（公司）章

　　日期

藥品區域代理合同4

　　甲方： 乙方：

　　法定住址：法定住址：

　　法定代表人： 法定代表人：

　　委托代理人： 委托代理人：

　　身份證號碼： 身份證號碼：

　　通訊地址： 通訊地址：

　　郵政編碼： 郵政編碼：

　　聯系人：聯系人：

　　電話： 傳真：

　　賬號： 賬號：

　　甲、乙雙方均具備藥品經營的合法資格，于 年 月 日，然后就乙方承接甲方醫藥產品在 區域銷售總代理事宜，達成共識，簽定本區域銷售總代理合同如下：

　　一、地區總代理的確認

　　（1）甲方授予乙方 區域的銷售總代理權，由其全權負責該地區的銷售和售后服務。

　　（2）乙方接受甲方授權后，甲方不得在乙方總代理的區域內另設其它代理商或經銷商。

　　二、乙方承諾

　　（1）乙方接受甲方授權后，最遲于 年 月 日前在所代理的區域內建立起有效的銷售。

　　（2）乙方接受甲方授權后，在本合同生效之日起，然后一個月內向甲方下訂單。每一份訂單的貨物規格為一種至數種，每種規格產品的訂貨數量要達到甲方的要求。

　　（3）乙方年訂單總金額不得低于 ，否則，甲方有權解除本合同。

　　三、代理保證

　　（1）如果甲方在乙方總代理地區以內，以任何方式給其他代理商或經銷商授權，甲方必須賠償乙方損失，以乙方當年訂單總金額月平均數作為賠償標準，并立即取消該地區其他的代理商或經銷商的授權。

　　（2）乙方的總代理權只在授權地區生效，不能在其他已授權的地區擾亂市場，否則，將取消其代理資格。

　　（3）乙方在代理期間，若自動放棄代理權，或無法完成本合同所列的相關要求，甲方均有權終止本代理合同，在該地區另尋代理商，并保留追究乙方的違約責任。

　　四、地區代理價格，見代理價格表（不含稅）

　　如因通貨膨脹或其它客觀原因，致使甲方所定供價必須調整，甲方必須提前通知乙方，并共同協調雙方利益。以上供價均為甲方發站價，運費由乙方負責，甲方代辦托運，甲方所付運費，然后由乙方在下次訂單結算時付清。

　　五、訂貨及供貨

　　（1）經雙方協定及認可，甲方接下乙方的訂單后，甲方應保證及時向乙方提供貨源，尤其是甲方生產及原材料緊張時，更必須優先保證乙方的訂單。

　　（2）乙方下訂單時，應預付訂單金額的 ％給甲方，作為訂金。

　　（3）具體操作細節依照甲乙雙方擬定的`訂購合同（見附件3）。

　　六、付款方式和運輸方式

　　（1）銀行結算。

　　（2）現金支付。

　　（3）具體操作細節依照甲乙雙方擬定的訂購合同（見附件3）。

　　七、質量保證和售后服務

　　（1）甲方產品嚴格按照國家的產品質量標準。

　　（2）為保證用戶利益，用戶所購產品給予質量保證和售后服務。

　　八、本合同執行過程中，如遇不可抗力的影響造成經濟損失，由各方自負，與對方無關。

　　九、本合同在雙方代表簽字之日起生效，有效期暫定一年，期滿乙方有續簽優先權。

　　十、爭議解決

　　（1）如乙方無法按本合同要求完成工作的，乙方應向甲方支付相當于合同總金額 %的違約金；甲方有權直接從應支付乙方的相應合同金額中扣除，并有權解除本合同。如甲方要求乙方繼續履行合同義務，則乙方應在甲方要求的時間內完成工作。

　　（2）如甲方無正當理由未按合同規定向乙方提供藥品，每遲延一天，甲方應向乙方支付相當于遲延標的額 %的違約金。

　　十一、本合同履行中發生爭議，雙方協商解決不成的，提交 方住所地法院解決。

　　十二、本合同一式兩份，雙方各執一份為憑。

　　甲方：

　　代表簽名及蓋（公司）章

　　日期：

　　乙方：

　　代表簽名及蓋（公司）章

　　日期：

藥品區域代理合同5

　　甲方：

　　乙方：

　　為了更好滿足顧客的需求，在合情、合理、合法地經營，增加更多的服務功能，進一步發揮品牌；經雙方友好協商，互惠互利，共同發展的原則，雙方自愿達成以下協議：

　　一、合作項目：

　　二、合作權力與義務

　　1.甲方責任：

　　1、向乙方提供符合國家標準的相關產品，并向乙方提供相關產品的有關證書，如“二證”、生產批件、質量標準、質檢報告、授權書及招、投標工作的有關文件及樣品等。

　　2、甲方提供給乙方的產品出廠價格應低于國內各經銷商和代理商的出廠價。

　　3、甲方須向乙方提供產品的增值稅發票及其它必要單據。

　　2.乙方責任：負責貨款的回籠。

　　三、利潤分配

　　1.關于折扣問題：

　　甲方方承諾給予甲方的xx%作為返利，用于具體數額為甲方使用數量%。該筆費用采用每半年結算一次的`方式進行。

　　2.甲方將收入按分成結算給乙方，月結月清，每月xx日前結算。按照甲方的財務規定三聯單進行結算；

　　3.注：（如客人需要開發票，由甲方提供）乙方在（穴位保健外加用中藥及輔助治療物品不在營業額分成之內，要另計算成本費價）。

　　四、合作經營期間下列情況可以退出：

　　（1）有正當理由并經雙方同意的可以退出；

　　（2）有違反雙方協議約定的；

　　（3）有違法行為的

　　（4）有被法院強制執行凍結財產的

　　（5）如自行退出給對方造成損失的，應進行相應賠償。

　　五、合作期滿或終止合作關系的事項：

　　合作期滿或終止合作關系的事項：本協議解除或終止時必須雙方負責代表參與清算賬目清晰后是乙方的設備、財產可以搬走，未經協商不得擅自處理室內設備、設施和共同財產。

　　六、附則

　　1.本合同如有未盡事宜，雙方可通過協商簽訂補充協議，補充協議與本合同具有相同的法律效應

　　2.特殊約定事項

　　3.本合同一式兩份，雙方各執一份

　　甲方：

　　乙方：

　　20xx年xx月xx日

藥品區域代理合同6

　　甲方：____________

　　乙方：____________

　　簽訂地點：____________

　　甲乙雙方本著互惠互利、友好合作、實現雙贏的原則，經雙方友好協商一致，就乙方代理經營甲方寵物疫苗、生物制品及藥品的有關事宜，達成以下協議。

　　一、代理產品：___寵必威生物科技有限公司寵物疫苗、生物制品及藥品。

　　二、代理區域：____________省（自治區）____________市場。 ____________（地區）行政區域內。

　　三、代理期限：____________年____________月____________日—— ____________年____________月____________日。

　　四、代理價格：見___寵必威生物科技有限公司產品代理商價目單。

　　五、結算方式：乙方款到甲方帳戶后，甲方發貨。甲方代辦托運，運費由甲方承擔。

　　六、銷售任務：

　　截止____________年____________月____________日（至合同截止時）乙方完成有效提貨額（不含按特價提貨部分的實際提貨額，下同）____________萬元。

　　七、合作方式

　　1、乙方以甲方區域代理的名義，在授權區域內銷售甲方的寵物疫苗、生物制品及藥品，并享受甲方的代理商提貨價格。乙方完成當年提貨任務的，年底甲方按照乙方的有效提貨額的3%給予返利；超過提貨額部分，返利5%；完不成提貨額的，無返利。

　　2、乙方簽約的產品銷售項目，應由乙方負責終端銷售和售后服務。若乙方要求甲方派技術人員提供技術指導的，乙方應提前7日內通知甲方。

　　3、經甲方同意，乙方可以將所代理產品在指定范圍內進行特價優惠促銷活動。

　　a）經營方式，乙方自負盈虧。

　　b）特價及贈送產品按實際價格計入乙方提貨金額。

　　八、信譽保證

　　1、乙方首次向甲方提貨金額不低于____________元人民幣作為信譽保證金。該款應直接交甲方財務或匯入甲方指定賬戶（附后），因乙方將該款交甲方經辦人帶回所帶來的風險由乙方自負。

　　2、乙方以甲方名義與客戶簽定的.供貨合同，如乙方不能履行售后服務責任，甲方將派人服務。甲乙雙方合同終止后，乙方應退還甲方提供給的有關證件。雙方沒有發生業務的，甲方在收到乙方退還的證件后，本合同自行失效。

　　九、技術服務

　　乙方簽訂本合同并正常提貨后，即在技術服務方面自動享受甲方設立的銷售甲方產品技術服務積分回報活動。乙方可憑所獲得的技術服務積分換取甲方在技術培訓、廣告宣傳、經營指導等方面的服務。具體如下：

　　1、技術服務積分的獲取辦法如下：

　　a）按乙方所提貨金數額的30%，獲得甲方的技術服務積分（1元人民幣=1分，下同）；

　　b）按照乙方不含按特價提貨部分的實際提貨額的5%，獲得甲方的技術服務積分；

　　c）年底甲方根據乙方的年度銷售業績，獎勵乙方的技術服務積分；

　　d）按照1元人民幣購買1分的辦法向甲方購買技術服務積分（購買積分費用不計入銷售額）。乙方用現金購買的積分，本自然年度內可以用其他方式獲得的積分換回本年度內購買積分所付出的現金，但乙方不得拿積分換錢，也不能轉給第三方使用。

　　e）乙方在本自然年度內獲得的積分可以自動轉到下一個自然年度繼續使用。

　　f）甲乙雙方合同關系終止時，乙方所獲的技術服務積分自動失效，不能轉給第三方使用。

　　2、當乙方要求甲方對某產品進行更換時，甲方應及時予以更換，因乙方造成質量問題的不予退換。

　　①因保存不當造成質量問題的。

　　②有效期不足3各月的。

　　③產品包裝嚴重損壞的。

　　④非甲方供應的產品。

　　⑤贈送的產品。

　　十、甲方權利義務

　　1、 提供有利于乙方經營的證件和物品，包括授權書及牌匾、產品樣品、質量合格證和說明書等。其中牌匾和產品樣品屬有償提供。

　　2、 提供合格的寵物疫苗、生物制品及藥品，向乙方提供技術支持和培訓等服務。

　　3、按合同規定兌現乙方應得業績獎勵和其它應得利益。

　　4、有權監督乙方以甲方代理名義開展的經營和服務活動，對乙方違反合同規定和侵害消費者權益的行為有處罰的權利，具體處罰措施根據乙方的違章行為和改正表現確定。

　　十一、乙方權利義務

　　1、具有合法的營業執照，誠實守信，合法經營，維護消費者權益。

　　2、允許乙方以甲方區域代理的名義在授權區域內從事甲方產品和技術的銷售，并享受甲方代理的優惠政策。若乙方需超出指定區域進行銷售時，必須征得甲方同意；未經甲方許可而跨區域經營的，視為違約，甲方有權對乙方的行為進行查處和處罰。

　　3、努力完成年度銷售任務。

　　4、有義務參加甲方提供的培訓服務，并達到甲方要求的水平。

　　5、乙方外購的產品造成的損壞，責任全部由乙方承擔。由此造成甲方形象受損的，甲方保留追求乙方責任的權利。

　　6、努力做好售后服務，接受甲方監督；若因服務不周被用戶投訴的，甲方有權處罰乙方。

　　十二、其它

　　1、本合同每年度簽訂一次。合同到期，如雙方同意，可以續簽下年度合作合同。

　　2、下列情況下，可以終止本合同：

　　a）合同到期，雙方沒有續簽合同的，本合同自動終止；

　　b）合同雙方有任何一方違反合同規定，另一方有權終止合同；

　　c）執行合同過程中，有一方認為合同執行困難，提出后經雙方協商同意，可終止合同。

　　3、未盡事項，雙方可另行增加補充協議。

　　4、本合同一式四份，甲乙雙方各存兩份。自雙方簽字蓋章之日起生效。

　　甲方：____________乙方：____________

　　地址：____________地址：____________

　　電話：____________電話：____________

　　開戶行：____________開戶行：____________

　　賬號：____________賬號：____________

　　經辦人：____________經辦人：____________

　　負責人：____________負責人：____________

　　日期：____________日期：____________

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