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保險理賠申請書

時間：2024-01-16 12:49:14 宇濤保險我要投稿

保險理賠申請書（通用16篇）

　　在人們越來越重視發展的今天，申請書在現實生活中使用廣泛，請注意不同種類的申請書有著不同的格式。你還在為寫申請書而苦惱嗎？下面是小編為大家整理的保險理賠申請書，歡迎大家分享。

保險理賠申請書（通用16篇）

　　保險理賠申請書 1

　　申請人：姓名_________，性別___，年齡______，身份證號：________________________聯系電話：___________________________住址或單位____________________________________

　　請求事項

　　一、請求_________賠償申請人醫療費、誤工費、護理費、營養費等共計___________________________元。

　　事實與理由

　　申請人與_________于20______年______月______日___時___分，在______路段發生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現請求貴隊對交通事故損害賠償事宜進行調解。

　　此致

敬禮！

　　保險理賠申請書 2

　　被申請人：______

　　申請事項

　　申請法院采取強制措施，責令被申請人執行（20______）民初字第號民事判決書及（20______）民四終字第號判決書。

　　事實和理由

　　申請人訴被申請人排除妨害糾紛一案，已經人民法院審理終結，并作出（20______）民初字第號民事判決書，判決申請人在判決書生效后15日內搬出位于公司回遷樓2#樓2—5—502的房產，將房屋歸還申請人。后被申請人不服本判決上訴至中級人民法院，中級人民法院作出（20______）民終字第4號判決維持了原審判決，現兩審的判決均已生效，而被申請人拒不履行生效判決，據此申請人依法申請強制執行，望準。

　　此致

人民法院

　　申請人：______

　　20______年10月___日

　　保險理賠申請書 3

　　申請人：_________

　　單位地址：_________

　　法定代表人：_________

　　事故當事人：張______

　　性別：男

　　出生年月：_________年12月20日

　　工作崗位：巖工

　　聯系電話：_________

　　家庭地址：_________

　　事故發生經過：

　　20______年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后，沒發現頂板有險情。_________、_________拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將_________推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4—5米左右）將腿砸傷。

　　此次事故經呼倫貝爾市人民醫院初步診斷：

　　1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折

　　2、左外踝骨折，左內踝開放性骨折

　　3、創傷性休克

　　4、頭部開放性外傷

　　5、左肺挫傷

　　6、腎囊腫，血腫不除外。

　　后轉入黑龍江省醫院，經診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。

　　根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調查核實，并依法認定此次受傷為工傷。

　　此致

敬禮！

　　申請人：_________

　　20______年______月______日

　　保險理賠申請書 4

中國平安保險公司：

　　我是____________單位，名叫______，本學年參加了貴公司的_________（險種）保險。

　　______年______月______日，我因____________，（傷勢程度見附件1：《病歷》，住院治療，住院及治療費用共計：____________元（有關費用見附件2：《發票》），望貴公司接報告后，進行核實并按有關合同要求予以理賠。

　　申請人：_________

　　（聯系電話）______

　　______年______月______日

　　保險理賠申請書 5

　　聯系電話：____________

　　被申請人：______市烹飪專科培訓學校，地址：______市______路______號，代表人：______，該學校校長。聯系電話：________________________。

　　申請人與被申請人因勞動爭議一案，經______省______市中級法院（20_________）______市中法民一終字第____________號民事判決書已審理終結，現本判決給雙方當事均已送達，并發生法律效力，但被申請人拒不履行判決義務，現依法請求強制執行。

　　執行請求

　　一、依法強制被申請人支付申請人雙倍工資__________________元；

　　二、依法強制被申請人支付申請人會費____________元；

　　三、依法強制被申請人為申請人補交______年______月______日至______年______月______日的社會養老保險費，具體繳費辦法和數額按照相關法律規定由養老保險經辦機構核定。

　　四、依法強制被申請人支付本案的受理費10元。

　　此致

______市______區人民法院

　　申請執行人：____________

　　20______年2月______日

　　保險理賠申請書 6

　　申請人：_________有限公司，

　　住所：_________。

　　聯系人：_________，

　　聯系電話：______。

　　被申請人：_________（受傷害職工）：_________，女，19______年______月______日出生，漢族，住址_________，身份證號碼：_________，是______有限公司______車間______崗位操作工，聯系電話_________。

　　請求事項

　　請求依法認定被申請人：__________________在20______年______月______日右手拇指壓傷為工傷。

　　事實與理由

　　被申請人：__________________是_________有限公司職工，于20______年______月______日進入公司，在______車間操作工崗位工作。在20______年______月______日上晚班22時左右，因DPB—250FS鋁塑機壓力大異常滑動未停止到有效位置，造成申請人：__________________右手拇指壓傷工作事故，致使申請人：_________右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人：_________受傷后，在______省人民醫院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫藥費_________元。

　　根據《工傷保險條例》第十四條的規定，被申請人：_________的受傷屬于工傷，現向______省人力資源和社會保障廳對被申請人：__________________右手拇指指頭壓傷一事進行調查核實，并依法認定此次受傷為工傷。

　　此致

敬禮！

　　申請人：_________

　　20______年______月______日

　　保險理賠申請書 7

　　被申請人：施______，女，彝族，19______年12月25日生，云南省大理州______縣人，住______，農民，身份證號______________________________。

　　請求事項：請求強制被申請人賠償給申請人因______死亡產生的喪葬費、死亡賠償金、撫養費等共計80000.00元。

　　申請執行依據：

　　漾濞縣人民法院（20______）漾法民初字第___號民事調解書。

　　事實與理由：

　　申請人與被申請人因______生命權糾紛一案，經漾濞縣人民法院20______年5月21日開庭審理，案件受理過程中，法庭對雙方成功調解，遂于當天作出（20______）漾法民初字第___號民事調解書，調解書第二條明確約定被申請人賠償給申請人因______死亡產生的喪葬費、死亡賠償金、撫養費等共計80000.00元，此款限于20______年6月21日之前一次付清。

　　目前，該（20_）漾法民初字第___號民事調解書已發生法律效力，調解書確定的'執行期限已經過去近一個月，但被申請人未履行調解書中規定應盡的義務。為此，申請人根據《中華人民共和國民事訴訟法》有關規定，特向貴院申請執行，以維護申請人的合法權益。

　　此致

敬禮！

申請人：_________

時間：_________

　　保險理賠申請書 8

　　委托代理人：_________，貴州貴遵律師事務所律師。

　　賠償義務機關：_________縣人民檢察院。

　　住所地：______縣______鎮______路。

　　法定代表人：_________ 職務：檢察長。

　　請求事項：

　　1、請求賠償義務機關______縣人民檢察院依法作出國家賠償決定，賠償因錯誤關押申請人而應當承擔的賠償金（310天200.69元/天）62213.90元；

　　2、請求賠償義務機關給予賠償精神撫慰金20萬元。

　　事實與理由：

　　申請人原系______縣______水泥廠的負責人，該企業因經營需要，從而向______縣農業銀行申請貸款8萬元。______縣農業銀行將貸款發放后，______縣人民檢察院便對申請人進行立案調查，并于20______年8月2日以涉嫌“______罪”為由將申請人及銀行工作人員馮______予以刑事拘留，后于同年8月15日批準逮捕。在關押期間，檢察機關的辦案人員多次對申請人進行了刑訊逼供和人身摧殘，暴力傷害，由于申請人的.行為并不構成犯罪，在被錯誤關押了310天之后，20______年6月11日，申請人及馮______均被撤銷案件，無罪釋放。現______縣人民檢察院已對同案嫌疑人馮______作出了國家賠償決定，并已經兌現。可______縣人民檢察院卻至今未對申請人作出賠償，且經申請人多方反映無果。為此，根據《中華人民共和國國家賠償法》第二十一條“對公民采取逮捕措施后決定撤銷案件、不起訴或者判決宣告無罪的，作出逮捕決定的機關為賠償義務機關”，第三十三條“侵犯公民人身自由的，每日賠償金按照國家上年度職工日平均工資計算”，第三十七條之規定，現提出申請，請求進行國家賠償。

　　賠償請求人：_________

　　20______年______月______日

　　保險理賠申請書 9

_________市醫保中心：

　　本人為城鎮職工醫療保險的參保人，于去年______月______日辦理了參保手續，并按時繳費。按照本市有關規定，本人應于______月開始享受醫保住院統籌資格。醫療保險報銷申請書。在醫保卡領到手之前，本人因______疾病，在____________醫保定點醫院住院治療，現申請予以審核報銷。后附本人身份證復印件、醫保定點醫院出院小結、住院費用清單、結算發票。

　　申請人：_________

　　時間：_________

　　保險理賠申請書 10

　　申請人：____________，男，______年______月______日生，原系__________市_______________旅游汽車服務有限公司副總經理，住__________省__________市____________________村__________巷__________號

　　電話：________________________

　　被申請人：__________市__________旅游汽車服務有限公司,地址：__________市_______________區__________街__________號(通訊地址:__________路__________號東鼎大廈__________號)

　　法定代表人：____________電話：______________________________________________

　　請求事項：

　　1、被申請人向申請人支付所欠工資____________________元;

　　2、支付克扣申請人應得出差補貼及申請人出差墊付款____________________元;

　　3、支付經濟補償金__________個月(每月工資_________________________元，工資報酬的百分之二十五)共_________________________元;

　　4、被申請人承擔勞動仲裁費用;

　　事實與理由：

　　申請人于_________年______月正式到被申請人_________________________旅游汽車服務有限公司上班，擔任其副總經理一職，當時由于公司經營不規范，沒有簽訂勞動合同，申請人在職期間兢兢業業為公司出謀劃策，在總經理審批后舉辦了一系列活動使公司逐步從最初的幾輛車發展到現在的七十余輛車。

　　往年又為公司完成春運，由于公司新車上牌耽誤等原因，導致沒有按預約的.時間到達，預定任務為_______________萬元，實際回收_______________萬元，除去費用，不算來回載客贏利，每臺車的凈利仍能達到__________萬元，對于這樣的利潤對于被申請人____________________旅游汽車服務有限公司來說，還是史無前例的，但被申請人卻以此為原因克扣我的工資、補助、應報銷的業務款項不予發放。

　　基于以上事實，根據《中華人民共和國勞動法》、《違反和解除勞動合同的經濟補償辦法》等的相關規定，訴訟貴處，請求依法裁決，支持申請人的請求。

　　此致

_______________市_______________區勞動局勞動仲裁委員會

　　申請人：____________

　　日期：____________

　　保險理賠申請書 11

　　我叫____________，男，身份證號碼是：_________________。________縣________鎮____村五組村民，是________中學九年級學生____________(男，身份證號碼是：____________，________年____月參加貴公司學生團體平安保險)________的父親，被保險人____________在____醫____院被確診患________病，經多方醫治無效，于________年____月____日死亡。

　　今委托被保險人________的.母親____，____女，系____縣____鎮____村五組村民，身份證號碼：____________，辦理被保險人________的保險理賠事宜，特提出理賠申請望予以接納辦理。

　　申請人：_______________

　　________年____月____日

　　保險理賠申請書 12

　　賠償請求人：______縣城關農村信用合作社。

　　住所：______縣人民路東段。電話：___________________________，郵政編碼：____________________________________。

　　法定代表人姓名：趙______。性別：男。職務：社主任。

　　賠償義務機關名稱：______縣國家稅務局。

　　地址：______縣人民路東段。法定代表人姓名：李______，職務：局長。

　　賠償請求的具體內容：

　　1、依法返還強制扣繳的稅款及罰款55000元；

　　2、依法賠償申請人按照銀行同期存款利率孳生的。利息。

　　申請賠償的'事實根據和理由：

　　貴局20______年6月22日做出［20______］______國稅處字第012號稅務處理決定書，并于20______年11月24日強制扣繳入庫所得稅稅款32917.19元、罰款22082.81元，共計55000元。申請人不服該具體行政行為，20______年12月11日向______市國家稅務局依法提起行政復議，該局審理后于20______年2月11日做出了______國稅復決字［20______］第3號稅務行政復議決定書，決定“撤銷______縣國稅局于20______年6月22日做出的20______］______國稅處字第012號稅務處理決定書，退還所扣交該社的所得稅稅款32917.19元和罰款22082.81元，合計55000元。”為保護申請人的合法權益，特依據《中華人民共和國稅收征收管理法》（20______年5月1日實施）第51條和《中華人民共和國國家賠償法》第4條、第6條和第28條的規定，提出賠償請求，請貴局依法予以賠償。

　　此致

敬禮！

　　保險理賠申請書 13

___市社會保險基金結算中心：

　　______市______建筑工程公司是一家隸屬于___市住建委的二級建筑施工企業，目前公司的安全生產許可證于___月___日到期，需辦理延期手續，延期材料中有一項要求達到150人工傷保險的指標性條件，如沒有按期送達安全生產許可證的延期報審資料，我公司所屬的全部工程項目將面臨停工停產的局面，特別是___年市屬的重點工程，這樣勢必會給各級領導造成不必要的'麻煩和社會的不安定，為了保證企業能正常經營運轉，確保市屬項目正常交付使用和廣大務工人員的安定，我公司特向貴中心申請辦理工傷保險。

　　請予批準為感！

　　______市______建筑工程公司

　　___年______月______日

　　保險理賠申請書 14

　　法定代表人王_________，該社主任。

　　被申請人河南省_________縣國家稅務局。住所地：_________縣人民路東段。

　　法定代表人李_________，該局局長。

　　申請事項

　　1、依法撤銷被申請人作出的《稅收處理決定書》和扣繳稅款的行政強制措施;

　　2、退還扣繳的全部款項，并賠償相應的利息損失。

　　事實與理由

　　被申請人河南省_________縣國家稅務局下屬單位河南省_________縣稅務稽查局于20______年6月22日作出了寶國稅處字第012號《稅收處理決定書》(以下簡稱“決定書”)。20______年11月24日，河南省_________縣稅務稽查局通過中國農業銀行_________縣支行扣劃申請人稅款32917.19元、滯納金22082.81元。

　　1、處理決定書程序違法。被申請人對申請人20______年度納稅情況檢查后，在沒有依法送達《稅務行政處罰事項告知書》的情況下，就作出處理決定書，非法剝奪了申請人依法享有的'陳述權和申辯權;申請人是在聯社看到該決定書的，該決定書沒有依法向申請人送達，剝奪了申請人法定的行政復議權和起訴權，嚴重違反了法定程序。

　　2、決定書認定事實不清。申請人20______年12月底各項貸款余額為38759822.84元，減去待處理抵貸資產345585.00元為38414237.84元，依財商字(_________)302號文規定，按1%的比例可提384142.38元，減去上年底呆帳準備金余額271143.31元，20______年度應提為112999.07元，實提154420.00元，多提41420.93元，稅前已自行調整54670.94元，實際少提13250.01元，而不是決定書認定的多提99749.06元，決定書所寫的70612.78元(后來經聯社據理據法辯解，重新核定為65834.38元，但沒有變更稅務文書)，沒有任何事實根據，不應當補繳稅款32917.19元，更不應該繳納所謂的滯納金22082.81元。

　　3、扣繳行政強制措施行為違法。被申請人沒有依法向申請人送達《催繳稅款通知書》或者《限期繳納稅款通知書》，在《稅收通用繳款書》規定限繳日期到期之前，在扣繳手續不完備、《稅收處理決定書》、《扣繳稅款通知書》和《稅收通用繳款書》三者所列款項不一致的情況下，直接從申請人開戶行扣劃，不符合法律關于扣繳稅款的程序規定。

　　4、行政處罰主體資格違法。《稅收征管法》明確規定，稅務機關是指稅務局、稅務分局和稅務所，不包括稅務稽查局，雖然稅務總局確認稅務稽查局有行政執法資格，但法律法規卻沒有授予稅務稽查局行政處罰權，以稽查局名義直接作出《稅收處理決定書》，是明顯的行政越權行為。

　　綜上所述，被申請人處理決定違反法定程序，認定事實不清，扣繳行政強制措施依據違法、程序違法，超越法定授權，申請人特依據《中華人民共和國行政復議法》的有關規定提出復議申請，請貴局本著“以事實為根據、以法律為準繩”的原則，依法糾正被申請人的錯誤處理決定和行政強制措施，維護申請人的合法權益。

　　此致

河南省_________市國家稅務局

　　申請人:_________

　　20______年______月______日