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交通事故民事起訴狀

時間:2024-11-07 21:34:34 志彬 交通/運輸/物流/倉儲 我要投稿

交通事故民事起訴狀(通用12篇)

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交通事故民事起訴狀(通用12篇)

  交通事故民事起訴狀 1

  原告:_________,______,漢族,生于______年______月_________日,原在______有限公司工作

  住址:______路______花苑______號______室,電話:______

  被告:_________,______,漢族,_________有限公司駕駛員

  被告:_________有限公司

  法定代表人:_________

  住所:______市______路______號

  郵編:______

  電話:_________

  訴訟請求:

  一、判令被告向原告支付人身損害賠償金60000元;

  二、判令被告向原告支付精神損害賠償費:20000元;

  三、賠償原告助動車損失費:5000元;

  四、律師代理費4000元由被告承擔;

  五、本案訴訟費由被告承擔。

  事實與理由:

  ______年______月______日下午1:1______,當原告在上班途中,騎助動車正常行經______路、______路路口時,遭遇被告_________駕駛的小客車(牌號為滬A____________)右轉彎撞擊,致使原告頭部直接墜地及身體多處受傷,并致使原告的.助動車嚴重損壞。事故發生后原告被送往市六人民醫院,經門診診斷,造成原告頭部顱底骨折,左顳頂頭皮下血腫、壓痛、耳聾等。后經______公安分局交巡警支隊認定,被告對上述事故承擔全部責任,原告無責任(見證據1)。原告又于______年______月______日,經______市道路交通事故鑒定中心傷殘評定,確認“路交通事故致顱底骨折,遺留頭痛、頭暈,左耳偉導功能障礙,屬十級傷殘”(見證據2)。又于______年______月______日,雙方不能達成一致意見,交警出具了道路交通事故損害賠償調解終結書。

  原告臚腦受傷,市六人民醫院于______年______月______日出曾出具入院通知書,要求原告應住院手術檢查,但由于住院手術檢查費用高達1萬余元,且當時原告經濟窘迫而被告拒絕作任何賠償的情況下,原告不得不放棄了住院手術治療的機會(見證據4)。現已造成原告留有后遺癥,經常頭痛、頭暈、耳鳴等,不得不被原單位解雇,至今不能正常上班。

  另外,由于事故原因,原告助動車損壞嚴重,至今仍在被告處。且由于被告未履行修繕和歸還義務,現已造成助動車報廢,使原告經濟損失______元。

  綜上所述,原告認為:被告的行為顯然構成對原告的侵權,并且直接給原告造成了人身損害和經濟損失,據此,原告為維護自身合法權益,依法提起訴訟,懇請法院支持原告的訴訟請求。

此致

______市______區人民法院

  原告:_________(簽名)

  ______年______月______日

  交通事故民事起訴狀 2

  原告:_________,男,19______年______月______日出生,漢族,住______。聯系方式:______。

  身份證號:_________

  被告:_________,男,19______年______月______日出生,漢族,住______。聯系方式:______。

  身份證號:_________

  訴訟請求:

  1、依法判令撤銷二原告和二被告于20______年11月30日簽訂的《協議》;

  2、本案訴訟費由二被告承擔。

  事實與理由:

  20______年______月______日,被告______騎車行使至______鎮_________路時,與原告_________發生碰撞,造成原告_________右股骨骨折的交通事故。經_________交通警察大隊認定,被告______負事故的全部責任,原告無責任。原告在_________醫院進行治療,被告______承擔了住院期間產生的醫療費。20______年______月______日,原告與被告簽訂了《協議》,協議約定被告_________作為負交通事故全部責任的責任人賠付原告治療費用、護理費、伙食費32440元外,同時再給付30000元作為后期治療、護理以及其他費用。

  《協議》簽訂后,原告收到了被告給付的上述費用,但原告經醫院治療后的一直未能痊愈,經醫院診斷,原告右股骨需要手術更換,20______年______月______日在醫院手術更換了右股骨,共計花費手術費、藥費等各項費用______元,同時護理費用預計在______元左右,誤工費______萬元左右。

  二原告認為:二原告與二被告簽訂協議是基于原告______痊愈的目的能夠達到的前提下所簽署,而目前原告未能痊愈且有進一步惡化的趨勢,明顯違背雙方簽署的目的。同時,二原告并非專業醫務人員,當時對骨折病情有可能產生的并發癥無法充分預見,在簽訂《協議》時存在重大的'誤解。另外,原告受傷進行治療,基本喪失生活自理能力,又需要專人陪護(目前由______全天陪護),現已無收入來源,二被告支付的______萬元費用早已支用完畢,同時已支付______萬元的手術及護理費用等,雙方當時簽訂的協議對二原告明顯不公。

  綜上,為了保護原告的合法權益,二原告特提起訴訟,請求依法判令撤銷二原告和二被告于20______年______月______日簽訂的《協議》,判決支持原告的訴訟請求。

此致

______市______區人民法院

  狀告人_________(簽名)

  ______年______月______日

  交通事故民事起訴狀 3

  原告:

  住址:

  被告一:

  住址:

  被告二:

  住址:

  訴訟請求:

  1、判令被告賠償停運期間_______元;

  2、判令被告承擔本案一切訴訟費用。

  事實和理由:

  _____年____月_____日原告_______駕駛_______出租車公司______出租車與被告______駕駛______車輛發生碰撞。事故發生后經______市公安交通警察支隊_____大隊認定被告方司機______負責。原告______所駕駛的車輛因事故造成損壞經_______財產保險股份有限公司定損為_______元,損壞后送到修理廠修理,_____年____月_____日修理完畢交給原告_______行駛。

  原告認為:被告_____在行車中未確保安全行車,與原告車輛發生追尾,致使原告車輛損壞并造成車輛無法正常營運,由此造成的車輛停運損失,被告理應承擔民事賠償責任。被告______作為車主理應對肇事司機楊某的行為承擔連帶責任。原告的車輛是從事出租營運的,由于被告的肇事行為致使原告的車輛停止營運______天,損失十分慘重。根據我國《民法通則》第117條之規定,損壞國家的、集體的`或他人財產的,應當恢復原狀或者折價賠償。受害人因此遭受其他重大損失的,侵害人并應當賠償損失。以及《最高人民法院關于中的財產損失是否包括被損車輛停運損失問題的批復》中指出的交通事故損害賠償案件中,如果受害人以被損車輛用于旅客運輸經營活動,要求賠償被損車輛修復期間的停運損失,者應當予以賠償。據此,原告請求人民法院判決兩被告賠償原告的停運損失。

此致

______市______區人民法院

  狀告人_________(簽名)

  ______年______月______日

  交通事故民事起訴狀 4

  原告:陳______,男,19______年___月___日出生,漢族,天津______有限責任公司職工,住天津市______區______小區______室。

  被告:于______,男,19______年___月___日出生,漢族,天津______有限責任公司職工,住天津市______區______小區______室。

  被告:李______,男,19______年___月___日出生,漢族,天津______有限責任公司職工,住天津市______區______小區______室。

  被告:中國______財產保險股份有限公司天津市______支公司(以下簡稱“保險公司”),地址:天津市______區_________道___號。

  訴訟請求:

  一、請求判令被告于______賠償原告陳______下述各項費用的80%,總計1144087.52元:(以下三項總計1430109.40元)

  1、醫療費194976.90元,誤工費57767.6元,住院期間的護理費85755元,住院伙食補助費40750元,營養費10000元,交通費4000元;

  2、殘疾賠償金294426元,被扶養人生活費78188.5元,定殘后的護理費487060元,鑒定費1200元;

  3、后續治療費175985.40元。

  二、請求判令被告于______賠償原告陳___明精神損害撫慰金100000元;

  三、被告李______對上述兩項請求承擔連帶賠償責任;

  四、被告保險公司在承保的范圍內承擔賠償責任。

  五、訴訟費用由被告承擔。

  事實與理由:

  20______年4月11日19時許,被告李______駕駛于龍海所有的津CC____________號帕薩特轎車沿創業路由西向東行駛時,該車的.前部與對行原告駕駛的津A_______________號二輪摩托車前部相接觸,造成雙方車輛損壞,原告受傷的交通事故。經公安交通管理部門認定,李______負此次事故的主要責任,原告陳______負此次事故的次要責任。

  原告的傷情,經醫院診斷為:

  1、四肢多發骨折(右肱骨干、外科頸骨折,左脛腓骨粉碎性骨折);

  2、繼發性腦干損傷、腦疝;

  3、右額硬膜外血腫;

  4、右額腦挫傷;

  5、左顳、右枕顱骨骨折;

  6、肺挫傷;

  7、鼻骨骨折;

  8、陰囊軟組織損傷;

  9、右眼眶壁骨折,雙視神經萎縮等。

  到起訴時至,原告尚不能康復出院。

  經查,該肇事車輛是由被告于______雇傭被告李______駕駛的。被告于______在被告保險公司處投保了100000元第三者責任險,保險期限自20______年3月30日起至20______年3月29日止。

  但原告方為治療所造成傷害,已負債累累,被告李______與于______拒不墊付醫療費用,且不配合辦理出院手續。

  原告認為,被告于______作為車輛所有人應承擔賠償責任,被告李______存在重大過錯,應與被告于龍海承擔連帶責任,被告保險公司應在投保的范圍內承擔賠償責任。

  綜上,為保護原告的合法權益,特向貴院提起訴訟,望判如原告所請。

此致

此致

______市______區人民法院

  狀告人_________(簽名)

  ______年______月______日

  交通事故民事起訴狀 5

  甲方:_____(受害人父親)身份證號碼:_____

  (受害人母親)身份證號碼:_____

  (受害人兒子)身份證號碼:_____

  法定代理人:身份證號碼:_____

  (受害人妻子)身份證號碼:_____

  乙方:_____(駕駛人父親)身份證號碼:_____

  (駕駛人妻子)身份證號碼:_____

  _____年_____月_____日_____時_____分許,_____駕駛車牌號為_____的車行駛至_____時發生交通事故,致_____死亡。

  一、乙方自愿一次性賠償甲方各種人身損害賠償項目(包括喪葬費、死亡賠償金、被撫養人生活費、精神損害撫慰金、處理事故家屬誤工費、交通費、住宿費等)共計_____萬元(小寫:元)整。

  二、甲方同意接收上述賠償款項,并放棄對乙方的其他一切權利,不再要求乙方進行任何形式的賠償或承擔其他任何責任。若甲方及甲方的其他利害關系人再向乙方提任何要求,由甲方負責。

  三、本協議簽訂后,為方便乙方進行保險理賠,甲、乙雙方均同意互相配合就本事故的保險賠償事宜通過非訴或者訴訟的方式解決(如提供死亡證明、火化證、戶籍注銷證明等)通過訴訟方式解決的,若法院出具判決書或者調解書確定的賠償數額與本協議不一致,雙方仍保證按本協議約定的賠償數額履行。相關辦案費用由乙方承擔。

  四、乙方于20______年1月17日已向甲方_____支付賠償金___元,乙方應在本協議生效之日起_____日內向甲方支付賠償金_____元,剩余款項_____元于_____日內全部付清。未付款項采取轉帳方式轉入銀行_____帳號。賠償金支付后由甲方自行進行內部分配,如產生分配糾紛與乙方一概無關。

  五、甲方對乙方的違法行為表示諒解,保證不再要求司法部門追究乙方的任何行政、刑事責任,并保證在必要時配合乙方向司法機關等有關部門說明本協議的情況,出具相關文件或證明。

  六、甲方保證不再要求乙方或乙方機動車投保的保險公司賠償本協議以外的.任何賠償。因本事故車輛投保產生的保險賠付,由乙方進行理賠或索賠,保險賠付款項全部歸乙方所有。

  七、甲方應保證沒有其他權利人就此事故再向乙方主張權利,若因此造成乙方損失由甲方賠償;甲方保證其提供的資料真實有效,若因甲方提供的資料不真實而造成計算賠償依據錯誤,乙方有權要求甲方退回多計算部分或作相應扣除;若本協議被確認無效,甲方應將已收取的全部賠償款返還于乙方,從新協商或由有權機關處理。

  八、甲、乙雙方任何一方違反本協議約定,違約方應向對方支付違約金___元。

  九、此事故雙方一次性了結,別無其他任何糾葛。

  十、本協議一式四份,自兩方簽字后生效,甲、乙雙方各執一份,交警部門留存一份,保險公司一份,具有同等法律效力。

  甲方:(簽章)_____乙方:(簽章)_____

  見證人:(簽章)_____

  _____年_____月_____日

  交通事故民事起訴狀 6

  原告:______________,男,_____________年_____月出生,_____族,__________人,法定代理人:______________,男,成年,系原告的父親現住__________市__________區_______________.

  代理人聯系電話:________________

  被告一:______________,男,_____________年生,廣東省陸河縣人,身份證號碼:_________________

  現住:______________區__________鎮_______________聯系電話:_________________、________________

  被告二:______________系_______________區__________玻璃鋁合金裝飾部的業主地址:_________________市__________區_______________聯系電話:__________________、_________________、________________

  被告三:_________________中國太平洋財產保險股份有限公司__________分公司法定代表人:______________,職務:_________________總經理住址:_________________深圳市福田區深南中路2號新聞大廈7、20層聯系電話:_____________

  請求事項:_________________

  1、判令被告支付醫療費________元;

  2、判令被告支付殘疾賠償金________元;

  3、判令被告支付護理費________元;

  4、判令被告支付住院伙食補助費________元;

  5、判令被告支付必要的營養費________元;

  6、判令被告支付后續治療費________元;

  7、判令被告支付住宿費________元;

  8、判令被告支付交通費________元;

  9、判令被告賠償原告精神損失費________元;

  10、判令被告支付傷殘鑒定費________元;

  以上各項費用合計人民幣________元,判令由三被告承擔連帶清償責任;

  11、判令由被告承擔本案訴訟費。

  事實與理由:_________________

  20_____年_____月_____日17時06分許,被告一駕馭被告二粵B/_________________號貨車沿_______________路東往西行駛至_____________路段時,遇原告人騎自行車橫過公路,被告一避讓不及發生碰撞,造成原告受傷。200_____年_____月__________日,深圳市交警局寶安大隊作出交通事故認定書認定:_________________被告一承擔此事故的主要責任,原告承擔此事故的次要責任。

  在該交通事故中,由于被告一的過錯,造成原告重度顱腦損傷,右額顳部急性硬膜下血腫、右額顳葉腦挫裂傷、顱骨骨折、腦疝、左枕部硬膜外血腫,外傷性癲癇。經深圳市康寧醫院精神病司法鑒定所鑒定,原告癲癇發作程度應屬于三級傷殘,精神障礙屬于輕度范圍,構成八級傷殘,構音障礙應為十級傷殘;對原告精神傷殘的護理依賴等級為部分護理依賴,護理人數估計為0.5,后期醫療費用總計應為12元。

  被告的交通肇事造成原告方的`經濟損失費達元,根據《中華人民共和國道路交通安全法》及最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》之相關規定,被告對原告的一切損失應承擔賠償之責任。被告二于20______年2月21日向被告三中國太平洋財產保險股份有限公司深圳分公司司購置了“第三者責任險”等車輛保險,根據雙方簽訂的《保險合同》規定,被告三應對被告一、被告二所負的責任承擔相應的賠償責任。但是,責任認定書下達后,三被告卻不履行賠付之義務。

  綜上所述,原告認為:_________________三被告的行為顯然構成對原告的侵權,并且直接給原告造成了人身損害和經濟損失,據此,原告為維護自身合法權益,依法提起訴訟,懇請法院支持原告的訴訟請求。

此致

__________市__________區人民法院

  具狀人:_________________

  __________年_____月_____日

  交通事故民事起訴狀 7

  原告:

  負責人:

  地址:

  被告:

  住址:

  身份證號:

  請求事項:

  1、判令被告支付律師費______元;

  2、本案訴訟費用由被告承擔。

  事實和理由

  原被告于_____年____月____日簽訂《委托代理合同》,被告委托原告指派律師作為其與____不當得利糾紛案的訴訟代理人,為其提供法律服務。雙方約定律師費的支付方式為:合同簽訂后支付第一期律師費______元;在第一次開庭前支付第二期律師費______元整,如因原告撤訴,案件不用開庭,甲方應在收到撤訴裁定書后支付此筆律師費。被告于合同簽訂后,支付了第一期律師費______元。

  接受委托后,原告方律師在法定期限內向福田區人民法院提出管轄權異議,法院裁定將該案移送深圳市南山區人民法院管轄。______元人民法院收到案卷后,安排于_____年____月____日開庭。開庭前夕,該案原告申請撤訴,法院于_____年____月____日裁定準許撤訴。

  原告律師在收到裁定書后,多次通知被告領取裁定書及繳納第二期律師費,后又兩次將裁定書郵寄給被告。被告不簽收郵件,也未繳納律師費。

  綜上所述,原被告雙方意思表示真實,合同約定合法有效,雙方應依法履行合同設定的'權利和義務,按照合同約定,被告應支付第二期律師費5000元。因被告未積極履行合同設定的義務,原告為了維護自己的合法權益,現依據《民事訴訟法》之規定,具狀訴請貴院依法審理,判準如上請求。

此致

__________市__________區人民法院

  具狀人:_________________

  __________年_____月_____日

  交通事故民事起訴狀 8

  原告:姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業、住址。

  被告:姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業、住址

  案由:交通事故賠償

  (一)請求事項

  1、請求判令被告支付醫藥費__元,誤工費__元,總計__元。

  2、本案訴訟費用由被告承擔。

  (二)事實和理由

  ____________________(寫明起訴或提出主張的.事實依據和法律依據,包括證據情況和證人姓名及聯系地址)

  于__年__月__日,原因,牌照,經交通隊認定,對方應承擔全部責任。現原告已支付醫療費__元,相關的后續治療費、營養費、誤工費等造成原告生活困難。為維護原告的合法權益,特訴至法院,望準為盼!

此致

__________市__________區人民法院

  具狀人:_________________

  __________年_____月_____日

  交通事故民事起訴狀 9

  原告(yuangao)一:_________,男,身份證:__________

  住址:河南省商丘市

  原告(yuangao)二:溫州市_________

  住所:溫州市溫金大道

  法定代表人

  委托代理人:____________,廣東博浩律師事務所律師

  地址:廣州市五羊新城東興南,電話:

  被告一:___________,男,身份證

  住址:四川省富順縣

  被告二:____________

  住址:廣州市天河區車陂

  法定代表人:

  被告三:_____________

  住址

  法定代表人:電話:

  被告四:_________股份有限公司廣東省分公司

  地址:廣州市珠江新城華就路

  法定代表人:

  訴訟請求:

  1,判決被告一、被告二、被告三連帶賠償原告車輛修理費58938元,評估費2800元;

  2,判決被告四在交通強制險及第三者責任保險限額內承擔賠償責任;

  3,判決上述四被告承擔本案訴訟費。

  事實與理由

  20______分許,原告一駕駛原告二所屬的車輛浙C_________重型半掛引車在廣惠高速公路自惠東向廣州方向正常行駛;被告一駕駛車牌號為粵A__________重型半掛引車也行駛在廣惠高速公路上,且被告一所駕駛車輛與原告同方向自惠東向廣州方向行駛,由于被告一駕駛過程中操作不當,造成粵A_________車輛與浙C1_________重型半掛引車發生碰撞,經惠州市公安局交通警察支隊高速公路二大隊出具的事故認定書確定,被告一承擔此次事故的全部責任。

  事故發生后,原告將車輛開到華南地區唯一有資質維修此類車型的廣州優駟達商用車服務有限公司(一類機動車維修公司)進行維修,維修期間原告委托了廣州市華盟價格事務所有限公司對事故車輛之損失價格進行了評估,車輛拆檢后經鑒定,車輛損失總價為58525元(見穗華價估(新)〔20______),而實際維修總價為58938元。

  經查證,被告一是被告二聘請的'司機,事故發生時正在執行被告二指派的運輸任務。而肇事車輛粵A______重型半掛引車屬被告三所有,但一直由被告二使用,因此,由被告二以被保險人直接向被告四購買了交通強制險和第三者責任保險。現原告的車輛已修復,事故給原告造成損失共計58938元,按照《交通事故處理程序規定》第五十八條第(五)項的規定“……修復費用、折價賠償費用按照實際價值或者評估機構的評估結論計算”原告以實際損失向被告二及被告三索賠未果,為維護原告的合法權益,特向貴法院提起訴訟,請貴法院支持原告的請求。

此致

__________市__________區人民法院

  具狀人:_________________

  __________年_____月_____日

  交通事故民事起訴狀 10

  原告:______

  住址:______

  被告一:______

  住址:______

  被告二:______

  住址:______

  訴訟請求:

  1、判令被告賠償停運期間______元;

  2、判令被告承擔本案一切訴訟費用。

  事實和理由:

  ______年______月______日原告______駕駛______出租車公司_________出租車與被告_________駕駛_________車輛發生碰撞。事故發生后經_________市公安交通警察支隊______大隊認定被告方司機_________負責。原告_________所駕駛的車輛因事故造成損壞經______財產保險股份有限公司定損為______元,損壞后送到修理廠修理,______年______月______日修理完畢交給原告______行駛。

  原告認為:被告______在行車中未確保安全行車,與原告車輛發生追尾,致使原告車輛損壞并造成車輛無法正常營運,由此造成的車輛停運損失,被告理應承擔民事賠償責任。被告_________作為車主理應對肇事司機楊某的行為承擔連帶責任。原告的車輛是從事出租營運的',由于被告的肇事行為致使原告的車輛停止營運_________天,損失十分慘重。根據我國《民法通則》第117條之規定,損壞國家的、集體的或他人財產的,應當恢復原狀或者折價賠償。受害人因此遭受其他重大損失的,侵害人并應當賠償損失。以及《最高人民法院關于中的財產損失是否包括被損車輛停運損失問題的批復》中指出的交通事故損害賠償案件中,如果受害人以被損車輛用于旅客運輸經營活動,要求賠償被損車輛修復期間的停運損失,者應當予以賠償。據此,原告請求人民法院判決兩被告賠償原告的停運損失。

此致

__________市__________區人民法院

  具狀人:_________________

  __________年_____月_____日

  交通事故民事起訴狀 11

  原告:________________,女,____年12月16日出生,漢族,住址:________市

  被告:______________,男,____年9月11日出生,漢族,住址:江蘇省

  被告:____有限公司,住址:________市。

  法定代表人:周,總經理。

  被告:中國財產保險股份有限公司分公司,住所地:________市。

  訴訟請求:

  1.判令第一被告、第二被告連帶賠償原告損失人民幣13472元(以下幣種相同)

  2. 判令第三被告在機動車交通事故責任強制保險責任限額內對原告損失承擔賠償責任;

  3.判令本案全部訴訟費用由被告承擔。

  事實和理由:

  ____年11月23日18時10分許,第一被告駕駛滬小型客車行駛至浦東新區龍東大道與東勝路路口處,與原告騎乘的電瓶車相撞,發生原告受傷,車輛損壞的交通事故。經________市公安局浦東分局交通警察支隊認定,第一被告承擔事故全部責任,原告無責任。

  事發次日,原告到________市浦東新區人民醫院治療,之后經4次治療,主治醫生前后建議休息共計25天。

  經查,事故車輛系第二被告所有,且車輛在第三被告處投保了機動車交通事故責任強制保險。事故發生在保險期限內。

  原告認為,第一被告作為侵權人,應承擔原告損失賠償責任;第二被告作為事故車輛所有權人,應對原告的'損失承擔連帶賠償責任;第三被告作為事故車輛保險人,應在機動車交通事故責任強制保險限額內承擔保險理賠責任。

  原告為維護自身合法權益,現依據《中華人民共和國民事訴訟法》第一百零八條的規定,特向貴院提起訴訟。懇請貴院公正判決,支持原告的訴訟請求。

此致

__________市__________區人民法院

  具狀人:_________________

  __________年_____月_____日

  交通事故民事起訴狀 12

  原告:

  住址:

  被告:

  住址:

  訴訟請求:

  一、賠償原告醫療費、交通費共計______元;

  二、賠償原告車輛損失費______元;

  三、判令被告向原告支付精神損害賠償費_____元;

  四、本案訴訟費由被告承擔。

  事實與理由:

  _____年____月____日下午____時,當原告在上班途中,騎車正常行經_____路、________路路口時,遭遇被告____駕駛的車(牌號為____)右轉彎撞擊,致使原告頭部直接墜地及身體多處受傷,并致使原告的自行車嚴重損壞。事故發生后原告被送往市________醫院,經門診診斷,造成原告頭部-底骨折,左顳頂頭皮下血腫等。后經________公安分局交巡警支隊認定,被告對上述事故承擔全部責任,原告無責任(見證據____)。原告又于____年____月____日,經上海市道路交通事故鑒定中心傷殘評定,確認“__________________,屬____級傷殘”(見證據____)。雙方就賠償事宜不能達成一致意見,交警出具了道路交通事故損害賠償調解終結書。

  原告認為:被告的.行為顯然構成對原告的侵權,并且直接給原告造成了人身損害和經濟損失,據此,原告為維護自身合法權益,依法提起訴訟,懇請法院支持原告的訴訟請求。

此致

__________市__________區人民法院

  具狀人:_________________

  __________年_____月_____日

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