醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查報告

導語：全市衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)還將繼續(xù)加大醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)檢查的力度，特別是對醫(yī)療機構(gòu)的檢驗科、影像科、婦科、醫(yī)療美容科、不孕不育專業(yè)等重點科室的執(zhí)法力度，發(fā)現(xiàn)違法行為將嚴厲查處，進一步提升各級各類醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)的意識，不斷促進醫(yī)療服務市場的規(guī)范化，為保障人民群眾的的就醫(yī)安全保駕護航。

醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查報告

根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關于加強基層醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管工作的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)[2012]56號)文件，我局于7月4-5日期間對轄區(qū)內(nèi)基層醫(yī)療機構(gòu)開展一次專項督查，現(xiàn)就督查情況匯報如下：

一、機構(gòu)基本情況：

我縣基層醫(yī)療機構(gòu)共有8所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、1所社區(qū)衛(wèi)生服務中心、2所社區(qū)衛(wèi)生服務站和一體化管理村衛(wèi)生室50家、一體化管理村衛(wèi)生室分室37家。通過現(xiàn)場檢查和資料查詢，全縣各及各類基層醫(yī)療機構(gòu)都依法取得執(zhí)業(yè)許可證從事醫(yī)療活動。

二、機構(gòu)人員基本情況：

1、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)：全縣基層衛(wèi)生機構(gòu)在編人員80人，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師(助理)專業(yè)資格從事臨床工作人員40人，具有護士及以上資格從事護理工作人員20人，其他具有藥劑、檢驗技術、技士資格技術人員9人，工勤人員6人，具體臨床類別中專以上學歷在上級臨床醫(yī)師指導下從事基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務的臨床見實習人員5人;全縣基層醫(yī)療機構(gòu)聘用各類人員23人，其中具有執(zhí)業(yè)助理以上資格人員2人、護士以上資格人員10人、藥劑師及檢驗師資格人員3人，從事臨床醫(yī)療護理工作，其他8人為后勤服務人員從事醫(yī)院后勤服務;督查過程中，各類人員都具有執(zhí)業(yè)資格，除2位護士外都進行了執(zhí)業(yè)注冊，從事相應醫(yī)療服務工作，未發(fā)現(xiàn)違規(guī)從事醫(yī)療活動，未發(fā)現(xiàn)超范圍執(zhí)業(yè)活動;

2、村衛(wèi)生室及分室：全縣87所衛(wèi)生室中，從事醫(yī)療活動人員94人，其中取得執(zhí)業(yè)助理以上資格13人及具有鄉(xiāng)村醫(yī)生資格74人，從事衛(wèi)生室的醫(yī)療活動;其余7人為具有護士以上資格人員在村衛(wèi)生室從事護理工作人員，檢查過程中，各類人員都具有相應執(zhí)業(yè)資格并進行注冊，未發(fā)現(xiàn)其他人員從事醫(yī)療活動和超范圍執(zhí)業(yè)。

三、加強醫(yī)療質(zhì)量管理方面

檢查中發(fā)現(xiàn)，我縣各基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務人員都廣泛開展了“三好一滿意”、“抗菌素專項整治”、“醫(yī)院感染預防與控制”“抗菌藥物合理使用管理”專項全員培訓，強化了民生服務意識，確保了醫(yī)療質(zhì)量。全縣各基層醫(yī)療機構(gòu)也都按照一體化管理的.要求，健全落實了各項管理規(guī)章制度，強化了院長負責制、科室負責制、衛(wèi)生室室長負責制，并把醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理控制，納入我縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的績效考核，簽訂目標責任書，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全，目前全縣醫(yī)療服務氛圍良好。

四、存在的問題

通過督查發(fā)現(xiàn)我縣1所醫(yī)療機構(gòu)的1位護理人員，未及時將執(zhí)業(yè)地點變更到目前的醫(yī)療機構(gòu)，從事公共衛(wèi)生服務。

五、下一步打算

1、對檢查中發(fā)現(xiàn)的1位護理人員未及時變更執(zhí)業(yè)注冊地點從事公共衛(wèi)生服務外，要求立即辦理注冊變更，未辦理執(zhí)業(yè)地點變更之前不得從事臨床護理工作;

2、繼續(xù)加強醫(yī)療機構(gòu)制度建設，完善各項規(guī)章制度，加強職工政策學習和業(yè)務知識學習，努力提高專業(yè)技術水平，為基層群眾提供高質(zhì)量的醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務;

3、我縣將進一步強化醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管，不定期組織醫(yī)政、衛(wèi)生監(jiān)督、農(nóng)合辦及縣二級醫(yī)療防保機構(gòu)對全縣基層醫(yī)療機構(gòu)開展綜合檢查，把對醫(yī)療機構(gòu)的管理作為常態(tài)化，確保全縣醫(yī)療機構(gòu)安全。

醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查報告

為認真落實和貫徹依法從嚴管理醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的指示精神，提高醫(yī)院工作規(guī)范化制度化水平，加強醫(yī)院內(nèi)涵質(zhì)量建設和確保醫(yī)療安全，對科室各項工作進行自查整改，情況匯報如下：

一、 醫(yī)療質(zhì)量、安全管理基本情況

(一)健全安全管理體系，職責明確，責任到人。

制定了醫(yī)療質(zhì)量及安全管理方案與考核標準，健全完善各項醫(yī)療管理制度職責，定期進行督查。設立專科和專業(yè)疾病的診治流程，特別是有創(chuàng)檢查和治療(如介入性診療操作的流程)，嚴格按照流程和診治指南開展臨床工作，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

(二)加強了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育，醫(yī)務人員的安全意識不斷提高。

通過各種學習形式，對科室成員進行質(zhì)量安全教育，加強對法律法規(guī)及規(guī)章制度的培訓和考核。

(三)健全了防范醫(yī)療事故糾紛，防范非醫(yī)療糾紛因素引起的意外傷害事件的預案，建立醫(yī)療糾紛防范和處理機制。

(四)在護士管理方面，能嚴格的'按照《護士條例》規(guī)定實施護理管理工作組織護理人員認真學習《護士條例》，確保做到知法、守法、依法執(zhí)業(yè)。

(五)根據(jù)國家《醫(yī)院感染管理辦法》，根據(jù)醫(yī)院實際情況和任務要求，加強了對院感知識的培訓，提高醫(yī)務人員的醫(yī)院感染控制和消毒隔離意識。

二、切實加強護理安全質(zhì)量教育

(一)樹立以病人為中心服務理念，大力倡導變被動為主動思想。

(二)明確崗位職責，總結(jié)經(jīng)驗，建立護理質(zhì)量持續(xù)改進的長效機制，提高護理工作水平。

(三)加強護理“三基”的學習考核。提高護理人員的業(yè)務技術及理論知識，加強新業(yè)務新技術的學習。

(四)嚴格執(zhí)行醫(yī)囑執(zhí)行制度，加大督查力度。

(五)加強無菌操作規(guī)程的培訓，加強無菌物品的管理。

(六)落實各項制度，加強醫(yī)患溝通增進醫(yī)患理解以及認真落實各種知情同意書的簽署。

三、存在的不足

(一)對各項規(guī)章制度的落實有些不到位。

(二)病歷書寫及護理文書存在缺陷。

(三)醫(yī)療糾紛預防處理機制有待完善。

(四)護理管理方面有待改進。

四、具體的整改措施

(一)認真貫徹法律法規(guī)，建立健全各項規(guī)章制度，將核心制度進行強化培訓，確保各項制度落實到位。加強醫(yī)療質(zhì)量管理，實施醫(yī)療質(zhì)量保障方案考核各規(guī)章制度和人員崗位責任制的執(zhí)行和落實情況，確保醫(yī)療安全和服務質(zhì)量，不斷提高服務水平。貫徹執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《護士管理辦法》《醫(yī)療事故處理條例》等法規(guī)，以醫(yī)療質(zhì)量管理為核心，以嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療制度、措施、規(guī)程為重點，抓好病歷質(zhì)量，基礎醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療操作規(guī)范。并開展法律法規(guī)及規(guī)章制度的學習，反復強化醫(yī)務人員的法律意識。利用晨會和平時業(yè)務學習時間進行法律知識與防范醫(yī)療糾紛案例的講課，并定期召開安全分析會議。

(二)建立和完善醫(yī)療廢物處理管理、院內(nèi)感染和消毒管理、廢物泄露處理方案等有關規(guī)章制度。對醫(yī)療廢物的來源、種類、數(shù)量等進行完整記錄，定期開展消毒效果監(jiān)測。加強院內(nèi)感染監(jiān)管，認真落實《醫(yī)院感染管理辦法》，建立完善的醫(yī)院感染管理管理組織體系，加強醫(yī)院感染病例的監(jiān)測、消毒滅菌監(jiān)測和醫(yī)院感染報告制度，持續(xù)改進醫(yī)院感染控制管理。

(二)加強臨床合理用藥，嚴格執(zhí)行《藥品管理法》《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床應用指導原則》等法律法規(guī)，加強處方管理，落實處方點評制度，保障合理用藥。

(三)加強病案監(jiān)管。建立健全病例全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度，重點加強運行病例的實時監(jiān)控與管理，提高病歷書寫規(guī)收集整理范。參照《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》對醫(yī)務人員進行病歷書寫培訓，加強管理，嚴格按照規(guī)范書寫病歷。

(四)建立醫(yī)療糾紛防范機制和處理機制，完善報告制度，及時處理和妥善解決醫(yī)療糾紛，對事故隱患整改不力，各專項整治拖拉，未按照規(guī)定及時上報的要追究責任。落實醫(yī)療安全責任制。按照安全工作“從上到下，一級抓一級，從下到上一級保一級”的原則，層層落實，具體到人。做到主動報告護理不良事件，完善專項護理質(zhì)量管理制度，如各類導管脫落、患者跌倒、褥瘡等。能夠運用對不良事件評價結(jié)果，改進相應的運用機制與工作流程，工作制度。

(五)嚴格按照《護士條例》規(guī)定實施護理管理工作、制定及安全的護理工作制度、崗位制度、護理常規(guī)、操作規(guī)程等，并保證實施。制定并落實護士的崗位職責和工作標準，規(guī)范臨床執(zhí)業(yè)行為。建立護士績效考核制度，根據(jù)護士完成臨床護理工作的數(shù)量，質(zhì)量以及住院患者滿意度，將考核結(jié)果和護士評優(yōu)評先相結(jié)合。建立完善的護理管理組織體系。實行目標管理責任制，職責明確。

醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查報告

根據(jù)×××市衛(wèi)生局《×××市2016年基層醫(yī)療機構(gòu)集中整頓工作實施方案》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2016〕15號)的工作要求，按照×××縣衛(wèi)生局關于×××衛(wèi)生院專項檢查發(fā)現(xiàn)問題的整改意見，×××衛(wèi)生院高度重視，由一把手親自抓，總負責，開展了嚴格的自查自糾工作。

一、領導高度重視，成立自查領導小組

于4月19日召開了醫(yī)療機構(gòu)整頓工作會議，學習貫徹《×××市基層醫(yī)療機構(gòu)集中整頓工作實施方案》，全院醫(yī)務人員開展醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)學習，把《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《護士條例》、《處方管理辦法》、《病歷書寫規(guī)范》等規(guī)范和學習列入對工作人員的.績效考核中。成立院長為組長，副院長為副組長，各科室負責人為成員的領導小組，就衛(wèi)生院規(guī)范依法執(zhí)業(yè)提升醫(yī)院管理水平開展自查自糾。

二、堅持依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范執(zhí)業(yè)范圍

1、衛(wèi)生院各科室嚴格按照《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可范圍》從事執(zhí)業(yè)活動，無超診療科目行醫(yī)現(xiàn)象。

2、衛(wèi)生院現(xiàn)有工作人員48人，執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師13人，，執(zhí)業(yè)護士14人、藥劑師6人、醫(yī)學影像技術人員2人、檢驗技術人員1人，嚴格無證及非衛(wèi)生技術人員單獨從事醫(yī)療活動。

3、衛(wèi)生院會診嚴格按《醫(yī)療外出會診管理暫行規(guī)定》執(zhí)行。

4、沒有違法、違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告

5、取締未經(jīng)許可擅自開設的口腔科門診。

6、規(guī)范醫(yī)療文書的書寫與管理，醫(yī)療文書及時、準確、完整、規(guī)范。病歷、處方、護理記錄必須照衛(wèi)生部制定的《病歷書寫基本規(guī)寫，并在規(guī)定的時間內(nèi)完成，不得隨意變更格式或簡化項目、內(nèi)容、不得延誤完成時間。范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《處方管理辦法》等進行規(guī)范書

三、認真落實基本藥物制度

×××衛(wèi)生院全部藥品均為國家基本藥物，轄區(qū)服務站和村衛(wèi)生室藥品供應由醫(yī)院統(tǒng)一網(wǎng)上采購配發(fā)，實行零差率銷售，無假劣、過期、失效藥品。

四、落實消毒隔離制度，杜絕感染事故發(fā)生

嚴格執(zhí)行注射操作規(guī)程，做到“一人一針一管一用一消毒”，杜絕醫(yī)療用品復用。定期開展消毒與滅菌效果檢測，并建立記錄。嚴格落實醫(yī)院感染和傳染病報告制度。所有一次性使用醫(yī)療用品用后做到了浸泡消毒、毀型后進行無害化消毒、焚化處理，并有詳細的醫(yī)療廢物交接記錄，無轉(zhuǎn)賣、贈送等情況。

總之衛(wèi)生院對規(guī)范執(zhí)業(yè)高度重視，狠抓落實進一步規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，為提高醫(yī)療質(zhì)量打下扎實的基礎。

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