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交通事故賠償協(xié)議

時(shí)間:2024-07-20 09:39:55 合同范文 我要投稿

交通事故賠償協(xié)議

  在當(dāng)今社會(huì)生活中,越來越多人會(huì)去使用協(xié)議,簽訂簽訂協(xié)議是最有效的法律依據(jù)之一。到底應(yīng)如何擬定協(xié)議呢?以下是小編收集整理的交通事故賠償協(xié)議,僅供參考,大家一起來看看吧。

交通事故賠償協(xié)議

交通事故賠償協(xié)議1

  甲方:

  乙方:

  月日早上,甲方駕駛車輛在現(xiàn)雙方友好協(xié)商,并經(jīng)雙方家屬同意,就該交通事故的'相關(guān)賠償事宜協(xié)議如下:

  一、乙方住院期間已經(jīng)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用及其他必要費(fèi)用全部由甲方承擔(dān)。

  二、出院后,甲方一次性付給乙方營養(yǎng)費(fèi)、誤工費(fèi)護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、復(fù)查費(fèi)等費(fèi)用________元。

  三、以上各項(xiàng)費(fèi)用一次性付清。自此,甲方的賠償責(zé)任完全消除,乙方自愿承擔(dān)該事故可能導(dǎo)致的隱形傷害風(fēng)險(xiǎn),不得再次要求甲方承擔(dān)該次交通事故有關(guān)的任何其它賠償責(zé)任。

  四、本協(xié)議一式二份,雙方各持一份。

  甲方(簽字):________年____月____日

  乙方(簽字):________年____月____日

交通事故賠償協(xié)議2

  甲方:___,男,身份證號(hào)碼:_____,住址__________,以下簡(jiǎn)稱甲方。

  乙方:___,男,身份證號(hào)碼:_____,住址__________,以下簡(jiǎn)稱乙方。

  甲乙雙方在平等、自愿的基礎(chǔ)上,本著公平公正,合理合法,以人為本的原則,就_____年_____月_____日在_____地段發(fā)生的道路交通事故,就交通事故所造成的損害達(dá)成賠償協(xié)議如下:

  1、甲方自愿一次性賠償乙方各種法定人身損害賠償項(xiàng)目共計(jì)人民幣大寫:_____(小寫:_____元)。

  2、乙方同意接受上述賠償款項(xiàng),并放棄對(duì)甲方的.其它一切權(quán)利,不再要求甲方進(jìn)行任何形式的賠償或承擔(dān)其它任何責(zé)任。

  3、甲乙雙方當(dāng)事人應(yīng)積極協(xié)助交警機(jī)關(guān)處理事故,保險(xiǎn)公司理賠事項(xiàng),不得相互設(shè)置障礙。

  4、本協(xié)議簽字合法有效后,乙方保證沒有其他權(quán)利人或利害關(guān)系人就此次交通事故再向甲方主張權(quán)利,若造成甲方其它損失,則由乙方承擔(dān)全部責(zé)任。

  5、本協(xié)議于_____年_____月_____日甲、乙雙方在_____交警大隊(duì)的見證下雙方簽字后立即生效。

  6、本協(xié)議一式三份,甲、乙雙方和___交警大隊(duì)各持一份。

  甲方簽字:乙方簽字:交警部門:年月日二、簽訂交通事故賠償協(xié)議書應(yīng)當(dāng)注意的問題

  1、超過確定的護(hù)理期限、輔助器具費(fèi)給付年限或者殘疾賠償金給付年限,賠償權(quán)利人向人民法院起訴請(qǐng)求繼續(xù)給付護(hù)理費(fèi)、輔助器具費(fèi)或者殘疾賠償金的,人民法院應(yīng)予受理。賠償權(quán)利人確需繼續(xù)護(hù)理、配制輔助器具,或者沒有勞動(dòng)能力和生活來源的,人民法院應(yīng)當(dāng)判令賠償義務(wù)人繼續(xù)給付相關(guān)費(fèi)用五至十年。

  2、賠償義務(wù)人請(qǐng)求以定期金方式給付殘疾賠償金、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、殘疾輔助器具費(fèi)的,應(yīng)當(dāng)提供相應(yīng)的擔(dān)保。人民法院可以根據(jù)賠償義務(wù)人的給付能力和提供擔(dān)保的情況,確定以定期金方式給付相關(guān)費(fèi)用。但一審法庭辯論終結(jié)前已經(jīng)發(fā)生的費(fèi)用、死亡賠償金以及精神損害撫慰金,應(yīng)當(dāng)一次性給付。

  3、人民法院應(yīng)當(dāng)在法律文書中明確定期金的給付時(shí)間、方式以及每期給付標(biāo)準(zhǔn)。執(zhí)行期間有關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)發(fā)生變化的,給付金額應(yīng)當(dāng)適時(shí)進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。

  4、定期金按照賠償權(quán)利人的實(shí)際生存年限給付,不受本解釋有關(guān)賠償期限的限制。三、交通事故賠償程序

  1、保護(hù)事故現(xiàn)場(chǎng),搶救傷員,迅速報(bào)案。

  2、定損修理因保險(xiǎn)事故導(dǎo)致的車輛所有損失在修復(fù)之前,必須經(jīng)保險(xiǎn)公司定損,以核定損失項(xiàng)目及金額;定損完畢后才可修理受損車輛;給第三人造成人身或者財(cái)產(chǎn)損害所支付的賠償金,理賠前也要經(jīng)保險(xiǎn)公司核定賠償項(xiàng)目和相關(guān)證據(jù)、數(shù)額。

  3、提交索賠單證,領(lǐng)取保險(xiǎn)賠款。

交通事故賠償協(xié)議3

  甲方(受害人):____________身份證號(hào):____________ 甲方委托代理人:____________身份證號(hào):____________

  乙方(駕駛?cè)耍篲___________身份證號(hào):____________ 乙方委托代理人:____________身份證號(hào):____________ 年 月 日 時(shí)分,乙方駕駛號(hào)車在縣街上倒車時(shí),撞傷行人。事故發(fā)生后,乙方將甲方送往醫(yī)院就診治療。根據(jù)國家民事賠償有關(guān)法律規(guī)定,甲乙雙方自愿達(dá)成以下賠償協(xié)議:

  一、乙方承擔(dān)甲方住院期間的全部就診和治療費(fèi)用。

  二、乙方賠償甲方后續(xù)治療、勞務(wù)和精神損失費(fèi)肆仟元(4000元)。

  三、甲方自行承擔(dān)月日下午出院后身體及胎兒異常責(zé)任。

  四、本協(xié)議簽字時(shí),乙方通過事故處理警官支付甲方肆仟元(4000元)即視為本案糾紛即時(shí)完結(jié),甲方確認(rèn)乙方即時(shí)起與本案無任何關(guān)系。

  五、雙方均認(rèn)可以上賠償事項(xiàng),甲方承諾不再提起任何與本案相關(guān)的訴訟和仲裁,以后甲方傷情及懷孕發(fā)生任何變化,乙方均不再負(fù)任何法律責(zé)任。

  六、本協(xié)議一式三份,甲乙雙方各持一份,留存交警部門一份。三份均是協(xié)議正本,具有同等法律效力。賠償收條原件由乙方收取,復(fù)印件留存交警部門卷宗備查。 甲方簽字(手印):____________

  甲方委托代理人簽字(手印):____________ 乙方簽字(手印):____________

  乙方委托代理人簽字(手印):____________ 甲方住址:____________

  聯(lián)系電話:____________ 乙方住址:____________聯(lián)系電話:____________

  簽約時(shí)間:____________年______月______日

交通事故賠償協(xié)議4

  甲方________,男,___歲,住______省______市______村______組,身份證號(hào):_________

  代理人:______,住址同上,身份證號(hào):______,系甲方________之妻。

  乙方________,男,___歲,住址:_________市______縣____________村___組,身份證號(hào)______

  _________年___月___日___時(shí)___分,________駕駛貴______號(hào)小型客車由___往___方向行駛,當(dāng)行駛至三橋立交橋時(shí),與行人________發(fā)生交通事故,致________受傷。該事故經(jīng)___市公安局交通警察一大隊(duì)云公交認(rèn)字(_________)第______號(hào)《道路交通事故認(rèn)定書》認(rèn)定:________負(fù)此次事故主要責(zé)任;________負(fù)此次事故次要責(zé)任。事后,________已經(jīng)支付了截至到____________年___月___日的醫(yī)藥費(fèi)___萬元。

  現(xiàn)甲乙雙方在平等、自愿的基礎(chǔ)上,經(jīng)友好協(xié)商后,對(duì)事故造成的損害賠償達(dá)成如下協(xié)議:

  一、乙方賠償甲方因此次事故造成的一切損失費(fèi)用人民幣_(tái)__元整(___元)。

  注:該費(fèi)用包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、殘疾賠償金(如甲方死亡則為死亡賠償金及喪葬費(fèi))、殘疾輔助器具費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、鑒定費(fèi)、交通費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、以及因康復(fù)護(hù)理、繼續(xù)治療實(shí)際發(fā)生的必要的`康復(fù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)等等因此次事故造成的一切任何損失。

  二、第一款所述賠償款于本協(xié)議簽訂日支付___萬元;余款在甲方提供保險(xiǎn)公司所需材料給乙方之日起___日之內(nèi)支付。

  三、本協(xié)議自簽字之日起生效,本協(xié)議生效后,甲方不得以任何形式及以任何事實(shí)和理由再就本事故追究乙方或?yàn)橐曳綋?dān)保的任何人的法律責(zé)任;且乙方收回__________年___月___日________、_____為乙方擔(dān)保時(shí)出具的《擔(dān)保書》(該擔(dān)保書自本協(xié)議簽訂之日自動(dòng)失效)。

  四、違約責(zé)任:

  1、甲方如違反該協(xié)議約定再就本次事故向任何人(含甲方或?yàn)榧追教峁⿹?dān)保的________、_____等人)要求賠償或其他形式追究法律責(zé)任,則由甲方向乙方支付該協(xié)議約定賠償金額等同的違約金。

  2、如乙方違反協(xié)議約定的金額及期限向甲方支付款項(xiàng),乙方除按約支付款項(xiàng)外,還需向甲方支付未付金額1倍的違約金。

  五、備注:因甲方________無法簽字,本協(xié)議________的簽字由其妻子( )代為簽字,再由________捺手印。

  六、本協(xié)議一式三份,甲乙雙方各執(zhí)一份,交警部門存一份。

  甲方: 乙方:

  見證人:

  合同簽訂時(shí)間:年月日

交通事故賠償協(xié)議5

  甲方:________ (肇事者),委托代理人:________

  乙方:________ (受害方),委托代理人:________

  _____年_____月_____日_____時(shí)左右,甲方駕駛_____________號(hào)_____車,在_________________________處發(fā)生道路交通事故,導(dǎo)致_____不幸死亡。現(xiàn)甲方和死者的所有近親屬(乙方)經(jīng)友好協(xié)商,本著平等、自愿、公平的原則,達(dá)成如下協(xié)議:___

  1、甲方一次性賠償乙方醫(yī)療費(fèi)、搶救費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、喪葬費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、老人贍養(yǎng)費(fèi)、死亡賠償金、精神損害撫慰金等各項(xiàng)賠償款共計(jì)人民幣(大寫):__________________圓整(_____________元整)。

  2、死者_(dá)__________的`尸體由其家屬自行安葬。

  3、根據(jù)甲方的真誠表示,乙方考慮到甲方之違法行為系過失所致,主觀惡意小,社會(huì)危害輕,按照構(gòu)建和諧社會(huì)的原則,本著治病救人的精神,乙方對(duì)甲方的行為給予諒解,不再追究甲方的一切責(zé)任,并希望司法機(jī)關(guān)或相關(guān)部門對(duì)甲方從輕、減輕或免于處罰。

  4、本協(xié)議甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方完全明白本協(xié)議內(nèi)容所涉及后果,甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意,決不反悔。

  5、本協(xié)議一式 _____份,甲乙雙方各執(zhí)一份,經(jīng)甲乙雙方簽字和按指印后生效。

  甲方:_________________

  乙方:________________

  見證方:_______________

  簽約日期:______________年______月_______日

交通事故賠償協(xié)議6

  甲方:

  住址:

  法定代表人:

  聯(lián)系方式:

  乙方:

  性別:

  民族:

  出生日期: 年 月 日

  住址:

  身份證號(hào)碼:

  聯(lián)系方式:

  ______年____月____日____點(diǎn)____分,在____市____區(qū)____路,因甲方______,致使乙方受傷。甲方立即將乙方送入醫(yī)院治療,主動(dòng)墊付住院費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、醫(yī)藥費(fèi)等費(fèi)用并就此事的相關(guān)賠償事宜積極與乙方協(xié)商。

  現(xiàn)甲乙雙方就乙方于______年____月____日發(fā)生的人身損害相關(guān)事實(shí)進(jìn)行確認(rèn),經(jīng)過友好協(xié)商,依據(jù)《民法典》等相關(guān)法律法規(guī),就賠償事宜達(dá)成以下協(xié)議:

  一、甲方自愿承擔(dān)乙方因上述人身損害而發(fā)生的合理必要的醫(yī)療費(fèi)用人民幣_(tái)_____元(大寫:人民幣_(tái)_____萬元整)(此筆費(fèi)用甲方已憑乙方提供的相關(guān)票據(jù)結(jié)算完畢,乙方應(yīng)將相關(guān)票據(jù)如數(shù)交付甲方,如乙方提供虛假票據(jù),甲方有權(quán)追回乙方虛報(bào)的費(fèi)用)。

  二、甲乙雙方經(jīng)過協(xié)商確定:甲方自本協(xié)議簽訂之日起____日內(nèi)向乙方另行支付人民幣_(tái)_____元(大寫:人民幣_(tái)_____萬元整)。

  三、上述兩項(xiàng)費(fèi)用為雙方依據(jù)法律協(xié)商確定的,甲方賠償給乙方的所有費(fèi)用,包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、后續(xù)的'全部治療費(fèi)用、康復(fù)費(fèi)、傷殘補(bǔ)助金、殘疾賠償金及精神撫慰金等費(fèi)用。

  四、雙方約定上述款項(xiàng)的支付方式為:銀行轉(zhuǎn)賬,支付方及收款方銀行賬戶應(yīng)經(jīng)雙方核對(duì)確認(rèn),確認(rèn)后如如需變更銀行賬戶,需書面通知對(duì)方并經(jīng)對(duì)方同意方能變更。

  甲方賬戶:______。

  乙方賬戶:______。

  五、甲方的權(quán)利義務(wù):

  1、甲方應(yīng)在本協(xié)議約定的期限內(nèi)向乙方支付協(xié)議約定款項(xiàng);

  2、甲方應(yīng)將所支付的款項(xiàng)打入雙方約定賬戶;

  3、甲方應(yīng)按乙方提供的相關(guān)費(fèi)用票據(jù)支付款項(xiàng);

  4、甲方支付款項(xiàng)后,有權(quán)收回乙方向其提供的相關(guān)費(fèi)用票據(jù);

  5、甲方在支付上述費(fèi)用后,不再承擔(dān)任何經(jīng)濟(jì)或法律責(zé)任。

  六、乙方的權(quán)利義務(wù):

  1、乙方如不能本人到場(chǎng)簽訂本協(xié)議,需出具委托書委托其近親屬或法定繼承人處理此事宜;

  2、乙方收到上述款項(xiàng)后,本協(xié)議中乙方人身損害賠償事宜即處理終結(jié);

  3、乙方收到上述款項(xiàng)后,應(yīng)當(dāng)將相關(guān)費(fèi)用票據(jù)如數(shù)交付甲方;

  4、乙方應(yīng)保證提供的相關(guān)費(fèi)用票據(jù)真實(shí)有效,否則應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任;

  5、乙方收到上述款項(xiàng)后,應(yīng)當(dāng)向甲方出具收款收據(jù);

  6、乙方收到上述款項(xiàng)后,不得再向甲方及相關(guān)人員、單位主張任何權(quán)利,包括不得訴訟,并不得做任何有損或影響甲方形象或利益的行為;

  7、乙方收到上述款項(xiàng)后,乙方今后出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。

  七、違約責(zé)任:

  1、如甲方未按本協(xié)議約定向乙方支付上述款項(xiàng),每延遲一天需向乙方支付遲延履行金未付款項(xiàng)的______,乙方有權(quán)依據(jù)本協(xié)議要求甲方繼續(xù)履行或要求甲方按協(xié)議約定承擔(dān)違約責(zé)任;

  2、如乙方提供的相關(guān)費(fèi)用票據(jù)為虛假票據(jù),甲方有權(quán)追回乙方虛報(bào)的費(fèi)用;

  3、如乙方違反本協(xié)議,甲方有權(quán)要求乙方返還全部費(fèi)用并賠償損失或按協(xié)議約定承擔(dān)違約責(zé)任;

  4、任何一方違反本協(xié)議導(dǎo)致本協(xié)議無法繼續(xù)履行的,違約方需賠償守約方違約金人民幣_(tái)_____元(大寫:人民幣_(tái)_____萬元整),若違約金不足以彌補(bǔ)守約方損失的,違約方應(yīng)當(dāng)賠償給守約方造成的一切損失。

  八、不可抗力:

  因火災(zāi)、戰(zhàn)爭(zhēng)、罷工、自然災(zāi)害等不可抗力因素而致本協(xié)議不能履行的,雙方終止合同的履行,不可抗力因素消失后,雙方需繼續(xù)履行合同的,由雙方另行協(xié)商。

  九、其他事項(xiàng):

  1、本協(xié)議的簽訂并不直接或間接的表示甲方認(rèn)可對(duì)乙方此事負(fù)有過錯(cuò)或法律責(zé)任;

  2、如乙方需委托他人處理此事宜,需提供本人身份證復(fù)印件、戶口簿復(fù)印件、授權(quán)委托書、受托人身份證復(fù)印件等材料,作為本協(xié)議的附件;

  3、甲乙雙方應(yīng)提供經(jīng)核對(duì)確認(rèn)后的銀行賬戶的復(fù)印件作為本協(xié)議的附件;

  4、甲方支付款項(xiàng)后,乙方應(yīng)向甲方出具收款收據(jù)作為本合同的附件;

  5、本協(xié)議未約定的事宜,由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議,補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議書具有同等法律效力;

  6、簽訂本協(xié)議時(shí),雙方確認(rèn)的合同附件為本協(xié)議不可分割的組成部分,與本協(xié)議具有同等法律效力。

  十、爭(zhēng)議解決方式:

  本協(xié)議履行過程中產(chǎn)生爭(zhēng)議的,雙方可協(xié)商解決;協(xié)商不成的,應(yīng)向甲方所在地人民法院提起訴訟解決。

  十一、甲乙雙方對(duì)本協(xié)議的條款已充分閱讀,完全理解每一條款的真實(shí)意思表示,愿意簽訂并遵守本協(xié)議的全部約定。

  十二、本協(xié)議書一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自簽字之日起生效。

  甲方:

  委托代理人:

  乙方:

  委托代理人:

  日期: 年 月 日

交通事故賠償協(xié)議7

  甲方:_________

  乙方:_________

  20__年__月__日,汪__在公路上騎摩托車正常行駛的過程中,__由于騎著自行車看牛導(dǎo)致岔道,和汪__駕駛的摩托車相撞,致使__受傷。__被撞傷后立即被汪__送到__醫(yī)院住院治療,經(jīng)檢查,是大腿骨處骨折受傷,住院__天后于__年__月__日好轉(zhuǎn)出院。

  經(jīng)雙方進(jìn)行友好協(xié)商,達(dá)成一致,自愿達(dá)成以下賠償交通事故協(xié)議條款:

  一、由汪__賠償__各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)(不包含前期住院已經(jīng)支付給__的醫(yī)療費(fèi))、殘疾賠償金、誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、精神撫慰金、二次手術(shù)費(fèi)、殘疾輔助器具費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、鑒定費(fèi)、自行車修理費(fèi)、交通費(fèi)等共計(jì)(總數(shù)額2238.30—已經(jīng)支付的醫(yī)療費(fèi)6000元)=現(xiàn)在還需給付的.金額0769.5元;

  二、以上款項(xiàng)一次性支付,支付后雙方均不得反悔,__不得再追究汪__的任何責(zé)任,放棄對(duì)賠償人的訴權(quán);

  三、雙方再無其他爭(zhēng)議。

  四、本交通事故協(xié)議書范文一式兩份,雙方各執(zhí)一份,自簽字之日起生效。

  甲方:_________

  乙方:_________

  ___年__月__日

交通事故賠償協(xié)議8

  甲 方: (受害人父親)身份證號(hào)碼:

  (受害人母親)身份證號(hào)碼:

  (受害人兒子)身份證號(hào)碼:

  法定代理人: 身份證號(hào)碼:

  (受害人妻子)身份證號(hào)碼:

  乙 方: (駕駛?cè)烁赣H)身份證號(hào)碼:

  (駕駛?cè)似拮?身份證號(hào)碼:

  年 月 日 時(shí) 分許,***駕駛車牌號(hào)為 的 車行駛至*******時(shí)發(fā)生交通事故,致 死亡。甲、乙雙方就賠償事宜,經(jīng)協(xié)商自愿達(dá)成如下協(xié)議:

  一、乙方自愿一次性賠償甲方各種人身損害賠償項(xiàng)目(包括喪葬費(fèi)、死亡賠償金、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、精神損害撫慰金、處理事故家屬誤工費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)等)共計(jì) 萬元(小寫: 元)整。

  二、甲方同意接收上述賠償款項(xiàng),并放棄對(duì)乙方的其他一切權(quán)利,不再要求乙方進(jìn)行任何形式的賠償或承擔(dān)其他任何責(zé)任。若甲方及甲方的其他利害關(guān)系人再向乙方提任何要求,由甲方負(fù)責(zé)。

  三、本協(xié)議簽訂后,為方便乙方進(jìn)行保險(xiǎn)理賠,甲、乙雙方均同意互相配合就本事故的保險(xiǎn)賠償事宜通過非訴或者訴訟的方式解決(如提供死亡證明、火化證、戶籍注銷證明等)。通過訴訟方式解決的,若法院出具判決書或者調(diào)解書確定的賠償數(shù)額與本協(xié)議不一致,雙方仍保證按本協(xié)議約定的.賠償數(shù)額履行。相關(guān)辦案費(fèi)用由乙方承擔(dān)。

  四、乙方于20xx年4月17日已向甲方 支付

  賠償金 元,乙方應(yīng)在本協(xié)議生效之日起 日內(nèi)向甲方支付賠償金 元,剩余款項(xiàng) 元于 日內(nèi)全部付清。未付款項(xiàng)采取轉(zhuǎn)帳方式轉(zhuǎn)入 銀行 帳號(hào)。賠償金支付后由甲方自行進(jìn)行內(nèi)部分配,如產(chǎn)生分配糾紛與乙方一概無關(guān)。

  五、甲方對(duì)乙方的違法行為表示諒解,保證不再要求司法部門追究乙方的任何行政、刑事責(zé)任,并保證在必要時(shí)配合乙方向司法機(jī)關(guān)等有關(guān)部門說明本協(xié)議的情況,出具相關(guān)文件或證明。

  六、甲方保證不再要求乙方或乙方機(jī)動(dòng)車投保的保險(xiǎn)公司賠償本協(xié)議以外的任何賠償。因本事故車輛投保產(chǎn)生的保險(xiǎn)賠付,由乙方進(jìn)行理賠或索賠,保險(xiǎn)賠付款項(xiàng)全部歸乙方所有。

  七、甲方應(yīng)保證沒有其他權(quán)利人就此事故再向乙方主張權(quán)利,若因此造成乙方損失由甲方賠償;甲方保證其提供的資料真實(shí)有效,若因甲方提供的資料不真實(shí)而造成計(jì)算賠償依據(jù)錯(cuò)誤,乙方有權(quán)要求甲方退回多計(jì)算部分或作相應(yīng)扣除;若本協(xié)議被確認(rèn)無效,甲方應(yīng)將已收取的全部賠償款返還于乙方,從新協(xié)商或由有權(quán)機(jī)關(guān)處理。

  八、甲、乙雙方任何一方違反本協(xié)議約定,違約方應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金壹拾伍萬元。

  九、此事故雙方一次性了結(jié),別無其他任何糾葛。

  十、本協(xié)議一式四份,自兩方簽字后生效,甲、乙雙方各執(zhí)一份,交警部門留存一份,保險(xiǎn)公司一份,具有同等法律效力。

  附:交警部門賠償計(jì)算表

  甲方:(簽章)

  乙方:(簽章)

  見證人:(簽章)

  年 月 日

  

交通事故賠償協(xié)議9

  甲方:___,男,__族,19__年_月_日出生,身份證號(hào): ,戶籍所在地:__市__區(qū)__鎮(zhèn)__村_隊(duì)。交通方式: ,聯(lián)系電話:_____ 。

  乙方:___,男,__族,19__年_月_日出生,身份證號(hào): ,戶籍所在地:__縣__鎮(zhèn)__村九組_號(hào)。交通方式: ,聯(lián)系電話:_____。

  丙方:___,女,__族,19__年_月_日出生,身份證號(hào): ,戶籍所在地:__市__區(qū)__鎮(zhèn)__村_隊(duì)號(hào)。

  事情經(jīng)過:20__年3月29日14時(shí)左右,于繼紅駕駛寧AV6032在賀蘭山路與天平巷交叉路口由東向西左轉(zhuǎn)彎行駛時(shí)與李坤鵬駕駛的寧A72379由西向東行駛發(fā)生碰撞,造成丙方禹淑芳受傷,現(xiàn)禹淑芳在寧夏人民醫(yī)院接受治療康復(fù)已出院,三方當(dāng)事人自愿就該事故的損害先期協(xié)議賠償,在平等自愿的條件下達(dá)成賠償協(xié)議如下:

  一、___在醫(yī)院治療期間的`費(fèi)用共計(jì) 元已由___和___共同承擔(dān)。李坤鵬支付 元,于繼紅支付 元。

  二、禹淑芳在醫(yī)院期間的火食費(fèi),人工護(hù)理費(fèi),禹淑芳本人出院后的誤工費(fèi),護(hù)理費(fèi),交通費(fèi),營養(yǎng)費(fèi)共計(jì) 元。

  三、該協(xié)議三方當(dāng)事人簽字生效,現(xiàn)金支付完結(jié)后三方法律關(guān)系即告終結(jié),因___在交通事故之前患有哮喘疾患,___在家休養(yǎng)期間如哮喘病發(fā)作及身體有其他任何不適所產(chǎn)生的一切后果均由其本人或家庭人員承擔(dān),與___和___無關(guān),所引糾紛與興慶區(qū)交警一大隊(duì)無關(guān)。

  四、該協(xié)議一式肆份,三方當(dāng)事人各執(zhí)一份,留交警隊(duì)存檔一份。

  甲方: 乙方: 丙方:

  __年__月__日

交通事故賠償協(xié)議10

  在交通事故的處理后期,雙方當(dāng)事人對(duì)賠償事宜達(dá)成一致后都會(huì)簽訂一份交通事故賠償協(xié)議。這個(gè)協(xié)議是否一經(jīng)簽字就具有法律效力呢?交通事故賠償協(xié)議的效力該如何確定?

  一、如何認(rèn)定道路交通事故賠償協(xié)議的效力?

  一般來說,只要當(dāng)事人具有完全的民事行為能力,經(jīng)過平等協(xié)商自愿達(dá)成賠償協(xié)議,并且該協(xié)議不違反法律、法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定、不損害公共利益的,該賠償協(xié)議應(yīng)該就是有效的。和一般民事合同一樣,交通事故賠償協(xié)議也可能出現(xiàn)部分無效、效力待定或可撤銷的情況。按照合同法的規(guī)定,有下列情形之一的,協(xié)議應(yīng)為無效:1、一方以欺詐脅迫手段訂立合同,損害國家利益的;2、惡意串通損害國家、集體或者第三人利益的;3、以合法形式掩蓋非法目的的;4、損害社會(huì)公共利益的;5、違反法律、行政法規(guī)的.強(qiáng)制性規(guī)定的。在道路交通事故人身損害賠償糾紛案件中,當(dāng)事人爭(zhēng)議最多的是賠償協(xié)議是否部分無效或可撤銷。按照法律規(guī)定,因重大誤解訂立協(xié)議的、在訂立協(xié)議時(shí)顯失公平的,或者一方以欺詐、脅迫的手段或者乘人之危,使對(duì)方在違背真實(shí)意思的情況下訂立的協(xié)議,受損害方有權(quán)請(qǐng)求人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)變更或者撤銷。實(shí)踐中,尤以重大誤解和顯失公平要求重新獲賠之案件為多。“重大誤解”是從意思表示角度說的,即在協(xié)議簽訂時(shí)當(dāng)事人因某種原因?qū)κ聭B(tài)的判斷出現(xiàn)失誤,在抱有重大誤解的心態(tài)下簽訂協(xié)議,并非其真實(shí)意思表示。而“顯失公平”主要是從損害后果角度講的。也就是說,被侵害的當(dāng)事人的實(shí)際損失遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過預(yù)期損失,并且這種利益差超過了法律允許的限度時(shí),其可以“顯失公平”為由申請(qǐng)法院撤銷該賠償協(xié)議。判斷是否屬顯失公平應(yīng)考慮主觀和客觀兩個(gè)方面,不僅要看簽訂合同時(shí)受害方是否因缺乏經(jīng)驗(yàn)、技能等,對(duì)行為的內(nèi)容缺乏正當(dāng)認(rèn)識(shí)能力,還要看協(xié)議是否造成實(shí)際損失和預(yù)期損失的巨大差異。如果損失差距不大,或者當(dāng)事人訂約時(shí)對(duì)自己的行為及后果就應(yīng)有清楚的認(rèn)識(shí),則不能請(qǐng)求撤銷或變更協(xié)議;反之,則可請(qǐng)求撤銷或變更協(xié)議。

  二、對(duì)道路交通事故賠償協(xié)議如何處理?

  對(duì)道路交通事故賠償協(xié)議的處理,可從以下幾個(gè)角度考量:一看協(xié)議簽訂時(shí)是否將可能出現(xiàn)殘疾的因素考慮在內(nèi)。遭受交通事故并造成身體損害后果,可能構(gòu)成傷殘,應(yīng)當(dāng)為交通事故賠償協(xié)議考慮的內(nèi)容,除非受害人當(dāng)時(shí)傷情顯著輕微,比如:傷勢(shì)無需治療,或治療中醫(yī)生也告知輕微受損,醫(yī)療費(fèi)花費(fèi)極少等。如果當(dāng)事人在公安機(jī)關(guān)主持調(diào)解時(shí),已將受害方的可能出現(xiàn)殘疾的因素考慮在內(nèi)并就今后問題也一并解決的,受害方的訴訟請(qǐng)求就不應(yīng)得到保護(hù);反之,受害方的訴訟請(qǐng)求就應(yīng)得到保護(hù)。二看協(xié)議約定的賠償款中是否已從某個(gè)角度考慮了將來可能出現(xiàn)新傷情的因素。道路交通事故發(fā)生后,有些侵害人為了避免以后和受害人再發(fā)生賠償糾紛,往往會(huì)在簽訂賠償協(xié)議時(shí)放寬賠償標(biāo)準(zhǔn),或者另行給付一次性后續(xù)賠償款,以求“今后無涉”。在這種情況下簽訂的調(diào)解協(xié)議,也應(yīng)當(dāng)認(rèn)為受害人已對(duì)今后發(fā)生任何事情有充分考慮,并愿意接受今后可能發(fā)現(xiàn)新傷情得不到另外賠償?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)。該種協(xié)議簽訂時(shí)雖然存在“風(fēng)險(xiǎn)和利益”并存的情況,但當(dāng)事人一旦達(dá)成合意,在任何情況下都不得反悔;反之,賠償協(xié)議所遺漏的項(xiàng)目仍應(yīng)賠償。三看協(xié)議簽訂者是否確實(shí)存在經(jīng)驗(yàn)和技能嚴(yán)重缺乏。如要構(gòu)成顯失公平,簽訂人必須在主客觀方面都有缺憾,也即不能僅僅從協(xié)議獲賠款和實(shí)際應(yīng)賠款之差異來確定,還要考量簽訂人是否確實(shí)存在經(jīng)驗(yàn)和技能上的缺陷。這可以從當(dāng)事人的認(rèn)知程度、職業(yè)技能,以及是否被誤導(dǎo)、利用等方面判斷。

  我們可以把賠償協(xié)議當(dāng)作是一種比較特殊的合同,所以交通事故賠償協(xié)議要遵守合同法的相關(guān)規(guī)定,在對(duì)其效力進(jìn)行認(rèn)定的時(shí)候也可以根據(jù)合同法中的內(nèi)容進(jìn)行確定。希望小編帶來的文章能夠?qū)δ阌兴鶐椭喾芍R(shí)歡迎你到網(wǎng)站進(jìn)行了解。

交通事故賠償協(xié)議11

  甲方:_____,性別_____,族別_____,出生于_____年_____月_____日,籍貫_____,住址_____,身份證號(hào):_____。

  乙方:_____,性別_____,族別_____,出生于_____年_____月_____日,籍貫_____,住址_____,身份證號(hào):_____。

  因甲方_____駕駛摩托車_____從_____到_____方向行駛,在行至_____處與______駕駛的車牌為“______”貨車相撞,致______受傷。______受傷較重,在縣人民醫(yī)院住院治療。現(xiàn)在治療已經(jīng)告一段落,______已基本康復(fù)。

  經(jīng)甲乙雙方在平等、公平、誠信的基礎(chǔ)上協(xié)商,達(dá)成如下協(xié)議,雙方共同遵守,任何一方不能反悔。

  1、甲方兩人在縣人民醫(yī)院治療的醫(yī)療費(fèi)用27000元(大寫:貳萬柒仟元整)由乙方支付;

  2、除醫(yī)療費(fèi)用外,乙方一次性賠償甲方兩人共計(jì)人民幣6180元。(大寫:陸仟壹佰捌拾元)。該款由甲方兩人自行分配(如何分配與乙方無關(guān))。本款包括住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、住院護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)等所有費(fèi)用。甲方收到該款后,是否繼續(xù)進(jìn)行復(fù)查(或治療)由甲方?jīng)Q定,費(fèi)用由甲方自行承擔(dān),與乙方無關(guān)。病情的變化結(jié)果與乙方無關(guān)。

  3、雙方因此次事故造成的車輛損失各人自負(fù),各自的'修理費(fèi)各自承擔(dān)。

  4、雙方當(dāng)事人在協(xié)議上簽字后,乙方應(yīng)當(dāng)場(chǎng)支付賠償費(fèi)用。

  5、甲方收到該款后,放棄了任何形式的賠償和補(bǔ)償。不得以任何理由和借口糾纏乙方,包括向任何機(jī)關(guān)和部門通過訴訟或非訴訟的形式再主張權(quán)利。

  6、甲、乙雙方簽字后,甲方將向保險(xiǎn)公司索賠的權(quán)利全部轉(zhuǎn)移給乙方,且甲方有義務(wù)協(xié)助乙方辦理保險(xiǎn)索賠。甲方應(yīng)在簽訂《協(xié)議書》當(dāng)日向乙方提供身份證復(fù)印件及住院病歷復(fù)印件。

  7、甲方向乙方提供保險(xiǎn)索賠的相關(guān)證件后,由乙方自行辦理保險(xiǎn)索賠事宜。如果索賠不成功,乙方不得以任何理由要求甲方返還;如果索賠成功,甲方也不能以任何理由要求對(duì)乙方取得的保險(xiǎn)利益進(jìn)行分配。

  8、本協(xié)議一式三份,甲方兩份、乙方一份,交通管理部門存留一份。

  9、本協(xié)議雙方簽字(或蓋章)后生效。

  甲方:_______________

  乙方:_____________

  ____年_____月_____日

  ____年_____月____日

交通事故賠償協(xié)議12

  甲方:__ 乙方:__

  _年_月_日上午,乙方在_地上車乘坐甲方由__駕駛的__號(hào)大客車前往__,客車到__后,在乙方下車門時(shí),因車輛突然后溜,致使乙方倒地受傷,于_年_月_日至_年_月_日在__住院治療。現(xiàn)乙方自愿出院,并同意參照國家有關(guān)道路交通事故損害賠償處理的規(guī)定項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行一次性賠償。經(jīng)甲乙雙方充分協(xié)商,對(duì)乙方受傷后的相關(guān)賠償問題,達(dá)成如下一致協(xié)議:

  一、乙方的住院醫(yī)療費(fèi)人民幣_(tái)_元、住院護(hù)理費(fèi)__元(30天×27.4元/天)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)300元(30天×10元/天),以上費(fèi)用合計(jì)人民幣_(tái)_元由甲方承擔(dān);

  二、乙方出院后的.繼續(xù)治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等相關(guān)(包干)費(fèi)用合計(jì)人民幣_(tái)_元,由甲方一次性補(bǔ)償; 三、本協(xié)議書一式三份,經(jīng)雙方簽字生效,甲乙雙方有關(guān)本起事故的賠償爭(zhēng)議已全部解決;今后乙方不得以本起事故為由,再主張任何權(quán)利,雙方不得再發(fā)生與本起事故有關(guān)的糾紛。

  甲方:

  乙方:

  _年_月_日

  交通事故賠償協(xié)議15

  甲方:____

  現(xiàn)居住________

  身份證號(hào)碼:________

  乙方:____

  現(xiàn)居住________

  身份證號(hào)碼:________

  ____年____月_____日晚,甲方駕駛一輛白色面包車在______把在路邊行走的乙方撞傷,致使乙方_____。甲方立即將乙方送至_______醫(yī)院緊急救治。

  住院期間,甲方妻子一直陪伴照顧。20____年_______月_______日,乙方治愈出院。雙方友好協(xié)商,并經(jīng)雙方家屬同意,無異議,就相關(guān)賠償事宜協(xié)議如下:

  一、乙方住院期間醫(yī)療等費(fèi)用全部由甲方承擔(dān)。

  二、出院后,甲方一次性付給乙方營養(yǎng)費(fèi)____元,誤工費(fèi)____元,鑲牙費(fèi)____元,復(fù)查費(fèi)_____元,合計(jì)_____元。

  三、以上各項(xiàng)費(fèi)用一次性付清后,甲方不再負(fù)任何責(zé)任。

  四、本協(xié)議一式三份,雙方各持一份,交警大隊(duì)備案一份。

  甲方(簽字):_____

  乙方(簽字):_____

  _____年_____月_____日

  _____年_____月_____日

交通事故賠償協(xié)議13

  甲方:姓名xxxx,籍貫xxxx,身份證號(hào):xxxx,聯(lián)系方式:xxxx。

  乙方:姓名xxxx,籍貫xxxx,身份證號(hào):xxxx,聯(lián)系方式:xxxx。

  20xx年xx月xx日xx時(shí)xx分許,xxx與xxx在xxx地點(diǎn)xxx發(fā)生交通事故,導(dǎo)致xxx受傷(或死亡),車輛不同程度受損。(具體事實(shí)經(jīng)過詳見第xxxxxx號(hào)道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書)以上事故經(jīng)調(diào)解,甲乙雙方就賠償事宜,經(jīng)自愿協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議:

  一、甲方一次性賠償乙方包括醫(yī)藥費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、死亡(殘疾)賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、車輛損失等各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)損失共計(jì)xxxxx元。

  二、在甲方向保險(xiǎn)公司理賠時(shí),乙方應(yīng)配合甲方進(jìn)行保險(xiǎn)理賠工作。甲方理賠所需證據(jù)材料由乙方在本協(xié)議簽訂時(shí)提供。甲方與保險(xiǎn)公司理賠事宜無論結(jié)果如何與乙方無關(guān)。

  三、本協(xié)議所涉及的人身損害賠償事宜處理終結(jié)后,乙方日后不得以任何理由再次提出任何補(bǔ)償事宜。甲乙雙方的其他責(zé)任互不追究。

  四、本協(xié)議內(nèi)容是甲、乙雙方在公平自愿原則下共同商議決定的',是各方真實(shí)意思表示,不存在任何重大誤解或顯示公平等情形。

  五、本協(xié)議自雙方簽字并按手印后生效。

  六、本協(xié)議一式二份,甲乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。

  甲方(簽字):xx

  乙方(簽字):xx

  xx年xx月xx日

  xx年xx月xx日

交通事故賠償協(xié)議14

  甲方:___身份證號(hào):___

  甲方委托代理人:___身份證號(hào):___

  乙方:___身份證號(hào):___

  乙方委托代理人:___身份證號(hào):___

  ____年____月____日時(shí),甲方的車號(hào)為________的出租車停于________路邊,乙方醉酒駕駛摩托車從________往________行駛,撞至甲方出租車后,造成乙方右腿小腿骨折,甲方出租車后保險(xiǎn)杠與尾燈損壞的交通事故。事故發(fā)生后甲方立即將乙方送至________醫(yī)院進(jìn)行治療,后轉(zhuǎn)致________醫(yī)院,經(jīng)確診為小腿骨折,再無其他傷勢(shì)。后經(jīng)醫(yī)院治愈后于__20xx年________月________日出院,出院后經(jīng)甲乙雙方協(xié)商,針對(duì)該起事故達(dá)成如下協(xié)議:對(duì)具體的賠償事項(xiàng)和雙方權(quán)利義務(wù)明確如下,雙方須謹(jǐn)遵恪守:

  一、甲乙雙方在公正、公平、自愿的前提下進(jìn)行調(diào)解,此協(xié)議是雙方真實(shí)意思表示,雙方在協(xié)議履行完畢后均不得反悔。同時(shí)雙方鄭重承諾放棄向司法機(jī)關(guān)、其他有權(quán)管理機(jī)關(guān)提起訴訟、仲裁等一切救濟(jì)措施的權(quán)利。

  二、根據(jù)最高人民法院《關(guān)于審理人身損害賠償案件若干問題的解釋》之規(guī)定,乙方應(yīng)賠償甲方各項(xiàng)損失醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金、康復(fù)費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)等本次因乙方交通肇事甲方造成的一切經(jīng)濟(jì)損失共計(jì)________元人民幣。本協(xié)議簽字時(shí),本案糾紛即時(shí)完結(jié),甲方與乙方即時(shí)再與本案沒有任何關(guān)系。雙方均認(rèn)可且承諾以上賠償總額是自愿調(diào)解且符合國家法律規(guī)定的,乙方承諾不再提起任何與本案相關(guān)的訴訟和仲裁,也放棄向司法機(jī)關(guān)提起針對(duì)本協(xié)議的任何訴訟權(quán)利,以后無論乙方身體發(fā)生任何變化,甲方均不再負(fù)任何法律責(zé)任。甲方收到乙方的上述人身損害賠償費(fèi)用后,不得以賠償項(xiàng)目缺失、身體傷害嚴(yán)重、后續(xù)治療發(fā)生其它并發(fā)癥等所有理由,向乙方繼續(xù)索要賠償或者向人民法院提起訴訟索取賠償。乙方不得以上述賠償項(xiàng)目多、賠償金額多等理由,向甲方索要賠償費(fèi)用。

  三、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時(shí),必須同時(shí)將所有的醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)、病案材料、其他費(fèi)用票據(jù)、各相關(guān)證件等全部交付給甲方,并保證票據(jù)材料的`真實(shí)性。

  四、本協(xié)議的所有條款均是雙方共同協(xié)商議定,非民法典所指明的一方所制定的格式文本,雙方需在本協(xié)議書的每一頁下方簽字按右手食指手印。本協(xié)議自雙方簽字按手印后立即成立生效,雙方均承諾且確認(rèn)本協(xié)議是合法、真實(shí)、不可解除、不可撤銷的民事合同,受法律保護(hù),是一次性解決雙方因交通事故所發(fā)生的法定各項(xiàng)損害賠償糾紛的法律文書,雙方在協(xié)議中的承諾不能違背,如有違背,則違約方須向守約方支付違約金人民幣拾萬元。

  五、本協(xié)議一式三份,甲乙雙方各執(zhí)一份,留存于調(diào)解機(jī)關(guān)卷宗一份。三份均是協(xié)議正本,具有同等法律效力。

  甲方簽字(手印):___乙方簽字(手印):___

  甲方委托代理人:___乙方委托代理人:___

  20xx年___月___日

交通事故賠償協(xié)議15

  甲方:____________身份證號(hào):_________________

  乙方:____________身份證號(hào):_________________

  ____年____月____日____時(shí)左右,甲方駕駛____________號(hào)兩輪摩托車,在________________處發(fā)生道路交通事故,導(dǎo)致乙方受傷,事故發(fā)生后,經(jīng)公安交通警察大隊(duì)________號(hào)《交通事故認(rèn)定書》認(rèn)定:甲方負(fù)此事故的主要責(zé)任,乙方負(fù)此事故的次要責(zé)任。現(xiàn)甲方和乙方經(jīng)友好協(xié)商,本著平等、自愿、公平的原則,達(dá)成協(xié)議如下:

  一、甲方一次性賠償乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、精神損害撫慰金、一次性傷殘賠償金、后續(xù)治療費(fèi)等各項(xiàng)賠償款共計(jì)人民幣:____________圓整。

  二、乙方收到上述款項(xiàng)后,向甲方出具收據(jù),并保證放棄對(duì)甲方在本次事故中所有的`追償權(quán)和一切訴權(quán),否則視為乙方違約,需承擔(dān)本合同支付金額3倍的違約金。____

  三、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時(shí),必須同時(shí)將所有的醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)、病案材料、其他費(fèi)用票據(jù)等全部交付給甲方,并保證票據(jù)材料的真實(shí)性。

  四、根據(jù)甲方的真誠表示,乙方考慮到甲方之違法行為系過失所致,乙方對(duì)甲方的行為給予諒解,不再追究甲方的一切責(zé)任。____

  五、本協(xié)議甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方完全明白本協(xié)議內(nèi)容所涉及后果,一經(jīng)簽署甲乙雙方均不得反悔。

  六、本協(xié)議一式三份,甲乙雙方各執(zhí)一份,自雙方簽字按手印后生效。雙方均承諾且確認(rèn)本協(xié)議是合法、真實(shí)、不可解除、不可撤銷的民事合同,受法律保護(hù)

  七、本協(xié)議簽署后,本次事故為一次性全部處理終結(jié),以后無論乙方傷情發(fā)生任何變化,乙方不得以任何理由就本事故再向甲方主張任何權(quán)利或提出任何要求,否則視為違約。

  甲方:________________________

  乙方:________________

  見證方:________________

  日期:_____年____月____日

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