安陽縣新農合系統

安陽新農合大病保險新政策

新變化讓報銷更規范合理

據悉，今年河南省將積極建立以各級醫療機構診療能力為基礎的分級診療制度。基層醫療衛生機構可以診治的病種，上轉不予報銷或大幅降低報銷比例，逐步形成轉診按規定報銷、下轉優惠報銷、未經轉診不予報銷的支付政策。根據新的政策，符合分級診療病種診斷的新農合患者原則上只能在相應級別的定點醫療機構就診，不得越級診療。

對于基層醫療衛生機構診治能力不足的病種，應出具轉診醫學證明，依據相關規定向上級醫療機構轉診的，按規定標準報銷。

執意要求轉診并經過醫療機構、新農合經辦機構審批同意轉診的分級診療病種患者，新農合資金逐步降低報銷比例，直至不予報銷，且轉往市級及以上醫療機構住院發生的自付部分費用不得納入新農合大病保險保障范圍。

此外，藥品“異常”使用暫停補償除了大病保險政策外，今年新農合基本報銷政策也有一些變化。為了控制醫療機構的“過度治療”，各參合機構還將實行暫停補償政策。

對不規范使用且用量大、費用高的目錄內藥品、診療項目及醫用耗材，可在本區域內的全部或部分定點醫療機構暫停納入新農合補償范圍，并扣除相應的補償費用。

今年還將嚴禁醫療機構和醫務人員留存、扣押參合人員合作醫療證，嚴厲查處通過虛開處方、虛造病歷等手段套取資金行為。對于醫院或醫生及個人利用新農合非法套取資金的行為，將會依照《刑法》第二百六十六條進行處罰。詐騙公私財物，數額較大的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金;數額特別巨大或者有其他特別嚴重情節的，處十年以上有期徒刑或者無期徒刑，并處罰金或者沒收財產。

“二次報銷”最高可達70%

新農合覆蓋的是哪一類人群?簡單地說，戶口在農村，參加的是新農合(全稱為新型農村合作醫療)，主要覆蓋“參合”農民。

而大病保險是在新農合基本醫療保障的基礎上，對大病患者的高額醫療費用給予進一步保障，是基本醫療保障制度的'拓展延伸和有益補充，又被稱為“二次報銷”。參合患者在享受到新農合基本報銷后，個人累計費用超過起付線以上的，將分段給予“二次報銷”。

隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高，全市新農合大病保險報銷比例也逐漸提升。自2014年10月1日，全市實行新農合大病保險政策，起付線為1.5萬元，年度內補償封頂線30萬元。從今年5月20日起，新農合大病保險起付線、封頂線、保障范圍不變，新農合補償后合規自付醫療費用補償比例將會有所提高。

參合農民“二次報銷”時，1.5萬元至5萬元(含5萬元)部分，按50%的比例給予補償;5萬元至10萬元(含10萬元)部分，由原來按55%的比例給予補償調整為60%;10萬元以上部分，由原來按65%的比例給予補償調整為70%。

安陽縣新農合系統

新農合政策

一、基本補償范圍

1、新農合基金只能用于參合人員的醫療費用補償。

2、下列醫療費用不納入新農合基本支付范圍：

(1)應當由公共衛生擔負的;

(2)應當從工傷保險基金中支付的;

(3)應當由第三人負擔的;

(4)因故意犯罪、酗酒、吸毒、自殺、自殘、斗毆等造成的;

(5)超出新農合報銷基本藥物目錄、基本診療項目和醫療服務設施目錄范圍的。

二、住院補償規定

1、起付線：

(1)成人起付線為：1000元(中醫院900元)

(2)十四周歲以下的兒童起付線為：500元

(3)參合人員在同年度同級別醫院二次住院的，起付線降為500元

(4)安陽縣、文峰區、龍安區、新區起付線執行2013年政策。成人起付線為：1500元(中醫院1400元)，十四周歲以下的兒童起付線為：750元，成人同年度同級別醫院二次住院的.，起付線降為750元

2、報銷比例

以下合理費用指的是：住院總費用減去起付線減去自費費用

(1)合理費用在4000元以下的50%報銷

(2)合理費用在4001至5萬元之間的部分70%報銷

(3)合理費用在50001至8萬元之間的部分80%報銷

(4)合理費用超過80001元以上的部分90%報銷

安陽縣、文峰區、龍安區、新區起付線執行2013年政策。

如果是非正常轉診我市各段均降低20%報銷

3、實行母嬰共享補償。

籌資時尚未出生，錯過繳費時限而未能參合的分娩嬰兒，出生當年可以憑戶口本、患兒母親身份證、合作醫療證、出生醫學證明，以參合母親身份享受新農合補償，與參合母親統一補償標準。

4、規范跨年度住院補償。

跨年度住院的參合人員入、出院年度連續參合的，住院醫療費全部參與計算，按照出院時所在年度補償標準計算補償費用，對住院醫療費用過高的，可分年度計算補償費用;跨年度住院的參合人員出院年度新參加新農合的，只計算新參合年度發生的住院醫療費，按照出院時所在年度補償標準計算補償費用;跨年度住院的參合人員出院年度未參合的，只計算上年度住院醫療費用，按照上年度補償標準計算補償費用。

三、出院程序

1、住院期間，患者費用全部自理。辦理出院時，患者持蓋以農合聯網專用章的出院證經我院新農合窗口工作人員審核，符合直補條件者，蓋“直補專用章”，到住院處可直接領取報銷款。

2、外傷、新生兒及外地的參合農民持住院發票、費用清單、出院證、轉診證明、醫護簽字后的證明患者身份的復印件、病歷復印件、新農合證、身份證、戶口本等回本縣(區)新農合機構報銷。

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