商業保險理賠流程

所謂商業保險是指通過訂立保險合同運營，以營利為目的的保險形式，由專門的保險企業經營，商業保險關系是由當事人自愿締結的合同關系，投保人根據合同約定，向保險公司支付保險費，保險公司根據合同約定的可能發生的事故因其發生所造成的財產損失承擔賠償保險金責任，或者當被保險人死亡、傷殘、疾病或達到約定的年齡、期限時承擔給付保險金責任。

商業保險的原理是根據公平、合理、風險分攤的原則進行，在投保時，被保險人的身體健康狀況為保險公司定義的標準體。隨著人們風險意識的提高，社會保險已無法滿足人們日益增長的保障需求，商業保險應運而生并漸漸融入到生活中，成為不可或缺的一部分。

工具/原料

商業保險分類

1、根據投保人的數量分類，可分為個人健康險和團體健康險。

2、根據投保時間的長短，可以分為短期健康險和長期健康險。投保時間長短還與投保人的數量結合構成團體短期險和團體長期險，同樣與個人結合可構成個人短期險和個人長期險等。

3、按照保險責任分類

a)疾病保險是指以疾病為給付保險金條件的保險，即只要被保險人患有保險條款中列明的某種疾病，無論是否發生醫療費用或發生多少費用，都可獲得定額補償。

b)醫療保險醫療保險也稱為醫療費用保險，指對被保險人在接受醫療服務時發生的費用進行補償的保險。

c)失能保險也稱為收入損失保險、收入保障保險，指因被保險人喪失工作能力而使收入、財產等受到損失的一種保險。

4、根據損失種類分類根據損失種類分類，可分為醫療費用保險、失能收入損失保險和長期護理保險。

5、根據給付方式不同分類

a)費用型保險。保險人以被保險人在醫療診治過程中發生的合理醫療費用為依據，按照保險合同的約定，補償其全部或部分醫療費用。

b)津貼型保險(定額給付型保險)。津貼型保險是指不考慮被保險人的實際費用支出，以保險合同約定的標準給付保險金的保險。

c)提供服務型產品。在此類產品的提供過程中，保險人直接參與醫療服務體系的管理。保險人根據一定標準來挑選醫療服務提供者(醫院、診所、醫生)，并將挑選出的醫療服務提供者組織起來，為被保險人提供醫療服務。并有嚴格正式的操作規則以保證服務質量，經常復查醫療服務的使用狀況，被保險人按規定程序找指定的醫療服務提供者治病時可享受經濟上的優惠。

方法/步驟

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商業保險理賠注意事項

商業保險為人們提供了全面的保障，從人身安全到家庭財產再到汽車保險，基本涵蓋了人們的各個方面。但是，隨著購買人數的增加，商業保險的理賠事件也越來越多，專家提醒為了避免發生理賠糾紛時一定要注意以下幾點。

第一，應細讀保險責任條款。

消費者在購買商業保險時一定要清楚險種的責任范圍，因為只有在保險責任范圍內發生保險事故，保險公司才會履行賠付義務。例如，保險公司對住院商業保險規定了合同生效日90天或180天的觀察期，保險公司不賠付觀望期內發生的醫療費支出。

第二，在簽訂保險合同時應如實告知身體健康狀況及既往病史。

“如果投保人故意隱瞞疾病事實，保險事故發生后，保險公司可以不承擔賠付責任，也不退還保費，最后受損失的是被保險人。”“如實告知”義務應以法律形式固定在保險合同上，否則保險公司可能以“隱瞞”病情為由拒賠。

第三，重視免賠條款。

住院醫療險有補償型和津貼型兩種，補償型醫療險是根據被保險人的實際支出進行補償，低于實際的花費，每家保險公司都規定了一個免賠額，低于免賠額，被保險人不能獲得賠償;津貼型醫療險則是根據被保險人的住院天數給付保險金，與醫療費無關，理賠時一般不需要原始發票，且不受補償原則限制。

第四，出險后需注意。

出險后及時報案，是理賠的基礎。保險法規定“投保人、被保險人或者受益人知道保險事故發生后，應當及時通知保險人”。在出險后及時撥打保險公司電話，申報保單號碼、出險時間、出險地點、出險原因、估計損失等。出險后要保留確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的證明和資料，單證不齊全會引起理賠時間拉長甚至拒賠的情況。

注意事項

溫馨提示：商業保險提供的保障水平完全取決于保險雙方當事人的約定和投保人所繳保費的多少，只要符合投保條件并有一定的繳費能力，被保險人可以獲得高水平的保障，因此無論有沒有社保都應當投份商業保險為自己提供全面而堅實的保障。

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