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醫(yī)療保險論文15篇
無論在學(xué)習(xí)或是工作中，大家都有寫論文的經(jīng)歷，對論文很是熟悉吧，論文一般由題名、作者、摘要、關(guān)鍵詞、正文、參考文獻(xiàn)和附錄等部分組成。那要怎么寫好論文呢？下面是小編為大家整理的醫(yī)療保險論文，歡迎大家分享。
醫(yī)療保險論文1
1罕見病醫(yī)療保險模式及相關(guān)政策
1．1歐盟罕見病醫(yī)療保險制度
２００９年歐洲理事大力促進(jìn)成員國罕見病計劃的制定。根據(jù)建議，每個成員國都應(yīng)該盡快地在適當(dāng)?shù)乃絻?nèi)建立和實施罕見病計劃或戰(zhàn)略，目標(biāo)是保證歐洲所有的罕見病患者都能平等地享有優(yōu)質(zhì)的診斷、治療和康復(fù)服務(wù)。目前歐洲各國孤兒藥的可獲得性和居民可及性不盡相同。孤兒藥指定、方案援助和上市批準(zhǔn)這些程序集中由歐盟負(fù)責(zé)，但這些產(chǎn)品的定價和報銷工作仍然由各成員國自己負(fù)責(zé)，罕見病治療可及性方面主要取決于成員國醫(yī)療保險體系和相關(guān)疾病基金中的藥品定價與報銷系統(tǒng)。對比利時、法國、意大利和荷蘭４個典型國家的研究發(fā)現(xiàn)，孤兒藥定價主要以價格管制為主；報銷體系以社會醫(yī)療保險為主，主要基于預(yù)算決定是否報銷，部分國家同時考慮成本效益指標(biāo)，大多數(shù)藥品全額報銷；均存在孤兒藥同情用藥程序，部分國家擁有孤兒藥標(biāo)簽外使用程序；孤兒藥處方權(quán)主要由專科醫(yī)生掌握，通過醫(yī)院藥房發(fā)放。
1．2澳大利亞罕見病醫(yī)療保險制度
澳大利亞境內(nèi)采取國家醫(yī)療保險模式，全體居民均享受全民健康保險，部分居民同時購買私人健康保險。其全民健康保險包括醫(yī)療服務(wù)保險項目，藥品收益計劃，州政府和聯(lián)邦政府在提供全民健康保險項目上的責(zé)任合同和專項補(bǔ)助基金，并且在其國家醫(yī)療保險基礎(chǔ)上配套建立了罕見病特殊藥物計劃，部分藥物補(bǔ)償比例高達(dá)９５％－１００％。澳大利亞的藥品受益計劃（ＰｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌＢｅｎｅｆｉｔｓＳｃｈｅｍｅ，ＰＢＳ）旨在為澳大利亞居民提供可負(fù)擔(dān)的、有質(zhì)量保證的處方藥物。通過實施該計劃，患者可以及時地獲得其所需要的處方藥物，并能夠負(fù)擔(dān)藥品費(fèi)用，政府對處方藥物進(jìn)行高達(dá)８０％的費(fèi)用補(bǔ)償。對于藥品受益計劃未涵蓋的藥品，經(jīng)澳大利亞衛(wèi)生部和財政部聯(lián)合制定的`標(biāo)準(zhǔn)，可以將其納入到救命藥品項目（ＬｉｆｅＳａｖｉｎｇＤｒｕｇｓＰｒｏｇｒａｍ，ＬＳＤＰ）中，基本實現(xiàn)對處方藥的全面覆蓋。ＰＢＳ采取的是共同支付機(jī)制，受益者在支付費(fèi)用達(dá)到一年的共同支付限額后，每一份處方藥政府補(bǔ)償?shù)谋壤秊椋福埃ァτ诶夏耆巳骸⒌褪杖肴巳旱确显u審標(biāo)準(zhǔn)的患者補(bǔ)償比例更高。救命藥計劃不設(shè)置共同支付機(jī)制，該計劃主要針對高度專業(yè)化的藥物進(jìn)行保障，只有專門認(rèn)定過的醫(yī)院才能使用，以保障治療藥物的高品質(zhì)。而患者必須符合一系列的醫(yī)療、非醫(yī)療的條件，才能獲得該計劃里面的藥物支持。
1．3加拿大罕見病醫(yī)療保險制度
加拿大的衛(wèi)生保健計劃（ＰｕｂｌｉｃＳｅｒｖｉｃｅＨｅａｌｔｈＣａｒｅＰｌａｎ，ＰＳＨＣＰ）是聯(lián)邦政府的綜合項目，保障對象主要是聯(lián)邦政府雇員，包括國會議員、聯(lián)邦法官、部隊成員、指定機(jī)構(gòu)和企業(yè)的雇員以及服務(wù)過這些部門的退休人員等。該計劃較大幅度的保障了該部分人群的用藥需求。對于沒有覆蓋在ＰＳＨＣＰ中的人群，加拿大有擴(kuò)展健康服務(wù)（ＥｘｔｅｎｄｅｄＨｅａｌｔｈＰｒｏｖｉｓｉｏｎ）提供支持，該計劃涵蓋了一些特定的服務(wù)及產(chǎn)品（未覆蓋在省或地區(qū)的醫(yī)療保險計劃內(nèi)），同時也為加拿大境外的居民提供。擴(kuò)展健康服務(wù)中設(shè)有災(zāi)難性藥物保險計劃（Ｃａｔａ－ｓｔｒｏｐｈｉｃｄｒｕｇｃｏｖｅｒａｇｅ），為承擔(dān)高額醫(yī)藥費(fèi)用的患者提供幫助，一年內(nèi)藥品費(fèi)用低于現(xiàn)款支付限額３０００美元的部分，符合報銷條件的藥品可報銷８０％的費(fèi)用，超過現(xiàn)款支付限額３０００美元部分，符合條件的藥品不用自己支付，政府全部覆蓋該部分藥品費(fèi)用。
2我國罕見病醫(yī)療保障現(xiàn)狀及建議
目前我國罕見病臨床病情誤診，預(yù)防效率差，患者無藥可醫(yī)或者無法承擔(dān)藥物費(fèi)用等情況十分突出，在現(xiàn)有非針對性的醫(yī)保政策下，罕見病患者的醫(yī)療保障需求難以得到滿足。從國家罕用藥相關(guān)政策來看，我國缺乏對罕用藥生產(chǎn)、稅收、市場專有、知識產(chǎn)權(quán)等方面的傾斜政策，罕用藥的研發(fā)嚴(yán)重滯后。目前中國上市的罕用藥中只有５７種藥品進(jìn)入國家醫(yī)保目錄。２０１２年１月，由國務(wù)院印發(fā)的《國家藥品安全“十二五”規(guī)劃》中指出“鼓勵罕見病用藥和兒童適宜劑型研發(fā)”，代表著罕用藥的研發(fā)與生產(chǎn)已經(jīng)正式納入了國家藥品規(guī)劃范疇。從衛(wèi)生籌資角度來看，我國具備將罕見病納入或部分納入醫(yī)療保險的能力，但是由于我國一直沒有專門的管理機(jī)構(gòu)明確定義罕見病及其種類，直接造成了無法對罕見病開展一系列扶持措施，在相關(guān)法律領(lǐng)域、醫(yī)療保險體系中要維護(hù)罕見病患者的合法權(quán)益也十分艱難。因此，為了提高罕用藥的可獲得性，切實為罕見病患者提供可靠的醫(yī)療保障，應(yīng)做到以下幾個方面。首先應(yīng)統(tǒng)一罕見病合理定義，可以依據(jù)我國國情適當(dāng)放寬或調(diào)整罕見病界定標(biāo)準(zhǔn)，納入合理的界定指標(biāo)；其次應(yīng)該推動罕用藥研發(fā)，加強(qiáng)專利保護(hù)，驅(qū)動合理的價格競爭，降低罕用藥價格；第三，應(yīng)制定專門的罕用藥目錄或者將罕用藥納入國家基本藥物目錄以提高其可獲得性；第四，應(yīng)緊密結(jié)合我國目前醫(yī)療保障現(xiàn)狀及保障水平，合理制定罕見病的籌資及保障標(biāo)準(zhǔn)，建立長久可持續(xù)性發(fā)展的罕見病保障體系。
醫(yī)療保險論文2
一、商業(yè)醫(yī)療保險中投保人道德風(fēng)險形成機(jī)制
第三方付費(fèi)第三方付費(fèi)式醫(yī)療保險方式是我國現(xiàn)行的主要醫(yī)療保險經(jīng)營模式,是指投保人向醫(yī)療保險公司繳納一定的保險費(fèi)用后,投保人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)消費(fèi)醫(yī)療資源,可憑醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療收費(fèi)憑證,向醫(yī)療保險公司索賠報銷,保險公司間接地為投保人支付所需費(fèi)用。[2]簡言之,投保人患病看病時產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用,由保險人把醫(yī)療費(fèi)用支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。圖1所示的保險人、投保人和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)三角關(guān)系中,傳統(tǒng)的患者向醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接支付醫(yī)療費(fèi)用模式被第三方付費(fèi)模式所取代,一定程度上緩解了醫(yī)生和患者之間的矛盾,減少了患者巨額醫(yī)療費(fèi)用的潛在壓力。然而,第三方支付的模式在對相關(guān)主體缺乏有效約束時,卻容易誘導(dǎo)道德風(fēng)險產(chǎn)生。從圖1中可知,醫(yī)療保險系統(tǒng)主要涉及三個主體:投保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險公司。三個主體的利益取向一般不一致,各自都追求自身利益最大化。通常情況下,投保人更了解自身健康狀況,在購買了商業(yè)醫(yī)療保險的情況下,投保人對于自身的疾病預(yù)防和保健投入會大大減少,比如:投保人可能會忽視健康保健,或者參與一些危險性較高的活動。其次,投保人在疾病發(fā)生后,往往會選擇“昂貴”的而非最適合的治療方案,這種價值取向反映了投保人選擇自身效用最大化的決策行為,道德風(fēng)險由此產(chǎn)生。醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療服務(wù)的供方,其目的是使自身的利益最大化。由于其掌握專業(yè)性的醫(yī)學(xué)知識,比投保人掌握更多的醫(yī)學(xué)信息,在市場上產(chǎn)生一定的壟斷影響,可以影響醫(yī)療商品定價。同時,醫(yī)療服務(wù)的供應(yīng)者和需求者存在著信息不對稱,醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)者存在利用信息的優(yōu)勢誘導(dǎo)消費(fèi)者過度消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的傾向及可能,甚至為了自身的利益有可能形成醫(yī)患同謀,共同損害第三方———保險公司的利益。此外,商業(yè)醫(yī)療保險中的保單限額對被保險人道德風(fēng)險起到了推波助瀾的作用。最高支付限額指患者需要自付超出限額以外的醫(yī)療費(fèi)用。一般情況下,治療疾病需要的費(fèi)用很難準(zhǔn)確預(yù)計。保險公司的保單上往往會規(guī)定支付的限額來降低道德風(fēng)險的發(fā)生概率和控制醫(yī)療費(fèi)用,但患者承擔(dān)著較大的風(fēng)險;提高支付限額,可以提高投保人的醫(yī)療需求保障,但同時又加大了道德風(fēng)險發(fā)生的概率,因此設(shè)置合理的最高支付限額可以保障保險人和投保人的利益。在圖2中,假設(shè)需求曲線D刻畫了被保險人的醫(yī)療服務(wù)需求,OP1×Oθ0表示費(fèi)用補(bǔ)償?shù)淖罡呦揞~,未保險時的醫(yī)療保健服務(wù)消費(fèi)量為θ1,完全保險時消費(fèi)θ2,限額保險時消費(fèi)θ0。由于θ2>θ1>θ0,因而設(shè)置最高支付限額時的道德風(fēng)險小于完全保險時的道德風(fēng)險。在保險責(zé)任期間內(nèi)發(fā)生的多起保險事故,其累計的賠付總額不得超過賠償限額,以避免可能造成的損失。在設(shè)置賠償最高限額后,當(dāng)被保險人患嚴(yán)重的疾病時,可以抑制其對高額昂貴的醫(yī)療花費(fèi)治療方案的.需求,抑制可能存在的道德風(fēng)險。
二、商業(yè)醫(yī)療保險中投保人的道德風(fēng)險影響
商業(yè)醫(yī)療保險系統(tǒng)運(yùn)營過程中,投保人、保險公司、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)三個主體的利益取向是不一致的,各個主體總是從各自的利益最大化出發(fā),謀取更多的利益。商業(yè)醫(yī)療保險中投保人的道德風(fēng)險的存在將會產(chǎn)生諸多影響。
(一)醫(yī)療服務(wù)過度需求
醫(yī)療服務(wù)的過度需求來自于兩個方面:一是投保人對醫(yī)療服務(wù)資源的過度需求,二是醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的過度供給。醫(yī)療保險中,存在著事前道德風(fēng)險和事后道德風(fēng)險。事前道德風(fēng)險具體表現(xiàn)為,投保人在參保之后,由于有保險公司的賠付,會產(chǎn)生一定的僥幸和依賴心理,放松自我保健與預(yù)防,以致于發(fā)生疾病的概率增加。事后道德風(fēng)險行為往往發(fā)生在疾病的治療過程中,投保人由于購買了商業(yè)醫(yī)療保險,不用擔(dān)心高昂醫(yī)療費(fèi)用帶來的經(jīng)濟(jì)壓力,就會產(chǎn)生過度的醫(yī)療資源消費(fèi)和需求。投保人的道德風(fēng)險行為使得保險公司往往會付出許多不必要的支出,加大保險公司的風(fēng)險。此外,醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)為了自身利益最大化,也傾向于選擇昂貴的醫(yī)療方案給患者。這顯然又加劇了醫(yī)療費(fèi)用的過度膨脹。
(二)阻礙商業(yè)醫(yī)療保險健康發(fā)展
很多投保人購買了商業(yè)醫(yī)療保險以后,不管是大病還是小病都會選擇到醫(yī)院來就診,使得醫(yī)療服務(wù)頻次和醫(yī)療費(fèi)用都會增加,提高了保險人的賠付率,浪費(fèi)醫(yī)療資源。如保險公司按照個人年看病概率收取醫(yī)療保險費(fèi),投保人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療成本將隨著看病頻次和醫(yī)療費(fèi)用的增加而增加,從而促使被保險人約束自己的過度消費(fèi)醫(yī)療資源的行為,投保人的需求是符合資源配置效率的[2]。但現(xiàn)實的制度設(shè)計是,投保人的保費(fèi)與個人看病次數(shù)及實際醫(yī)療費(fèi)用關(guān)系不大,誘導(dǎo)了投保人過度增加對醫(yī)療服務(wù)的需求,浪費(fèi)有效的醫(yī)療服務(wù)資源。這樣既不利于醫(yī)療服務(wù)資源的有效配置,更嚴(yán)重阻礙商業(yè)醫(yī)療保險的健康發(fā)展。
三、投保人道德風(fēng)險防范:舉措與路向
(一)加強(qiáng)商業(yè)醫(yī)療保險合同設(shè)計時的道德風(fēng)險控制
保險人、投保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方主體在商業(yè)醫(yī)療保險過程中存在信息不對稱,保險人可以通過增加費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制來控制醫(yī)療費(fèi)用的迅猛不合理的增長,從而控制投保人道德風(fēng)險發(fā)生的概率。一般而言,保險人可以通過在保險合同中設(shè)置合理的起付線、共保條款和最高支付額進(jìn)行控制。1.設(shè)置合理的起付線起付線設(shè)定有以下三種方式:根據(jù)就醫(yī)次數(shù)的不同可以分為以每一次就醫(yī)為單位,或以多次就醫(yī)為單位;以個人為單位,或者是以家庭為單位;按收入的不同而定。但總體上來說,若設(shè)置過高的起付線,患者就必須承擔(dān)很高的醫(yī)療花費(fèi),這樣高的起付線雖然遏制了道德風(fēng)險,卻降低了保險的風(fēng)險分?jǐn)偤捅Ｕ献饔?若設(shè)置太低的起付線,則可能加大道德風(fēng)險的發(fā)生概率,因此需要根據(jù)人群、病種、醫(yī)療服務(wù)的需求彈性來確定起付線的標(biāo)準(zhǔn)。[3]根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用的分布,一年中占較大比例的往往是發(fā)生小額醫(yī)療費(fèi)用的個人。小額的醫(yī)療費(fèi)對于投保人來說一般不會造成很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),但對于保險人來說長期累積起來卻是一筆巨額的醫(yī)療費(fèi)用。[4]因此,合理的起付線可抑制部分被保險人的過度醫(yī)療服務(wù)需求,降低保險公司賠付額度和相關(guān)管理費(fèi)用。2.確定有效共保條款共保條款規(guī)定由保險公司承擔(dān)部分而不是全部的醫(yī)療費(fèi)用,而被保險人需要按照一定的比例自行支付部分醫(yī)療費(fèi)用,從而促使被保險人減少過度醫(yī)療服務(wù)需求。被保險人自付的醫(yī)療費(fèi)用隨著共保率的提高而增加,因此減少了過度醫(yī)療服務(wù)的需求。1974年到1982年BandCorporation曾在美國2756個家庭7708人中做過一個實驗,實驗結(jié)果表明,自付比例的大小會嚴(yán)重影響消費(fèi)者年均花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用的多少,從實驗的角度證明了過度消費(fèi)的存在和設(shè)定共保條款對控制減少醫(yī)療費(fèi)用的有效性,這就是著名的蘭德健康保險實驗。一般認(rèn)為,醫(yī)療服務(wù)需求有明顯的降低時,共保率為25%,所以在商業(yè)醫(yī)療保險合同中共保率一般設(shè)置為20%到30%左右。[5]3.設(shè)置合理的最高支付限額最高支付限額指患者需要自付超出限額以外的醫(yī)療費(fèi)用。一般很難估測疾病需要的花費(fèi)。保險公司的保單上往往會通過規(guī)定支付的限額來降低道德風(fēng)險的發(fā)生概率和控制醫(yī)療費(fèi)用,但患者承擔(dān)著較大的風(fēng)險;提高支付限額,可以提高投保人的醫(yī)療需求保障,但同時又加大了道德風(fēng)險發(fā)生的概率。
(二)加強(qiáng)核保時道德風(fēng)險的控制
商業(yè)醫(yī)療保險的核保是指商業(yè)保險公司對風(fēng)險的識別、分析以及評估,保險人決定是否承保和承保時的條件設(shè)置,能夠有效控制和防范逆選擇和道德風(fēng)險。在核保時,對具有高風(fēng)險的投保人拒保,同時縮小醫(yī)療保險的承保范圍,排除較高風(fēng)險的險種。并且,商業(yè)醫(yī)療保險的責(zé)任范圍一般不包括門診,因為門診的醫(yī)療花費(fèi)一般較少,帶來的較小的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是一般的家庭可以承擔(dān)的,而且在這其中產(chǎn)生的道德風(fēng)險是難以控制的,所以一般商業(yè)醫(yī)療保險主要的保障范圍定位為大病醫(yī)療。保險人和被保險人之間存在著嚴(yán)重的信息不對稱,解決這個問題的直接方法是保險人從投保人那里獲取更多關(guān)于投保人的信息,進(jìn)行更準(zhǔn)確分類和嚴(yán)格篩選,保單中應(yīng)該涉及到被保險人的收入狀況、道德水平、已有的健康保障水平、習(xí)慣、業(yè)余愛好,等等,同時要求被保險人提供近期的體檢報告以及過去得過什么大病等病歷。因此商業(yè)醫(yī)療保險核保必須重視財務(wù)資料、醫(yī)療保健資料和職業(yè)資料三種重要資料和數(shù)據(jù)。[6]根據(jù)上述詳細(xì)資料,保險公司通過嚴(yán)格的核保,必須準(zhǔn)確地評估分析出被保險人的風(fēng)險,明確量化指標(biāo),設(shè)定保險費(fèi)率,以加強(qiáng)對投保人道德風(fēng)險的控制識別。
(三)加強(qiáng)理賠時道德風(fēng)險的控制
理賠是保險公司控制投保人風(fēng)險的又一個十分重要的環(huán)節(jié),保險公司可以通過嚴(yán)格審核被保險人理賠時提供的申請資料、強(qiáng)化大額醫(yī)療費(fèi)用審批等措施,來降低道德風(fēng)險發(fā)生的概率。1.嚴(yán)格審核理賠申請資料保險公司應(yīng)詳細(xì)說明理賠時所需的各種申請資料,強(qiáng)調(diào)其必要性及完整性,讓投保人和被保險人了解哪些是合格的申請資料,并注意保存就醫(yī)相關(guān)醫(yī)療資料。對于可能出現(xiàn)的各種無法提供完整及合格申請資料的情況,由保險人提出解決方案,如票據(jù)原件或是病歷原件被當(dāng)?shù)蒯t(yī)保留存,僅能提供醫(yī)保分割單,或是無法提供病歷的情況,可建議被保險人自行復(fù)印票據(jù)及病歷后再交至醫(yī)保;如醫(yī)院無法提供費(fèi)用明細(xì)清單,可建議被保險人向醫(yī)院索要加蓋了醫(yī)院收費(fèi)章或有醫(yī)師簽字的處方,并標(biāo)注藥品價格。2.強(qiáng)化大額費(fèi)用審批對費(fèi)用較高的藥品及檢查治療項目實行提前告知并審批的制度。當(dāng)被保險人需要使用費(fèi)用較高的藥品及檢查治療項目時,應(yīng)主動告知保險公司后方可使用,對于未經(jīng)告知而產(chǎn)生的不合理費(fèi)用,可以不予賠付,需被保險人自付,由此可以避免出現(xiàn)小病大治,減少醫(yī)療衛(wèi)生資源浪費(fèi)。
(四)建立誠信制度,加強(qiáng)誠信治理
市場經(jīng)濟(jì)是一種信用經(jīng)濟(jì),最大誠信原則在保險的四大誠信原則中占有舉足輕重的地位,它要求保險人與投保人要如實告知,遵守事實。最大誠信原則能促進(jìn)投保人與保險人之間的相互了解,提高彼此信息的透明度。基于保險行業(yè)的特點,道德風(fēng)險產(chǎn)生的主要原因就是保險人對其客戶投保人的道德品質(zhì)、信譽(yù)等無法充分了解,就不能有區(qū)別地制定保費(fèi)率,所以有必要建立個人信譽(yù)評級制度;并且我國應(yīng)建立“個人信用檔案庫”,對不同群體的信用進(jìn)行收集和分類,從而實現(xiàn)保險人之間的信息共享[7]。
醫(yī)療保險論文3
摘要：本文介紹了美國團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險的提供方式和給付方式，并且從自負(fù)額、共保比例、最高受益額、保險責(zé)任范圍、除外責(zé)任和限制規(guī)定等方面考察了美國團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險的主要特征。我國商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展比較落后，完全商業(yè)性的團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險幾乎還沒有，美國的做法對我國開展團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險具有借鑒意義。
關(guān)鍵詞：美國團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險;特征;啟示
常規(guī)的疾病和意外傷害給以保障的基礎(chǔ)性住院及手術(shù)醫(yī)療保險完全不同。
一、美國團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險的提供方式
二、美國團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險的主要特征
(一)保障計劃遵循“不歧視”原則
(二)自負(fù)額的創(chuàng)新設(shè)計下被保險人擁有自主選擇權(quán)
1.年度自負(fù)額的廣泛應(yīng)用。美國團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險中盡管有“年度自負(fù)額”和“事故自負(fù)額”這兩種自負(fù)額，但在絕大多數(shù)雇主提供的團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險中是應(yīng)用年度自負(fù)額。這樣，在其分擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用可預(yù)知和預(yù)算的保險中，被保險人通常可以得到更好的服務(wù)，無論保險責(zé)任是發(fā)生在一次還是幾次疾病和意外傷害中。
2.多年期自負(fù)額的創(chuàng)新設(shè)計。盡管絕大多數(shù)團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險要求每一個日歷年度都要完成自負(fù)額，但在一些保險尤其是高自負(fù)額(5000美元甚至更高)的重大疾病醫(yī)療保險中可能只要求每兩到三年完成自負(fù)額，允許自負(fù)額在這期間內(nèi)進(jìn)行累積。
(三)共保比例下對個人承擔(dān)部分設(shè)定了最大限額
共保比例是指對超過自負(fù)額的醫(yī)療費(fèi)用部分，采用保險人和被保險人共同分?jǐn)偟谋壤o付辦法進(jìn)行給付。絕大多數(shù)團(tuán)體醫(yī)療費(fèi)用保險只給付保障費(fèi)用的一部分，剩余一定的比例由被保險人個人支付，即共保比例。在美國團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險中最常用的給付比例是80%，個人支付剩余20%的共保比例。但考慮到治療可能發(fā)生的巨大費(fèi)用，通常的20%共保比例也有可能成為大多數(shù)人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，于是保險公司設(shè)計了“共保比例最大限額”來限制個人承擔(dān)的共保比例數(shù)額。一些保險計劃以現(xiàn)金的形式表示一個最大數(shù)額限制，這個數(shù)額既包括自負(fù)額也包括共保比例額，當(dāng)自付和共保比例的總額達(dá)到規(guī)定數(shù)值時，保險人將會100%地給付在保險年度剩余時間內(nèi)發(fā)生的保險范圍內(nèi)的費(fèi)用。
(四)最高受益限額不斷提高，強(qiáng)化了對被保險人的保障
美國團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險在20世紀(jì)50年代中期曾允許一個5000美元終身的最高受益限額。隨著醫(yī)療費(fèi)用及先進(jìn)醫(yī)療程序的增加，團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險最高受益限額也在不斷提高。目前一個1000000美元的終身最高受益限額是很普遍的，并且一些保單計劃中甚至沒有最高受益限額的規(guī)定。
(五)保險責(zé)任范圍覆蓋了所有“合理及慣例的費(fèi)用”
絕大多數(shù)雇主提供的團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險計劃不會用列明清單方式來給出其保障的范圍，都會對“合理及慣例的費(fèi)用”進(jìn)行給付，并且“合理及慣例的費(fèi)用”給付由保險公司按照確定區(qū)域事先給出的費(fèi)用數(shù)額來決定，所以保險給付可能在一個國家的.兩個不同區(qū)域之間存在顯著的不同。
(六)以“列明清單”的方式給出除外責(zé)任和限制規(guī)定
三、美國團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險的給付方式
(一)綜合保險計劃下的給付方式
在團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險計劃中，在特定保險期間內(nèi)，保險責(zé)任范圍內(nèi)的疾病所導(dǎo)致的費(fèi)用支出一般首先由個人支付自負(fù)額，然后由保險人按照規(guī)定比例給付剩余費(fèi)用，但不超過保單中規(guī)定的被保險人最高受益限額。
(二)補(bǔ)充保險計劃下的給付方式
它是指雇主通常在提供基礎(chǔ)性的住院及手術(shù)醫(yī)療保險基礎(chǔ)上增加提供重大疾病醫(yī)療保險，這時的團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險就是作為一個補(bǔ)充保險計劃來安排的。其目的在于為住院或非住院的必要醫(yī)療費(fèi)用提供更大的保障范圍。[8]因為保費(fèi)原因很難協(xié)調(diào)兩個保險人，所以絕大多數(shù)都是由一家保險公司同時提供基礎(chǔ)性的住院及手術(shù)醫(yī)療保險和補(bǔ)充的重大疾病醫(yī)療保險。在此補(bǔ)充保險計劃下，被保險人首先獲得基礎(chǔ)性的住院及手術(shù)醫(yī)療保險下的比例給付，然后自己支付一個自負(fù)額，最后被保險人再獲得補(bǔ)充重大疾病醫(yī)療保險的給付。
四、美國團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險對我國的啟示
我國到目前為止，還沒有完全商業(yè)性的團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險，各家保險公司推出的多為個人重大疾病保險，年繳保費(fèi)高，適用群體狹窄，無法給廣大職工提供保障;而全國一些地區(qū)零散出臺的地方性團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險規(guī)定，又多由勞動和社保機(jī)構(gòu)在運(yùn)作，發(fā)展緩慢。美國的做法對我國開展團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險具有借鑒意義。
(一)政府應(yīng)為發(fā)展團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險提供有力的政策支持
1.在鼓勵購買方面。團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險的主要提供者是雇主或企業(yè)，而這一險種的“高額補(bǔ)充醫(yī)療”特征，決定不可能長久使用部分地區(qū)出臺的“強(qiáng)制”購買規(guī)定來強(qiáng)迫雇主提供。要提高雇主或企業(yè)為雇員購買這一保險的積極性，政府必須通過一定的經(jīng)濟(jì)政策來刺激，正如美國刺激單個雇主積極為自己雇員提供這一保險安排的最大因素是政府的稅收補(bǔ)貼計劃。我國政府可以學(xué)習(xí)美國的這種做法，在雇主或企業(yè)為其雇員提供團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險時，實行保費(fèi)可列入企業(yè)成本，給企業(yè)稅收抵扣的政策。
2.在鼓勵承保方面。目前由于商業(yè)醫(yī)療保險的效益不理想，各家保險公司對發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險的積極性普遍較低，并且經(jīng)常停售一些商業(yè)醫(yī)療險種。鑒于團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險的“高給付”特征，政府要在保險公司承保方面給以政策支持，比如可以對保險公司經(jīng)營的團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險業(yè)務(wù)免征營業(yè)稅和所得稅，鼓勵他們積極承保。
(二)商業(yè)保險公司應(yīng)為發(fā)展團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險提供有力的經(jīng)營支持
醫(yī)療體制的改革使人們對商業(yè)醫(yī)療保險的潛在需求日益增大，而重大疾病風(fēng)險給人們帶來的“風(fēng)險壓力”和“保障需求”尤為突出。但要把潛在需求轉(zhuǎn)換為現(xiàn)實的購買力，還需保險公司在產(chǎn)品開發(fā)上多動腦筋。現(xiàn)實經(jīng)營中，個人重大疾病保險推廣的主要困難就在于保費(fèi)太高，商業(yè)保險公司應(yīng)該通過創(chuàng)新產(chǎn)品設(shè)計來避免團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險出現(xiàn)這一問題。從美國的做法可以看出，保險公司對自負(fù)額不斷創(chuàng)新設(shè)計，由事故自負(fù)額演變到年度自負(fù)額，由年度自負(fù)額演變到多年期自負(fù)額，通過不斷拉長允許自負(fù)額分?jǐn)偟钠陂g，使得被保險人能夠承受起一個較高的自負(fù)額標(biāo)準(zhǔn)，而較高的自負(fù)額標(biāo)準(zhǔn)對應(yīng)的卻是較低保費(fèi)。
另一方面學(xué)習(xí)美國對“合理及慣例的費(fèi)用”不同區(qū)域不同給付標(biāo)準(zhǔn)的做法，保險公司可以根據(jù)國內(nèi)各地不同的醫(yī)療消費(fèi)水平、基本醫(yī)療保障水平，設(shè)定團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險的差異化給付標(biāo)準(zhǔn)和相應(yīng)費(fèi)率，改變以往醫(yī)療保險全國統(tǒng)一條款、統(tǒng)一費(fèi)率的呆板做法。
(三)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為發(fā)展團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險提供有力的管理支持
長期以來醫(yī)療險“高賠付率”的一個重要原因就是保險公司對醫(yī)療費(fèi)用支出缺乏有效的管控手段。在商業(yè)醫(yī)療保險中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)的提供者，保險公司是醫(yī)療服務(wù)的購買者，由于醫(yī)療費(fèi)用絕大部分由保險公司支付，患者缺乏對費(fèi)用控制的積極性，加之醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)性較強(qiáng)，因而醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)療費(fèi)用起主導(dǎo)作用。鑒于醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)中的獨特地位，保險公司在開展團(tuán)體重大疾病醫(yī)療保險時，必須得到醫(yī)療機(jī)構(gòu)有力的管理支持。盡快尋求與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作，并與之形成有共同經(jīng)濟(jì)利益的聯(lián)合體，從而增強(qiáng)保險公司對醫(yī)療費(fèi)用支出的控制權(quán)。國內(nèi)保險公司可以學(xué)習(xí)美國先進(jìn)的管理式醫(yī)療保險模式(如美國的PPO“優(yōu)先提供者組織”的管理模式)，使得公司介入重大疾病治療的事前、事中、事后管理，從而在為被保險人提供周到服務(wù)的同時，實現(xiàn)對整個治療過程的有效監(jiān)控。
醫(yī)療保險論文4
1研究方法
本文對農(nóng)民工作如下界定：農(nóng)民工是指擁有農(nóng)村戶口，在農(nóng)村擁有少量承包土地，但主要從事非農(nóng)產(chǎn)業(yè)，依靠打工或經(jīng)商收入維持家庭生活的外出務(wù)工經(jīng)商人員。農(nóng)民工具有一些鮮明的特征：從所從事的職業(yè)來看，他們主要從事非農(nóng)產(chǎn)業(yè)活動（其中也有相當(dāng)一部分從事農(nóng)業(yè)代耕）；從收入結(jié)構(gòu)來看，打工所得工資或經(jīng)商所得收入為家庭主要收入組成部分；從所享有的權(quán)力、義務(wù)來看，他們在城市中從事著最苦、最累的工種，而他們所獲得的收入?yún)s是最低的，社會保障制度對他們的保障力度也遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到城市居民的水平；從社會地位來看，盡管他們長期居住在城市從事非農(nóng)產(chǎn)業(yè)，但受戶籍制度等的影響，他們是被邊緣化的一群人，處于一種“半城市化”的狀態(tài)。當(dāng)前我國的農(nóng)民工包括以下兩個部分：一部分是在本地鄉(xiāng)鎮(zhèn)就業(yè)的離土不離鄉(xiāng)的農(nóng)村勞動力；另一部分是外出進(jìn)入城鎮(zhèn)從事二、三產(chǎn)業(yè)的離土又離鄉(xiāng)的農(nóng)村勞動力。
2我國農(nóng)民工醫(yī)療保險的現(xiàn)狀及存在的問題
2.1農(nóng)民工醫(yī)療保險的現(xiàn)狀
由于我國實行城市和農(nóng)村的二元化壁壘，長期以來，廣大的農(nóng)民由于身份的差別而無法享受到與城市居民相同的待遇。但農(nóng)民工離開家鄉(xiāng)，進(jìn)入城鎮(zhèn)務(wù)工，并從事著城市居民不愿從事的臟、苦、累、險的工種，而收入?yún)s比較微薄。他們的工作環(huán)境和經(jīng)濟(jì)條件使得他們更需要醫(yī)療保險來為他們提供保障。否則一旦遇到工傷、疾病或者年老、失業(yè)等狀態(tài)，將使農(nóng)民工處于孤立無助的艱難境地。由于農(nóng)民工遠(yuǎn)離家鄉(xiāng)，他們不能加入新農(nóng)村醫(yī)療保險體系。雖然農(nóng)民工身在城市，卻由于自身職業(yè)限制和戶籍限制，使他們不能進(jìn)入城鎮(zhèn)醫(yī)療保險。這相當(dāng)于將農(nóng)民工排除在了我國的醫(yī)療社會保障體系之外。配套我國實行的城市和農(nóng)村的二元化結(jié)構(gòu)，我國城鄉(xiāng)社會保障制度供給具有“二元結(jié)構(gòu)”的特點。城鎮(zhèn)居民的社會保障體系是主要是我們所講的“五險一金”，即養(yǎng)老保險、失業(yè)保險、工傷保險、醫(yī)療保險、生育保險和住房公積金，此體系保障項目較齊全，能夠較好的保障城鎮(zhèn)居民的生活質(zhì)量。而農(nóng)村居民的社會保障體系主要包括最低生活保障制度、新型合作醫(yī)療制度、農(nóng)村居民醫(yī)療救助制度、五保供養(yǎng)制度、自然災(zāi)害生活救助制度等。其中農(nóng)村養(yǎng)老保險和新型合作醫(yī)療制度近幾年才開始在農(nóng)村開展，且因各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的不同差別很大。相對于城鎮(zhèn)居民社會保障體系，農(nóng)村的社會保障體系相當(dāng)薄弱。而農(nóng)民工的社會保障制度更是處于一個尷尬的境地，既不能加入新型農(nóng)村合作醫(yī)療體系，又由于自身職業(yè)和戶籍的原因不能加入城鎮(zhèn)醫(yī)療體系。并且考慮到建立農(nóng)民工社會保障會增加成本，雇傭農(nóng)民工的個體戶、企業(yè)對建立農(nóng)民工社會保障持消極態(tài)度。目前有部分地區(qū)開始試行農(nóng)民工的社會保障，但這些措施沒有考慮到農(nóng)民工的就業(yè)不穩(wěn)定、工作流動性強(qiáng)、社會保險賬戶難以接續(xù)等特點，不適應(yīng)農(nóng)民工的需求。導(dǎo)致農(nóng)民工參保面不廣、參保率不高、積極性不大，現(xiàn)在急需建立一個新的適合農(nóng)民工實際的社會保障制度。
2.2我國農(nóng)民工醫(yī)療保險存在的問題
2.2.1農(nóng)民工文化水平低，法律維權(quán)意識差
廣東省是我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展較早、較快的省份。也是吸納農(nóng)民工較多的省份。而從第五次人口普查的數(shù)據(jù)中，我們可以看到，在廣東省的農(nóng)民工群體中，年齡在29歲以下的'農(nóng)民工占了74.21%，而在這部分人中其文化程度超過半數(shù)都是初中文化。這就說明我國農(nóng)村勞動力受教育的程度普遍很低。而從全國情況來看，農(nóng)村的教育水平與城鎮(zhèn)的差別較大，農(nóng)民工與城鎮(zhèn)職工的文化程度差異也較大，他們的文化水平相對而言比較低。而由于文化水平的原因，使得農(nóng)民工對于法律知識等的了解較少，對于醫(yī)療保險制度的認(rèn)識也不夠，就算出現(xiàn)企業(yè)拒絕為農(nóng)民工支付社會保險，出現(xiàn)工傷時拒絕支付醫(yī)療費(fèi)用的情況，大多數(shù)農(nóng)民工也不懂得利用法律武器進(jìn)行維權(quán)，保障自身利益。
2.2.2農(nóng)民工社會保障法制不健全
在當(dāng)前我國法制化不斷完善的情況下，社會保障制度是解決民生問題的重要保障，但是目前，我國的社會保障制度仍不完善。國家出臺了一些制度也主要是保障城鎮(zhèn)居民。關(guān)于農(nóng)民工的社會保障立法幾乎處于真空狀態(tài)，現(xiàn)行的相關(guān)農(nóng)民工社會保障的立法也都是行政立法，主要是國務(wù)院和各部委發(fā)布的指導(dǎo)性條例、通知、決定等，立法效力層次低。并且在法律出臺后，由于監(jiān)督機(jī)制不完善等原因?qū)е缕湫Ч⒉幻黠@。另外在基金的征繳方面也缺乏強(qiáng)有力的法律制度，即使雇傭農(nóng)民工的個體戶、企業(yè)不為農(nóng)民工繳納保險金，農(nóng)民工也不能通過司法途徑進(jìn)行維權(quán)。在企業(yè)出現(xiàn)參保率低、拖欠現(xiàn)象嚴(yán)重的情況下，就導(dǎo)致了農(nóng)民工對于參保的積極性也很低。這些都是由于農(nóng)民工社會保障法制不健全，致使農(nóng)民工的醫(yī)療保險制度不能得到很好的實施。
2.2.3宣傳力度不夠，思想認(rèn)識不到位
①宣傳力度不夠，盡管國家和地方政府出臺了一系列加快農(nóng)民工醫(yī)療保險建設(shè)的制度，但是由于宣傳和關(guān)注力度的不夠，致使企業(yè)和農(nóng)民工自身對參加醫(yī)療保險的重要性認(rèn)識不夠，在行動上存在消極對待的心理。②地方政府的片面認(rèn)識。某些地方政府僅從地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展的眼前利益出發(fā)，忽視了農(nóng)民工的切身利益。他們認(rèn)為為農(nóng)民工參保，會加大地方企業(yè)和外資企業(yè)的負(fù)擔(dān)，不利于地方經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，甚至默許一些私營企業(yè)瞞報、漏報參保名額。正是因為地方政府的這些片面認(rèn)識，使得農(nóng)民工醫(yī)療保險的推行更加困難。政府不僅沒有起到促進(jìn)的作用，反而為了保護(hù)企業(yè)而損害農(nóng)民工的利益。③企業(yè)社會責(zé)任缺失。部分企業(yè)不能夠按照科學(xué)發(fā)展觀的要求切實關(guān)心農(nóng)民工的看病難問題，以繳費(fèi)高、企業(yè)負(fù)擔(dān)過重為由而沒有繳納醫(yī)療保險，并以此來最大限度降低成本，獲得高額的經(jīng)濟(jì)回報。
2.2.4農(nóng)民工流動性大，各地醫(yī)療保險異地銜接困難重重
農(nóng)民工由于工作性質(zhì)的不同，使得他們在一個地方只停留半年或者一年就會離開，流動性非常大。但是我國現(xiàn)在所實行的醫(yī)療保險制度，一般是市級統(tǒng)籌，如果農(nóng)民工跨市就醫(yī)，醫(yī)療保險銜接時就出現(xiàn)了許多困難。并且每個地區(qū)由于經(jīng)濟(jì)水平等的不同，報銷比例等方面都會有差別。所以一旦農(nóng)民工出現(xiàn)跨市、跨省流動時，就只能將個人賬戶取走，統(tǒng)籌賬戶留在原地。這就導(dǎo)致了一些問題的發(fā)生：①農(nóng)民工害怕自己在繳納醫(yī)療保險后，不能從中受益，所以在一開始即不愿意投保。②雇主會利用農(nóng)民工流動性大這一點做文章，會提出工作滿一年才為其購買醫(yī)療保險等條件。使雇主在無形中規(guī)避了自己的責(zé)任。③加大醫(yī)療保險管理部門的工作難度。在年底會出現(xiàn)農(nóng)民工退保高潮，在年后可能又會參保，這樣就會造成反復(fù)參保、退保情況的發(fā)生，加大了醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)的工作量。
3加強(qiáng)農(nóng)民工醫(yī)療保險建設(shè)的建議
3.1加強(qiáng)法律知識的宣傳和援助
針對我國農(nóng)民工法律意識淡薄的情況，政府可采取以下途徑來解決：①要加強(qiáng)對農(nóng)民工的法律知識宣傳，要充分利用電視、新聞、廣播等農(nóng)民工經(jīng)常接觸得到的媒介開展有關(guān)法律知識的宣傳，針對農(nóng)民工進(jìn)行法律知識普及。也可招收一些法律專業(yè)的大學(xué)生或法律專業(yè)人士作為志愿者到農(nóng)民工密集區(qū)去宣傳法律知識。如為農(nóng)民工講解如何簽訂勞動合同、如何購買社會保險及簽訂勞動合同、購買社會保險對他們的益處，使農(nóng)民工法律意識加強(qiáng)；②切實做好農(nóng)民工的法律服務(wù)和援助工作，政府部門可以為農(nóng)民工提供免費(fèi)的法律咨詢與服務(wù)，為農(nóng)民工開通法律援助電話，并成立幫助直通部門，免費(fèi)為農(nóng)民工打官司，維護(hù)他們的權(quán)益；③加強(qiáng)立法責(zé)任，降低農(nóng)民工維權(quán)成本。面對我國嚴(yán)重的城鄉(xiāng)二元化社會結(jié)構(gòu)，農(nóng)民工的醫(yī)療保險存在很大的不公平待遇，農(nóng)民工在入醫(yī)療保險時處于一個兩難的境地。而這些問題是由政府、企業(yè)、農(nóng)民工三方面的原因共同造成的。政府所能夠做的是進(jìn)一步完善和健全《勞動合同法》、制定《農(nóng)民工權(quán)益保護(hù)法》等勞動法律法規(guī)。使這些法律成為真正意義上保障農(nóng)民工合法權(quán)益的法律制度；④加強(qiáng)農(nóng)民工自身組織建設(shè)，輸入農(nóng)民工的當(dāng)?shù)卣畱?yīng)責(zé)成用工單位建立工會、共青團(tuán)等群團(tuán)組織，這些組織的建立在提高農(nóng)民工的社會地位的同時，也能夠使農(nóng)民工擁有一個交流的平臺，在農(nóng)民工進(jìn)行維權(quán)時能夠提供幫助。
3.2改革社會保障制度，建立和完善城鄉(xiāng)一體化的社會保障制度
①要建立適合農(nóng)民工需求的工傷保險制度。由于農(nóng)民工所從事工作的特點，使得農(nóng)民工身體上面臨更大的工傷風(fēng)險，而且調(diào)查發(fā)現(xiàn)農(nóng)民工大多為年輕人，他們因為大病住院的概率較小。而由于日常的一些傷病需要買藥醫(yī)治的概率要大得多。所以現(xiàn)行的一些大病住院才能報銷的醫(yī)療保險制度并不能完全滿足農(nóng)民工的需要。因此有必要盡快建立適合農(nóng)民需求的工傷保險制度；②要建立針對農(nóng)民工的醫(yī)療和大病保障制度。雖然農(nóng)民工患大病的幾率較小，但是一旦患病對于農(nóng)民工來說是難以承受的。大多數(shù)農(nóng)民工都是低收入群體，而且由于工作環(huán)境的原因，可能使其患一些職業(yè)病。在缺乏保障機(jī)制的情況下，患病尤其是大病不僅給農(nóng)民工造成身體的痛苦，而且還會導(dǎo)致失去工作，從而失去經(jīng)濟(jì)來源而陷于貧困。為最大范圍地分散農(nóng)民工的風(fēng)險，也應(yīng)當(dāng)建立針對農(nóng)民工的大病醫(yī)療費(fèi)用部分社會統(tǒng)籌的保障機(jī)制；③要根據(jù)農(nóng)民工自身的特點將其分別納入不同的社會養(yǎng)老保險制度。我國現(xiàn)行的養(yǎng)老保險制度中主要分為針對城鎮(zhèn)居民的養(yǎng)老保險制度和針對農(nóng)村居民的養(yǎng)老保險制度。對于不同的農(nóng)民工而言，他們所適合的養(yǎng)老保險制度也是不同的。如對于外出務(wù)工的農(nóng)民工而言，如果其擁有比較穩(wěn)定職業(yè)且已在城鎮(zhèn)就業(yè)較長時間，則可將他們納入城鎮(zhèn)社會養(yǎng)老保險體系，可以按照城鎮(zhèn)職工繳納養(yǎng)老保險費(fèi)。而對于無穩(wěn)定職業(yè)且流動性較大的農(nóng)民工，則可以設(shè)計出一個針對此類農(nóng)民工的養(yǎng)老保險制度，如為農(nóng)民工提供不同檔次的繳費(fèi)率，以供他們自由選擇。并且監(jiān)督雇傭單位根據(jù)農(nóng)民工的選擇繳納相應(yīng)的保險金額。而對于離土不離鄉(xiāng)的農(nóng)民工，則可將其納入農(nóng)村養(yǎng)老保險體系。四是實現(xiàn)省級統(tǒng)籌，允許醫(yī)保賬戶省內(nèi)流動。目前的醫(yī)療保險大多是市級統(tǒng)籌，這使得勞動力在不同地區(qū)就診時醫(yī)療費(fèi)用報銷困難，讓農(nóng)民工在就醫(yī)時不敢選擇大醫(yī)院進(jìn)行治療，多數(shù)就在小診所治療，嚴(yán)重違背了醫(yī)療保險的初衷，沒有解決農(nóng)民工看病難的問題。實現(xiàn)醫(yī)療保險的省級統(tǒng)籌促進(jìn)農(nóng)民工醫(yī)療保險賬戶的銜接，降低了農(nóng)民工受流動性大所帶來的就醫(yī)困難和報銷困難。另一方面，實現(xiàn)省級統(tǒng)籌，規(guī)定統(tǒng)一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，按等級制定報銷比例，也有利于醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)工作。制訂統(tǒng)一的醫(yī)療保險法律制度，對于降低政府監(jiān)管的難度有很大作用。
醫(yī)療保險論文5
[摘要]文章以青島市為研究對象進(jìn)行實證分析，對青島市城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險制度整合現(xiàn)狀進(jìn)行評估。首先論述了整合實施的必要性和可能性、整合的過程及影響，并選取指標(biāo)評估整合實施狀況，探索實施中的難點和可能面臨的挑戰(zhàn)，最后針對提出的問題給出進(jìn)一步發(fā)展的政策建議，為將來青島市社會保障制度一體化提供參考。
[關(guān)鍵詞]青島市 居民社會醫(yī)療保險 整合 評估
“全民醫(yī)保”的最終目標(biāo)是“人人都能公平地享有基本醫(yī)療保障”，其核心內(nèi)涵包括兩個層次，一是建立起統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度覆蓋全體國民，二是每個人都能平等地從這一制度中受益。目前制度全覆蓋已基本實現(xiàn)，但在人人平等享有醫(yī)療保障方面還有很長的路要走。
青島市作為山東省的沿海開放城市，是“藍(lán)色半島經(jīng)濟(jì)區(qū)”的龍頭城市，GDP排名躋身全國前十，城鎮(zhèn)化率高達(dá)80%，城鄉(xiāng)社會保障一體化非常必要。青島市作為城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度改革的先行者，經(jīng)過兩年的籌備工作，于20xx年1月1日起施行的《青島市社會醫(yī)療保險辦法》將青島市原有的三項基本醫(yī)療保險制度即城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險整合為職工社會醫(yī)療保險和居民社會醫(yī)療保險兩項，成功實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險整合，自此全市居民統(tǒng)一按照“基本醫(yī)療保險+大病醫(yī)療保險+大病醫(yī)療救助”三層保障享受社會醫(yī)療保險待遇。
一、青島市居民社會醫(yī)療保險制度整合歷程
（一）整合前的制度準(zhǔn)備
青島市于20xx年建立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，截止到20xx年年底有427萬人參保，納保率100%，人均籌資標(biāo)準(zhǔn)312元；20xx年建立了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度，截止到20xx年年底參保居民83萬人，參保者數(shù)量和構(gòu)成趨于穩(wěn)定。保障水平穩(wěn)步提升、地方財政支出中醫(yī)療衛(wèi)生支出所占比例逐年上漲，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷發(fā)展；“基本醫(yī)療保險+大病醫(yī)療保險+大病醫(yī)療救助”三項制度組合構(gòu)成了一個多層次保障網(wǎng)，制度運(yùn)行日趨成熟。
整合前的新農(nóng)合和城居保有效滿足了城鄉(xiāng)居民的就醫(yī)需求，防止了因病返貧、因病致貧的情況。但長期以來兩種制度并行，弊端也日漸明顯：首先，制度分立導(dǎo)致轉(zhuǎn)移接續(xù)困難，不利于勞動力流動，重復(fù)參保、重復(fù)領(lǐng)取的現(xiàn)象多發(fā)；其次，基于戶籍劃分的醫(yī)療保險給付水平差異大、統(tǒng)籌層次低、醫(yī)療資源分布不均，是社會公平的隱患；最后，管理部門功能重合、效率低，行政成本過高。
（二）青島市城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險制度藍(lán)圖
整合后的青島社會醫(yī)療保障采取市級統(tǒng)籌，在基本制度、管理體制、政策標(biāo)準(zhǔn)、支付結(jié)算、信息系統(tǒng)、經(jīng)辦服務(wù)六大模塊實現(xiàn)了統(tǒng)一，由三部分構(gòu)成：基本醫(yī)療保險確保基本的就醫(yī)需求，大病醫(yī)療保險旨在解決基本醫(yī)療保險報銷額度以外的重癥大病，大病醫(yī)療救助作為對保險制度的補(bǔ)充起兜底作用。
為了實現(xiàn)平穩(wěn)過渡、滿足多樣化需求，20xx年青島市成年居民社會醫(yī)療保險個人繳費(fèi)設(shè)兩檔繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，一檔350元，二檔130元。原參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的成年居民按一檔標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)；開發(fā)區(qū)、嶗山區(qū)、城陽區(qū)的成年居民均按規(guī)定的一檔標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)；四市居民可選擇任一檔次繳費(fèi)。這一舉措有三個鮮明特征，即不論城鄉(xiāng)待遇均衡、不分地域管理統(tǒng)一、整合信息系統(tǒng)和基金管理，意味著今后就診不再區(qū)分“城里人”和“村里人”，市內(nèi)各轄區(qū)居民不再受身份和戶籍限制，享受同等待遇。
二、青島市居民社會醫(yī)療保險制度整合現(xiàn)狀
（一）城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度整合對農(nóng)村居民的影響
農(nóng)村居民是這一改革的最大受益者，整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度對參保居民尤其是原新農(nóng)合參保者產(chǎn)生了顯著影響。第一，首診就醫(yī)流向方面，新政策實施以來， 農(nóng)村居民的住院就診流向發(fā)生了重大變化，村診所或衛(wèi)生室出現(xiàn)了負(fù)增長，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院診療人次僅有1.2%的增長率，綜合醫(yī)院則出現(xiàn)了5.2%的大幅增長，數(shù)據(jù)表明，統(tǒng)籌層次提高、基本藥物制度擴(kuò)展的新政策使農(nóng)村居民在面臨大病時可以更自由地選擇高規(guī)格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)而無后顧之憂。第二，在門診受益水平、住院受益水平方面，有顯著的改善作用――農(nóng)村居民的門診實際補(bǔ)償比達(dá)到56.65%，比整合前提高了近20個百分點，次均門診補(bǔ)償費(fèi)用從20xx年的10.7元提高到了20xx年的16.4元，同比增長35%；住院實際補(bǔ)償比提高了1.3個百分點，居民統(tǒng)一享受58.7%的報銷水平，次均住院補(bǔ)償費(fèi)用達(dá)到4151，比往年同期翻一番。
（二）城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度整合的實證分析
文章采取問卷調(diào)查的形式對青島市部分居民進(jìn)行了實證調(diào)研，參保者隨機(jī)抽樣范圍包括市南、市北、嶗山、李滄、城陽、黃島6區(qū)，即墨、膠州、萊西、平度4市，共計發(fā)放問卷300份，其中有效問卷234份，回收率為78%。問卷內(nèi)容包括參保者基本信息、醫(yī)療保險認(rèn)知和滿意度、個人健康、就醫(yī)習(xí)慣及醫(yī)療服務(wù)利用四部分。具體結(jié)論如下：
關(guān)于參保年限，樣本中72.53%的參保者參加了三年以上，表明醫(yī)療保險制度制度自實施以來贏得了多數(shù)群眾的信任，在自愿投保的情況下選擇連續(xù)投保。認(rèn)知方面，對報銷政策表示了解的被訪者占多數(shù)，但有一半的被訪者不清楚自己參保具體繳納了多少費(fèi)用也基本不了解報銷政策，三分之一的被訪者不知道政府對每個人都有補(bǔ)貼；仍有28.8%的人表示沒有聽說過青島市城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度整合。由此可見，雖然新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度在青島市已經(jīng)實施數(shù)年，宣傳力度仍需加強(qiáng)。
制度的整體滿意度方面，將“非常滿意、比較滿意、一般、不太滿意、非常不滿意”賦值為5―1之后平均分達(dá)到3.6，參保人整體滿意度較高，但態(tài)度呈兩級分化趨勢。對于制度整合現(xiàn)狀，61%的被訪者認(rèn)為是一項利民之策。對于“您認(rèn)為目前青島市的居民醫(yī)療保險制度哪一個方面最需要改善”這一問題的回答，程度排名從高到低依次為醫(yī)療服務(wù)水平、藥品目錄和病種范圍、報銷比例、籌資水平、報銷流程，可見民眾更注重就醫(yī)體驗和給付水平。部分參保者表示支持提高繳費(fèi)水平、多繳多得，以滿足多樣化需求；近年來報銷流程簡化和即時結(jié)算改革取得了一定成效，獲得廣泛好評。 關(guān)于個人健康、就醫(yī)習(xí)慣，及醫(yī)療服務(wù)利用，被訪者對自身健康狀況的整體評價較高，并認(rèn)為自己當(dāng)前健康與一年前相比基本持平或有所改善；但多數(shù)人都沒有定期體檢的習(xí)慣。被訪者的就醫(yī)習(xí)慣多傾向于看西醫(yī)和去藥店買藥，之后依次是看中醫(yī)、服用家中自備的藥、多喝水多休息，只有極少數(shù)人選擇不做處理。醫(yī)療保險制度對就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險的分擔(dān)在很大程度上促使居民關(guān)注健康、更積極地尋醫(yī)問藥，但也有潛在的過度醫(yī)療和非處方藥濫用的風(fēng)險。推進(jìn)全民醫(yī)療保障及強(qiáng)調(diào)制度公平在很大程度上緩解了“看病難”的問題，在過去一年內(nèi)僅有3.7%的受訪者存在“有治療或檢查需求卻沒有去”的現(xiàn)象，未接受檢查和治療的原因集中于“費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重”，可見“看病貴”的障礙仍存在。參保居民對門診、住院、急診的利用率和補(bǔ)償率的樣本數(shù)據(jù)結(jié)果與現(xiàn)行政策基本吻合；被訪者對最近一次就診所獲得醫(yī)療服務(wù)的滿意度整體呈積極態(tài)勢。
三、青島市居民社會醫(yī)療保險整合存在的難點和對策
（一）實施過程中存在的難點
青島市城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險制度整合是一項符合國情、順應(yīng)發(fā)展潮流的改革舉措，勾畫了城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度一體化藍(lán)圖，新制度上路之初一切有待觀測，同時也面臨著以下難點：第一，醫(yī)療費(fèi)用上漲。制度整合初期的財務(wù)收支平衡對管理提出了更高要求，《辦法》中的每人每年440元或560元的財政補(bǔ)貼及村集體補(bǔ)助方式暫不明確，在將來可預(yù)計的需求剛性增長面前面臨不小的財務(wù)壓力。第二，醫(yī)療資源使用不平等。此次制度整合受益最多的`是農(nóng)村居民，然而目前全市80%的人力、設(shè)備、技術(shù)等資源主要集中在城區(qū)中的二級以上醫(yī)院，農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總量不足、條件差、水平低，城鄉(xiāng)居民即使參加同樣的醫(yī)療保險也難享有同等水平的醫(yī)療服務(wù)。第三，基金管理問題。新農(nóng)合與城居保整合后基金規(guī)模擴(kuò)大、統(tǒng)籌層次提高，基金運(yùn)營和監(jiān)管體制還需理順，重復(fù)參保現(xiàn)象仍然存在。第四，支付方式改革問題。《辦法》指出要在將來逐步統(tǒng)一繳費(fèi)檔次，但目前尚無明確的費(fèi)率調(diào)整依據(jù)和計劃；目前單一支付方式缺乏前瞻性，尚未形成激勵與約束并重的支付制度。因此，對青島市制度整合實施后效果進(jìn)行評估，發(fā)現(xiàn)潛在的問題和難點，找出對策十分有必要。
（二）青島市城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化發(fā)展政策建議
一個理想的醫(yī)療保險制度要能同時達(dá)到兩個目標(biāo)，即使參保者可以降低患病時的財務(wù)風(fēng)險，使醫(yī)療資源能夠有效率的運(yùn)用。青島市全民醫(yī)保的全覆蓋實現(xiàn)后，下一步是讓所有人都能看得起病，其關(guān)鍵不在于降低公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)價格，而是完善醫(yī)保體系、改善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。在改革中應(yīng)以社會公平為導(dǎo)向，強(qiáng)調(diào)政府的主導(dǎo)作用和兜底責(zé)任，把改善農(nóng)村人口基本生活水平作為城市化的必經(jīng)之路。結(jié)合上述青島市調(diào)研數(shù)據(jù)，提出如下建議：
第一，構(gòu)建本土化多元支付方式。現(xiàn)行的按項目支付是一種后付制，弊端在于醫(yī)院和醫(yī)生可能會提供過度服務(wù)，開大處方、大檢查。推進(jìn)多種支付方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革，可采取按診斷相關(guān)分組預(yù)付費(fèi)（DRGs）的支付方式，對不同分組病人的病情輕重級別制定標(biāo)準(zhǔn)化的補(bǔ)償額度，才能有效控制醫(yī)療費(fèi)用支出、提高醫(yī)療服務(wù)效率，在一定范圍內(nèi)實現(xiàn)公平就醫(yī)。
第二，提高農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療品質(zhì)，促進(jìn)醫(yī)療資源優(yōu)化配置。補(bǔ)償政策傾向基層，加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療資源均等化。目前青島市內(nèi)4個縣級市和城陽、嶗山區(qū)農(nóng)村的醫(yī)療資源與中心城區(qū)有較大差距，在提高醫(yī)保待遇的同時，加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，才能保證醫(yī)療保障基金真正的補(bǔ)給“需方”而不是“供方”。
第三，在“自由選擇+弱者傾斜”模式下，逐步提高基金統(tǒng)籌層次，因地制宜、有差別地分步發(fā)展。由于城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平地區(qū)差異明顯，現(xiàn)階段難以采用完全統(tǒng)一的模式，在醫(yī)療保障制度一體化過程中，要充分考慮本地經(jīng)濟(jì)水平、城市化水平和制度基礎(chǔ)的具體情況。
第四，加大政策宣傳力度和透明度，提高參保群眾對醫(yī)保政策的認(rèn)識和理解。目前參保居民對自身繳費(fèi)及權(quán)益知之甚少，應(yīng)通過多種渠道加深一般民眾對醫(yī)療保障制度的了解，促進(jìn)更深層次城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度一體化的實現(xiàn)。
綜上，青島市居民社會醫(yī)療保險制度整合實施至今已一年有余，居民醫(yī)療保障水平及滿意度在一年中已有了顯著改善，城鄉(xiāng)居民社會保障項目不均衡、待遇水平差異大、籌資方式不公平的問題已經(jīng)基本上有了解決之道。
醫(yī)療保險論文6
一、基金收入情況統(tǒng)計分析
20xx年度城鎮(zhèn)職工基金合計收入7485萬元，其中統(tǒng)籌4578萬元(統(tǒng)帳結(jié)合3663萬元，單建統(tǒng)籌915萬元)，占總收入的61.2%；個人賬戶收入2907萬元，占總收入的38.8%。與20xx年相比都有增長。收入總體增長的原因如下：一是加大了基金征收稽核征管工作，成立了單獨的征管中心，出臺全面細(xì)致的征管制度，專人專職負(fù)責(zé)征收工作，應(yīng)收盡收。二是繳費(fèi)人數(shù)的增加。20xx年繳費(fèi)人數(shù)為25500人，20xx年的繳費(fèi)人數(shù)為26500人，增長3.92%，做到了不漏繳、滯繳，應(yīng)繳盡繳。三是繳費(fèi)基數(shù)的提高。20xx年人均繳費(fèi)基數(shù)30100元，20xx年人均繳費(fèi)基數(shù)32063.57元，增長6.52%，與經(jīng)濟(jì)增長速度基本同步，確保了最低繳費(fèi)水平又據(jù)實征收，應(yīng)征盡征。四是繳費(fèi)比例的上升。20xx年的平均繳費(fèi)比例8.69%，20xx年的平均繳費(fèi)比例8.94%，增長2.86%,從征收強(qiáng)度上有了強(qiáng)化提高。單建統(tǒng)籌基金負(fù)增長主要原因：一是受經(jīng)濟(jì)下滑和企業(yè)改造升級的影響，20xx年全縣破產(chǎn)改制企業(yè)退休員工大幅增加，政府制定政策，集中解決了大批破產(chǎn)企業(yè)退休職工的社保繳費(fèi)問題；二是根據(jù)皖人社發(fā)[20xx]11號《關(guān)于延續(xù)執(zhí)行皖政[20xx]5號文件有關(guān)政策的通知》精神，繼續(xù)允許困難企業(yè)降低社會保險繳費(fèi)基數(shù)，調(diào)整單位繳費(fèi)基數(shù)，全縣共有27家企業(yè)繳費(fèi)基數(shù)降為人均1900元，3家企業(yè)降為人均1250元，2家企業(yè)降為人均860元。
二、基金支出情況統(tǒng)計分析
20xx年度基金合計支出5610萬元，其中統(tǒng)籌支出2962萬元(統(tǒng)帳結(jié)合2222萬元，單建統(tǒng)籌740萬元)，占總支出的52.79%；個人賬戶支出2648萬元，占總支出的47.21%。與20xx年支出相比，都有所增長，
1、基金支出增長的主要原因如下
一是隨著人們生活水平和質(zhì)量的提高，對醫(yī)療保障水平期望很高，支出水平也自然提高。二是醫(yī)療資源分布不均衡，造成較大以上疾病就診集中在縣級以上的三級醫(yī)院，統(tǒng)籌基金支出中轉(zhuǎn)院就診支出很高，20xx年1122萬，占統(tǒng)籌支出的37.88%，比20xx年的996萬也增長了12.65%。三是申報慢性病職工人數(shù)大幅增加，20xx年2500人，20xx年3000人，增加了500人，增長了20%。申報人數(shù)的增加導(dǎo)致支出也大幅增長，20xx年支出338萬，20xx年支出463萬，增長了125萬，增幅為36.98%。四是定點醫(yī)院違規(guī)現(xiàn)象依然嚴(yán)重，掛床住院、超標(biāo)超量開藥、變相開藥、以病養(yǎng)病、小病大治等難以杜絕。五是定點藥店違規(guī)刷卡現(xiàn)象嚴(yán)重，單日單次超標(biāo)刷卡、刷卡購百貨、刷卡等現(xiàn)象屢禁不止，導(dǎo)致個人賬戶支出增幅最大。
2、解決的措施和方法
一是加強(qiáng)政策宣傳，引導(dǎo)廣大參保職工樹立正確合理科學(xué)的就醫(yī)觀，既要治好病，又要科學(xué)合理，是藥三分毒，并不是吃的越多越好，關(guān)鍵要通過體育鍛煉來增強(qiáng)體質(zhì)、良好的生活習(xí)慣來保養(yǎng)體魄。二是加大縣及以下醫(yī)療資源的投入力度，不但要加大資金和硬件設(shè)施的.投入，更要加強(qiáng)人員隊伍的建設(shè)，要讓素質(zhì)好、業(yè)務(wù)精的醫(yī)生留下來、扎根基層，要全面提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的醫(yī)療業(yè)務(wù)水平，做到小病不出鄉(xiāng)村、大病不出縣，讓職工在家門口安心、便宜治好病。三是繼續(xù)深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。達(dá)到以藥補(bǔ)醫(yī)全面取消，醫(yī)藥價格全面理順，合理用藥用材機(jī)制較為完善，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度和分級診療制度建立健全，藥品、耗材、設(shè)備回歸合理價值，管辦分開的醫(yī)保運(yùn)行機(jī)制探索取得突破，科學(xué)有效的醫(yī)保支付制度基本建立，相互銜接的基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助制度更加健全。四是加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的督查監(jiān)管力度。醫(yī)保中心要建立督查領(lǐng)導(dǎo)組，明確分工責(zé)任，制定考評細(xì)則，建立定期和不定期督查相結(jié)合制度，建立督查臺賬，考核通報，及時協(xié)調(diào)解決督查中發(fā)現(xiàn)的問題，加大對違規(guī)情況特別是屢禁不改現(xiàn)象的處罰力度，保障醫(yī)保基金規(guī)范合理有效的使用。五是嚴(yán)格門診慢性病的審批制度。全年慢性病分年中、年底兩次集中申報，成立專家組集中審批，以市醫(yī)保中心為業(yè)務(wù)主導(dǎo)，結(jié)合本縣具體的申報情況，合理確定慢性重癥的享受對象。六是合理配置個人賬戶，提高支付門檻。可采取降低個人帳戶比例配置，設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)，避免任意使用；調(diào)整門診給付比，提高門診起付線；享受慢性病補(bǔ)貼待遇者，取消個人帳戶配置等措施。
三、基金結(jié)余情況統(tǒng)計分析
20xx年末，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金累計結(jié)余10954萬元，其中統(tǒng)籌基金結(jié)余7919萬元，占總結(jié)余的72%，個人賬戶基金結(jié)余3035萬元，占總結(jié)余的28%；20xx年末，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金累計結(jié)余13134萬元，其中統(tǒng)籌基金結(jié)余9770萬元，占總結(jié)余的74%，個人賬戶基金結(jié)余3364萬元，占總結(jié)余的26%，20xx年基金累計結(jié)余較上年增長了2180萬元，增幅達(dá)20%。在考慮醫(yī)保經(jīng)辦單位與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用計算后付制的情況下，20xx年職工醫(yī)療月均待遇水平為435萬元，年末職工醫(yī)療保險基金支撐能力為25個月。20xx年職工醫(yī)療月均待遇水平為467萬元，年末職工醫(yī)療保險基金支撐能力為28個月。在待遇水平逐年提高的前提下，支撐能力進(jìn)一步加大，防范風(fēng)險的能力進(jìn)一步增強(qiáng)，基金的管理運(yùn)營也得以良性發(fā)展。職工醫(yī)療保險基金是廣大參保職工的“救命錢”，是社會保障體系的基礎(chǔ)。隨著參保職工覆蓋面的擴(kuò)大、統(tǒng)籌層次的提高、人們對享受待遇期望加大，對職工醫(yī)療保險基金的運(yùn)營管理也提出了新的更高的要求。只有建立科學(xué)合理的財務(wù)統(tǒng)計分析體系，及時地發(fā)現(xiàn)基金運(yùn)營中的異常現(xiàn)象，準(zhǔn)確地找出異常的原因，針對原因制定出行之有效的解決方案，才能保證基金用到實處、用的科學(xué)合理。
醫(yī)療保險論文7
一、我國醫(yī)療保險內(nèi)部會計控制現(xiàn)狀分析
（一）醫(yī)療保險內(nèi)部會計控制多樣化
醫(yī)療保險的基金籌集是多方面的，因此財務(wù)會計控制管理也會面臨多樣化的問題，對管理帶來一定的難度。內(nèi)部會計控制體系建設(shè)過程中需要從基金多樣化出發(fā)，優(yōu)化內(nèi)部控制管理體系，才能從根本上提升醫(yī)療保險內(nèi)部財務(wù)管理水平。醫(yī)療保險基金內(nèi)部會計控制管理需要從基金征繳、管理、發(fā)放等角度出發(fā)，具體實施過程中涉及到多個部門，比如涉及財政、金融、勞動保障、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等部門，各個環(huán)節(jié)都需要進(jìn)行會計管理和控制，因此內(nèi)部會計控制管理體系需要不斷優(yōu)化，從多方面出發(fā)，提升財務(wù)控制管理水平。各個部門之間財務(wù)信息和工作流程如果不順暢，對內(nèi)部會計管理會產(chǎn)生重要的影響，因此在實施過程中存在財務(wù)管理難度大的客觀問題。
（二）醫(yī)療保險內(nèi)部會計電算化管理方式不足，監(jiān)督效率低下
醫(yī)療保險內(nèi)部會計控制體系建設(shè)過程中需要形成一套通用性強(qiáng)、適應(yīng)性好的社會保障信息化系統(tǒng)，從而能夠保證財務(wù)會計控制能夠?qū)崿F(xiàn)信息化管理，提升會計控制的整體效率，同時對信息監(jiān)督也會產(chǎn)生重要的影響。當(dāng)前財務(wù)會計監(jiān)督效率低下，對醫(yī)療保險管理也產(chǎn)生了一定的影響。會計控制采取信息化方式，可以促使財政、勞動保障、醫(yī)療衛(wèi)生、金融等部門之間信息溝通更加順暢。通過信息庫管理，可以保證醫(yī)療保障體系更好的覆蓋老百姓，不斷調(diào)整會計處理方式，讓調(diào)整和監(jiān)管更加科學(xué)合理，保證醫(yī)療基金能夠有效使用和安全運(yùn)行。
（三）醫(yī)保基金增值效益低，收支無法保持平衡狀態(tài)
醫(yī)療保險需要實施全面內(nèi)部會計控制，從而能夠促使基金能夠保值、增值，讓醫(yī)保基金能夠更好的發(fā)揮作用。從當(dāng)前情況看，醫(yī)保基金的增值能力有限，基本只是購買國債和存款，對其增值效應(yīng)影響不大③。基金管理可以更好的促使個人賬戶和統(tǒng)籌基金結(jié)合，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基金收支部門能夠獨立運(yùn)行，確保基金能夠?qū)崿F(xiàn)收支平衡。這些工作的具體實現(xiàn)都需要完善的內(nèi)部會計控制體系，提升會計管理水平。從當(dāng)前的情況看，很多參保單位的經(jīng)濟(jì)效益意識差，很難保證醫(yī)保基金的增值和保值，當(dāng)前要采取積極有效的工作確保基金收支保持平衡。
（四）醫(yī)保基金籌資成本高，違規(guī)行為嚴(yán)重
醫(yī)保基金籌資過程中存在成本高的現(xiàn)象，因此需要采取完善的內(nèi)部會計控制體系，降低醫(yī)保基金的籌資成本。具體實施過程中還需要各級人員進(jìn)行組織培訓(xùn)，積極宣傳指導(dǎo)。內(nèi)部會計控制過程中需要提供重要的人力、物力、財力支持，從多方面角度降低醫(yī)保基金籌資成本。個別地區(qū)存在挪用醫(yī)保違規(guī)行為，對此行為需要嚴(yán)懲，確保醫(yī)保基金能夠得到合理的利用，這些工作都需要采取有效的會計控制策略。
二、加強(qiáng)醫(yī)保內(nèi)部會計控制的對策
（一）加強(qiáng)基金籌集和監(jiān)管力度，確保基金能夠安全有效運(yùn)行
醫(yī)療保險在內(nèi)部會計控制中，主要是對基金進(jìn)行運(yùn)行管理，從會計角度出發(fā)加強(qiáng)基金的監(jiān)管，確保基金能夠得到安全合理的運(yùn)行。醫(yī)療保險內(nèi)部會計體系需要形成全方位、立體式監(jiān)督模式，保證醫(yī)療保險基金的健康高效運(yùn)行。醫(yī)療保險內(nèi)部會計控制過程中需要借助網(wǎng)絡(luò)平臺，通過網(wǎng)絡(luò)手段對會計活動進(jìn)行動態(tài)檢測。還能對病人的`權(quán)利進(jìn)行保護(hù)，對病人的用藥、就醫(yī)、收費(fèi)等情況進(jìn)行全面評估。通過醫(yī)療保險會計網(wǎng)絡(luò)平臺，對發(fā)現(xiàn)基金進(jìn)行截留，對挪用行為進(jìn)行責(zé)任追究，確保醫(yī)保內(nèi)部會計控制管理更加科學(xué)。
（二）規(guī)范醫(yī)療保險內(nèi)部基金分配和使用，實現(xiàn)基金的全面收支平衡
醫(yī)療保險內(nèi)部會計控制體系實施過程中需要根據(jù)相關(guān)政策，采取有效的分配和管理工作，全面提升社會保險基金運(yùn)行效率。規(guī)范醫(yī)療保險制定科學(xué)合理的政策，防止各種違規(guī)現(xiàn)象產(chǎn)生。會計控制需要發(fā)揮監(jiān)督和管理的作用，推動基金管理收支平衡工作順利開展。醫(yī)保基金通過合理的會計手段，可以實現(xiàn)價值投資，保證其增值。醫(yī)療保險需要通過會計手段，保證基金的分配、預(yù)算、使用更加科學(xué)，提升會計控制水平。
（三）提高會計職業(yè)素養(yǎng)，強(qiáng)化內(nèi)部會計監(jiān)督管理，完善醫(yī)療保險財務(wù)管理制度
醫(yī)療保險內(nèi)部會計控制體系建設(shè)過程中需要強(qiáng)化監(jiān)督作用，積極實現(xiàn)會計制度創(chuàng)新，實現(xiàn)會計內(nèi)部控制科學(xué)化合理化，逐步消除財務(wù)控制管理風(fēng)險，提升內(nèi)部會計管理水平。醫(yī)療保險建立完善的內(nèi)部會計管理制度，可以保證基金能夠真實、全面、準(zhǔn)確的運(yùn)行。會計內(nèi)部控制過程中需要加強(qiáng)會計人員培訓(xùn)，努力提高會計素質(zhì)，實現(xiàn)業(yè)務(wù)技能和職業(yè)道德的雙重考核，全面提升內(nèi)部會計控制水平，為實現(xiàn)基金的有效管理營造良好的氛圍。醫(yī)療保險內(nèi)部會計控制體系建設(shè)過程中需要健全預(yù)警機(jī)制，對醫(yī)保基金運(yùn)行過程中產(chǎn)生的問題進(jìn)行及時發(fā)現(xiàn)，采取有效的手段進(jìn)行控制，建立完善的風(fēng)險控制制度，全面提升會計人員的職業(yè)素養(yǎng)和管理水平，從制度上保證醫(yī)療保險內(nèi)部控制體系更加完善。
（四）加大醫(yī)保財政投入，形成安全的內(nèi)部會計控制基金運(yùn)行機(jī)制
醫(yī)保基金在運(yùn)行過程中需要通過會計手段進(jìn)行各類風(fēng)險防控，確保基金能夠在安全的環(huán)境下合理運(yùn)行。從基金來源角度看，需要建立完善的財政補(bǔ)貼機(jī)制，確保基金能夠得到科學(xué)合理的補(bǔ)充，不斷加大對醫(yī)保的財政投入，逐步提高財政支出比重，提升醫(yī)保運(yùn)行效率。通過內(nèi)部會計控制，可以保證基金的安全運(yùn)行。醫(yī)保內(nèi)部會計控制體系需要從多個指標(biāo)出發(fā)進(jìn)行優(yōu)化，保證內(nèi)部控制模式更加科學(xué)合理，實現(xiàn)基金的有效運(yùn)行。醫(yī)療保險內(nèi)部會計控制體系與完善的財務(wù)管理是分不開的，因此需要從會計、管理、網(wǎng)絡(luò)平臺等方面建立一體化管理模式，推動會計內(nèi)部控制工作水平不斷提升，保證醫(yī)保基金能夠?qū)崿F(xiàn)真正的保值、增值，確保收支平衡，基金能夠安全平穩(wěn)運(yùn)行。
三、總結(jié)
我國醫(yī)療保險內(nèi)部會計控制體系實施過程中需要建立完善的架構(gòu)，從基金來源、基金用途、基金增值等方面進(jìn)行結(jié)構(gòu)優(yōu)化，全面提升基金的運(yùn)行效率，讓醫(yī)療保險能夠更好的服務(wù)廣大人民。建立完善的醫(yī)療保險補(bǔ)助體系，通過會計手段進(jìn)行監(jiān)督。
醫(yī)療保險論文8
一、我國醫(yī)療保險制度的具體分析
我國的醫(yī)療保險制度經(jīng)過20年的探索，已初具規(guī)模但還不是夠健全。有以下幾點表明：
(一)我國醫(yī)療保險制度的保障范圍較小，醫(yī)療服務(wù)的水平較低，目前為止還“人人享有衛(wèi)生保健”的基本目標(biāo)還未實現(xiàn)。
(二)資金來源緊張。研究表明，65歲以上老年人的醫(yī)療支出占社會醫(yī)療總支出的比重很大，而目前有經(jīng)濟(jì)能力的繳納保費(fèi)人數(shù)卻在下降，這種醫(yī)療保險費(fèi)用的收支不平衡使得我國醫(yī)療保險資金更為緊張。
(三)我國醫(yī)療保險范圍覆蓋范圍小，并且有明顯的城鄉(xiāng)和地區(qū)不平衡現(xiàn)象。
(四)我國醫(yī)療服務(wù)差距大，保障水平不平衡。
二、具體分析醫(yī)療保險對老年人醫(yī)療支出與健康的影響
就國內(nèi)外的醫(yī)療保險的研究分析出，醫(yī)療保險存在著一些問題，例如，逆向選擇問題，道德風(fēng)險問題。同時，充分的證據(jù)表明由于醫(yī)療保險制度，消費(fèi)者的醫(yī)療服務(wù)需求相應(yīng)增加，也表明保險會減少自付醫(yī)療支出)醫(yī)療保險覆蓋率的增長引起更多65歲以上老人醫(yī)療服務(wù)利用，降低了老年人醫(yī)療自付支出，更好的改善了老年人健康水平。從影響老年人健康和醫(yī)療消費(fèi)行為的因素出發(fā)，研究的樣本中選擇模型和兩部模型，通過對老年人醫(yī)療支出中存在的內(nèi)生性和樣本中選擇偏誤情況的控制，利用函數(shù)模型進(jìn)行分析和評估老年人在醫(yī)療保險的存在下的醫(yī)療支出，以及老年人自我健康評價(排序模型，P客觀的健康測量方法)，全面分析了醫(yī)療保險對我國老年人的醫(yī)療支出和老年人醫(yī)療自付支出比重，同時評估了醫(yī)療保險對老年人健康水平的影響，通過排序模型，分析表明:醫(yī)療保險在促進(jìn)老年人的醫(yī)療服務(wù)利用水平的提高中起了很重要的作用；老年人的健康狀況在醫(yī)療保險制度的實施中也得到了明顯的改善。就居民基本醫(yī)療保險的作用和影響進(jìn)行評估，表明城城鎮(zhèn)居民的健康在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的作用下促進(jìn)效果不太顯著，然而老年人就醫(yī)人群的醫(yī)療服務(wù)利用卻有顯著的提升，健康與營養(yǎng)20xx調(diào)查數(shù)據(jù)驗證了中國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的公平目標(biāo)的偏離程度，這項調(diào)查表明我國有收入人群中高收入人群的健康狀況相對更好，他們能夠得到更多的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療保險雖然以保證人民醫(yī)療服務(wù)利用的平等為原則，但是在實施過程中由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不平衡和覆蓋范圍較小的因素下卻也擴(kuò)大了老年人醫(yī)療服務(wù)利用的不均衡特點。今年，一項調(diào)查數(shù)據(jù)顯示出醫(yī)療保險確實有逆向選擇的存在，我國城鎮(zhèn)居民和職工基本醫(yī)療保險中的逆向選擇問題仍然較難完全有效解決，這種逆向選擇是社會背景下和現(xiàn)實狀況難以避免的.情況下真實存在的。它的存在說明另外醫(yī)療保險的一些弊端和難以平衡的不公平性。這需要更長久的分析以及實施解決辦法，這也成為了我國醫(yī)療保險制度的一個需要面對的問題。
三、結(jié)語
在人口老齡化嚴(yán)重的當(dāng)代，我國醫(yī)療保險的積極實施與發(fā)展有了很大的成效，在老年人醫(yī)療支出和健康影響方面都有著積極地意義。我國醫(yī)療保險制度本著促進(jìn)人民健康，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，增加醫(yī)療服務(wù)的公平性與均衡性為目標(biāo)，一定程度上有效地解決了我國老年人醫(yī)療服務(wù)的需求和社會醫(yī)療服務(wù)的供給的供需問題，從而增加了社會醫(yī)療衛(wèi)生支出，減少了老年人自付醫(yī)療支出，醫(yī)療保險同時也增加了我國老年人衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的利用。
醫(yī)療保險論文9
1醫(yī)療保險患者就醫(yī)心理特征分析
1.1存在對報銷費(fèi)用期望過高的現(xiàn)象
對報銷費(fèi)用期望過高這一現(xiàn)象也是醫(yī)療保險患者就醫(yī)心理的特征之一。患者在出院結(jié)算報銷時如果發(fā)現(xiàn)報銷費(fèi)用沒有達(dá)到預(yù)期想達(dá)到的，就容易對醫(yī)療報銷費(fèi)用產(chǎn)生失落感，使得患者對病情的恢復(fù)喪失信心，不利于病情的恢復(fù)。
1.2醫(yī)保患者對保險范圍內(nèi)的藥物及治療
醫(yī)療患者對保險范圍內(nèi)的藥物及治療的擔(dān)心不利于病情的有效診治，對于惡性腫瘤患者、手術(shù)患者等擔(dān)心醫(yī)療保險政策規(guī)定的藥物目錄及診療項目不能使他們的病情得到很好地診治，這些負(fù)面心理表現(xiàn)得更為明顯。
1.3未準(zhǔn)確了解國家醫(yī)保政策
對國家的醫(yī)療保險政策不能準(zhǔn)確的理解，尤其是高血壓、糖尿病患者在醫(yī)院住院診治過程中往往會產(chǎn)生憂郁等心理情緒，大部分都為一些在職參保人員，他們在住院的過程中會考慮到工作使心情收到影響。這些問題往往會使患者產(chǎn)生各種憂郁、擔(dān)心等不良的負(fù)面的負(fù)面情緒。
2針對當(dāng)前醫(yī)保患者存在現(xiàn)象提出干預(yù)措施
2.1提高醫(yī)護(hù)工作者綜合素養(yǎng)，加大政策宣傳
我院大部分醫(yī)療保險患者都是工廠職工，這些職工以前到醫(yī)院住院的費(fèi)用都是單位進(jìn)行報銷，不需要自己去支付一系列醫(yī)療費(fèi)用。但在實施基本醫(yī)療保險后，在醫(yī)院的一系列治療費(fèi)用不再是全部由單位支付，而是需要自己支付一小部分。這就要求護(hù)士要不斷提高心理等綜合素質(zhì)，以優(yōu)良的心態(tài)和積極的工作態(tài)度，針對醫(yī)療保險患者的心理特點進(jìn)行護(hù)理和勸說，使患者的消極情緒得到緩解。這樣的焦慮心理醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該向他宣傳國家實施醫(yī)療保險的意義，告訴她國家實施醫(yī)療保險制度是從大局考慮，能夠保證人人享有基本醫(yī)療保險待遇。
2.2熟悉掌握醫(yī)保政策，做好解釋工作
我院大部分醫(yī)療保險住院患者，以前多享受本廠報銷政策，因為本廠對職工的醫(yī)療待遇較好，因此，這些患者對國家的醫(yī)療保險政策會產(chǎn)生不滿等情緒，容易產(chǎn)生煩躁、憤怒等情緒，這就要求護(hù)士不但要熟悉醫(yī)療保險政策，還要了解醫(yī)療保險患者的家庭情況、職業(yè)、性格特點等。首先，以冷靜的態(tài)度，運(yùn)用醫(yī)療保險政策知識，耐心地向他們解釋，告訴他們醫(yī)生是根據(jù)病情需要合理用藥，按醫(yī)療保險管理制度轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，必須執(zhí)行醫(yī)療保險政策，讓他們能夠真正挺進(jìn)去來緩和他們憤怒的情緒，接受醫(yī)療保險政策，執(zhí)行醫(yī)生的醫(yī)療方案，積極配合醫(yī)院的治療，使病情得到更早的.恢復(fù)。
2.3安慰患者醫(yī)保報銷心理落差，適當(dāng)多運(yùn)用醫(yī)保可報銷治療及藥物
大部分患者對醫(yī)療保險費(fèi)用報銷比例期望值過高，一旦報銷費(fèi)用沒有達(dá)到預(yù)期值，則會產(chǎn)生對醫(yī)療政策保障民生產(chǎn)生失落。針對患者對醫(yī)療保險費(fèi)用報銷比例期望值過高而失落的心理，以及對疾病失去信心心理，護(hù)士應(yīng)根據(jù)其年齡、職業(yè)、家庭情況、性格、不同進(jìn)行有針對性的心理護(hù)理，這樣他的病情恢復(fù)得較快。醫(yī)護(hù)人員對于那些有負(fù)面心理的患者，應(yīng)高要積極安慰患者的心靈，根據(jù)患者的各種因素，不斷地幫助其解決，使患者的病情得到更好的恢復(fù)。
3結(jié)束語
總而言之，伴隨著我國基本醫(yī)保政策的不斷深入，前往醫(yī)院就醫(yī)的醫(yī)保患者也越來越多因此對醫(yī)保患者就醫(yī)心理開展研究，全面了解醫(yī)保患者心理狀況，針對患者的心理特征展開針對性的措施，對提高醫(yī)院服務(wù)治療以及促進(jìn)患者康復(fù)具有積極意義。做好醫(yī)保患者心理干預(yù)，讓更多患者了解國家醫(yī)保政策，有效消除緩解患者內(nèi)心恐懼、焦慮等負(fù)面情緒，做到積極配合治療，取得了良好的療效以及社會反響。
醫(yī)療保險論文10
1HIS的改進(jìn)措施
1.1解讀醫(yī)保政策規(guī)定，擴(kuò)展HIS功能
醫(yī)院的管理者很少參與HIS的設(shè)計與開發(fā)，開發(fā)人員需了解醫(yī)院管理的需求以及不同地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行規(guī)律，通過對醫(yī)院實際情況的調(diào)查來設(shè)計和修改程序，這個過程需要使用者、管理者和工程技術(shù)人員共同合作。決策者和開發(fā)人員需對HIS的功能進(jìn)行整合和統(tǒng)一，最大限度地滿足醫(yī)保政策和院內(nèi)醫(yī)保管理的需求。如：①在門診收費(fèi)子系統(tǒng)設(shè)置不同病種處方藥品的限量范圍，超量時HIS會自動顯示提示窗口，替代專職醫(yī)保審核人員在收費(fèi)前對每張?zhí)幏降膶徍耍岣吖ぷ餍剩虎谠卺t(yī)生工作站、護(hù)士工作站、門急診收費(fèi)處、中心擺藥工作站等子系統(tǒng)的藥品字典庫中，務(wù)必標(biāo)識藥品的報銷類別和限指征用藥品的范圍，以便提醒操作人員正確選擇藥品的計價屬性，提高了醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)保患者用藥范圍掌握的準(zhǔn)確性；③其他系統(tǒng)應(yīng)根據(jù)不同的醫(yī)保方案、報銷比例及限額，設(shè)置相應(yīng)的項目對照以做區(qū)別；④若政策規(guī)定發(fā)生變化，應(yīng)指定工作人員隨時進(jìn)行調(diào)整和完善，院內(nèi)管理部門，如經(jīng)管、臨床、藥品等部門需進(jìn)行協(xié)調(diào)合作；⑤在內(nèi)部收費(fèi)系統(tǒng)與LIS、PACS、ORIS、病理管理系統(tǒng)等之間，設(shè)置了按即時執(zhí)行醫(yī)囑發(fā)生的實際費(fèi)用進(jìn)行計價收費(fèi)，避免多收費(fèi)或漏收費(fèi)，確保患者和醫(yī)院雙方的利益；⑥在HIS的門急診系統(tǒng)中，采用“一卡通”規(guī)范就診流程，對初次就診患者的基本信息進(jìn)行登記，以方便后期的信息管理。
1.2建立規(guī)范化、專業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化的管理制度
醫(yī)保制度的全面覆蓋使定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳統(tǒng)的工作觀念、流程、方法和管理模式發(fā)生了重大變革。如：醫(yī)囑的轉(zhuǎn)錄與查對，藥品的領(lǐng)取方法與途徑，出院、轉(zhuǎn)科的操作流程，以及藥品、檢查檢驗的計價和收費(fèi)等都發(fā)生了重大變化。因此，必須建立完善、嚴(yán)格、規(guī)范的管理制度。在參照《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》有關(guān)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的應(yīng)用與管理要求的基礎(chǔ)上，制定醫(yī)院信息系統(tǒng)運(yùn)行操作規(guī)程,如醫(yī)生、護(hù)士電子病歷操作流程，住院藥房及中心擺藥站操作流程，醫(yī)護(hù)工作站電子醫(yī)囑審核制度，住院門診收費(fèi)子系統(tǒng)運(yùn)行程序。同時，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院診療工作的.特點調(diào)整管理模式，加強(qiáng)溝通與交流，注重網(wǎng)絡(luò)技術(shù)與管理流程相結(jié)合。例如，為避免醫(yī)囑更改，病人轉(zhuǎn)科、出院，手術(shù)改期或停止等特殊情況造成退藥或藥品收費(fèi)與醫(yī)囑不符等情況，可通過協(xié)調(diào)護(hù)士工作站與住院藥房等部門，采取病區(qū)備2d用量的藥品基數(shù)，中心藥房將隔日擺藥改為當(dāng)日擺藥。同時，應(yīng)對網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行的安全性、可靠性，醫(yī)囑錄入的準(zhǔn)確性、規(guī)范性，醫(yī)囑與費(fèi)用的準(zhǔn)確對應(yīng)等提取細(xì)致的量化指標(biāo)，將系統(tǒng)的運(yùn)行情況納入質(zhì)量考核體系中，落實質(zhì)量控制，明確責(zé)任，獎罰分明，確保HIS有序、優(yōu)質(zhì)、高效地運(yùn)行。
1.3建設(shè)兼容性、前瞻性的標(biāo)準(zhǔn)化編碼
定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是密不可分的兩個部門，其數(shù)據(jù)要實行共享。共享數(shù)據(jù)包括住院病人的基本信息、疾病名稱、費(fèi)用明細(xì)等，所以設(shè)置科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、通用化的編碼非常重要。否則，醫(yī)保部門將無法識別、統(tǒng)計、匯總來自定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息源。因此，建立一套標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化、通用化、前瞻性強(qiáng)的醫(yī)囑字典，對于分析檢查、治療和用藥的合理性具有重要意義。
1.4加強(qiáng)對HIS使用者的培訓(xùn)
HIS的應(yīng)用者是醫(yī)院的全體員工，員工的年齡、專業(yè)、素質(zhì)不同，決定了其對計算機(jī)的接受程度參差不齊。人員的流動以及應(yīng)用程序的不斷改進(jìn)和系統(tǒng)的不斷升級，決定了計算機(jī)的培訓(xùn)工作需要不斷進(jìn)行。管理者必須把培訓(xùn)工作作為一項系統(tǒng)工程，有計劃、有步驟地進(jìn)行。
（1）抓住骨干，強(qiáng)化培訓(xùn)。組織系統(tǒng)應(yīng)用培訓(xùn)，其內(nèi)容包括網(wǎng)絡(luò)技術(shù)基本理論、基礎(chǔ)操作、工程系統(tǒng)，以及各個應(yīng)用系統(tǒng)的窗口功能操作等。將醫(yī)保政策、有關(guān)規(guī)定與信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在院內(nèi)的運(yùn)行機(jī)制有機(jī)結(jié)合，使醫(yī)生、護(hù)士和收費(fèi)員掌握操作程序，適應(yīng)日常的工作流程。
（2）以點帶面，全員培訓(xùn)。逐步形成常規(guī)的培訓(xùn)流程，由前期培訓(xùn)合格的骨干擔(dān)任管理協(xié)理員，將“傳幫帶”運(yùn)用到日常工作中，使醫(yī)護(hù)間、科室間相互交流協(xié)作。
（3）現(xiàn)場指導(dǎo)，有針對性地培訓(xùn)。HIS網(wǎng)絡(luò)管理組成員要去醫(yī)院科室進(jìn)行調(diào)研，解答特殊科室存在的個性問題，并有針對性地組織培訓(xùn)，集中解答普遍存在的共性問題。
2總結(jié)
醫(yī)保管理系統(tǒng)的逐步完善，使HIS更加多樣化并轉(zhuǎn)變了應(yīng)用模式。如何將這兩個系統(tǒng)有機(jī)融合，形成編碼統(tǒng)一、資源共享、需求各異、功能特色的系統(tǒng)，需要醫(yī)院決策者和管理者提供大量詳實的數(shù)據(jù)，需要開發(fā)者和管理者不斷升級完善系統(tǒng)。利用信息化手段來支撐醫(yī)保管理工作，用事實、數(shù)據(jù)進(jìn)行管理，對醫(yī)療服務(wù)行為、藥品適應(yīng)癥、患者用藥行為等進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)實時監(jiān)控，可使醫(yī)院醫(yī)保管理有新的提升。
醫(yī)療保險論文11
自1998年試點以來，我國社會醫(yī)療保險改革進(jìn)展迅速，目前已初步建立起包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險在內(nèi)的覆蓋全體國民的社會醫(yī)療保險體系。然而，各地在試點和推廣之初，將主要精力放在擴(kuò)大覆蓋面上，不同程度地造成對保障水平的忽視，導(dǎo)致保障水平不高及差異過大等問題，影響了制度效果。
社會醫(yī)療保險的保障水平如何界定，不僅是一個重要的理論問題，更是一個政策導(dǎo)向問題。在已經(jīng)實現(xiàn)“制度全覆蓋”前提下，逐步提升保障水平，縮小保障差距，為全體國民提供公平、適度的保障以實現(xiàn)預(yù)定的制度目標(biāo)，應(yīng)當(dāng)是今后很長一段時期社會醫(yī)療保險發(fā)展的主要任務(wù)。為此，本文從微觀個體受益的視角出發(fā)，對社會醫(yī)療保險保障水平的內(nèi)涵和評估指標(biāo)等相關(guān)問題進(jìn)行理論探討。
一、“保障水平”傳統(tǒng)定義的缺陷
已有研究中，國際文獻(xiàn)大多采用社會保險相對于國內(nèi)生產(chǎn)總值的“規(guī)模”—社會保險支出占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比重或社會保險收入占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比重，來度量保障水平。國內(nèi)文獻(xiàn)通常將“社會保障水平”定義為社會保障支出占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比重，相應(yīng)地，將“醫(yī)療保障水平”定義為醫(yī)療保障支出占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比重，或醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比重。這種定義有利于從宏觀視角把握全社會對社會醫(yī)療保險的資源投入情況，從側(cè)面體現(xiàn)社會醫(yī)療保險在國民收入分配中具有的份額以及在國民經(jīng)濟(jì)中的相對地位，也有利于國際間的比較。但這種宏觀層面的定義和理解過于粗略，最大的缺點是相對忽視了制度所指向的對象—人的影響，忽視了對微觀個體受益程度的衡量。
我國實行社會醫(yī)療保險的初衷之一，就是為了解決市場化改革以來造成的民眾“看病難、看病貴”問題。例如，新農(nóng)合在成立之初就明確提出其目標(biāo)是“減輕農(nóng)民因疾病帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、提高農(nóng)民健康水平”。目前，我國“看病難、看病貴”問題仍然未能得到有效解決。根據(jù)第四次全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，經(jīng)濟(jì)困難依然是阻礙居民利用醫(yī)療服務(wù)的重要原因。兩周來就診患者中，24.4%是因為經(jīng)濟(jì)困難;而應(yīng)住院未住院者中70.3%是因為經(jīng)濟(jì)困難，住院病人中有36.8%自己要求出院，這其中又有35.3%是因為經(jīng)濟(jì)困難。
因此，現(xiàn)階段我國社會醫(yī)療保險的主要目標(biāo)應(yīng)當(dāng)是補(bǔ)償疾病經(jīng)濟(jì)損失，降低居民的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從根本上減輕甚至消除廣大國民的疾病之憂。在社會醫(yī)療保險改革的新階段，如果理論和實務(wù)界繼續(xù)從宏觀資源投入的傳統(tǒng)視角來理解保障水平，而不能從微觀個體受益的視角對這一概念進(jìn)行界定和評估，不僅直接影響到保障水平的合理調(diào)整，也關(guān)系到整個社會醫(yī)療保險改革的總體方向及制度目標(biāo)的順利實現(xiàn)。
二、社會醫(yī)療保險保障水平的應(yīng)有內(nèi)涵
自誕生之初，社會醫(yī)療保險就以“人”為其作用對象并體現(xiàn)對人的風(fēng)險保護(hù)。19世紀(jì)80年代，以社會共濟(jì)為核心原則的社會醫(yī)療保險在德國產(chǎn)生，并很快在全球普及。自此，社會醫(yī)療保險被視為國家主辦的事業(yè)，并作為一種化解健康風(fēng)險和降低疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的有效制度安排，在各國的社會保障體系中發(fā)揮著不可替代的作用。通過聚集大多數(shù)人的資金建立起大規(guī)模保險基金，社會醫(yī)療保險得以對少數(shù)群體的疾病經(jīng)濟(jì)損失進(jìn)行補(bǔ)償，能夠防止他們因疾病而陷入財務(wù)困境，尤其是保護(hù)社會弱勢群體免受疾病所帶來的災(zāi)難性后果。
社會醫(yī)療保險對患者的損失補(bǔ)償，實質(zhì)上就是對參保人的一種財務(wù)保護(hù)。社會醫(yī)療保險和衛(wèi)生系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)“確保人們在面臨疾病、死亡時能夠得到財務(wù)保護(hù)，或至少在醫(yī)療費(fèi)用支出方面免于過大的財務(wù)風(fēng)險”。這種財務(wù)保護(hù)機(jī)制，正是建立在醫(yī)療保險大數(shù)法則和風(fēng)險分散原理的基礎(chǔ)上的。由此可見，分散疾病風(fēng)險，提供財務(wù)保護(hù)以抗衡疾病或意外傷害對個人和家庭造成的嚴(yán)重財務(wù)影響，正是社會醫(yī)療保險“保障”作用的核心意義所在。
因此，社會醫(yī)療保險保障水平的內(nèi)涵，不應(yīng)僅限于反映宏觀資源投入量的大小或國民收入分配中的相對份額，還應(yīng)當(dāng)著眼于微觀個體，合理衡量個體受益程度。基于微觀個體受益的'視角，社會醫(yī)療保險的保障水平是指這一制度為覆蓋范圍內(nèi)群體提供保障的程度。換言之，保障水平是指疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險分散程度和提供的財務(wù)保護(hù)程度，即這一制度在多大程度上降低了患病群體的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并防止個人和家庭因病陷入困境或?qū)е聻?zāi)難性后果。
因為醫(yī)療服務(wù)的高度專業(yè)化和醫(yī)療保險機(jī)制中各方主體之間存在的復(fù)雜關(guān)系，影響保障水平的因素是多方面的。首先，社會醫(yī)療保險補(bǔ)償環(huán)節(jié)存在“三大目錄”限制。“三大目錄”包括基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。參保人就醫(yī)時消費(fèi)的藥品、享受的醫(yī)療服務(wù)和接受的醫(yī)療檢查，只有在“三大目錄”之內(nèi)，才屬于基本醫(yī)療保險規(guī)定的基金報銷范圍。這些因素反映社會醫(yī)療保險保障范圍的廣度，即所提供保障的范圍大小，可稱之為“保障寬度”。其次，參保人在因病申請醫(yī)療保險基金補(bǔ)償時，通常還要受到起付線、基金支付比例和最高支付限額這“三大政策變量”的限制，符合“三大目錄”的醫(yī)療費(fèi)用，在起付線以上、最高支付限額以下的部分才能夠按一定比例獲得報銷。這些因素反映現(xiàn)有保障寬度基礎(chǔ)上，社會醫(yī)療保險對參保人醫(yī)療費(fèi)用所能分擔(dān)的比例高低，可稱之為“保障深度”。
保障寬度體現(xiàn)的是保障范圍的廣度，保障深度體現(xiàn)的是既定保障范圍內(nèi)保障程度的高低。離開保障寬度談保障深度，或者脫離保障寬度的前提討論保障深度，都是不完整的。二者的同時考量體現(xiàn)的就是保障水平。因此，保障寬度和保障深度是體現(xiàn)社會醫(yī)療保險保障水平的兩個維度。
我國社會醫(yī)療保險遵循“低水平、廣覆蓋”的原則，在保障寬度和保障深度上都有較嚴(yán)格的規(guī)定，這些規(guī)定對控制醫(yī)療費(fèi)用和基金風(fēng)險有其必要性，但同時也在很大程度上影響了社會醫(yī)療保險在解決“看病貴”問題方面起到應(yīng)有的作用。
三、社會醫(yī)療保險保障水平的評估指標(biāo)
1.核心指標(biāo)
目前，政府和社會各界對社會醫(yī)療保險保障水平的關(guān)注，都集中在名義上的住院支付比例，即對于醫(yī)療保險規(guī)定范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，在起付線以上、封頂線(年度最高支付限額)以下的“共付段”部分由統(tǒng)籌基金補(bǔ)償?shù)谋壤Ｒ驗槠鸶毒�以下、封頂線以上部分需要參保人自付，各地制度所規(guī)定的住院支付比例僅僅反映“共付段”的補(bǔ)償比。自20xx年新醫(yī)改提出要“逐步提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平”，一系列政策文件對保障水平作出的規(guī)定，也都是以名義上的住院支付比例為依據(jù)的。例如，《關(guān)于醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革20xx年度主要工作安排的通知》提出，居民醫(yī)保、新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例力爭達(dá)到70%左右。《人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃綱要》規(guī)定，“十二五”期間職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合在政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用支付比例分別達(dá)到75%,70%,70%。20xx年2月，國務(wù)院常務(wù)會議在研究部署“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作時提出進(jìn)一步提高基本醫(yī)療保障水平，“到20xx年，三項基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例均達(dá)到75%左右”。這種名義上的住院補(bǔ)償比例雖然可以在一定程度上體現(xiàn)保障水平，但并不能全面反映實際保障水平。同時，因為各地的制度通常針對不同年齡群體、不同等級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或不同段醫(yī)療費(fèi)用規(guī)定不同水平的“共付段”補(bǔ)償比例，很難直接確定一個補(bǔ)償比例作為特定地區(qū)和制度的保障水平評估指標(biāo)。因此，這種以名義住院支付比例為核心的評估指標(biāo)顯然是不完善的，容易導(dǎo)致對真實保障水平的忽視。
保障水平的核心評估指標(biāo)應(yīng)反映參保人實際受到保障的程度，綜合體現(xiàn)“三大目錄”和“三大政策變量”(即保障寬度和保障深度)等全部限制性因素的影響。同時，對于特定地區(qū)的特定制度來說，保障水平的核心評估指標(biāo)應(yīng)當(dāng)是唯一的，以滿足可比性要求。考慮上述要求，評價社會醫(yī)療保險保障水平的核心指標(biāo)應(yīng)當(dāng)是“實際補(bǔ)償比”，即就醫(yī)者獲得的基金補(bǔ)償金額占其實際發(fā)生的全部醫(yī)療費(fèi)用之比。
實際補(bǔ)償比可以是“綜合實際補(bǔ)償比”，綜合反映包括門診和住院的總醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償程度;也可以是“住院實際補(bǔ)償比”和“門診實際補(bǔ)償比”，分別反映住院和門診的保障水平。這一指標(biāo)能夠綜合體現(xiàn)保障寬度和保障深度兩個主要方面，可以實現(xiàn)不同制度、不同地區(qū)、不同人群之間保障水平的橫向比較，也適用于同一制度、地區(qū)或人群在不同時期保障水平的縱向比較。
2.衍生指標(biāo)
僅僅運(yùn)用實際補(bǔ)償比衡量保障水平是不完整的。從財務(wù)保護(hù)的視角來看，保障水平的高低一方面體現(xiàn)在制度多大程度上降低了患病群體的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，另一方面還體現(xiàn)在制度防止個人和家庭因病陷入貧困或?qū)е聻?zāi)難性后果方面。因為對于不同經(jīng)濟(jì)狀況的群體而言，同樣的基金補(bǔ)償金額所體現(xiàn)的財務(wù)保護(hù)效果將會不一樣，保障水平的評估指標(biāo)還應(yīng)當(dāng)與個人或家庭的支付能力相聯(lián)系。為此，在實際補(bǔ)償比的基礎(chǔ)上，筆者初步提出保障水平的四個衍生評估指標(biāo):醫(yī)療自費(fèi)負(fù)擔(dān)、自費(fèi)負(fù)擔(dān)降低程度、災(zāi)難性支出發(fā)生率及災(zāi)難性支出降低程度。
醫(yī)療自費(fèi)負(fù)擔(dān)反映的是醫(yī)療自費(fèi)支出所帶來的經(jīng)濟(jì)損失及其對生活造成的影響。在實務(wù)中，“自費(fèi)比例”(即病人自付金額占醫(yī)療費(fèi)用總額之比)通常被視為反映醫(yī)療自費(fèi)負(fù)擔(dān)的代表性指標(biāo)，但這一指標(biāo)最大的問題是未能反映不同收入水平群體的負(fù)擔(dān)能力差異。通常情況下，收入水平越高的個人和家庭其醫(yī)療費(fèi)用承受能力越高，從而能夠承擔(dān)較高的自費(fèi)比例。為此，筆者將“醫(yī)療自費(fèi)負(fù)擔(dān)”定義為基金補(bǔ)償之后醫(yī)療自費(fèi)支出占個人或家庭收入的比重，包括門診醫(yī)療費(fèi)用和住院醫(yī)療費(fèi)用的自費(fèi)負(fù)擔(dān)。
災(zāi)難性支出發(fā)生率是指發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的個體占全部樣本的比例。世界衛(wèi)生組織建議以家庭支付能力的40%作為災(zāi)難性支出的界定標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)家庭醫(yī)療支出占家庭支付能力(家庭可支配收入減去食物支出)的比例超過40%，則這種支出被視為是災(zāi)難性的。值得強(qiáng)調(diào)的是，災(zāi)難性支出并不必然意味著高額醫(yī)療費(fèi)用，富裕家庭視為平常的支出，對于窮困家庭來說很可能是災(zāi)難性的。例如，一個富裕家庭的醫(yī)療自費(fèi)支出即便超過家庭收入的25%，但仍然不會超過貧困線，另一些家庭則僅僅因為支出家庭收入1%的醫(yī)療費(fèi)用，就可能會超過貧困線。
為進(jìn)一步衡量社會醫(yī)療保險的財務(wù)保護(hù)作用，還可利用“反事實分析”法(Counterfactual Analysis)引入“自費(fèi)負(fù)擔(dān)降低程度”和“災(zāi)難性支出降低程度”兩大指標(biāo)。如果將參保人因醫(yī)療費(fèi)用支出而得到基金補(bǔ)償視為“事實”，將基金補(bǔ)償前的情形(即假定沒有醫(yī)療保險)視為“反事實”，再對“事實”和“反事實”兩種情形下的相應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行分析對比，就可用來評估社會醫(yī)療保險所提供的保障程度。運(yùn)用“反事實分析”原理，“自費(fèi)負(fù)擔(dān)降低程度”即(假定)未獲基金補(bǔ)償時的自費(fèi)負(fù)擔(dān)與(實際)獲得基金補(bǔ)償之后的自費(fèi)負(fù)擔(dān)之差;“災(zāi)難性支出降低程度”是假定參保人未參加醫(yī)療保險(因而不能因病獲得基金補(bǔ)償)時的災(zāi)難性支出發(fā)生率，與真實情況下—即參保人已經(jīng)獲得基金補(bǔ)償后的災(zāi)難性支出發(fā)生率之差。
上述四個衍生指標(biāo)，含義直觀，計算簡便，可操作性強(qiáng)，且能滿足不同地區(qū)和不同醫(yī)療保險制度之間的可比性要求。特別重要的是，各指標(biāo)可以直接利用目前各地社會醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫的相關(guān)變量測算得出，因而對于實務(wù)部門進(jìn)行醫(yī)療保險待遇調(diào)整和保障水平監(jiān)控有著重要的實用價值。
四、結(jié)語
現(xiàn)階段我國社會醫(yī)療保險的主要目標(biāo)，就是降低疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，為參保人提供財務(wù)保護(hù)，從根本上減輕甚至消除廣大國民的疾病之憂。提供財務(wù)保護(hù)以抗衡疾病或意外傷害對個人和家庭造成的嚴(yán)重財務(wù)影響，也正是社會醫(yī)療保險“保障”作用的核心意義所在。從現(xiàn)階段發(fā)展特征出發(fā)，社會醫(yī)療保險的保障水平更重要的是從微觀角度來定義。這不僅是社會醫(yī)療保險“以人為本”理念的體現(xiàn)，也有利于樹立正確的政策導(dǎo)向，實現(xiàn)由控制資源投入到關(guān)注保障效果的轉(zhuǎn)變。
醫(yī)療保險論文12
1司法判決分析
本判例中，一審判決基本醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險可以“兼得”，二審裁定以“判決結(jié)果有可能影響南京市基本醫(yī)療保險基金的利益”為由發(fā)回重審，
一審法院重新組成合議庭判決基本醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險屬于“互補(bǔ)”，這種“戲劇性”改判彰顯著社會保險法嚴(yán)防公眾“救命錢”流失的規(guī)定。在醫(yī)療保險案件審理中，要在立法環(huán)節(jié)消除“彈性”和“模糊”規(guī)范，使得法律適用的對象和情節(jié)更為細(xì)化，盡可能縮減司法裁決中的自由裁量權(quán)，使裁決理由富有證明力和既判力。審判機(jī)關(guān)處理醫(yī)保支付醫(yī)療費(fèi)用的侵權(quán)案件時，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)守三個基本原則：一是受害者對醫(yī)保和侵權(quán)人的賠償不能兼得，根據(jù)損失填平原則，人身損害賠償?shù)氖鞘芎θ说膶嶋H損失，是補(bǔ)償性賠償，如受害人因受傷害得到額外利益，容易誘發(fā)故意受傷和騙保等惡性的事件。
二是侵權(quán)人不能因受害人享有醫(yī)保而減輕賠償責(zé)任，社會醫(yī)療保險的目的是為了保障公民患病時能得到應(yīng)有的醫(yī)療救治，而非減輕有過錯侵權(quán)人的賠償責(zé)任。
三是保證醫(yī)保單位行使追償權(quán)，審判機(jī)關(guān)根據(jù)案情可依職權(quán)決定是否追加醫(yī)保單位為有獨立請求權(quán)第三人，參與訴訟并向侵權(quán)人追償其墊付的醫(yī)療費(fèi)用。我國涉及醫(yī)療費(fèi)的相關(guān)法律一直在強(qiáng)調(diào)憑據(jù)支付醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險具有第三領(lǐng)域的特殊屬性，省級法院司法意見關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用適用代位追償，從法律規(guī)定、保險原理及司法意見中一直在確認(rèn)醫(yī)療費(fèi)用的互補(bǔ)性質(zhì)，審判機(jī)關(guān)執(zhí)行基本醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險屬于“互補(bǔ)”審理規(guī)制。
1.1基于法律規(guī)定
最高人民法院《關(guān)于貫徹執(zhí)行<中華人民共和國民法通則>若干問題的意見（試行）》第144條“醫(yī)藥治療費(fèi)的賠償，一般應(yīng)以所在地治療醫(yī)院的診斷證明和醫(yī)藥費(fèi)、住院費(fèi)的單據(jù)為憑”之規(guī)定，及最高人民法院《關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十九條“醫(yī)療費(fèi)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)藥費(fèi)、住院費(fèi)等收款憑證，結(jié)合病歷和診斷證明等相關(guān)證據(jù)確定”之規(guī)定，在此專門突出強(qiáng)調(diào)醫(yī)療費(fèi)應(yīng)以“單據(jù)為憑”、“收款憑證”等來確定，其法律意義及隱含意圖在于醫(yī)療費(fèi)應(yīng)以實際支出為限，適用互補(bǔ)規(guī)制。
1.2基于保險原理
我國保險法和保險實踐中一直堅持財產(chǎn)保險和人身保險的劃分標(biāo)準(zhǔn)，并將其作為保險公司分業(yè)經(jīng)營的依據(jù)，但產(chǎn)壽險的傳統(tǒng)劃分存在缺陷，忽視了第三領(lǐng)域保險兼具財產(chǎn)保險和人身保險雙重屬性的特點，將意外傷害保險和短期健康保險“一刀切”適用所有人身保險規(guī)定，排斥財產(chǎn)保險屬性的.運(yùn)用，使保險相關(guān)原則和制度在該領(lǐng)域適用中出現(xiàn)混亂。美國將意外傷害險與財產(chǎn)險劃歸一類，日本確定“意外傷害、醫(yī)療保險既不屬于人壽保險也不屬于財產(chǎn)保險，而是屬于第三領(lǐng)域的新險種”，而第三領(lǐng)域的屬性及本質(zhì)判斷標(biāo)準(zhǔn)之一就是基于醫(yī)療費(fèi)用等的補(bǔ)償原則。
1.3基于司法意見
上海市高級人民法院《關(guān)于審理保險代位求償權(quán)糾紛案件若干問題的解答(一)》（滬高法民五[20xx]2號）第12條“在補(bǔ)償性醫(yī)療費(fèi)用保險中，被保險人因侵害產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等損失。保險人僅就醫(yī)療費(fèi)用損失承擔(dān)保險賠償責(zé)任后，被保險人可以就其他損失繼續(xù)向侵權(quán)人主張賠償請求權(quán)，保險人則只能就醫(yī)療費(fèi)用行使保險代位求償權(quán)”之規(guī)定，認(rèn)可醫(yī)療費(fèi)用適用補(bǔ)償原則，正向印證基本醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險適用互補(bǔ)規(guī)制。
2協(xié)同規(guī)制構(gòu)建
基本醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險在司法領(lǐng)域存在“同案不同判”現(xiàn)象，援用法條較為牽強(qiáng)甚至強(qiáng)行援用現(xiàn)象，誤讀或誤解保險條款現(xiàn)象，有選擇或放大關(guān)鍵風(fēng)險點現(xiàn)象。反映出醫(yī)療保險中的政策性和商業(yè)性的協(xié)同效應(yīng)不足、頂層設(shè)計不足，損失補(bǔ)償原則適用不足，亟需構(gòu)建醫(yī)療保險中的政策性和商業(yè)性的“制度、產(chǎn)品、實務(wù)”之協(xié)同規(guī)制。
2.1制度規(guī)制
在醫(yī)療保險產(chǎn)品中，應(yīng)構(gòu)建頂層設(shè)計、監(jiān)管規(guī)章、險種名稱等制度規(guī)制。
一是頂層設(shè)計，醫(yī)療保險規(guī)制內(nèi)容極為簡略、尚未形成規(guī)范的頂層設(shè)計原則、內(nèi)容和體系，應(yīng)當(dāng)借鑒美國等發(fā)達(dá)國家醫(yī)療保險中由保險人與醫(yī)院診所直接結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用等規(guī)則。
二是監(jiān)管規(guī)章，依據(jù)保監(jiān)會《健康保險管理辦法》合理確定商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品形態(tài)，合理界定費(fèi)用補(bǔ)償型及定額給付型等核心內(nèi)容，避免“監(jiān)管盲區(qū)”。
三是險種名稱，在單一醫(yī)療保險險種名稱中應(yīng)清楚標(biāo)識“費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險”字樣，諸如附加小額意外費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險利益條款、附加小額意外費(fèi)用補(bǔ)償團(tuán)體醫(yī)療保險條款等險種；在綜合醫(yī)療保險險種名稱中不宜直接清楚標(biāo)識“費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險”字樣的，應(yīng)在保險條款的總則中及保險單證中清楚說明醫(yī)療費(fèi)用在性質(zhì)上屬于“費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險”，或在保險合同中單列“醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償原則”條款，如列明“被保險人因每次遭受意外而接受治療發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，保險人針對其給付的保險金以該次意外合理醫(yī)療費(fèi)用扣除被保險人已從公費(fèi)醫(yī)療、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、除本保險外的其他商業(yè)保險、公益慈善機(jī)構(gòu)、第三方責(zé)任人等獲得的補(bǔ)償后的余額為上限”等表述方式，以此特別提示投保人和被保險人。
2.2產(chǎn)品規(guī)制
在醫(yī)療保險中，應(yīng)當(dāng)規(guī)范承保責(zé)任、免責(zé)條款、約定追償?shù)仍O(shè)計關(guān)鍵點的產(chǎn)品規(guī)制。
一是規(guī)范承保責(zé)任設(shè)計，在保險責(zé)任中應(yīng)清楚說明并規(guī)范表述方式，如“本合同中醫(yī)療費(fèi)用適用損失補(bǔ)償原則，對被保險人每次意外傷害事故所實際發(fā)生并支出的，符合當(dāng)?shù)厣鐣踞t(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，本公司在扣除已從當(dāng)?shù)厣鐣踞t(yī)療保險或其他途徑獲得補(bǔ)償或給付的部分以及本附加合同約定的免賠額后，對其余額按本附加合同約定給付比例給付醫(yī)療保險金。”
二是規(guī)范責(zé)任免除設(shè)計，根據(jù)保險法確定的提示義務(wù)及明確說明義務(wù)，應(yīng)在免責(zé)條款中清楚說明保險人不承擔(dān)負(fù)有責(zé)任的致害人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，如醫(yī)療費(fèi)用中依法應(yīng)當(dāng)由第三者賠償?shù)牟糠郑谌咛右荨⑹й櫱译m經(jīng)訴訟無可以執(zhí)行的財產(chǎn)或者無賠償能力的不在此限；醫(yī)療費(fèi)用中第三者已經(jīng)賠償?shù)牟糠帧?/p>
三是規(guī)范約定追償設(shè)計，可以借鑒司法意見引入約定代位追償權(quán)，在賠償處理中約定“醫(yī)療費(fèi)依法應(yīng)當(dāng)由第三者賠償?shù)模谌卟毁r償或者無法確定第三者的，由本保險人先行賠償后，即依據(jù)本約定權(quán)取得向第三者追償?shù)臋?quán)利”的表述，在保險合同中約定代位追償，強(qiáng)化補(bǔ)償原則運(yùn)用。
2.3實務(wù)規(guī)制
在醫(yī)療保險中，應(yīng)當(dāng)規(guī)范展業(yè)銷售、承保核保、理賠核賠等重點環(huán)節(jié)的實務(wù)操作行為。
一是規(guī)范展業(yè)銷售行為，保險人銷售醫(yī)療保險產(chǎn)品，應(yīng)清晰解釋醫(yī)療專業(yè)術(shù)語，不得夸大保障范圍，不得隱瞞責(zé)任免除。對于銷售費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險，應(yīng)向投保人詢問被保險人是否擁有公費(fèi)醫(yī)療、社會醫(yī)療保險和其他費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險情形，不得誘導(dǎo)重復(fù)購買保障功能相同或者類似的醫(yī)療保險產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)在猶豫期內(nèi)對投保人進(jìn)行回訪，發(fā)現(xiàn)誤導(dǎo)情形時，及時告知投保人行使猶豫期內(nèi)合同解除權(quán)。
二是規(guī)范承保核保行為，保險人銷售醫(yī)療保險產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)向投保人說明保險合同的內(nèi)容，并對“保險責(zé)任、責(zé)任免除、保險責(zé)任等待期、保險合同猶豫期以及投保人相關(guān)權(quán)利義務(wù)”等重要事項作出書面告知，由投保人簽字確認(rèn)。保險人必須特別告知投保人費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險產(chǎn)品區(qū)分被保險人是否擁有公費(fèi)醫(yī)療、社會醫(yī)療保險的不同情況，以及在保險條款、費(fèi)率以及賠付金額等方面的區(qū)別。
三是規(guī)范理賠核賠行為，保險人應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療保險條款，重點把握與意外事故最為直接關(guān)聯(lián)險種的“近因”與“責(zé)任”，結(jié)合“肇事者、受害者”的責(zé)任承擔(dān)，判斷醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任主體的依據(jù)和原則。應(yīng)當(dāng)依法公平制定商業(yè)保險與社會保險之關(guān)系、醫(yī)療保險與責(zé)任保險之競合、補(bǔ)償型醫(yī)療費(fèi)用保險之重復(fù)投保、補(bǔ)償型險種與定額型險種之區(qū)別的理賠核賠規(guī)則，強(qiáng)化行使醫(yī)療費(fèi)用保險的代位追償權(quán)。
醫(yī)療保險論文13
摘要：在新醫(yī)改背景下，每年參保的患者逐漸增多，加強(qiáng)醫(yī)保管理對于醫(yī)保中心建設(shè)具有十分重要的現(xiàn)實意義。本文重點對當(dāng)前醫(yī)療保險管理過程中存在的問題進(jìn)行分析和闡述，并有針對性地提出了一系列規(guī)范化管理措施，希望給行業(yè)相關(guān)人士提供一定的參考和借鑒。
關(guān)鍵詞：新醫(yī)改;醫(yī)療保險;規(guī)范化;管理
一、引言
在新醫(yī)改的大背景下，我國逐步建立起能夠覆蓋城鄉(xiāng)居民的全民醫(yī)保，隨著醫(yī)保服務(wù)人群的增大，醫(yī)保管理成為當(dāng)前人社局醫(yī)保中心的重要任務(wù)之一。然而在實際發(fā)展過程中，醫(yī)保管理一直處于被動應(yīng)對檢查和處理一般性事物階段，規(guī)范化程度比較低，因此，相關(guān)部門必須加強(qiáng)對醫(yī)療保險的規(guī)范化管理，提升醫(yī)保服務(wù)水平。
二、醫(yī)療保險規(guī)范化管理過程中存在的主要問題
1.組織管理不到位在醫(yī)療保險組織管理方面，部分地區(qū)醫(yī)保中心尚存在一定不足之處，傳統(tǒng)組織管理方式仍舊占據(jù)主導(dǎo)地位，醫(yī)療保險質(zhì)量管理控制水平不高，缺乏一定的系統(tǒng)性，加上部門與部門之間協(xié)調(diào)性存在一定問題，在一定程度上對經(jīng)費(fèi)控制產(chǎn)生嚴(yán)重影響。加上醫(yī)院在人員配置上以及人員培訓(xùn)上存在一定缺陷，導(dǎo)致醫(yī)保工作人員職責(zé)意識較低，對醫(yī)保規(guī)范化管理產(chǎn)生嚴(yán)重影響。2.醫(yī)保政策不健全因醫(yī)保政策不健全，導(dǎo)致很多政策尚未得到有效的貫徹落實，很多患者未對醫(yī)保具體內(nèi)容予以充分了解。加上患者對醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏深入認(rèn)識，導(dǎo)致醫(yī)患矛盾突出，極易造成醫(yī)療糾紛。3.互聯(lián)網(wǎng)信息化管理水平較低在新醫(yī)改的大背景下，醫(yī)保中心以及各級醫(yī)院都應(yīng)加強(qiáng)信息系統(tǒng)的建設(shè)，但是在實際操作過程中，很多醫(yī)院沒有對信息系統(tǒng)予以充分認(rèn)識，甚至醫(yī)保中心工作人員都缺乏互聯(lián)網(wǎng)的信息化管理理念，導(dǎo)致醫(yī)療保險報銷緩慢，工作人員工作壓力大等，無法適應(yīng)醫(yī)療保險改革的要求。4.醫(yī)保費(fèi)用管理還有待完善部分醫(yī)保中心內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制無法滿足醫(yī)保支付體系要求，其自身約束性對科學(xué)技術(shù)的應(yīng)用以及科研建設(shè)產(chǎn)生一定影響，加上醫(yī)療保險人才的流失、醫(yī)療費(fèi)用歸還不及時等問題，給醫(yī)保管理形成嚴(yán)重阻礙。5.醫(yī)療保險評估有待加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)常會出現(xiàn)收費(fèi)不合理或者就診不規(guī)范等情況，醫(yī)療保險違反規(guī)定的情況也時常發(fā)生，這對于構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生不利影響。加上醫(yī)保中心在醫(yī)療服務(wù)、資金運(yùn)行以及技術(shù)開發(fā)等方面貫徹落實不到位，使得醫(yī)療保險整體評估體系尚未納入到醫(yī)療保險事業(yè)的整體管理評估中。
三、新醫(yī)改背景下醫(yī)療保險規(guī)范化管理對策
1.對醫(yī)保管理組織機(jī)構(gòu)予以健全和完善具體來說，主要表現(xiàn)為以下幾個方面：第一，建立醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)組或者醫(yī)保質(zhì)量管理委員會，面對重大問題時，采取共同決策的措施，加強(qiáng)各個部門之間的溝通和交流;第二，在控制層科學(xué)設(shè)置獨立的職能部門，并配備各類人才，加強(qiáng)醫(yī)療保險的'規(guī)范化管理;第三，在醫(yī)院設(shè)立聯(lián)絡(luò)員或者醫(yī)保秘書，加強(qiáng)對醫(yī)保政策的宣傳和督導(dǎo)。2.建立醫(yī)保患三方的和諧關(guān)系在新醫(yī)改背景下，以往醫(yī)患雙方關(guān)系被醫(yī)保患三方關(guān)系所替代，為此，醫(yī)保中心作為醫(yī)院和患者的橋梁，必須加強(qiáng)支付制度改革，不斷強(qiáng)化三方之間的交流。具體來說，主要表現(xiàn)為以下幾個方面：第一，醫(yī)保中心與醫(yī)院建立良性互動機(jī)制，制定符合醫(yī)院發(fā)展的各項政策;第二，加強(qiáng)與參保患者的溝通和交通，盡最大努力保障其合法權(quán)益;第三，開展多種多樣的培訓(xùn)活動，讓醫(yī)保工作人員能夠?qū)︶t(yī)保政策予以充分掌握，并靈活應(yīng)用。3.督促醫(yī)院升級信息系統(tǒng)為進(jìn)一步提升醫(yī)保管理水平和服務(wù)水平，醫(yī)保中心應(yīng)對數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)予以高度重視。一方面繼續(xù)積極推行持卡就醫(yī)、即時結(jié)算等便民措施，提升醫(yī)保結(jié)算效率。另一方面督促醫(yī)院不斷健全信息系統(tǒng)建設(shè)，為醫(yī)療費(fèi)用以及醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管提供完善平臺，以便滿足醫(yī)保規(guī)范化管理的需要。4.建立并完善醫(yī)療保險管理評價指標(biāo)系統(tǒng)在以往的醫(yī)療保險考核評價過程中，主要以費(fèi)用管理為主，對醫(yī)院各個科室費(fèi)用超支以及結(jié)構(gòu)等方面進(jìn)行考核，這種方式操作起來比較簡單，但對醫(yī)院各個科室發(fā)展具有不利影響。在實際應(yīng)用過程中，不少地區(qū)醫(yī)保中心開始引進(jìn)先進(jìn)的績效管理理念，建立起一套較為合理的醫(yī)保管理績效評價機(jī)制，從參保患者、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)保管理以及學(xué)習(xí)發(fā)展等幾個方面加強(qiáng)對醫(yī)療保險的規(guī)范化管理。5.大力培訓(xùn)健康、良好的醫(yī)療保險文化具體來說，醫(yī)療保險文化的培育可以從以下兩個方面進(jìn)行：第一，加大醫(yī)療保險規(guī)范化管理的宣傳力度，開展多種形式的培訓(xùn)活動，改變各級醫(yī)保工作人員的思想觀念，幫助他們樹立正確的發(fā)展觀和醫(yī)保觀;第二，將醫(yī)保質(zhì)量評價指標(biāo)系統(tǒng)作為指導(dǎo)，在醫(yī)療保險管理過程中融入先進(jìn)的醫(yī)保管理理念和醫(yī)療保險政策，從而幫助各級醫(yī)保工作人員建立起自覺學(xué)習(xí)醫(yī)保政策的良好習(xí)慣。
四、結(jié)語
總而言之，在新醫(yī)改的背景下，要求各級醫(yī)保中心以及醫(yī)院不斷加強(qiáng)對醫(yī)療保險的規(guī)范化管理，對醫(yī)保管理的重要意義予以充分認(rèn)識，積極學(xué)習(xí)醫(yī)保政策并嚴(yán)格執(zhí)行。針對當(dāng)前醫(yī)療保險管理過程中出現(xiàn)的問題，應(yīng)結(jié)合實際情況，采取合理的措施加以解決，同時對各級醫(yī)療保險管理組織體系予以不斷健全和完善，并督促醫(yī)院及時創(chuàng)建相應(yīng)的信息管理系統(tǒng)，加強(qiáng)醫(yī)保中心、醫(yī)院以及參保患者三方的溝通和交流，制定健全合理的醫(yī)療保險考核機(jī)制，大力培養(yǎng)健康向上的醫(yī)保文化，切實提升醫(yī)療保管規(guī)范化管理水平，從而為參保患者提供更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。
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醫(yī)療保險論文14
基本醫(yī)療保險保障的僅僅是基本醫(yī)療，而不能滿足病人的全部醫(yī)療需求由于醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)保基金收支平衡的原則給定點醫(yī)院制定了費(fèi)用控制指標(biāo)，醫(yī)院必然要對病人的檢查、治療和用藥嚴(yán)加限制，醫(yī)院醫(yī)療行為既不能超出范圍，也不能超標(biāo)準(zhǔn)。這樣，控制費(fèi)用就容易得罪病人，引起糾紛。對于醫(yī)院自身來講，既要符合醫(yī)療保險要求，還要增加醫(yī)院收入，其經(jīng)營管理難度加大。在醫(yī)療服務(wù)過程中除要面對參保病人無限需求和醫(yī)療保險有限支付能力的矛盾外，還要兼顧醫(yī)療技術(shù)發(fā)展和自身發(fā)展需要。
醫(yī)院醫(yī)療保險工作面臨的難點
（一）參保患者對醫(yī)療保險政策知曉率普遍較低，甚至理解有誤對哪些是醫(yī)保藥品、醫(yī)保治療項目以及就醫(yī)報銷流程、報銷比例等缺乏了解，一旦在就醫(yī)或報銷環(huán)節(jié)中發(fā)生異議，未盡告知義務(wù)的責(zé)任以及對醫(yī)保政策的不滿和怨憤就全部轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)院，這已經(jīng)成為醫(yī)療糾紛的一個突出問題。
（二）醫(yī)療保險政策不健全由于醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)建設(shè)的不健全，應(yīng)該享受醫(yī)保待遇的患者不能按時享受，造成患者對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不理解；或者因信息錯誤，造成患者頻繁往返于社保與醫(yī)院之間，加劇了醫(yī)患之間的矛盾，同時也加重了臨床醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)院醫(yī)保管理的負(fù)擔(dān)。另外，由于醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)對某些特殊患者沒有非常明確的政策規(guī)定和操作細(xì)則，讓醫(yī)院的醫(yī)保部門無所適從，還經(jīng)常遭到患者的責(zé)難或醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的處罰。
（三）醫(yī)療糾紛風(fēng)險與費(fèi)用超標(biāo)風(fēng)險共存到三級甲等醫(yī)院就診的患者，大多數(shù)是危、急、重癥患者，如果不能得到及時有效的救治，很容易引起醫(yī)療糾紛。從保證患者的醫(yī)療安全和杜絕醫(yī)療糾紛等方面考慮，就可能造成醫(yī)療費(fèi)用超出醫(yī)保范圍。如果將醫(yī)療費(fèi)用控制在醫(yī)保范圍，臨床醫(yī)師就可能選擇保守、廉價、療效差的治療手段，這就使醫(yī)院處于患者無限醫(yī)療需求與醫(yī)保有限支付能力的矛盾中，給醫(yī)院質(zhì)量管理及成本管理帶來巨大的壓力。
完善醫(yī)院醫(yī)保工作的對策
（一）轉(zhuǎn)變觀念醫(yī)療保險制度給醫(yī)院帶來了機(jī)遇，同時也帶來了挑戰(zhàn)。醫(yī)院既是向參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)和消費(fèi)的場所，又是直接控制醫(yī)療費(fèi)用的載體，還是直接與參保人員溝通、交流、落實醫(yī)療保險政策的場所。醫(yī)院應(yīng)努力做到在不同的.機(jī)制、規(guī)則下，創(chuàng)造好的經(jīng)營理念和價值，取得更大的社會效益，建立誠信醫(yī)院體系，架起黨和政府與人民群眾溝通的橋梁。
（二）抓好醫(yī)保政策的宣傳培訓(xùn)醫(yī)保工作是一項政策性非常強(qiáng)的工作，新的醫(yī)保政策規(guī)定不斷出臺，而且醫(yī)保工作涉及到醫(yī)療行為的各個環(huán)節(jié)，這就需要做好醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策培訓(xùn)工作，使每名醫(yī)務(wù)人員都能透徹理解、熟練掌握醫(yī)保政策并嚴(yán)格執(zhí)行。醫(yī)院醫(yī)保管理人員應(yīng)具備良好的職業(yè)素質(zhì)，耐心細(xì)致地向患者做解釋工作，化解矛盾，解決問題，平息糾紛。認(rèn)真接待有關(guān)醫(yī)療保險問題的投訴、咨詢，分析原因，及時協(xié)調(diào)解決，樹立醫(yī)院良好形象和品牌。隨著醫(yī)療保險的深入發(fā)展，醫(yī)保病人對醫(yī)療保險知識不斷了解掌握，就可以做到明明白白消費(fèi)。比如病人非常關(guān)注住院費(fèi)用中的自費(fèi)部分，對此經(jīng)常提出質(zhì)疑，甚至由此可能引發(fā)糾紛和投訴。定點醫(yī)院必須具備誠信意識，維護(hù)醫(yī)療保險病人的知情權(quán)、健康權(quán)，向病人解釋清楚，向他們提供費(fèi)用明細(xì)，以避免醫(yī)療糾紛。同時也應(yīng)加強(qiáng)對參保患者醫(yī)保政策的宣傳，讓患者真正了解基本醫(yī)療保險中“基本”的含義，降低患者對基本醫(yī)療保險過高的期望值。
（三）規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，降低醫(yī)療成本醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的特殊性，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，對醫(yī)療進(jìn)行動態(tài)跟蹤，自覺規(guī)范其醫(yī)療行為：注重病種與檢查、治療、用藥的關(guān)系，嚴(yán)格遵循因病施治、合理檢查、合理用藥原則，減少衛(wèi)生資源浪費(fèi)。降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量，樹立誠信形象，為醫(yī)院贏得更大市場，創(chuàng)造更多的社會經(jīng)濟(jì)效益。結(jié)合醫(yī)院自身特點，建立完善的管理制度和考核評價制度。完善計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)建設(shè)，制定完善的反饋系統(tǒng)和令行禁止的執(zhí)行系統(tǒng)；建立醫(yī)院內(nèi)醫(yī)保監(jiān)督體系動態(tài)跟蹤，及時反饋，指導(dǎo)整改，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員增收意識、政策意識和規(guī)范意識，形成較為完善的自我監(jiān)督約束機(jī)制。
（四）加強(qiáng)與醫(yī)療保險管理部門和社會的聯(lián)系與溝通醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)與醫(yī)療保險管理部門的協(xié)調(diào)聯(lián)系，增進(jìn)與社會的溝通，醫(yī)院的醫(yī)療保險管理，在做到對內(nèi)控制的同時，需要做到對外開拓，以取得醫(yī)療保險管理部門和社會的支持，以利于醫(yī)院順利實施醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定。讓醫(yī)保管理部門了解醫(yī)院，了解醫(yī)院的學(xué)科優(yōu)勢，了解醫(yī)院收治病種的特點以及影響醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的客觀因素，用數(shù)據(jù)和事實說話，爭取獲得對醫(yī)院的理解與支持。基本醫(yī)療保險制度是一項系統(tǒng)的、具有公益性的綜合工程，在促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會穩(wěn)定方面起著重要的保障作用。醫(yī)保定點醫(yī)院只有先給自己定好位，堅持“以病人為中心”的服務(wù)宗旨，努力提高經(jīng)濟(jì)效益和社會效益，并且不斷的增加和完善服務(wù)項目，建立強(qiáng)有力的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督機(jī)制。這樣才能使醫(yī)院在市場經(jīng)濟(jì)的大環(huán)境下穩(wěn)健發(fā)展，從而為構(gòu)建“和諧醫(yī)保”做出貢獻(xiàn)。真正使患者以低廉的價格享受到滿意的醫(yī)保服務(wù)。
醫(yī)療保險論文15
【摘要】隨著我國社會經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，政府部門越來越重視城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療健康問題，為此，還建立了覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保險體系。到目前為止，我國城鎮(zhèn)局面醫(yī)療保險工作的開展也的確取得了比較顯著的成效。但是通過深入研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療保險的購買，使用等現(xiàn)狀卻并不樂觀，本文將對此展開淺析，并提出相應(yīng)的完善對策。
【關(guān)鍵詞】醫(yī)院保險現(xiàn)狀；完善對策；展開
引言
20xx年以來新醫(yī)改在全國范圍內(nèi)全面推開，相對應(yīng)的，我國新型城鎮(zhèn)醫(yī)療保險試點工作也在各大城市陸續(xù)開展。隨著醫(yī)療體制改革的不斷深入，我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險也逐漸暴露出一些體制機(jī)制性問題，如城鎮(zhèn)醫(yī)療保障覆蓋范圍過小，保障對象不明確，醫(yī)療保障力度不足等問題，部分城鎮(zhèn)居民“看病難、看病貴”問題依然嚴(yán)峻。這些現(xiàn)存問題會對我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的繼續(xù)深入產(chǎn)生嚴(yán)重影響，各級政府應(yīng)認(rèn)真研究當(dāng)前問題，尋求解決對策，保障醫(yī)療保險改革工作的深入開展。
一、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險當(dāng)前的主要問題
1.城鎮(zhèn)醫(yī)療保障對象不明晰
我國是具有中國特色的社會主義國家，醫(yī)療保險制度應(yīng)著重突出普惠性和公平性。此外，隨著我國城鎮(zhèn)化率的不斷提升，我國居民的就業(yè)狀態(tài)和生活狀態(tài)也呈現(xiàn)很多新的特點。當(dāng)前我國下崗職工、農(nóng)民工和下崗失業(yè)人員等都被歸類于靈活就業(yè)人群。這類人群的組織關(guān)系和工作關(guān)系都處于極不穩(wěn)的的狀態(tài)，同時也具有很強(qiáng)的流動性。以建筑行業(yè)為例，為保障利益最大化施工單位往往僅以口頭方式同農(nóng)民工約定雙方的權(quán)益、義務(wù)，通常不會為雇傭的農(nóng)民工繳納社會保險。而由于工作地點的流動性，公民工也很少有主動繳納社會保險的意識。城鎮(zhèn)醫(yī)療保障對象不明晰的狀況在大學(xué)畢業(yè)生群體中同樣表現(xiàn)同樣明顯。同樣是出于降低人事負(fù)擔(dān)的考慮，用人企業(yè)往往會以給與健康保障承諾和增加月薪為誘惑引導(dǎo)新員工自費(fèi)購買商業(yè)保險，而大學(xué)畢業(yè)生出于健康狀況較好、收入水平較低的考慮往往處于醫(yī)療保障體系的空白區(qū)。在這種狀況下，一旦出現(xiàn)重大疾病，將給大學(xué)生本人和其家庭造成沉重的負(fù)擔(dān)
2.不同類型醫(yī)療保險間的銜接度不足
醫(yī)療保險的形式根據(jù)人群的不同，主要分為四類:城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度、新農(nóng)合醫(yī)療保險制度、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度和商業(yè)保險。雖然都同屬于醫(yī)療保險，但是使用人群還是存在著較大區(qū)別的`，通過研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，三者之間在銜接上也是存在較大問題的，這會對城鄉(xiāng)居民在不同區(qū)域的正常流動產(chǎn)生制約，也不利于醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)服務(wù)和監(jiān)管。從目前我國社會發(fā)展的現(xiàn)狀看，人口流動性大，工作崗位變動也相關(guān)的頻繁，一部分人的身份在極短的時間內(nèi)都可能發(fā)生比較大的變化，而然依附于戶籍制度的醫(yī)療保險制度未能根據(jù)當(dāng)前狀況作出改變。以在上海從事家政服務(wù)的王姓女士為例，王女士在上海已經(jīng)從事了三年的家政服務(wù)工作，期間家政服務(wù)公司也為王女士購買了社會醫(yī)療保險，但是隨著國家對家政服務(wù)行業(yè)的嚴(yán)格監(jiān)管，僅有小學(xué)文化水平的王女士被家政服務(wù)公司辭退，而其在上海市的醫(yī)療保險也被迫中斷。從上述案例可以看出，由于我國的醫(yī)療保險制度是圍繞著戶籍制度設(shè)計的，戶籍身份造成醫(yī)療保險購買的連續(xù)性難以實現(xiàn)當(dāng)前，具有國家屬性的三項保險制度分別由不同的政府部門進(jìn)行監(jiān)管，三類醫(yī)療保險制度幾乎不能實現(xiàn)互聯(lián)互通，參保人員購買和享受醫(yī)療保險的行為受到多種因素影響，參保人員工作的變動會對醫(yī)保繳納方式產(chǎn)生嚴(yán)重影響，還會打擊參保居民的積極性。
二、進(jìn)一步完善我國醫(yī)療保險制度的建議
1.為不同需求的居民提供差異化醫(yī)療保障服務(wù)
各級政府應(yīng)積極適應(yīng)當(dāng)前居民的工作狀態(tài)，在為城鎮(zhèn)居民提供完善的醫(yī)療保障的同時也要針對靈活就業(yè)人員的生活及工作特點提供差異化的醫(yī)療保障服務(wù)。當(dāng)前我國的農(nóng)民工已經(jīng)是一個比較大的群體，相較于其他城鎮(zhèn)工人來說，農(nóng)民工收入水平較低，工作流動性也相對較大，而大學(xué)生的生活狀態(tài)與農(nóng)民工具有類似性。在為農(nóng)民工和大學(xué)生提供醫(yī)療保障的工作中，北京市的做法值得其他地方政府學(xué)習(xí)。對于農(nóng)民工來說，能夠參加門檻較低，且有又能夠獲得政府相應(yīng)補(bǔ)貼的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險也是非常期待的一件事情。根據(jù)北京市醫(yī)療保險工作開展相關(guān)經(jīng)驗，需要針對當(dāng)前社會發(fā)展?fàn)顩r開發(fā)有別于傳統(tǒng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險產(chǎn)品，綜合采取適當(dāng)提升賠付標(biāo)準(zhǔn)、鼓勵公立醫(yī)院為在校及剛畢業(yè)大學(xué)生提供可醫(yī)保報銷的門診服務(wù)、適當(dāng)降低就醫(yī)墊付起點等措施為我國居民提供更低廉、更高效、覆蓋面更廣的醫(yī)療保障體系。
2.推進(jìn)各類型醫(yī)療保險聯(lián)網(wǎng)運(yùn)營
建立各類型醫(yī)療保險聯(lián)網(wǎng)運(yùn)營機(jī)制的主要目的是為了確保靈活就業(yè)人員的醫(yī)獲得較為完善的醫(yī)療服務(wù)，有效解決因異地就醫(yī)所帶來的難題。目前我國的醫(yī)保跨區(qū)域聯(lián)網(wǎng)機(jī)制建設(shè)以及達(dá)到了一定的水平，山東省在20xx年就率先實現(xiàn)了省、市、縣三級醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)，并確定了首批可以實施異地就醫(yī)醫(yī)院和異地購藥藥房，這極大的方便了城鄉(xiāng)居民的合理流動，為加快地方經(jīng)濟(jì)建設(shè)提供了強(qiáng)大助力。希望國家能夠盡快完善醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行的頂層設(shè)計，各級政府盡快針對地區(qū)現(xiàn)狀制定科學(xué)規(guī)范的聯(lián)網(wǎng)運(yùn)營機(jī)制，保證醫(yī)療保險聯(lián)網(wǎng)運(yùn)營在全國范圍內(nèi)全面推開。結(jié)束語醫(yī)療保險制度是保障城鄉(xiāng)居民生活質(zhì)量的重要抓手，也是全面建成小康社會的重要組成部分。當(dāng)前我國的醫(yī)療保障體系建設(shè)仍然不夠完善，還面臨這一些制約發(fā)展的瓶頸性因素，在實際運(yùn)行中依然存在不平衡和不充分的問題。因此，我們應(yīng)該科學(xué)評判當(dāng)前我國醫(yī)療保障體系現(xiàn)狀，及時采取包括增加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的覆蓋面積；提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次；加大財政對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的資金投入力度等措施不斷完善。總之，進(jìn)一步深化醫(yī)保制度改革，保障居民權(quán)益，才能有效推動國家的良好發(fā)展。
參考文獻(xiàn)：
[1]曹佩琪,谷晨.我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度存在的問題及對策[J].改革與開放,20xx.01.
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