申請醫療救助的報告

　　臨桂縣民政局：

　　我是XX鄉XX村委XX村村民XXX，今年45歲，家庭人口4人。我于201x年7月14日因“反復腰背部疼痛”到桂林醫學院附屬醫院(臨桂)治療，經醫生診斷為“1.腰椎管狹窄；2.腰椎間盤突出癥。經住院治療20天后出院，此次住院治療共用去費用23739.15元，新農合報銷14230.18元，起付額200元，自費額3210.32元。符合救助額6098元。因本人身體不好，勞動能力差；妻子也是體弱多病；家里就靠兒子一人在家務農維持生活，家庭收入微薄，生活非常困難，現特向民政部門申請醫療救助，望予以批準為盼。 此致

　　敬禮

　　申請人：

　　201x年9月2日

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