工傷鑒定申請書

　　隨著時代在進步，申請書在現實生活中使用廣泛，我們在寫申請書的時候要注意態度要誠懇、樸實。那么寫申請書真的很難嗎？以下是小編幫大家整理的工傷鑒定申請書，歡迎閱讀與收藏。

　　工傷鑒定申請書 篇1

　　xx 勞動能力鑒定委員會：

　　本人是 xxx(用工單位)的員工，身份證號碼： xxxx。于x 年 x 月x日因工負傷。經治療并醫療終結后，現申請勞動能力鑒定，請給予辦理。

　　申請人(簽名)：xxx

　　x 年 x 月 x 日

　　單位意見：xxx

　　單位蓋章：

　　x 年 x 月 x 日

　　知識延伸：工傷傷殘等級鑒定申請須知

　　一、 申請程序

　　用人單位、工傷職工或其近親屬(以下簡稱申請人)在接到工傷認定決定書60日(生效)后，方可向市勞動能力鑒定委員會提出工傷傷殘等級鑒定。

　　申請人可以委托律師或者其他代理人申請勞動能力鑒定。委托律師和其他代理人申請勞動能力鑒定的，應當向市勞動能力鑒定委員會提交授權委托書。

　　二、 申報材料

　　1、工傷認定決定書原件及復印件。

　　2、填寫濮陽市工傷傷殘等級鑒定申請表一份。

　　3、申請人為工傷職工本人的，提供身份證明原件和復印件一份;申請人為工傷職工近親屬的，提供近親屬關系證明;申請人為單位的，應提供單位設立批準文件和復印件一份(加蓋單位公章)，經辦人身份證原件和復印件一份以及單位的授權委托書

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　　工傷鑒定申請書 篇2

　　申請人：xxx，性別x，xx年xx月x日出生，民族x，住xxx市xxx街，身份證號碼：xxx，是xx公司職工。聯系電話xxxxx。

　　被申請人：xx公司

　　地址：xxxxxxx

　　法定代表人：xx

　　職務：

　　請求事項：請求依法認定申請人在xxx（時間）受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是xxx公司職工，于xxxx年xx月簽訂勞動合同（建立勞動關系），在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間，在地點發生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫院治療，診斷為xx，現已住院治療xx個月，花費醫藥費xx元。

　　據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

　　xx縣(市)勞動和社會保障局

　　附：相關證據材料

　　申請人（簽字）：xx

　　xxxx年xx月xx日

　　工傷鑒定申請書 篇3

　　申請人：_________________

　　職工姓名：_________________性別：_________________年齡：_________________

　　身份證號碼：_________________

　　用人單λ：_________________

　　職業/工種/工作崗λ：_________________

　　事故時間：_________________

　　事故地點：_________________

　　診斷時間：_________________

　　受傷害部λ/職業病名稱：

　　受傷害經過、醫療救治的'基本情況和診斷結論：

　　___________年___________月___________日受理_____________的工傷認定申請后，根據提交的材料調查核實情況如下：

　　同志受到的事故傷害(或患職業病)，符合《工傷保險條例》第__________條第__________款第__________項之規定，屬于工傷認定范Χ，現予以認定(或視同)為工傷。

　　如對本工傷認定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內向_____________申請行政復議，或者向人民法院提起行政訴訟。

此致

　　__________勞動能力鑒定委員會

　　申請人：___________

　　20__________年__________月__________日

　　工傷鑒定申請書 篇4

　　性別:____

　　年齡: ____歲

　　籍貫: ________省________市

　　職業：________；

　　身份證件號碼：____________________________________；

　　家庭住址：________________________________

　　申請方名稱：（單位申請寫明單位名稱，個人申請寫明個人姓名）

　　申請方聯系人：____________；

　　申請方聯系電話：________________________________

　　工傷職工所在單位是否參加工傷保險：____

　　用人單位名稱及地址：____________工傷認定時間：________年________月________日

　　收到初次鑒定結論時間及等級：________年________月________日，傷殘____級

　　申請再次鑒定的事實與理由：

　　（內容包括申請勞動能力鑒定的類別、受傷詳細情況、初次鑒定情況、申請再次鑒定的理由以及到省級鑒定中心提出再次鑒定申請的.時間）

　　申請方：____________

　　申請日期：________年________月________日

　　工傷鑒定申請書 篇5

xxxx市人民法院：

　　你院受理的'原告xxxx侵權一案，你院正在審理中，因被告xx對鑒定結論有異議，依法對原告的傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的依據是：xx。

　　在此，被告xxx請求法院委托xxxx法醫鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準許。

　　申請人：

　　日期：　

　　工傷鑒定申請書 篇6

　　申請人：

　　被申請人：

　　申請事項：對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。

　　事實與理由：因被申請人訴申請人身損害賠償一案，申請人不服xx區人民法院的'一審判決，現已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭xx市法醫鑒定中心法檢字第xx號《法醫學鑒定書》，該鑒定依據被申訴人髖關節功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業病致殘程度鑒定分級》之規定，將被申請人的傷殘程度定為六級。

　　申請人認為，本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時與我相撞而造成的，應屬交通事故，其評殘依法應按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》之規定來進行。根據該規定，被申請人的傷情應屬或級傷殘。因此，現申請人根據我國《民事訴訟法》的相關規定，向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護我的合法權益及法律的公正。

　　申請人：

　　日期：

　　工傷鑒定申請書 篇7

xx勞動能力鑒定委員會：

　　申請人：，男，漢族，20xx年xx月xx日生，家住xx，身份證號碼xx，系xxxxx工傷職工，聯系電話：xx

　　申請事項；傷殘等級鑒定

　　申請事由：申請人20xx年xx月xx日在xx工作層采煤機尾卸冷卻水管時，被鐵絲回彈打傷左眼，經黔西南州人民醫院診斷為：右足壓砸傷；左眼鈍挫傷：1，球結膜裂傷，2，結膜多發異物留存，3，視神經挫傷，為工傷，申請人傷情基本穩定，現已出院，至今，申請人頭部頭痛，左眼視物模糊（超過半米即徹底看不見）勞動能力明顯下降，給今后的生活和工作帶來極大不便。

　　申請人所受傷害經晴隆縣人力資源和社會保障局（《工傷認定決定書》晴人社工傷認定字（20xxx）070號）認定為工傷，特向黔西南州勞動能力鑒定委員會申請，誠望貴會維護申請人的合法權益，對申請人所受傷害給予傷殘等級鑒定為謝！

　　此致

敬禮！

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

　　工傷鑒定申請書 篇8

______市人力資源和社會保障局：

　　本人________，男，漢族，19____年____月____日出生；身份證號碼為________；家住_______________，聯系電話________。

　　本人于20____年____月____日____:____左右，在________項目部工作過程中，本人________________（受傷經過）。事故發生后，項目部第一時間將本人送進________醫院急診入院治療，經醫院初步診斷結果為：左足重物砸傷術后第4、5趾不全離斷，第3趾甲粗隆骨折，第五跖骨頭骨折。現已出院，正在進行恢復鍛煉。

　　現本人需要辦理工傷保險賠付等相關事宜，特申請勞動能力鑒定，望辦理為謝！

　　此致

敬禮

　　申請人：___________（簽字并按手印）

　　____年____月____日

　　工傷鑒定申請書 篇9

xxxx市人民法院：

　　你院受理的原告xxxx侵權一案，你院正在審理中，因被告xx對鑒定結論有異議，依法對原告的傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的`依據是：xxxxxx。

　　在此，被告xxx請求法院委托xxx法醫鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準許。

此致

敬禮！

　　申請人(簽名)：xxx

　　日期：

　　工傷鑒定申請書 篇10

　　申請人：劉志兵，

性別，男，

出生年月：，

民族漢，

住址：

身份證號碼：，是襄陽市動物衛生監督所職工。

聯系電話

　　被申請人：襄陽市動物衛生監督所，地址：襄陽市襄城區虎頭山路5號。

法定代表人：胡玉兵，

任黨總支書記、所長職務聯系電話：

　　請求事項：

　　請求依法認定申請人在20xx年11月3日受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人劉志兵是襄陽市動物衛生監督所職工，于20xx年7月進入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衛生監督工作。申請人劉志兵于20xx年11月3日上班時間，在執法工作中遭到經營戶暴力，致使申請人劉志兵頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側Ⅱ度燒傷，松節油附著，全身多處松節油附著，申請人受傷后，在襄陽市第一人民醫院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應。住院治療54天，花費醫藥費19253元。后因腦外傷反應強烈于20xx年2月27日再次到襄陽市第一人民醫院就診。診斷為腦外傷后綜合癥。花費醫藥費291.8元，以上兩次治療合計花費醫藥費：19544.8元。

　　根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。為此，特向襄陽市勞動和社會保障局申請，請予以核實認定，深表感謝！

　　此致

　　申請人：劉志兵

　　XXXX年XX月XX日

　　工傷鑒定申請書 篇11

__勞動能力鑒定委員會：

　　本人是___(用工單位)的員工，____。于_年_月_日因工負傷。經治療并醫療終結后，現申請勞動能力鑒定，請給予辦理。

此致

敬禮！

　　申請人(簽名)：___

　　____年____月____日

　　工傷鑒定申請書 篇12

　　申請人：

　　被申請人：

　　事實與理由

　　貴院依法受理的申請人與xxxx公司道路交通事故損害賠償糾紛一案，為維護申請人的合法權益，現特申請貴院委托相關鑒定機構對申請人是否構成傷殘及傷殘等級（賠償指數）進行鑒定。

　　申請人：

　　日期：

　　工傷鑒定申請書 篇13

　　申請人：xxx，x年xx月xx日出生，漢族現住xxxxxx

　　被申請人：xxx，女，x年xx月xx日出生，漢族，現住XXXX

　　申請事項：對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。

　　事實與理由：因被申請人訴申請人身損害賠償一案，申請人不服xx區人民法院的.一審判決，現已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭xx市法醫鑒定中心法檢字第xx號《法醫學鑒定書》，該鑒定依據被申訴人髖關節功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業病致殘程度鑒定分級》之規定，將被申請人的傷殘程度定為六級。申請人認為，本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時與我相撞而造成的，應屬交通事故，其評殘依法應按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》之規定來進行。根據該規定，被申請人的傷情應屬或級傷殘。因此，現申請人根據我國《民事訴訟法》的相關規定，向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護我的合法權益及法律的公正。

此致

敬禮！

　　xx市中級人民法院

　　xxx

　　20xx年xx月xx日

　　工傷鑒定申請書 篇14

　　一、先到（市）縣、區勞動和社會保障局社會保障科領取工傷申請認定表，并詳細填寫表格，其中包括要求所在企業蓋章同意傷者進行工傷鑒定。

　　二、因工傷申請勞動能力鑒定的，應由用人單位、工傷職工或者其近親屬或者其委托的代理律師按下列規定的期限向市勞動能力鑒定委員會提出申請：

　　（一）醫療終結前已經作出工傷認定的，應當在醫療終結后三十日內提出申請；

　　（二）醫療終結后作出工傷認定的，應當在作出工傷認定后三十日內提出申請；

　　（三）申請舊傷復發鑒定的，應當在病情發生后治療終結前提出。

　　三、申請因病致殘或非因工致殘的.等級評定和其他鑒定的，按照相關規定的時限提出申請。

　　四、自勞動能力鑒定結論作出之日起一年后，工傷職工或者其近親屬、所在單位或者社會保險經辦機構認為傷殘情況發生變化的，可以向市勞動能力鑒定委員會申請勞動能力復查鑒定。

　　被鑒定人或其近親屬提出申請的，被鑒定人應已滿最短工傷醫療期且病情相對穩定；

　　用人單位單獨申請的，被鑒定人應已滿最長工傷醫療期且病情相對穩定。

　　受傷嚴重的，還可以由社會保障科介紹，到勞動能力鑒定委員會進行傷殘鑒定。根據工傷鑒定結果，傷者可以得到因工傷引起的有關損失補償。

　　此致

敬禮

　　申請人：

　　日期：

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