職工醫療保險政策

日前，記者在市人民醫院采訪時，遇到了正在辦出院手續的姜女士。姜女士告訴記者,住院的是自己的丈夫，目前病情基本康復，在醫生的建議下，正準備出院。姜女士說：“我愛人是沾化煙草公司的職工，單位一直給他交著(職工)醫保。他這次住院十二天，一共花了一萬兩千多塊錢，報了八千多。出院的時候，該報的接著就能報出來，很方便，也給我們家減輕了不小的負擔。”言談之中，姜女士表示對目前的醫保政策比較滿意。但是當記者詢問平時是否關注醫保政策時，姜女士表示有點不好意思。她說，也就是自從家里有病人后，才開始注意能報銷多少錢。至于哪些治療和藥品是否在報銷范圍內，怎樣才能更好地享受醫保權益，關注得不是很多。

隨后，記者在市人民醫院的出院結算窗口，又隨機采訪了幾位正在排隊辦理出院手續的群眾。多數表示，對醫保政策和醫保權益都是“書到用時方恨少”。

>>對醫院加強協議管理 保障參保人醫保權益

胡寶君告訴記者，為了保障參保人的醫保權益，盡量提高參保人的醫療費用報銷比例，我市各級醫保經辦機構與各定點醫療機構都簽訂了醫療服務協議。協議對醫院的政策范圍外用藥、檢查等都作了明確規定，要求不得超過一定的比例，并為病人出具一日清單。

這一點，記者在市人民醫院采訪時也得到了證明。市人民醫院心內二科主任許道營告訴記者，該醫院對醫師的用藥、檢查處方都有嚴格的規定。在平時的診療活動過程中會盡量給病人使用醫保目錄范圍內的藥品、檢查和治療項目，最大限度地減少患者的自付比例。如果因病情需要，確實需要使用醫保目錄范圍外的藥品、檢查和治療項目，會提前征得患者同意，讓患者或者家屬簽訂知情同意書。同時醫院的HIS系統內也有預警，醫生在開具目錄范圍外藥品時，系統會自動發出警報提示。

據了解，今年上半年，全市醫保基金共為參保職工和參保居民支付各類醫藥費11.5億余元，政策范圍內報銷比例職工和居民分別穩定在75%和60%左右。我市基本醫療保險在有效減輕群眾醫療負擔，避免廣大群眾因病返貧致貧方面，發揮了不可替代的作用。

>>醫保處工作人員 解讀醫保“三大目錄”

針對廣大參保群眾普遍關心的醫保基金支付范圍以及怎樣更好地了解和把握醫保的“政策范圍內”。記者到市醫保處進行了采訪。

市醫保處副主任胡寶君接待了記者。他介紹說，病人在住院過程中，需要的醫療服務總體來說就是三大類項目：用藥、檢查和服務設施。這三類的醫保基金支付范圍，也就是我們常說的“三大目錄”。我市的“三大目錄”都是嚴格按全省的規定執行的。“三大目錄”的具體內容比較復雜，我市執行的《藥品目錄》就有4600多種，作為參保人來說，只需要了解一些簡單的大原則就可以了。

胡寶君建議廣大參保人從五個方面多加注意。一是醫療用藥。按照《山東省基本醫療保險藥品目錄》藥品分為甲類和乙類藥品，甲類按100%納入統籌報銷，乙類按95%納入統籌報銷，目錄以外的藥品為完全自費藥。所以參保職工住院時必須了解醫生的用藥情況，盡量少使用乙類和完全自費藥品。二是檢查治療。依據《山東省城鎮職工基本醫療保險診療項目目錄》，特殊檢查醫療保險基金支付部分醫療費用，部分特殊檢查有最高限價，如1.5T及以上磁共振平掃診療目錄中限價700元/次，要患者先自付10%，再納入統籌報銷，參保職工在住院時有權拒絕使用特檢特治，避免不必要的重復檢查。三是服務設施。我市住院費用中床位費三級醫院、二級醫院、一級醫院分別按照27元/天、17元/天、7元/天給予支付，如果想省錢，就盡量避免選擇高檔次的病房。四是仔細核對每日住院費用清單，發現不合理收費及時詢問修正。出院后打印總費用清單，與每日清單進行再次核對，確保費用無誤。五是熟悉了解相關醫療保險政策，提高自身醫療保險維權意識。

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