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醫(yī)院委托個人參加醫(yī)療事故鑒定委托書
我國的醫(yī)學科學發(fā)展越來越先進，醫(yī)療技術(shù)越來越完善，但因各種因素造成的醫(yī)療事故仍然時有發(fā)生。為了正確處理醫(yī)療事故，保護患者的合法權(quán)益，《醫(yī)療事故處理條例》中對醫(yī)療事故賠償項目和標準做了較為詳細的規(guī)定，但醫(yī)療事故鑒定委托書怎么書寫呢?請看聘才小編整理的醫(yī)院委托個人參加醫(yī)療事故鑒定委托書范本吧!
醫(yī)療事故鑒定需要提交材料
1、 醫(yī)療事故鑒定陳述書(包括患者姓名、年齡、住址、就醫(yī)經(jīng)過、鑒定理由、簽名、手印),向浙江省醫(yī)學會提出申請(5份);
2、 患者及代理人身份證復(fù)印件、代理人委托書、死者戶口本;
3、 門診、住院病歷及報告單及復(fù)印件;
4、 鑒定費4000元;
5、 患者方聯(lián)系電話
醫(yī)院委托個人參加醫(yī)療事故鑒定委托書
申請鑒定人 | 患 者 情 況 | 姓 名 | 性別 | 年 齡 | 病案號 | ||||
單 位 | 聯(lián)系電話 | ||||||||
住 址 | 身份證號 | ||||||||
郵 編 | 就診科別 | ||||||||
患 者 代理人 | 姓 名 | 與患者關(guān)系 | 聯(lián)系電話 | ||||||
單 位 | 證 件 號 | ||||||||
醫(yī)療機構(gòu)情況 | 名 稱 | 法人代表 | |||||||
電 話 | 機構(gòu)代碼 | ||||||||
地 址 | 郵 編 | ||||||||
醫(yī)療機構(gòu) 代理人 | 姓 名 | 與機構(gòu)關(guān)系 | 聯(lián)系電話 | ||||||
單 位 | 證 件 號 | ||||||||
就（患者） 與（醫(yī)療機構(gòu)） 之間的醫(yī)患 糾紛，經(jīng)雙方協(xié)商，共同要求委托 醫(yī)學會進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。有關(guān)醫(yī) 療經(jīng)過、爭議要點、鑒定要求、答辯材料等另附。 患方簽字： 醫(yī)療機構(gòu)：（蓋章） 醫(yī)方簽字： 年 月 日 年 月 日 | |||||||||
醫(yī)院委托個人參加醫(yī)療事故鑒定委托書 | |||||||||||||
| 醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委托書 | |||||||||||||
| （ 患 方 ） | |||||||||||||
| 委托人 | 委托代理人,姓,名 | 工作單位 | |||||||||||
| 個人證件名稱 | 身份證 號，碼 | ||||||||||||
| 與患者 關(guān)，系 | 聯(lián)系電話 | ① | ② | ||||||||||
| 患，者姓，名 | 性別 | 年齡 | 職業(yè) | 民族 | 身份證 號，碼 | ||||||||
| 就，診科，別 | 病案號 | 工作單位 | |||||||||||
| 現(xiàn)住址 | 聯(lián) 系 電 話 | 郵政 編 碼 | |||||||||||
| 所，涉 醫(yī)療機構(gòu) | 機，構(gòu) 名，稱 | 法人代 表姓名 | |||||||||||
| 委托鑒定事由（ 簡要醫(yī)療經(jīng)過、爭議要點、鑒定要求等 ） | |||||||||||||
| 委托代理人(簽名)： | |||||||||||||
| 2013 年 月 日 | |||||||||||||