醫療事故協商賠償協議書

　　甲方：____________________(醫療機構)

　　乙方：______________________(患方)

　　甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定，經協商，在完全自愿的情況下達成如下協議：

　　一、患者基本情況：

　　姓名：_____年齡：_____性別：_____籍貫：_____住 址：_____

　　身份證號：_____ 住院號：_____

　　疾病診斷：_____

　　治療結果： _____

　　二、 方共同認定的醫療事故等級：

　　三、 醫療事故原因

　　四、 賠償數額

　　1、醫療費：_____元;

　　2、誤工費：_____元;

　　3、住院伙食補助費：_____元;

　　4、陪護費：_____元;

　　5、殘疾生活補助費：_____元;

　　6、殘疾用具費：_____元;

　　7、喪葬費：_____元;

　　8、被撫養人生活費：_____元;

　　9、交通費：_____元;

　　10、住宿費：_____元;

　　11、精神損害撫慰金：_____元;

　　12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、

　　住宿費：_____元(不超過2人)

　　合計：_____元

　　五、_償款給付時間：

　　六、 違約責任

　　七、 其他

　　1、 出院處理：

　　2、 如為死亡患者，尸體處理

　　3、 其他

　　八、 上述協議經雙方簽字或蓋章后生效。

　　甲方：_____ 乙方：_____

　　代理人：_____ 代理人：_____

　　日期：_____ 日期：_____

　　見證人：_____

　　日期：_____

　　注：具體條款根據不同情況可以增減

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