醫院大巡查醫療管理自查總結范文

　　一、嚴格依法執業

　　醫院嚴格按照衛生行政部門審發核定的診療科目進行執業，醫院及科室命名規范。全院共計執業醫師524名，包括部分退休返聘人員，均嚴格執業，無超范圍執業。對于新進人員嚴格、及時、規范進行執業地點變更，杜絕未經變更人員進行執業操作。積極舉辦醫師執業相關法律法規的培訓，包括侵權責任法的培訓與講座，不斷增強醫務人員的合法執業意識，從思想上杜絕違法行醫。

　　二、建立健全并嚴格執行各項規章制度

　　建立健全并嚴格執行包括首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難危重病歷討論制度、會診制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、醫師值班交接班制度等14條核心制度，保障醫療質量以及患者安全。按照衛生部以及江蘇省衛生廳病歷書寫最新規范，規范病歷書寫。與時俱進積極開通電子病歷，加強電子病歷系統的建設和電子病歷的臨床應用，加強病歷內涵建設，不斷提高病歷書寫質量。通過舉辦醫務人員核心制度以及病歷書寫競賽等，不斷提高病歷書寫質量與內涵。

　　三、規范技術準入、加強醫務人員授權管理制度

　　不斷完善醫療技術準入和管理制度建設，加強醫療技術的準入管理，促進醫學科學發展和醫療技術臨床合理應用。建立健全醫療技術臨床應用管理的相關制度，建立醫療技術管理檔案。對于每年開展的第一類醫療技術進行技術審核，嚴格管理，進行定期總結與分析；對于衛生廳公布的第二類醫療技術以及部分衛生部第三類技術進行嚴格管理與申報，不得開展

　　未經批準技術的臨床研究與應用。江蘇省首批第二類醫療技術共21項，三類技術6項，我院共申報二類技術13項，通過10項。三類技術3項，通過2項，另有一項技術整改后再審核。通過的12項二類技術如下：內鏡逆行胰膽管造影診療技術、冠心病介入診療技術、起搏器介入診療技術、腦脊液置換技術、血液凈化技術（含血液透析、血漿置換、腹膜透析等技術） 、骨關節置換技術、泌尿外科腹腔鏡治療技術、輸尿管鏡技術、白內障超聲乳化技術、口腔種植診療技術 ；通過的2項三類技術如下：放射性粒子植入治療技術、腫瘤深部熱療和全身熱療技術，其中1項技術整改后復審，即：腫瘤消融治療。另外一項二類技術臨床基因擴增檢驗技術江蘇省醫院協會已經現場審核，對于檢驗科PCR技術給予通過。第二批第二類醫療技術共計16項。我院申報8項：下頜角、下頜骨各型截骨術、 經皮穿刺腦血管腔內成形及支架植入術、口腔頜面部軟組織缺損游離瓣移植修復術、口腔頜面部骨缺損游離骨瓣移植修復術、體外循環技術、纖維支氣管鏡診療技術、全身麻醉技術、經阻滯治療技術。目前已經進行了現場審核，近期將予以公示結果。積極完善手術分級管理制度、麻醉授權、病理人員分級授權、重癥監護病房人員分級授權、介入人員授權制度，嚴格依據江蘇省制定的手術分級目錄，按照規定對相關人員進行專業技術能力審核，授權相應權限，實施動態管理，保障醫療質量。

　　四、建立預警機制、確保醫療安全

　　建立醫療技術風險預警機制，制定和完善各個相關科室醫療技術損害處置預案并組織學習、培訓與實施。規范各種檢查、診斷、治療，規范植入類醫療器械管理，加強平安醫院建設，建立與參與第三方調節機制和醫

　　療責任保險制度。鼓勵主動上報醫療安全不良事件。不斷總結經驗,適時推進創建工作,提高創建質量,把創建活動與醫院的其他工作緊密結合起來,互相促進,互相提高。我們將在省衛生廳、省創建“平安醫院”辦公室的領導下,以高度的政治責任感和使命感,做好醫院的安全工作,努力把醫院各方面的安全工作提高到一個新的水平,為前來我院就醫的廣大人民群眾創造一個安全有序的診療環境。去年順利通過省平安醫院評審。

　　五、加強質量管理、加強科室溝通與協調

　　醫療質量是醫院發展之本，醫療質量始終是醫療乃至醫院工作的重點，在等級醫院的正確方針指引下醫療工作取得了很大成績。充分發揮院、科兩級醫院質量管理網絡的作用。醫院醫療質量管理委員會,負責相關科室的醫療質量、制度落實，工作總結；科室質控小組，在院醫療質量管理委員會領導下，由科主任、護士長及業務骨干組成，負責科室質量管理及有關規章制度的制定、執行與落實。質控小組每月至少針對科室醫療質控計劃，發現的問題，有針對性的組織活動1-2次，并提出整改措施以及防范預案。認真貫徹執行衛生部臨床路徑精神開展19個專業39個病種的路徑。加大三基理論考試，針對45周歲以下的醫務人員，采用全員集中考試、病區抽考等方式，每年兩院臨床醫技人員進行三基理論考試50余場次，對二次補考不及格人員予以公示并予經濟處罰，大大提高了醫務人員對三基理論的重視程度。積極加強急診綠色通道建設，重視病歷質量，每月進行病案小組活動。重視急診危重病人多學科會診、溝通、搶救工作，對于急危重患者開通綠色通道、急診與病房有溝通機制，保障患者優先住院。

　　六、加強學科建設，開展新技術新療法，提高醫療服務水平的情況；

　　積極加強學科建設，目前全院有市級重點學科3個，包括醫學檢驗科、神經內科、腫瘤科；有市級重點專科13個，包括口腔科、胃腸外科、肝膽外科、急診科、血液科、心內科、神經內科、泌尿科、放療科、檢驗科、腫瘤科等，醫院每年鼓勵科室新技術引進，每年均有相應成熟的新技術引進，不斷提高醫療服務水平。

　　七、醫院大巡查醫療管理自查總結

　　一、嚴格依法執業

　　醫院嚴格按照衛生行政部門審發核定的診療科目進行執業，醫院及科室命名規范。全院共計執業醫師524名，包括部分退休返聘人員，均嚴格執業，無超范圍執業。對于新進人員嚴格、及時、規范進行執業地點變更，杜絕未經變更人員進行執業操作。積極舉辦醫師執業相關法律法規的培訓，包括侵權責任法的培訓與講座，不斷增強醫務人員的合法執業意識，從思想上杜絕違法行醫。

　　二、建立健全并嚴格執行各項規章制度

　　建立健全并嚴格執行包括首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難危重病歷討論制度、會診制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、醫師值班交接班制度等14條核心制度，保障醫療質量以及患者安全。按照衛生部以及江蘇省衛生廳病歷書寫最新規范，規范病歷書寫。與時俱進積極開通電子病歷，加強電子病歷系統的建設和電子病歷的臨床應用，加強病歷內涵建設，不斷提高病歷書寫質量。通過舉辦醫務人員核心制度以及病歷書寫競賽等，不斷提高病歷書寫質量與內涵。

　　三、規范技術準入、加強醫務人員授權管理制度

　　不斷完善醫療技術準入和管理制度建設，加強醫療技術的準入管理，促進醫學科學發展和醫療技術臨床合理應用。建立健全醫療技術臨床應用管理的相關制度，建立醫療技術管理檔案。對于每年開展的第一類醫療技術進行技術審核，嚴格管理，進行定期總結與分析；對于衛生廳公布的第二類醫療技術以及部分衛生部第三類技術進行嚴格管理與申報，不得開展未經批準技術的臨床研究與應用。江蘇省首批第二類醫療技術共21項，三類技術6項，我院共申報二類技術13項，通過10項。三類技術3項，通過2項，另有一項技術整改后再審核。通過的12項二類技術如下：內鏡逆行胰膽管造影診療技術、冠心病介入診療技術、起搏器介入診療技術、腦脊液置換技術、血液凈化技術（含血液透析、血漿置換、腹膜透析等技術） 、骨關節置換技術、泌尿外科腹腔鏡治療技術、輸尿管鏡技術、白內障超聲乳化技術、口腔種植診療技術 ；通過的2項三類技術如下：放射性粒子植入治療技術、腫瘤深部熱療和全身熱療技術，其中1項技術整改后復審，即：腫瘤消融治療。另外一項二類技術臨床基因擴增檢驗技術江蘇省醫院協會已經現場審核，對于檢驗科PCR技術給予通過。第二批第二類醫療技術共計16項。我院申報8項：下頜角、下頜骨各型截骨術、 經皮穿刺腦血管腔內成形及支架植入術、口腔頜面部軟組織缺損游離瓣移植修復術、口腔頜面部骨缺損游離骨瓣移植修復術、體外循環技術、纖維支氣管鏡診療技術、全身麻醉技術、經阻滯治療技術。目前已經進行了現場審核，近期將予以公示結果。積極完善手術分級管理制度、麻醉授權、病理人員分級授權、重癥監護病房人員分級授權、介入人員授權制度，嚴格依據江蘇省制定的手術分級目錄，按照規定對相關人員進行專業技術能力審核。

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