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出生落戶申請書
我叫XX(有曾用名寫上曾用名)，男(女)，XX年XX月XX日生于北京(如生于外地寫外地省市)，戶口在東城XX胡同XX號，XX年參加工作現在XX當工人(或因XX原因無業，現在XX做臨時工)。(說明：如系由外地戶口來京、復員轉業、本市農轉業、刑滿釋放等情況，寫清楚何年、由何地、根據何原因、經何部門批準來京的情況)。
我于XX年XX月與XX結婚，系原配夫妻(或不是原配夫妻、XX是初婚、XX是再婚)。XX(有曾用名寫上曾用名)生于XX年XX月XX日，戶口在XX省XX市(縣)XX鄉(鎮)XX村XX號(即投靠人戶口本上的準備地址)，為農業戶口(或非農業戶口，并寫清在外地的職業狀況)。
我們于XX年XX月XX日在XX醫院生兒子(女兒)XX(有曾用名寫上曾用名)，孩子的戶口在XX為農業戶口(或非農業戶口)，現未上學(或在XX學校上XX年級、待業等實際狀況)。(說明：生幾個孩子均按上面敘述要求介紹，1980年以后生育二胎以上的，要講清楚是否違反計劃生育，即何原因發二胎準生證或被處罰處理的情況)。
因XX(指困難原因，包括何時來京，在京職業狀況)，我申請將XX戶口遷到北京投靠我生活，望公安部門批準。
申請人：XXX
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