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上海醫(yī)保報(bào)銷比例
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上海醫(yī)保報(bào)銷比例：
2016上海醫(yī)保報(bào)銷比例
2016年上海市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
2016年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資標(biāo)準(zhǔn)和個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為：
70周歲以上人員，籌資標(biāo)準(zhǔn)每人每年3800元，其中個人繳費(fèi)340元;
60-69歲人員，籌資標(biāo)準(zhǔn)每人每年3800元，其中個人繳費(fèi)500元;
19-59歲人員，籌資標(biāo)準(zhǔn)每人每年2500元，其中個人繳費(fèi)680元;
中小學(xué)生和嬰幼兒，籌資標(biāo)準(zhǔn)每人每年900元，其中個人繳費(fèi)100元。上海市各類高等院校、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本科學(xué)生、高職高專學(xué)生以及非在職研究生的個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照中小學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
2016年上海市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險報(bào)銷比例
1. 門急診報(bào)銷比例
參保人員門診急診(含家庭病床)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，具體為：60周歲及以上人員、重殘人員以及中小學(xué)生和嬰幼兒為300元;超過18周歲、不滿60周歲人員為500元。超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鸢凑障铝斜壤Ц叮涸谏鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級醫(yī)療機(jī)構(gòu))門診急診的，支付70%;在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，支付60%;在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，支付50%。
參保人員在村衛(wèi)生室門診就診所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不計(jì)入起付標(biāo)準(zhǔn)，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹬Ц�80%。
2. 住院報(bào)銷比例
住院(含急診觀察室留院觀察)的起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)50元，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元。參保居民每次住院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金按下列比例支付：60周歲及以上人員、以及重殘人員，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級醫(yī)療機(jī)構(gòu))住院的支付90%，在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的支付80%，在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的支付70%;60周歲以下人員，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級醫(yī)療機(jī)構(gòu))住院的支付80%，在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的支付75%，在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的支付60%。
2016年1月1日起，上海市無論城鎮(zhèn)居民還是農(nóng)村居民統(tǒng)一開始享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險啦!居民醫(yī)保實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后，城鄉(xiāng)居民可以得到哪些實(shí)惠呢?
一、參保對象
未參加本市其他基本醫(yī)療保險的以下人員：
1.本區(qū)農(nóng)村戶籍人員;
2.本區(qū)農(nóng)村戶籍人員的外省籍戶籍配偶。
二、參保手續(xù)
參保時間：2015年11月2日至11月30日。
參保材料：本人身份證、戶口簿，外省籍戶籍配偶需提供配偶的戶口簿及結(jié)婚證明。
參保地點(diǎn)：本區(qū)農(nóng)村戶籍人員主動到戶籍所在地的村委會辦理登記簽約、繳費(fèi)手續(xù)。
參保規(guī)定：本區(qū)農(nóng)村戶籍人員因故未集中申報(bào)參加2016年城鄉(xiāng)居保的，集中登記繳費(fèi)期后可由戶籍所在地的社區(qū)事務(wù)受理服務(wù)中心辦理登記繳費(fèi)手續(xù)。中途參保人員應(yīng)按照年度標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，并設(shè)置3個月等待期(新符合條件人員除外)，等待期滿后方可享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。
三、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
2016年本區(qū)農(nóng)村戶籍人員個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為340元/人。
在登記繳費(fèi)期內(nèi)，已繳費(fèi)的參保人員因故要求退出居民醫(yī)保的，可至戶籍所在鎮(zhèn)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理個人繳費(fèi)退費(fèi)手續(xù)。
四、醫(yī)療待遇
參保人員暫不執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險關(guān)于部分診療項(xiàng)目、藥品按比例分類支付的規(guī)定。
1.門診急診待遇
參保人員門診急診(含家庭病床)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，一年內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鸢凑找欢ū壤Ц�，剩余部分個人自負(fù)。
起付標(biāo)準(zhǔn)為：60周歲及以上人員、重殘人員以及中小學(xué)生和嬰幼兒為300元;超過18周歲、不滿60周歲人員為500元。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付比例為：在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級醫(yī)療機(jī)構(gòu))門診急診的，支付70%;在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，支付60%;在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，支付50%。
參保人員在村衛(wèi)生室門診就診所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不計(jì)入起付標(biāo)準(zhǔn)，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹬Ц�80%。
2.住院醫(yī)療待遇
對參保人員每次住院(含急診觀察室留院觀察)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金按照一定比例支付，剩余部分個人自負(fù)。
起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)50元，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹬Ц侗壤秊椋�60周歲及以上人員以及重殘人員，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級醫(yī)療機(jī)構(gòu))住院的支付90%，在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的支付80%，在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的支付70%;60周歲以下人員，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級醫(yī)療機(jī)構(gòu))住院的支付80%，在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的支付75%，在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的支付60%。
3.大病醫(yī)療待遇
參保人員因大病在本市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)醫(yī)保結(jié)算后個人自負(fù)的費(fèi)用大病保險報(bào)銷50%，事后由參保人員至大病保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷。
大病包括重癥尿毒癥透析治療、腎移植抗排異治療、惡性腫瘤治療(化療、放療、內(nèi)分泌特異治療、同位素治療、介入治療、中醫(yī)治療)、部分精神病病種治療(精神分裂癥、中重度抑郁癥、躁狂癥、強(qiáng)迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)型精神病)。
大病保險具體經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為中國人壽保險股份有限公司上海市分公司、平安養(yǎng)老保險股份有限公司上海分公司、中國人民財(cái)產(chǎn)保險股份有限公司上海市分公司和中國太平洋人壽保險股份有限公司上海分公司。
五、保留原新農(nóng)合優(yōu)惠政策
1.個人繳費(fèi)補(bǔ)貼
(1)本區(qū)參加新農(nóng)合的60周歲以上(含60周歲)具有農(nóng)業(yè)戶籍老年人。
(2)本區(qū)參加新農(nóng)合的具有農(nóng)業(yè)戶籍低保五保人員。
(3)本區(qū)參加新農(nóng)合的具有農(nóng)業(yè)戶籍殘疾人員。
2.區(qū)內(nèi)三級醫(yī)院過渡性保障
本區(qū)農(nóng)業(yè)戶籍參保人員在市公共衛(wèi)生中心和金山醫(yī)院的門診按60%給予補(bǔ)償，60周歲及以下人員(重殘人員除外)在上述兩家三級醫(yī)院的住院按70%給予補(bǔ)償。
六、就醫(yī)管理
從2016年1月1日起，參保人員須持《社會保障卡》(或者醫(yī)療保險卡)、《就醫(yī)記錄冊》及相關(guān)憑證就醫(yī)，在全市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(或村衛(wèi)生室)就醫(yī)網(wǎng)上實(shí)時結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。原新農(nóng)合《就醫(yī)記錄冊》繼續(xù)使用，用完后可至就近社區(qū)事務(wù)受理服務(wù)中心更換為統(tǒng)一的《就醫(yī)記錄冊》。
參保人員可以在全市的醫(yī)保定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，含村衛(wèi)生室)門診就醫(yī)，因病情需要轉(zhuǎn)診治療的，須辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后，到二、三級醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。住院醫(yī)療可以到全市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
如在未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的二、三級醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診就醫(yī)，發(fā)生的急診費(fèi)用不能網(wǎng)上實(shí)時結(jié)算，可先由個人現(xiàn)金支付，事后到本市就近的社區(qū)事務(wù)受理服務(wù)中心(或醫(yī)保中心)申請零星報(bào)銷。
七、門診轉(zhuǎn)診
1.轉(zhuǎn)診手續(xù)
由本市醫(yī)保定點(diǎn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，含村衛(wèi)生室)的職業(yè)醫(yī)師開具《上海市基本醫(yī)療保險門診轉(zhuǎn)院證明》(以下簡稱門診轉(zhuǎn)院證明)，該醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)部門在門診轉(zhuǎn)院證明上審核蓋章，并由經(jīng)辦人員通過醫(yī)保實(shí)時系統(tǒng)為其刷卡進(jìn)行轉(zhuǎn)院登記。
參保人員轉(zhuǎn)至二、三級醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，仍可在本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，含村衛(wèi)生室)持卡就醫(yī)并上網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，此外參保人員患精神疾病需要治療時，可以直接至區(qū)精神衛(wèi)生中心就醫(yī)，如需進(jìn)一步治療，由區(qū)精神衛(wèi)生中心轉(zhuǎn)診至市精神衛(wèi)生中心就醫(yī)。
2.再次轉(zhuǎn)診
因疾病診治需要，接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可將參保人員轉(zhuǎn)往本市其他二、三級醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診治療(轉(zhuǎn)診手續(xù)同上)。轉(zhuǎn)出后，原轉(zhuǎn)入該院的轉(zhuǎn)診失效。
3.有效期限
參保人員一次轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上限1所。門診轉(zhuǎn)院證明自開具之日起，有效期為3個月。超出3個月后需繼續(xù)轉(zhuǎn)診的，參保人員應(yīng)當(dāng)?shù)缴鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，含村衛(wèi)生室)重新辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。
4.撤銷轉(zhuǎn)診
參保人員超出醫(yī)保部門規(guī)定的轉(zhuǎn)診數(shù)后，需要再轉(zhuǎn)診時，必須相應(yīng)撤銷原先的轉(zhuǎn)診。撤銷手續(xù)在原辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或轉(zhuǎn)入的`醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理。
八、外省市就醫(yī)及就醫(yī)關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)
1.長期居住外省市的參保人員，應(yīng)當(dāng)?shù)骄徒纳鐓^(qū)事務(wù)受理服務(wù)中心(或醫(yī)保中心)辦理就醫(yī)關(guān)系轉(zhuǎn)外省市手續(xù)(提供長期居住外省市相關(guān)證明)。
2.參保人員辦理就醫(yī)關(guān)系轉(zhuǎn)外省市的手續(xù)后，在當(dāng)?shù)匕l(fā)生的符合醫(yī)保規(guī)定的門診、急診、住院醫(yī)療費(fèi)用可申請零星報(bào)銷，本市限于報(bào)銷急診、急診住院醫(yī)療費(fèi)用。未辦理轉(zhuǎn)移手續(xù)的，只可報(bào)銷當(dāng)?shù)氐募痹\、急診住院醫(yī)療費(fèi)用。
參保人員在外省市就醫(yī)時，應(yīng)當(dāng)在當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)。當(dāng)?shù)匚磳?shí)施醫(yī)療保險的，可以到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門批準(zhǔn)成立的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
3.參保人員需將就醫(yī)關(guān)系轉(zhuǎn)回本市的，可到本市就近的社區(qū)事務(wù)受理服務(wù)中心(或醫(yī)保中心)辦理就醫(yī)關(guān)系轉(zhuǎn)回本市的手續(xù)。
4.原則上辦理就醫(yī)關(guān)系轉(zhuǎn)移后六個月內(nèi)不得重新轉(zhuǎn)移。
九、醫(yī)療費(fèi)的零星報(bào)銷
1.參保人員的下列醫(yī)療費(fèi)用，可申請零星報(bào)銷：
(1)在本市院前急救、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的未持卡網(wǎng)上結(jié)算(現(xiàn)金支付)的急診醫(yī)療費(fèi)用;
(2)辦理就醫(yī)關(guān)系轉(zhuǎn)外省市手續(xù)后，在外省市居住地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診、急診、住院醫(yī)療費(fèi)用;
(3)未辦理就醫(yī)關(guān)系轉(zhuǎn)外省市手續(xù)，在外省市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的急診、急診住院醫(yī)療費(fèi)用;
2.參保人員發(fā)生的符合零星報(bào)銷規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)在發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用之日起的3個月內(nèi)，到本市就近的社區(qū)事務(wù)受理服務(wù)中心(或醫(yī)保中心)申請零星報(bào)銷。
3.辦理零星報(bào)銷時，應(yīng)當(dāng)提供報(bào)銷人本人的身份證、《社會保障卡》(或《醫(yī)療保險卡》)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、相關(guān)病史材料、銀行卡等相關(guān)資料。
2016年上海統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)保
從2016年元旦起，上海統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)保，無論是上海城鎮(zhèn)還是上海農(nóng)村戶籍，都可以參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保。
2016年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資標(biāo)準(zhǔn)和個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)(單位：元)
2016年起，上海醫(yī)保個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照年齡等分為四檔，其中中小學(xué)生和嬰幼兒個人繳費(fèi)100元。
農(nóng)村居民待遇明顯提高
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保醫(yī)療待遇
農(nóng)村居民住院費(fèi)用不再設(shè)最高支付限額
住院費(fèi)用《上海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法》提出，原來新農(nóng)合住院費(fèi)用一旦超過12萬元，就不能再結(jié)算醫(yī)藥費(fèi)了，而實(shí)行城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后，超過12萬元的住院費(fèi)用還可以按照規(guī)定比例結(jié)算。
其次，農(nóng)村居民各級醫(yī)院的住院支付比例有所提高，特別是三級醫(yī)院的醫(yī)保支付比例比原來提高10%-20%，農(nóng)村居民進(jìn)城到大醫(yī)院看病的負(fù)擔(dān)更輕了。其中，對城鄉(xiāng)居民個人負(fù)擔(dān)較重的重癥尿毒癥透析治療、腎移植抗排異治療、惡性腫瘤放化療、部分精神病治療等四類疾病，《上海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法》規(guī)定可由大病保險資金按規(guī)定再報(bào)銷50%。
通過以上調(diào)整，與原來相比，農(nóng)村居民與城鎮(zhèn)居民政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用的實(shí)際報(bào)銷水平都超過了75%。
農(nóng)村居民取消了原5000元的門診費(fèi)用封頂線
門診費(fèi)用在門診方面，農(nóng)村居民取消了原5000元的封頂線，不設(shè)最高支付限額，城鎮(zhèn)居民一、二級醫(yī)院的醫(yī)保支付比例提高了5%，19-59歲城鎮(zhèn)居民的門診起付標(biāo)準(zhǔn)從原來的1000元下調(diào)到500元，降低了500元。
同時，《上海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法》規(guī)定，城鄉(xiāng)居民在村衛(wèi)生室就醫(yī)，不再設(shè)起付線，醫(yī)保直接按80%的比例支付。與目前相比，無論是城鎮(zhèn)居民還是農(nóng)村居民，門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)均有所減輕