縣醫(yī)療保險(xiǎn)資金管理問題的工作匯報(bào)

　　近年來，我縣城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展較快，運(yùn)行良好，但也存在一些問題：

　　一、存在的問題

　　1、醫(yī)保制度執(zhí)行不嚴(yán)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為不夠規(guī)范。部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使，鼓勵(lì)或默認(rèn)醫(yī)療費(fèi)收入與科室、醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)濟(jì)利益直接掛鉤，造成醫(yī)務(wù)人員降低入院標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，存在醫(yī)療擴(kuò)張性消費(fèi)情況，例如超常使用各種檢查手段、貴重藥品和醫(yī)用材料，隨意開與病情不相關(guān)的藥和檢查等現(xiàn)象。

　　2、信息化管理水平較低，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的監(jiān)督管理缺乏力度。雖然一些定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)信息網(wǎng)絡(luò)管理也有投入，但信息實(shí)時(shí)上傳系統(tǒng)等建設(shè)仍不盡人意；受現(xiàn)行客觀條件影響，違規(guī)成本低，對(duì)醫(yī)院違規(guī)或醫(yī)生違規(guī)處罰難于執(zhí)行，處罰的效果也不如人意。

　　3、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖然成立了醫(yī)保辦事機(jī)構(gòu)或有專人負(fù)責(zé)醫(yī)保業(yè)務(wù)，但大多數(shù)醫(yī)保辦的職能僅局限于同醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的結(jié)算業(yè)務(wù)往來，范文TOP100未能有效發(fā)揮培訓(xùn)、協(xié)調(diào)、監(jiān)督、管理作用。

　　二、措施

　　一是增強(qiáng)內(nèi)部控制

　　1、對(duì)單位內(nèi)部機(jī)構(gòu)合理設(shè)置崗位，明確工作職責(zé)，建立崗位之間監(jiān)督制約機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)基金收、繳、撥、存、支等主要環(huán)節(jié)的監(jiān)督控制。按照單位領(lǐng)導(dǎo)分工和業(yè)務(wù)科室職能劃分，按照“誰主管誰負(fù)責(zé)”的原則，實(shí)行責(zé)任追究制。

　　2、嚴(yán)格執(zhí)行“收支兩條線管理”制度，堅(jiān)決實(shí)行“專款、專用、專戶專賬管理”，規(guī)范基金運(yùn)行。

　　二是強(qiáng)化外部監(jiān)督

　　1、網(wǎng)上監(jiān)控控制。醫(yī)務(wù)監(jiān)督股對(duì)醫(yī)院、藥店的結(jié)算情況，通過網(wǎng)上進(jìn)行審核。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)問題，立即將上傳數(shù)據(jù)退回，重新核算。

　　2、現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督控制。定期或不定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行突擊檢查，發(fā)現(xiàn)掛床等違規(guī)現(xiàn)象，立即核實(shí)，進(jìn)行處理。

　　3、病例查閱控制。組織專人對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)院的病歷每月進(jìn)行不低于10%的抽查，發(fā)現(xiàn)問題病歷，按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

　　4、協(xié)議控制。通過與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店簽訂《定點(diǎn)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議》，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的服務(wù)行為。對(duì)于違反協(xié)議管理規(guī)定的，給予相應(yīng)的處理。

　　5、建立部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制。充分發(fā)揮紀(jì)檢監(jiān)察、衛(wèi)生、人社、藥監(jiān)、財(cái)政、審計(jì)、新聞媒體等部門的職能作用，在干部考評(píng)任用、工資績(jī)效掛鉤、職稱評(píng)聘等方面的主動(dòng)作為，共同發(fā)力推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生體制、機(jī)制的良性運(yùn)行。

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