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農(nóng)村醫(yī)保門診報(bào)銷
農(nóng)村醫(yī)保門診報(bào)銷
(一)待遇享受時(shí)間
1.戶籍在本市的城鄉(xiāng)居民，參保繳費(fèi)后從次年1月1日至12月31日享受居民醫(yī)保待遇。
2.在渝高校大學(xué)生參保后從繳費(fèi)當(dāng)年的9月1日至次年的8月31日享受居民醫(yī)保待遇。
3.新生兒從其出生之日起，90日內(nèi)獨(dú)立參保并繳費(fèi)的，從其出生之日至當(dāng)年12月31日按規(guī)定享受居民醫(yī)保待遇。未參保的，隨參保的母親享受居民醫(yī)保待遇。其首次發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷時(shí)，由其監(jiān)護(hù)人向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)選擇獨(dú)立參保或隨母參保，對(duì)選擇獨(dú)立參保的應(yīng)完清有關(guān)費(fèi)用后，按規(guī)定享受相關(guān)待遇。
4.以上人員超過規(guī)定時(shí)間參保全額繳費(fèi)的，從其完清費(fèi)用之日起滿90日后享受居民醫(yī)保待遇至當(dāng)年12月31日。
(二)普通門診費(fèi)用管理
1.參保人員的普通門診實(shí)行定額報(bào)銷使用和管理，定額標(biāo)準(zhǔn)每年按照我市一檔個(gè)人繳納的居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)確定。
2.定額報(bào)銷資金為居民醫(yī)保基金的組成部分，不屬于個(gè)人所有，實(shí)行單獨(dú)核算，管理到人。
3.定額報(bào)銷資金主要用于支付本人、親屬或指定人門診就醫(yī)購(gòu)藥或住院自付費(fèi)用，當(dāng)年未使用(或余額)可跨年度結(jié)轉(zhuǎn)使用。對(duì)未連續(xù)參保繳費(fèi)的居民，從未連續(xù)繳費(fèi)的當(dāng)年起，將其定額報(bào)銷未使用的資金調(diào)整為統(tǒng)籌基金，不再結(jié)轉(zhuǎn)使用;重新參保后，再按以上規(guī)定辦理。
4.普通門診在定額報(bào)銷額度內(nèi)使用不設(shè)封頂線和報(bào)銷比例。
(三)住院支付標(biāo)準(zhǔn)
1.起付線
參保人員住院需自付起付線的金額，標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元/次，二級(jí)300元/次，三級(jí)800元/次。
2.封頂線
參保人員住院報(bào)銷設(shè)立封頂線金額，標(biāo)準(zhǔn)為：一檔7萬元/人、年，二檔11萬元/人、年。
特殊疾病中的重大疾病門診費(fèi)和住院費(fèi)合并計(jì)算封頂線。
3.報(bào)銷比例
參保人員住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，按以下標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷：一檔：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%，二級(jí)60%，三級(jí)40%。二檔：在一檔的基礎(chǔ)上提高5個(gè)百分點(diǎn)。未成年人在同檔參保成年人的基礎(chǔ)上提高5個(gè)百分點(diǎn)。
(四)特殊疾病管理
特殊疾病包括重大疾病和慢性病。特殊疾病的具體管理辦法另行制定。
(五)一般診療費(fèi)管理
符合渝價(jià)〔2011〕277號(hào)文件規(guī)定的一般診療費(fèi)中應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的，按總額付費(fèi)結(jié)算辦法執(zhí)行。
(六)大學(xué)生醫(yī)保待遇
在渝高校大學(xué)生發(fā)生的住院、門診等醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，統(tǒng)一按照重慶市人力資源和社會(huì)保障局等5部門印發(fā)的《關(guān)于將大學(xué)生納入城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施意見的通知》(渝人社發(fā)〔2009〕185號(hào))規(guī)定執(zhí)行。
(七)新生兒醫(yī)保待遇
新生兒獨(dú)立參保繳費(fèi)的，享受未成年人待遇;對(duì)不選擇獨(dú)立參保，可隨其參保母親享受居民醫(yī)保待遇，出生當(dāng)年發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷與其母親合并計(jì)算，直至最高封頂線。
(八)孕產(chǎn)婦待遇支付標(biāo)準(zhǔn)
對(duì)孕產(chǎn)婦發(fā)生的費(fèi)用，給予每人100元產(chǎn)前檢查、400元住院分娩定額補(bǔ)助。
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