醫療保險論文[實用]

　　在學習、工作生活中，許多人都寫過論文吧，論文一般由題名、作者、摘要、關鍵詞、正文、參考文獻和附錄等部分組成。你所見過的論文是什么樣的呢？下面是小編精心整理的醫療保險論文，歡迎大家分享。

醫療保險論文1

　　要提高醫療保險檔案管理水平并不難，只要從影響醫療保險檔案管理水平的因素著手進行探討就行了，如影響醫療保險檔案管理水平的因素有：管理人員的專業水平、檔案管理的基礎設施、管理的信息化水平、工作人員之間的合理分工、檔案資料的收集與整理等等。所以本文就對針對以上的影響因素來提出了以下的五個關于提高醫療保險檔案管理水平的途徑。

　　一、提高檔案管理人員的專業素質

　　首先，檔案管理人員的專業素質對于提升檔案管理水平的高低有著至關重要的影響，如果醫療保險檔案管理人員的專業素質過低，那么就無法提高檔案管理的效率與成效。故此，要提升醫療保險檔案管理水平的第一個途徑就是提高檔案管理人員的專業素質，其途徑有兩個。一是提高對于檔案管理人員的招聘要求，在招聘時，可以注明檔案管理專業的人員有限，其次有檔案管理工作經驗的人員優先，從招聘入手，可以有效地確保高水平的醫療保險檔案管理。二是加強對在職的管理人員的專業培訓，不管在職人員是否科班出身或者是有檔案管理的經歷，在入職之前，都要對其進行關于檔案管理內容的入職培訓，除了要有入職培訓外，還應該有定時的培訓，如果在職人員每個月都要開展相應的培訓，可以組織專業的檔案管理人員來開展講座，讓專業人員針對近一個月員工在檔案管理上存在的問題進行解惑。故此，要提高醫療保險檔案管理水平，首先就要提高檔案管理人員的專業素質。

　　二、確保檔案管理的基礎設施，提高管理效率

　　“巧婦難為無米之炊”，所以要提升醫療保險檔案的管理水平，那么就要為檔案管理人員提供相應的基礎設備，例如打印機、電腦、檔案柜等等基礎設施。因為檔案管理人員要借助電腦來實現信息的共享以及保存，所以在醫療保險檔案管理過程中，電腦是必備品。除此之外，要進行檔案保存，也需要打印檔案資料等等，所以打印機也是必需品，還有為了使得檔案的保管更加地整齊有序，檔案資料柜也是必須的。故此，要提高醫療保險檔案的管理水平，其次也要滿足所有的檔案管理的基礎設施，這樣更好地提高管理人員的工作效率。

　　三、實現檔案管理的信息化，提高管理效率

　　隨著信息技術的發展，信息技術在我們的生活和工作當中的應用也是越來越廣泛的，所以提高醫療保險檔案管理水平的途徑之一就是實現檔案管理的信息化，提高管理效率。首先，實現檔案管理的信息化，可以更好地實現信息的共享，從而使得檔案管理人員更好地獲得相關的信息，如果某人要進行檔案轉移，那么檔案管理人員就可以通過網絡來實現檔案轉移，然后再進行紙質版的檔案管理。通過網絡來實現檔案轉移，可以有效地確保檔案的完整性，因為紙質檔案在移動的過程中可能會出現缺漏，從而使得檔案資料缺失。其次，實現醫療保險檔案的信息化管理，是對檔案的共享，因為醫療檔案不僅僅是某個制定單位要用到的資源，更是多個單位在工作過程中需要用到的資料，如果能夠實現檔案管理的信息化，那么各個單位就可以通過網絡來實現檔案信息的共享，從而更好地提高檔案管理人員的工作效率。故此在醫療保險檔案管理過程中，應該實現檔案的信息化管理，提高管理效率。

　　四、完善職責內容，提高工作效率

　　檔案管理并不是一項輕松的工作，因為醫療保險的檔案是非常多，所以醫療保險檔案管理人員就要做好相應的分工合作，明確每個職位的工作職責。例如在醫療保險檔案管理中一共設置有五個職位，那么就要用書面的語言來對該五個職位的.工作職責進行描述，然后管理人員在工作的過程中才能更加地清楚自己的工作職責，從而更好地完成自身的工作。而且完善職責內容，可以確保檔案管理工作出現管理漏洞，從而導致管理效率低下。故此，在醫療保險的檔案管理中，要提高管理水平，相關的負責人就要做好職責分工的工作，這樣才能更好地確保檔案管理工作的全面性。

　　五、做好資料的收集以及整理工作

　　醫療保險的檔案的內容并不是一成不變的，所以檔案管理人員需要經常根據當事人的舉動來對檔案內容進行調整。所以為了更好地提高檔案管理水平，管理人員首先就要做好相關資料的收集工作，如在接受醫療保障檔案時，工作人員就要了解該檔案的轉出地以及轉移的原因，并且做好相應的記錄。隨著時間的流逝，檔案的數量也越來越多，所以為了更好地對醫療保險檔案進行管理，管理人員就要做好歸檔工作，如可以根據時間來進行歸檔，期限可以分成5年、10年、15年、25年、永久。所以要提高醫療檔案的管理水平，檔案管理人員就要做好資料的收集工作以及檔案的整理工作。檔案對于我們來說是非常重要的，所以我們一定提高檔案管理人員對于檔案管理工作的正確認識，只有當我們正確地認識到檔案管理的重要性，才能提高我們對于檔案管理的工作熱情，從而更好地提高管理效率，提高檔案管理水平。所以在進行醫療保險檔案保管時，相關的工作人員就要主動地提高自身的專業素質，加強信息技術在檔案管理過程中的應用，認真負責地對待工作，這樣才能更好地提升醫療保險檔案的管理水平。

醫療保險論文2

　　一、商業醫療保險中投保人道德風險形成機制

　　第三方付費第三方付費式醫療保險方式是我國現行的主要醫療保險經營模式,是指投保人向醫療保險公司繳納一定的保險費用后,投保人在醫療機構消費醫療資源,可憑醫療服務機構提供的醫療收費憑證,向醫療保險公司索賠報銷,保險公司間接地為投保人支付所需費用。[2]簡言之,投保人患病看病時產生的醫療費用,由保險人把醫療費用支付給醫療機構。圖1所示的保險人、投保人和醫療服務機構三角關系中,傳統的患者向醫療機構直接支付醫療費用模式被第三方付費模式所取代,一定程度上緩解了醫生和患者之間的矛盾,減少了患者巨額醫療費用的潛在壓力。然而,第三方支付的模式在對相關主體缺乏有效約束時,卻容易誘導道德風險產生。從圖1中可知,醫療保險系統主要涉及三個主體:投保人、醫療機構和保險公司。三個主體的利益取向一般不一致,各自都追求自身利益最大化。通常情況下,投保人更了解自身健康狀況,在購買了商業醫療保險的情況下,投保人對于自身的疾病預防和保健投入會大大減少,比如:投保人可能會忽視健康保健,或者參與一些危險性較高的活動。其次,投保人在疾病發生后,往往會選擇“昂貴”的而非最適合的治療方案,這種價值取向反映了投保人選擇自身效用最大化的決策行為,道德風險由此產生。醫療機構作為醫療服務的供方,其目的是使自身的利益最大化。由于其掌握專業性的醫學知識,比投保人掌握更多的醫學信息,在市場上產生一定的壟斷影響,可以影響醫療商品定價。同時,醫療服務的供應者和需求者存在著信息不對稱,醫療服務供應者存在利用信息的優勢誘導消費者過度消費醫療服務的傾向及可能,甚至為了自身的利益有可能形成醫患同謀,共同損害第三方———保險公司的利益。此外,商業醫療保險中的保單限額對被保險人道德風險起到了推波助瀾的作用。最高支付限額指患者需要自付超出限額以外的醫療費用。一般情況下,治療疾病需要的費用很難準確預計。保險公司的保單上往往會規定支付的限額來降低道德風險的發生概率和控制醫療費用,但患者承擔著較大的風險;提高支付限額,可以提高投保人的醫療需求保障,但同時又加大了道德風險發生的概率,因此設置合理的最高支付限額可以保障保險人和投保人的利益。在圖2中,假設需求曲線D刻畫了被保險人的醫療服務需求,OP1×Oθ0表示費用補償的最高限額,未保險時的醫療保健服務消費量為θ1,完全保險時消費θ2,限額保險時消費θ0。由于θ2>θ1>θ0,因而設置最高支付限額時的道德風險小于完全保險時的道德風險。在保險責任期間內發生的多起保險事故,其累計的賠付總額不得超過賠償限額,以避免可能造成的損失。在設置賠償最高限額后,當被保險人患嚴重的疾病時,可以抑制其對高額昂貴的醫療花費治療方案的需求,抑制可能存在的道德風險。

　　二、商業醫療保險中投保人的道德風險影響

　　商業醫療保險系統運營過程中,投保人、保險公司、醫療服務機構三個主體的利益取向是不一致的,各個主體總是從各自的利益最大化出發,謀取更多的利益。商業醫療保險中投保人的道德風險的存在將會產生諸多影響。

　　(一)醫療服務過度需求

　　醫療服務的過度需求來自于兩個方面:一是投保人對醫療服務資源的過度需求,二是醫療服務機構的過度供給。醫療保險中,存在著事前道德風險和事后道德風險。事前道德風險具體表現為,投保人在參保之后,由于有保險公司的賠付,會產生一定的僥幸和依賴心理,放松自我保健與預防,以致于發生疾病的概率增加。事后道德風險行為往往發生在疾病的治療過程中,投保人由于購買了商業醫療保險,不用擔心高昂醫療費用帶來的經濟壓力,就會產生過度的醫療資源消費和需求。投保人的道德風險行為使得保險公司往往會付出許多不必要的支出,加大保險公司的風險。此外,醫療服務機構為了自身利益最大化,也傾向于選擇昂貴的醫療方案給患者。這顯然又加劇了醫療費用的過度膨脹。

　　(二)阻礙商業醫療保險健康發展

　　很多投保人購買了商業醫療保險以后,不管是大病還是小病都會選擇到醫院來就診,使得醫療服務頻次和醫療費用都會增加,提高了保險人的賠付率,浪費醫療資源。如保險公司按照個人年看病概率收取醫療保險費,投保人負擔的醫療成本將隨著看病頻次和醫療費用的增加而增加,從而促使被保險人約束自己的過度消費醫療資源的行為,投保人的需求是符合資源配置效率的[2]。但現實的制度設計是,投保人的保費與個人看病次數及實際醫療費用關系不大,誘導了投保人過度增加對醫療服務的需求,浪費有效的醫療服務資源。這樣既不利于醫療服務資源的有效配置,更嚴重阻礙商業醫療保險的健康發展。

　　三、投保人道德風險防范:舉措與路向

　　(一)加強商業醫療保險合同設計時的'道德風險控制

　　保險人、投保人、醫療機構三方主體在商業醫療保險過程中存在信息不對稱,保險人可以通過增加費用分擔機制來控制醫療費用的迅猛不合理的增長,從而控制投保人道德風險發生的概率。一般而言,保險人可以通過在保險合同中設置合理的起付線、共保條款和最高支付額進行控制。1.設置合理的起付線起付線設定有以下三種方式:根據就醫次數的不同可以分為以每一次就醫為單位,或以多次就醫為單位;以個人為單位,或者是以家庭為單位;按收入的不同而定。但總體上來說,若設置過高的起付線,患者就必須承擔很高的醫療花費,這樣高的起付線雖然遏制了道德風險,卻降低了保險的風險分攤和保障作用;若設置太低的起付線,則可能加大道德風險的發生概率,因此需要根據人群、病種、醫療服務的需求彈性來確定起付線的標準。[3]根據醫療費用的分布,一年中占較大比例的往往是發生小額醫療費用的個人。小額的醫療費對于投保人來說一般不會造成很大的經濟負擔,但對于保險人來說長期累積起來卻是一筆巨額的醫療費用。[4]因此,合理的起付線可抑制部分被保險人的過度醫療服務需求,降低保險公司賠付額度和相關管理費用。2.確定有效共保條款共保條款規定由保險公司承擔部分而不是全部的醫療費用,而被保險人需要按照一定的比例自行支付部分醫療費用,從而促使被保險人減少過度醫療服務需求。被保險人自付的醫療費用隨著共保率的提高而增加,因此減少了過度醫療服務的需求。1974年到1982年BandCorporation曾在美國2756個家庭7708人中做過一個實驗,實驗結果表明,自付比例的大小會嚴重影響消費者年均花費醫療費用的多少,從實驗的角度證明了過度消費的存在和設定共保條款對控制減少醫療費用的有效性,這就是著名的蘭德健康保險實驗。一般認為,醫療服務需求有明顯的降低時,共保率為25%,所以在商業醫療保險合同中共保率一般設置為20%到30%左右。[5]3.設置合理的最高支付限額最高支付限額指患者需要自付超出限額以外的醫療費用。一般很難估測疾病需要的花費。保險公司的保單上往往會通過規定支付的限額來降低道德風險的發生概率和控制醫療費用,但患者承擔著較大的風險;提高支付限額,可以提高投保人的醫療需求保障,但同時又加大了道德風險發生的概率。

　　(二)加強核保時道德風險的控制

　　商業醫療保險的核保是指商業保險公司對風險的識別、分析以及評估,保險人決定是否承保和承保時的條件設置,能夠有效控制和防范逆選擇和道德風險。在核保時,對具有高風險的投保人拒保,同時縮小醫療保險的承保范圍,排除較高風險的險種。并且,商業醫療保險的責任范圍一般不包括門診,因為門診的醫療花費一般較少,帶來的較小的醫療經濟負擔是一般的家庭可以承擔的,而且在這其中產生的道德風險是難以控制的,所以一般商業醫療保險主要的保障范圍定位為大病醫療。保險人和被保險人之間存在著嚴重的信息不對稱,解決這個問題的直接方法是保險人從投保人那里獲取更多關于投保人的信息,進行更準確分類和嚴格篩選,保單中應該涉及到被保險人的收入狀況、道德水平、已有的健康保障水平、習慣、業余愛好,等等,同時要求被保險人提供近期的體檢報告以及過去得過什么大病等病歷。因此商業醫療保險核保必須重視財務資料、醫療保健資料和職業資料三種重要資料和數據。[6]根據上述詳細資料,保險公司通過嚴格的核保,必須準確地評估分析出被保險人的風險,明確量化指標,設定保險費率,以加強對投保人道德風險的控制識別。

　　(三)加強理賠時道德風險的控制

　　理賠是保險公司控制投保人風險的又一個十分重要的環節,保險公司可以通過嚴格審核被保險人理賠時提供的申請資料、強化大額醫療費用審批等措施,來降低道德風險發生的概率。1.嚴格審核理賠申請資料保險公司應詳細說明理賠時所需的各種申請資料,強調其必要性及完整性,讓投保人和被保險人了解哪些是合格的申請資料,并注意保存就醫相關醫療資料。對于可能出現的各種無法提供完整及合格申請資料的情況,由保險人提出解決方案,如票據原件或是病歷原件被當地醫保留存,僅能提供醫保分割單,或是無法提供病歷的情況,可建議被保險人自行復印票據及病歷后再交至醫保;如醫院無法提供費用明細清單,可建議被保險人向醫院索要加蓋了醫院收費章或有醫師簽字的處方,并標注藥品價格。2.強化大額費用審批對費用較高的藥品及檢查治療項目實行提前告知并審批的制度。當被保險人需要使用費用較高的藥品及檢查治療項目時,應主動告知保險公司后方可使用,對于未經告知而產生的不合理費用,可以不予賠付,需被保險人自付,由此可以避免出現小病大治,減少醫療衛生資源浪費。

　　(四)建立誠信制度,加強誠信治理

　　市場經濟是一種信用經濟,最大誠信原則在保險的四大誠信原則中占有舉足輕重的地位,它要求保險人與投保人要如實告知,遵守事實。最大誠信原則能促進投保人與保險人之間的相互了解,提高彼此信息的透明度�；�于保險行業的特點,道德風險產生的主要原因就是保險人對其客戶投保人的道德品質、信譽等無法充分了解,就不能有區別地制定保費率,所以有必要建立個人信譽評級制度;并且我國應建立“個人信用檔案庫”,對不同群體的信用進行收集和分類,從而實現保險人之間的信息共享[7]。

醫療保險論文3

　　1罕見病醫療保險模式及相關政策

　　1．1歐盟罕見病醫療保險制度

　�。玻埃埃鼓隁W洲理事大力促進成員國罕見病計劃的制定。根據建議，每個成員國都應該盡快地在適當的水平內建立和實施罕見病計劃或戰略，目標是保證歐洲所有的罕見病患者都能平等地享有優質的診斷、治療和康復服務。目前歐洲各國孤兒藥的可獲得性和居民可及性不盡相同。孤兒藥指定、方案援助和上市批準這些程序集中由歐盟負責，但這些產品的定價和報銷工作仍然由各成員國自己負責，罕見病治療可及性方面主要取決于成員國醫療保險體系和相關疾病基金中的藥品定價與報銷系統。對比利時、法國、意大利和荷蘭４個典型國家的研究發現，孤兒藥定價主要以價格管制為主；報銷體系以社會醫療保險為主，主要基于預算決定是否報銷，部分國家同時考慮成本效益指標，大多數藥品全額報銷；均存在孤兒藥同情用藥程序，部分國家擁有孤兒藥標簽外使用程序；孤兒藥處方權主要由�？漆t生掌握，通過醫院藥房發放。

　　1．2澳大利亞罕見病醫療保險制度

　　澳大利亞境內采取國家醫療保險模式，全體居民均享受全民健康保險，部分居民同時購買私人健康保險。其全民健康保險包括醫療服務保險項目，藥品收益計劃，州政府和聯邦政府在提供全民健康保險項目上的責任合同和專項補助基金，并且在其國家醫療保險基礎上配套建立了罕見病特殊藥物計劃，部分藥物補償比例高達９５％－１００％。澳大利亞的藥品受益計劃（ＰｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌＢｅｎｅｆｉｔｓＳｃｈｅｍｅ，ＰＢＳ）旨在為澳大利亞居民提供可負擔的、有質量保證的處方藥物。通過實施該計劃，患者可以及時地獲得其所需要的處方藥物，并能夠負擔藥品費用，政府對處方藥物進行高達８０％的費用補償。對于藥品受益計劃未涵蓋的藥品，經澳大利亞衛生部和財政部聯合制定的標準，可以將其納入到救命藥品項目（ＬｉｆｅＳａｖｉｎｇＤｒｕｇｓＰｒｏｇｒａｍ，ＬＳＤＰ）中，基本實現對處方藥的.全面覆蓋。ＰＢＳ采取的是共同支付機制，受益者在支付費用達到一年的共同支付限額后，每一份處方藥政府補償的比例為８０％。對于老年人群、低收入人群等符合評審標準的患者補償比例更高。救命藥計劃不設置共同支付機制，該計劃主要針對高度專業化的藥物進行保障，只有專門認定過的醫院才能使用，以保障治療藥物的高品質。而患者必須符合一系列的醫療、非醫療的條件，才能獲得該計劃里面的藥物支持。

　　1．3加拿大罕見病醫療保險制度

　　加拿大的衛生保健計劃（ＰｕｂｌｉｃＳｅｒｖｉｃｅＨｅａｌｔｈＣａｒｅＰｌａｎ，ＰＳＨＣＰ）是聯邦政府的綜合項目，保障對象主要是聯邦政府雇員，包括國會議員、聯邦法官、部隊成員、指定機構和企業的雇員以及服務過這些部門的退休人員等。該計劃較大幅度的保障了該部分人群的用藥需求。對于沒有覆蓋在ＰＳＨＣＰ中的人群，加拿大有擴展健康服務（ＥｘｔｅｎｄｅｄＨｅａｌｔｈＰｒｏｖｉｓｉｏｎ）提供支持，該計劃涵蓋了一些特定的服務及產品（未覆蓋在省或地區的醫療保險計劃內），同時也為加拿大境外的居民提供。擴展健康服務中設有災難性藥物保險計劃（Ｃａｔａ－ｓｔｒｏｐｈｉｃｄｒｕｇｃｏｖｅｒａｇｅ），為承擔高額醫藥費用的患者提供幫助，一年內藥品費用低于現款支付限額３０００美元的部分，符合報銷條件的藥品可報銷８０％的費用，超過現款支付限額３０００美元部分，符合條件的藥品不用自己支付，政府全部覆蓋該部分藥品費用。

　　2我國罕見病醫療保障現狀及建議

　　目前我國罕見病臨床病情誤診，預防效率差，患者無藥可醫或者無法承擔藥物費用等情況十分突出，在現有非針對性的醫保政策下，罕見病患者的醫療保障需求難以得到滿足。從國家罕用藥相關政策來看，我國缺乏對罕用藥生產、稅收、市場專有、知識產權等方面的傾斜政策，罕用藥的研發嚴重滯后。目前中國上市的罕用藥中只有５７種藥品進入國家醫保目錄。２０１２年１月，由國務院印發的《國家藥品安全“十二五”規劃》中指出“鼓勵罕見病用藥和兒童適宜劑型研發”，代表著罕用藥的研發與生產已經正式納入了國家藥品規劃范疇。從衛生籌資角度來看，我國具備將罕見病納入或部分納入醫療保險的能力，但是由于我國一直沒有專門的管理機構明確定義罕見病及其種類，直接造成了無法對罕見病開展一系列扶持措施，在相關法律領域、醫療保險體系中要維護罕見病患者的合法權益也十分艱難。因此，為了提高罕用藥的可獲得性，切實為罕見病患者提供可靠的醫療保障，應做到以下幾個方面。首先應統一罕見病合理定義，可以依據我國國情適當放寬或調整罕見病界定標準，納入合理的界定指標；其次應該推動罕用藥研發，加強專利保護，驅動合理的價格競爭，降低罕用藥價格；第三，應制定專門的罕用藥目錄或者將罕用藥納入國家基本藥物目錄以提高其可獲得性；第四，應緊密結合我國目前醫療保障現狀及保障水平，合理制定罕見病的籌資及保障標準，建立長久可持續性發展的罕見病保障體系。

醫療保險論文4

　　摘要:在醫療體制改革不斷完善的同時，對醫療保險基金審計工作也越來越重視。醫療保險基金與人民群眾的利益相關，加強醫療保險基金審計可以有效地避免違法亂紀的行為發生，提高醫療保險基金的使用率，為廣大人民群眾帶來更好的福利。本文就醫療保險基金審計中應注意的問題進行了相關的分析。

　　關鍵詞:醫療保險基金；審計；問題

　　一、引言

　　醫療保險基金是百姓的救命錢，醫療保險基金使用的好壞直接關系到了人民群眾的生命健康。然而就目前來看，一些非法使用醫療保險基金的行為越來越頻繁，使得人們群眾沒有享受到應有的醫療保險福利，引起了激烈的社會矛盾，嚴重影響到了我國現代社會的健康發展。為了科學的使用醫療保險基金，避免違法亂紀行為的發生，針對醫療保險基金，審計部門就必須加強醫療保險基金的管理，做好醫療保險基金審計工作，進而促進醫療保險的健康發展。

　　二、醫療保險基金審計的重要性

　　醫療保險基金是針對職工基本醫療保險的專項基金。醫療保險基金的主要來源于用人單位和職工個人。用人單位和職工個人按照一定比例繳納醫療保險基金后，可以享有醫療保險服務，醫療保險基金是人們的救命錢。如果醫療保險基金籌集、使用不得當、不合法，就會影響到人民群眾的利益，使得他們享受不到應有的醫療保險服務，進而不利于社會的健康發展。醫療保險基金審計工作是審計部門一項重要的工作，加強醫療保險基金審計，可以更好規范醫療保險基金的征收、管理以及使用等工作有條不紊的進行，避免違法亂紀的行為發生，進而使得群眾可以享受到醫療保險服務，減輕群眾的醫療負擔，進而更好地推動我國社會的和諧發展。

　　三、醫療保險基金審計中應注意的問題

　　(一)審計方法的改進

　　在醫療保險發展的同時，對醫療保險基金審計要求越來越高，審計部門在審計過程中如果依然采用傳統的審計方法，勢必就會影響到醫療保險基金審計質量，不利于醫療保險基金的使用。故此，必須對審計方法進行改進。首先，必須強化醫療保險基金審計與財政預算相結合，要安排專業的工作人員對醫療保險基金情況進行全面的了解，在了解醫療保險基金情況的基礎上進行審計；其次，要加強審計調查，避免違法亂紀行為的發生。對那些涉及單位多、范圍較廣、政策性較強的社保審計項目，要全程跟蹤，注重了解黨和政府制定的社會保障政策的.貫徹執行情況和效果，找出醫療保險基金征收、管理以及使用過程中的問題，并有針對性的給予解決。另外，在醫療保險積極審計工作中，要擴大會計審計范圍，審計工作要涵蓋到醫療保險基金的全過程，在審計工作中，要抓住重點，對審計內容進行反復的調查，進而充分發揮審計的作用，促進醫療保險的健康發展。

　　(二)醫療保險基金征收、管理、使用等環節的審計監督

　　人們在繳納醫療保險的時候都是按照一定的程序來執行的，然而許多地方在利益的驅使下，“欺騙性”的執行上級政策，在執行的過程中騙取財政補助資金。另外，許多參保人對醫療保險政策了解不夠深入，醫療保險基金很容易被違規套取。針對此類問題，審計部門就必須加強審計監督，對醫療保險基金征收、管理以及使用環節進行全面的監督。一方面，要安排專人監督醫療保險基金的征收、管理以及使用，另一方面，要加大宣傳，提高參保人對醫療保險的認識，讓參保人知道自己該繳納多少醫療保險費，怎樣繳納醫療保險費。另外，對醫療保險政策執行情況進行定期或不定期監督檢查，對各項業務、各個環節進行全過程監督，做到事前有防范、事中有控制、事后有監督，在制度上確保經辦業務的真實性和醫療保險基金支付的安全性。

　　(三)注重審計信息系統的建設

　　醫療保險機構與審計部門是兩個不同的單位，醫療保險機構負責醫療保險基金的征收、管理以及使用，而審計部門職責就是對醫療保險基金進行審計。醫療保險機構在醫療保險基金征收、管理、使用的過程中會產生的大量的信息。對于審計部門而言，這無疑會增加審計難度，在這樣的環境下，審計部門就應當認識到信息技術的重要性，要善于利用信息技術建立統一的審計信息系統，通過信息系統，更加方便地與醫療保險機構進行聯系，保持信息交流的暢通無阻。另外，在審計信息化系統中，有些數據需要在兩個財務信息系統或財務信息系統與業務信息系統之間相互轉移，在此過程中可能會出現一些問題，尤其是在需要手工重新錄入時。因此我國審計部門要利用計算機技術，在數據轉換的過程中實現平價轉換，建立統一的審計系統可以保證輸出信息的完整和精確性，保證輸出的消息在約定時間內準確地發送給指定的接收者，保證流入的消息是完整、準確和真實可靠的，從而提高信息系統審計的工作效率，保持審計工作的公正、公平。

　　四、結束語

　　在當前社會里，醫療保險基金審計工作十分重要，它關系到了醫療保險基金的安全，加強醫療保險基金審計可以更好地規范醫療保險基金征收、管理以及使用行為，避免違法亂紀的行為發生。在醫療保險基金審計工作中，審計部門要轉變審計方法，要對醫療保險基金進行全面的審計監督，要重視信息系統的建設，進而更好地開展審計工作，提高審計效率，保證審計質量，促進醫療保險的健康發展。

　　參考文獻:

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　　[4]蔡豐兵.淺談醫療保險基金管理的審計問題[J].行政事業資產與財務,20xx,08:86-87

醫療保險論文5

　　摘要：隨著我國社會體制的逐漸完善，人們對社會醫療保障事業的關注力度正在不斷提升，在這樣的環境下，推動生育保險以及基本醫療保險的整合已經刻不容緩。

　　關鍵詞：生育保險；醫療保險；整合；策略

　　本文主要對我國石油企業生育以及醫療保險制度整合作用以及可行性進行了深入的分析，并在此基礎上提出了幾點意見和實施措施，希望能夠為我國醫療保障事業的發展帶來一定的幫助。

　　1生育保險與醫療保險制度整合的積極作用

　　(1)實現兩種保險之間的有效融合根據我國出臺的相關規定，在職女員工因生育行為引發的疾病所產生的醫療費用應該由剩余保險基金支付。但是在實際實施的過程中，這一條規定卻很容易出現爭議，主要是因為無法有效的判斷職工的疾病是否是由生育行為引發的。因此就可能導致生育保險基金以及醫療保險基金二者相互推諉。但是在生育保險和醫療保險制度整合的情況下，針對這種狀況就可以直接進行結算報銷，無需再對上述問題進行判斷，這樣不僅可以有效的保障職工的利益，還能夠實現工作效率的提升。(2)促進生育保險覆蓋范圍的擴大在現實生活中，許多規模較大的企業會幫助女職工進行生育保險投保，但是投保的范圍僅限于已婚且未生育的女職工，這既導致生育保險缺乏全面性。相對而言，基本醫療保險的覆蓋范圍更加廣泛，因此，通過上述兩種保險形式的整合能夠有效的提升生育保險的覆蓋范圍，使參保職工可以同時享受到兩種保險的待遇。(3)促進我國生育保險以及基本醫療保險基金的籌措當前階段，我國女職工的生育保險投保費用都是由企業負擔，國家在這方面的投入力度較小。在這樣的情況下，根本無法使企業女職工的權益得到良好的保障。同時由于女職工在完全無需付出的情況下就享受到相應的權力，因此這一規定缺乏必要的合理性。而在生育保險與醫療保險制度的整合的情況下，其采用的“統賬結合”的資金籌措模式能夠有效的降低企業的經濟負擔，同時也可以使女職工的權益得到更好的保障。(4)促進社保服務效能的提升目前，我國的醫療保險制度經過長時間的發展已經逐漸趨于完善，具備科學合理的運行機制。通過醫療保險與生育保險制度的整合可以將生育保險業務的管理依托在醫療保險的管理系統之下，這樣不僅可以有效的提升工作效率，還能夠避免資源的重復投入，實現醫療成本的節省。此外，通過二者的整合還可以實現異地就醫，使職工的就醫更加方便快捷。

　　2我國生育保險和醫療保險制度整合的可行性

　　當前階段，我國醫療保險以及生育保險的實施狀況雖然存在巨大的差別，但是兩個險種的主管部門同為人力資源部門以及社會保障行政部門，在相應的醫療費用支付標準上也存在相似之處。因此，兩個險種的融合具備較好的`客觀條件，同時在整合之后，依舊能夠保持良好的穩定性。目前，我國許多大中型城市已經開始對這一工作進行探索，積累了一定的實踐經驗，為全國范圍內的生育保險和醫療保險制度整合提供了有效的參考。

　　3生育保險和醫療保險制度整合策略探究

　　當前階段，我國實施生育保險與醫療保險制度整合的目的就是為了有效的提升兩種制度的公平性以及運行效率。具體的實施策略主要包括以下內容：(1)設計科學合理的生育醫療保障制度籌資模式，規范資金籌措渠道保障籌資模式的科學合理性是推動我國社會保障制度健康發展的重要舉措。在具體實施的過程中，首先要對資金籌措的方式進行嚴格的規范，其次，對生育保險以及醫療保險的收支情況進行統一管理，根據實際情況建立適應性更強的資金籌措模式，保障其科學性以及合理性。(2)構建合理的管理模式在生育保險和醫療保險制度整合之后，必須結合實際情況構建完善的管理模式。在生育保險中，生育津貼是一項十分重要的內容，在整合之后，要對生育津貼發放的具體方式進行有效的制定，對其來源、額度以及發放的具體流程進行嚴格的規范，使女職工的合法權益得到保障。同時，還要結合當前階段的先進技術對相關的操作程序進行簡化，實現工作效率的提升。例如，通過社會保障卡與銀行卡的有效聯系，不僅可以實現津貼發放效率的提高，減輕了工作人員的勞動量，還能有效的避免企業截留現象的發生。(3)合理的確定協議醫療生育機構通過生育保險和醫療保險的整合，有效的促進了保險基金的運行效率以及抗風險能力，在這樣的情況下，可以將一部分與生育有關的醫療機構納入到醫療服務范圍之內，從而有效的提升生育保障的范圍。在選擇醫療服務機構的過程中，一定要對其資質進行嚴格的考核評估，選擇適合生育醫療保險相關要求的定點醫院簽訂服務協議，同時要對雙方的權力以及義務進行明確。在相關保險條例范圍內，參保職工在生育醫療保險協議機構進行治療時所產生的醫療費用，需要由生育醫療保險基金進行全額支付。

　　4結語

　　綜上所述，在我國醫療保險制度改革的大環境下，生育保險和基本醫療保險的整合，可以有效的提升我國生育保險的覆蓋范圍，強化社會保障服務的效能，為女職工的合法權益提供良好的保障。為了有效的保障生育與醫療制度的整合效果，在完成整合之后，必須結合具體實施情況對資金籌措模式、管理模式進行優化，同時還要合理的確定生育醫療保險協議機構，采取有效的措施突出生育保險服務項目的特點，如此才能更好的發揮出生育醫療保險制度的優勢。

　　參考文獻：

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　　[2]洪韜.嘉興市城鄉居民基本醫療保險制度整合的評述及思考[J].中國醫療保險,20xx,02:27-29.

醫療保險論文6

　　1模型設定

　　被解釋變量存在選擇行為，且取值存在一定限制，則人們往往選擇運用Tobit模型。本文研究主題是檢驗醫療保險是否將阻礙農民工城市轉換，減少農民工城市轉換量�？梢钥闯�，只有當農民工選擇縣外務工，且其城市轉換數量大于0時，我們才能觀測到醫療保險對農民工城市轉換的影響。因此，應將農民工“是否縣外務工”這一變量作為控制變量放入模型中。農民工“是否縣外務工”是一種理性選擇行為，無法觀察其實際值。遵循McBride和El-Osta的思路，本文將農民工“是否縣外打工的預測值”作為“是否縣外打工”的代理變量。城市轉換變量作為一種受限因變量，直接采用OLS估計城市轉換量方程得到的結果將會是有偏的。因此本文將采用Tobit模型對受限制的連續變量模型進行估計。

　　其中，yi是可觀測的被解釋變量，y*i是不可測的潛在被解釋變量，只有當潛在變量的值大于零時才能被觀測到，其它值均被審查到零上。因變量yi包含兩種情況，即當y*i￡0時，因變量yi=0，表示城市轉換數量為0；當y*i>0時，因變量yi=y*i，表示農民工城市轉換的數量。模型右邊Zi代表醫療保險對農民工城市轉換的阻礙。由于本文主要研究區域分割的醫療保險對農民工城市轉換的影響，并假定醫療保險會阻礙農民工城市轉換，因此，為檢驗假設將醫療保險Zi作為本文重點關注的解釋變量。Xi是解釋變量的向量，即除“醫療保險”之外的其它影響因素，包括個人特征、家庭特征、就業狀況和政策特征變量等內容。αi、βi和γi代表各待估計系數值，ωi是隨機誤差項。本文采用Stata軟件，主要運用工具變量法檢驗醫療保險對農民工城市轉換的影響；同時，為說明如果不解決內生性問題將對系數估計值造成的低估程度，本文還報告了OLS和Tobit模型的計量結果。根據本文研究主題及受限因變量的數據特征，將重點對IVTobit模型的實證結果進行分析。

　　2實證結果分析

　　本文關注的變量是醫療保險對農民工城市轉換的影響，但考慮到現行醫療保險多以縣為單位獨立運行，區域間及制度間缺乏有效銜接，客觀上會抑制農民工城市轉換；同時，經常發生城市轉換的農民工，由于實行屬地管理的醫療保險不能及時滿足自身醫療保險需求，多選擇退�；蛑貜蛥⒈�，客觀上加重了醫療保險對農民工城市間流動的阻礙。為解決醫療保險與農民工城市轉換相互影響產生的內生性問題，本文擬將農民工“是否有醫療保險異地轉接經歷”作為“醫療保險是否阻礙城市轉換”的工具變量，并分別使用IVOLS（模型三）和IVTobi（t模型四）對縣外務工農民的城市轉換數量進行檢驗。內生性問題的檢驗結果顯示，IVTobit模型和IVOLS模型的WaldTest檢驗值都在5%的統計水平上顯著，表明模型存在嚴重的內生性問題，因此應該使用工具變量法矯正內生性問題。為保障研究結果的穩健性，本文對模型中各個變量的相關性進行了檢驗，結果表明各個自變量與被解釋變量的相關程度較高；對模型進行多重共線性檢驗，結果表明所有自變量的VIF值均大大小于10，表明變量之間不存在多重共線性問題。表2是醫療保險對農民工城市轉換影響的計量回歸結果。

　　由IVTobit模型（模型四）的回歸結果可以看出，是否認為醫保阻礙城市轉換變量的符號顯著為負，表明區域分割的醫療保險顯著阻礙了農民工的城市轉換，減少其城市轉換量。該結果與本文設定的醫療保險會阻礙農民工城市轉換的假設相一致，本文的假設得到證實。這是因為醫療保險雖在一定程度上緩解農民工看病難、看病貴，以及因病返貧的難題，但由于我國尚未形成統一的醫療保險制度，跨城市轉移接續較難；加之目前醫療保險多實行屬地管理，醫療保險異地費用結算，以及費用報銷同樣花費農民工較多時間和精力等成本，因而使得農民工需跨統籌區轉換工作時存在較多顧慮，客觀上減少了其轉換城市的數量。是否認為醫保阻礙城市轉換變量，該結果在四個模型中均為負值，說明本文的計量回歸結果具有較強的穩健性。IVOLS模型和IVTobit模型中系數值的絕對值分別為1.1707和1.6529，均高于采用OLS模型和Tobit模型所得的0.0414和0.0590。說明如果不解決內生性問題，醫療保險對農民工城市轉換的影響程度將大大被低估，應該使用工具變量法對內生性問題進行矯正。本文的其它一些變量也值得關注。

　　性別變量顯著為正，表明男性農民工較女性發生城市轉換頻次較高，這與其從事的職業特點有密切關系。家庭規模越大，農民工城市轉換率越高；家庭中老人及兒童的數量越多對農民工城市轉換具有顯著抑制作用；勞動力數量變量顯著為正，說明農村居民存在較多的剩余勞動力。家庭中土地擁有量越多越不利于農民工城市轉換。合同變量顯著為正，說明勞動力市場的規范性有益于農民工跨區工作轉換。較高的外出務工收入對農民工城市轉換具有顯著促進作用。醫療保險異地費用結算方便度越高，越有利于農民工城市轉換；醫療保險異地費用報銷便捷度對農民工城市轉換同樣具有顯著促進作用。

　　3結論與建議

　　本文使用全國農民工主要輸出地安徽省阜陽市的實地調查數據，采用工具變量法IVTobit模型檢驗了醫療保險對農民工城市轉換數量的影響。研究發現，區域分割的醫療保險阻礙了農民工的.城市轉換，減少其工作轉換數量。家庭規模越大、勞動力數量越多，其城市轉換數量越多；家庭中老人及兒童數量愈多，對農民工外出務工及城市轉換頻次愈具有顯著阻礙作用。醫療費用異地結算及報銷的便捷度越高越有利于農民工城市轉換，有利于農村勞動力流動。農民工外出務農收入水平越高，越有利于增強其城市流動性。為切實保障農民工醫療保險需求，實現醫療保險制度的可持續發展，促進全國統一勞動力市場的建設，本文建議采取以下措施。

　　第一，提高醫療保險統籌層次�，F行的醫療保險以縣級統籌為主，頻繁轉換工作的農民工往往面臨頻繁醫療保險轉接問題。提高醫保統籌層次，將“異地”變為“同地”，減少因統籌單位過多導致的頻繁轉接問題，是解決醫療保險對農民工流動阻礙的前提。

　　第二，建立中央或省級轉移接續調劑金。建立用于平衡地方政府統籌基金收支平衡的調劑金，并對醫療保險轉接涉及的基金或資金進行定期清算及劃轉，以避免因轉移接續導致的地方政府利益不平衡的問題，減少各地方政府在醫療保險轉接過程中的利益摩擦。第三，建立統一的醫療保險信息化網絡。在區域間及各醫療保險制度間建立統一的信息化網絡系統或數據轉接口，統一醫療保險經辦機構、工作流程，逐漸實現異地“一卡通”結算，進而提高農民工在內流動人員異地費用繳納、費用結算及報銷的便捷度，為建立統一的醫療保障體系奠定制度基礎。

醫療保險論文7

　　選題依據

　　醫療保障制度的研究，對實現全民醫療保險意義深遠重大。這一研究既利于加強我國1?：療保障體系的完整性，又有利于統籌城鄉二元結構，豐富完善城鄉統等理論，從而維護社會的和諧和穩定。

　　現代的民療保障制度最平發端于德國。1833年俾斯麥政府施行了《疾病社會保險法》，治初覆蓋的人群十分有限，僅為某些行業中工資少于規定限額的現代化大生產中的勞動名?，醫療保障的范圍也丨?分狹窄。之后，英國、法國、奧地利、比利時、荷蘭等國紛紛仿效德國，頒布法律建立醫保制度。日本于1922年率先在亞洲建立民保制度。但隨著社會生產力的不斷提升和發展，早先德國式的醫療保障體制已經不能滿足廣大社會公眾對醫療越來越高的需求。1942年，英國經濟學家威廉?貝弗里奇爵」：(william beveridge)起草了《社會保險及相關服務》(report on social insurance,俗稱“w弗里奇報告”)，報告對以往提供的各種福利進行了反思，并系統勾畫了戰后社會保障汁劃的宏偉藍閣，源戳巳民醫保的先河。二戰結c后，英國于1946年實行了《聞民健康服務法》，提出要為每個國民提供均等的民療服務，建立了城鄉統一的.k療保障體系，并首次提出醫療保障體系的覆蓋對象是全體國民，這是醫療保障體系的一個?大飛躍。

　　1978年世界衛生組織和聯合國兒童站金會通過了著名的《阿拉木圖宣言》，明確指出：初級衛生保健是實現“xx年人人享存衛生保健”，說明健康是一項基本的人權，人人都有權享受衛生醫療服務氣20世紀80年代以來，由于廣泛受到金融危機和財政支出受限等因素的影響，世界各國均對醫療保障制度進行了改革，但是醫療保障需耍覆蓋企民的理念并沒有改變。

　　就我|s|而言，目前設符城鎮職工惡本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村作k療t丨項民療保險制度，從政策ff]度看來已經覆蓋全民，但是多種制度本身就存在嚴?碎片化。我們對k療保障制度城鄉統籌改革的研究，實際上是為了完善體制實際執行巾的漏洞，從而記好的實現企民醫療保險，而這對醫療保障制度足否公平公正也丫 著要的影響。

　　對丨幻保障制度城鄉統等改革的研究，是城鄉統籌理論半富和完善的重要途徑。

　　科學發展觀要求“統籌城鄉發展、統籌區域發展、統等經濟社會發展、統籌人與自然和諧發展、統簿_內發展和對外苑欠療保障制度城鄉統籌改革足實現城鄉統籌戰略的f耍突破u之一。關于醫療保險論文開題報告

　　研究的目的與意義

　　如上所述，1?療保障城鄉統籌改革已經足n<丨內廣泛關注的焦點，研究數::卩少，主要涉及政策而方面的整合。但是從現有的文獻來看還有一些不足之處：一是未充分認識城鄉醫療保障體系統籌發展的規律和制度變遷邏輯，制度為什么要整合，為什么能整合，所需耍的條件;二是缺乏在城鄉統籌巾，各政府管理部門之間關系互動和整合銜接發展的整體性的認識，各政府管理部門職能權力未做明確分析。所以，研究推進城鄉統簿醫療保障制度改革的研究要從客觀條件和主觀職責兩個方面來進行氣以江蘇將為例，江蘇省已經具備了實施統籌醫療保險的經濟實力、醫療保障的制度?礎和實1?;運行巾積累的經驗。將城鄉分割的醫療保險制度、分設的管理體制、分故的管理經辦資源等整合為城鄉一體化的醫療保障制度體系和經辦管理服務體系，是大勢所趨，勢在必彳產。理應通過各種途徑整合出完善的城鄉統籌民療保障體系，但是在實際執行過程巾所遇見的阻力猶在。何因何果，文中將微觀剖析探討，并設計醫療保險城鄉統籌改革方案。

醫療保險論文8

　　摘要：城鎮職工醫療保險制度作為一種重要的社會保障制度，關系到廣大人民群眾的利益，對于我國醫療保險事業的健康發展起關鍵作用。因此，需要重視醫保基金風險防控工作，規避醫�；�金的隱藏的風險，確保醫�；�金的可持續發展，全面提升人民群眾的健康。本文分析了醫�；�金管理風險，并進一步闡述了對醫�；�金風險防控的作用。

　　關鍵詞：城鎮職工；醫療保險基金；風險防控；策略

　　引言

　　城鎮職工醫療保險制度是我國醫療保險制度不可或缺的一部分，城鎮職工醫療保險制度是我國醫療保險專門解決城鎮職工看病就醫醫療保險制度，關系到人民群眾能否正�？床�報銷的基本醫療服務。我國從創建城鎮職工醫療保險制度以來，對保障職工的合法權益，確保城鎮職工的生病就醫的醫療報銷，對于職工的生活水平和健康發展都發揮關鍵作用，

　　一、城鎮職工醫療保險基金現存的問題與不足

　�。ㄒ唬┽t保欺詐現象頻發醫患關系令人堪憂

　　近年來醫患關系緊張，醫療體系中騙取醫療保險基金的騙�，F象頻頻出現，致使醫�；�金無形的流失。部分醫療保險定點醫療機構，某些醫院只是為了自己的經濟效益，對于一些患者偽造證明材料或通過其他非法手段騙取社會保險基金的情況置若罔聞，甚至有些醫療工作者擅自將可報銷藥品改為不可報銷藥品，從中賺取非法收入，此類的頻發嚴重阻礙我國城鎮職工的醫療保險基金健康發展，造成一定的支付壓力。例如：一些參保人員在住院期間故意驗廠住院時間，通過反復檢查和治療等惡意方法違反醫療保險基金的報銷原則，并在醫保定點藥店購買除藥品以外的生活用品和化妝品，致使城鎮職工醫療保險基金的嚴重流失，急劇加大保險基金的風險問題。

　�。ǘ�）過度醫療繼續增長，支付風險普遍存在

　　在實際的治療過程中，過度醫療情況普遍存在于各級醫療機構中，并持續不斷引起人民和社會的關注。過度醫療是指醫療機構或醫務人員有意違背臨床醫學規范和標準，故意延長治療時間和住院時間，其實根本沒有治療價值和住院必要，只是為了徒增醫療消耗和騙取醫療費用，這種惡劣行為不僅違背社會道德，也是醫療法律法規明令禁止的行為。基于自身的健康問題考慮，患者面對診治住院更加傾向于選擇較昂貴的藥品和治療，在診療過程中有可能誘導參保人員過度消費，或者延長住院時間以保證身體完全康復，醫療保險費用自然而然的隨之增長或產生過度費用的支付，致使醫療保險產生額外資金的消耗，醫�；�金支付風險也會普遍存在。從一定程度上來說，醫療保險基金的費用支出速度遠遠超出收入的增長速度，反映出社會普遍關注的問題醫保基金的支出與人們的生活是不相符的，并沒有收入水平的增長而下降，明顯這與醫療費用的上漲有直接關系，醫療費用支出的增長導致醫保風險的越來越多，這些問題防控解決策略迫在眉睫。

　�。ㄈ�）統籌機制有待完善，管理制度不夠科學

　　由于我國城鎮職工基本醫療保險制度處于初步發展時期，醫療保險體制存在問題和矛盾凸顯，管理制度工作的相關問題也逐漸暴露。由于我國逐漸步入老齡化社會，社會人群參保率較低，基金的積累性在持續萎縮，然而政府的給予的資金太少，某些應參保單位拒絕參保，故意拖延保費，謊報工資基數來逃避繳費，導致基金的籌資水平持續萎靡不振。由于統籌基金起付標準設置的“門檻”過高，超過封頂線以上的高額醫療費用負擔風險大，這給參保人員必須使用現今繳費較高的醫療費用，這對于低收入者和體弱多病者帶來一定的經濟困擾。醫療職能部門因歷史上遺留的財政問題較多，醫療衛生管理體制也不能適應飛快發展的經濟社會，保險基金管理體制的改革也是步履唯艱。醫療基金保險沒有完善的科學監督體系，缺乏第三方參與監管，有效的促進醫療基金保險管理機制的完善。

　　二、城鎮職工醫療保險基金風險防控策略和建議

　�。ㄒ唬┙档歪t�；�金風險

　　提高基金使用效率針對醫保欺詐現象頻發和過度醫療的現象頻發，導致城鎮職工醫療保險基金的風險積聚，必須運用互聯網數據信息技術健全城鎮職工醫療保險風險預控管理體系，利用信息資源共享機制，規避隱藏的風險，能夠有效的降低基金運行風險，促使醫保、醫療、醫藥數據和參保者的信息資源共享，資源信息更加透明化，促使參保者更加信任醫務人員和醫療單位，緩和醫患雙方的關系。運用互聯網技術實現智能審核方面，全面啟動醫保智能審核，醫療保險智能輔助審核系統在定點醫院按照設置具體明確的規則運行，實現智能審核、精細審核，規避醫�；�金風險，提高醫�；�金使用效��。隨著互聯網技術在醫�；�金風險防控的運用將會大大降低醫�；�金的問題與矛盾，確醫保基金的使用安全，將會大大提高醫�；�金的有效性，促使醫�；�金的和諧發展。

　�。ǘ�）優化保險基金管理制度

　　加強對保險基金的管理對我國而言，城鎮職工醫療保險基金正處于快速發展時期，應該優化保險基金管理制度，加強對保險基金管理，這是防控城鎮職工保險基金風險的主要環節。由于城鎮職工醫療保險的復雜性，必須采取多種措施管理和防范風險，對醫療消費涉及到的每一方和醫療消費過程的每一環節，都應建立相應的監督管理和制約機制。一是加強相關法律法規的制定。有關部門要嚴格遵守《城鎮職工基本醫療保險門診特殊疾病管理辦法》，遵循管理辦法的規定的醫療報銷的流程，資料初審、系統核實、專家復審申報規范流程，建立全省統一的門診特殊疾病醫療補助報銷目錄庫，確保規范用藥，審核合規。二是要真正能夠控制住醫療費用的不合理增長，必須著眼于需求與供給以及基金管理方面，處理好各種不同利益集團不同社會群體之間在醫療投入上的利益矛盾磨擦，著手建立形成符合發展需要的科學的管理制度。三是加強對定點醫院、藥店等相關場所的管理。根據試點情況可以發現，在全省建立一種科學的醫療保險統籌協議制度，是一種較為科學的方法。通過對定點醫院、藥店簽訂關于診斷、藥品銷售等的協議，加強醫療準入管理，能夠有效地保證醫療的規范化。四是建立醫療機構定點信用等級管理制度。針對不同信用程度的醫療機構或是藥店，采取一定的評級辦法，針對群眾反映良好的機構采取一定的激勵措施，提高醫療行業發展的水平。

　�。ㄈ�）健全醫療保險統籌機制

　　建立合理的籌資機制健全籌資機制既是創設城鎮職工醫療保險基金防控體系的基礎，也是城鎮職工醫療保險制度創設的重要組成部分。從我國的醫療保險制度中可以得知，醫療保險籌資是由政府、企業、個人三方承擔的，城鎮職工醫療保險是以單位繳費為主，個人繳費為輔，主要還是由用人單位和個人兩方承擔。承擔醫療風險的責任不應只是國家和企業，職工個人對自己的健康更應負起直接的責任。所以，要創建“以支定收，量入為出，略有結余”的原則來籌集醫療保險基金，提高統籌基金的.管理效率。一是建立健全統籌基金的監督管理機制。監督管理主要包括形式的監管和內容的監管。在隊醫療保險和醫療服務監管過程中，要著力進行監管形式的創新。比如在實際中可以開展定點醫療診斷機構的層次管理，可以對所在區域醫療機構實行層級劃分，可以分為5A級、4A級、3A級、2A級、A級，對不同層級的醫療機構或是藥店實行不同程度的管理策略，這樣可以加強群眾醫療保險的運用科學性和有效性。二是加強對區域醫療機構籌資的監管。醫療保險作為當前解決群眾就醫難題的一種重要方式，確保合理科學的籌資監管機制非常必要。一般來說，目前先進的做法一般為建立全省統籌的醫療統籌、報銷統籌、診斷統籌、藥品零售統籌等體系。要設立由各方代表及專家參加的基金監督組織，履行監督職能。同時以省為單位，加強全省范圍內醫療機構專項檢查、定點機構檢查，尤其是民營性質的醫療機構、藥品零售場所的監管，能夠有效防止醫療保險資金的科學運用，防止資金流失、套用、浪費等不合理的醫療行為。這樣，只有對醫療統籌基金做到公開、公正、高效的管理，防止被其他不良社會機構或管理機構和不法之徒的違規使用、挪用、套用，才能切實降低醫療保險的運行成本，保障醫療保險的繳納者的合法權利。

　　三、結語

　　針對醫保欺詐現象頻發、醫保欺詐現象頻發和管理制度不夠科學等三方面的問題，必須運用互聯網技術健全城鎮職工醫療保險風險預控管理體系，規避醫�；�金的風險，以此促進醫�；�金的有效性，創設醫療保險基金科學管理制度和統籌機制，加強對保險基金的管理，推進醫療體系的改革深化，有效促進人民群眾的健康。

　　參考文獻：

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醫療保險論文9

　　【摘要】醫療保險支付是保險機構同醫療服務供方訂立合同，購買醫療服務的過程。保險機構希望通過合同對供方行為進行激勵從而控制醫療成本。以合約理論為分析工具，對現行醫療保險支付方式進行分析，并對后付制和預付制兩種支付機制的效果進行比較。提出，為了在保證醫療服務質量的同時達到費用控制的目的，單一的支付方式未必能取得良好的效果，醫療保險機構應綜合利用兩種支付機制的優勢，達到對醫療服務供方行為監督的目的。

　　【關鍵詞】合約理論;支付制度;費用控制 大學生畢業論文寫作如何應用概念圖

　　1合約理論及支付制度概述

　　1.1合約理論

　　合約是意愿交換產權主體所達成的合意，一方出讓財產的全部或部分產權，另一方按常規支付一定數量的貨幣[1]。通常情況下，締約方會以節約交易費用為目標[2]。因此，出現了不同合約的選擇。

　　1.2醫療費用支付的表現形式

　　醫療保險支付制度實質上是醫療服務的定價過程，是服務提供者與支付者訂立的醫療服務買賣合同[3]。常見支付方式如:按服務項目付費，按病種付費，按人頭付費和總額預算。其中，總額預算制是將醫療服務的特質即“委托量”作為量度單元[2]。項目、病種、人都是醫療服務的簡單特質，對不同度量單元定價產生的成本就是量度費用。

　　醫療服務中還存在難以厘定的特

　　質，由于這些特質被排除在量度范圍之外，因此要保證醫療服務的質量就需要對這些特質進行額外監督，進而產生監督費用。量度費用和監督費用共同構成了合約中的交易費用。醫療支付同樣是在交易過程中發生的，因此降低交易費用會出現不同的支付制度。本科畢業論文格式的規范編排

　　2后付制合約分析

　　后付制是指支付行為或支付合同(支付方式的協定)發生在醫療行為之后。典型的后付制是按服務項目付費(圖1)。即保險機構以供圖1后付制下的合約時序[3]方實際提供的醫療服務為依據，對治療疾病所發生的每項醫療服務給予經濟補償。這種結算方式是最傳統、應用最廣泛的醫療保險支付方式。從風險角度看，后付制的財務風險在醫療服務支付方，因此，后付制不利于醫保機構對醫療服務供方的成本-效率激勵。

　　2.1后付制度量費用和監督費用

　　由于后付制是對實際發生的治療項目進行支付，因此后付制下的量度費用就是針對所有治療項目進行邊際產出的核定，而對合約訂立后對供方是否按規定提供相應服務的監督就產生了監督費用。通常，相同治療項目在不同疾病治療過程中邊際產出率不同。如:高血脂患者降低膽固醇治療和高膽固醇患者針對性降低膽固醇治療。如果醫療服務供方利用信息優勢謊報治療量或誘導需求，那么支付方對單位疾病單位項目真實的邊際產出核定量度費用及合約監督費用將非常高昂。

　　2.2后付制費用控制效果

　　從費用控制角度來看，后付制導致醫療服務供方誘導需求。醫療服務供方誘導需求的道德風險由供需雙方之間信息不對稱造成。雖然醫生和患者都是從治療中獲得最大的收益，但是患者期望獲得最大的健康效用，而醫生則期望獲得最大收益以及醫生職業本質的屬性—醫德或利他行為(可以將其解釋為醫生作為患者的代理人對患者的關切程度)。由于雙方目標函數存在差異，醫生是治療信息的占有方，如果醫生是理性的，自然會選擇對其來說邊際收益大于成本的服務。但無論是站在病人的角度還是站在全社會的角度，患者與醫生的選擇都未必滿足成本-效益原則[4]。信息不對稱導致患者對醫生行為的監督需要高昂的成本，因此這種監督行為在醫療市場通常是缺失的，由此產生供方誘導需求，難以達到有效控制醫療費用的目的。

　　3預付制合約分析

　　相對于后付制，預付制是保險機構與醫療服務供方在治療行為發生之前預先設定支付費率，并訂立契約。醫療服務供方根據契約規定在一定時間內(通常為1年或1個季度)向與保險機構簽約的患者提供事先協定的醫療服務項目(圖2)。

　　圖2預付制下的合約時序

　　[3]3.1預付制的本質及作用

　　由于預付制是在疾病發生之前就已協定了支付費率，從風險角度看，預付制的財務風險在醫療服務的供方。因此，預付制的本質是供方成本分攤。在預付制下，最優的支付費率為1，即醫保機構補償醫療服務供方所發生的所有成本。但在現實中這個比例通常小于1，即醫療服務供給量比其獲得最優補償率要少。如果某種預付制確定了對醫療服務供方的補償比率，則實際上確定了醫療服務供方對醫療服務的供給量。由于預付制的支付率小于1，當供方的治療成本超過保險機構的補償限度時，超額部分需要供方自行承擔，因此預付制有助于降低供方誘導需求的動機，從而降低保險機構的監督成本[5]。但預付制可能帶來的潛在風險是供方強烈的降低成本的動機會以犧牲醫療服務質量為代價，而在一定程度上導致患者福利的損失。

　　3.2預付制度量費用和監督費用

　　在預付制中根據計量單位的不同可劃分為3個層次:一是以疾病為單位的按病種付費;二是以病人數為單位的按人頭付費;三是以單個醫療服務機構為單位的總額預算制。按病種付費是測量每項疾病治療的邊際產出，但按病種付費中疾病種類的劃分要比按服務項目付費下的種類多。疾病分類診斷系統ICD-10的診斷分類碼超過2萬個，加上各種疾病組合及患者年齡性別等因素，其量度費用要高于按服務項目付費。在監督費用方面，按病種付費涉及治療的多項環節，這些都需要在治療之前寫入合約，因此采取何種監督方法也是按病種付費的難點。按人頭付費通常出現在覆蓋基礎醫療項目的社區。由于人頭付費需要涵蓋本社區所有人群，不同人的健康體征難以衡量，因為這些屬于參保者的私人信息，保險機構難以獲得真實、準確的信息。

　　此外由于患者個體生活習性的差異，導致按人頭付費的量度費用比按病種付費更加高昂。從交易費用角度來看，預付制的交易成本要高于后付制。論文選題意義

　　3.3預付制費用控制效果

　　費用控制方面，從各國實施狀況看，預付制確實對醫療費用的控制起到了積極的作用。其中總額預算制是對住院治療費用控制最強的.支付方式。按病種付費要求對治療進行客觀衡量，采取程序化的支付，因此削弱了信息不對稱導致的供方誘導需求，能夠彌補患者無法對醫生進行行為監督的缺陷。按人頭付費通常用于社區或門診，這些部門主要提供常見病和多發病的治療。

　　如果能夠通過加強預防，降低就診率，則會比后付制-按服務項目付費更利于費用節約。此外，英國、加拿大、新加坡等國家的社區和門診均采用這種支付方式，也為其存在的合理性提供了事實證明。

　　4不同支付方式的選擇

　　綜上所述，我們可以得出預付制的交易成本要高于后付制。畢業論文如何選題,但為什么現實中保險機構仍然愿意將預付制納入到合同中呢?這是因為，支付機制的設計不僅需要考慮交易成本這個重要的因素，還需要考慮不同支付方式對醫療服務供方的行為激勵。由于醫療服務供方的行為直接影響到患者的利益，如果支付方單純以降低醫療費用為目的，會對醫療服務產生負面激勵。除此之外，不同疾病治療特點、醫療資源地域分布、患者的異質性等因素都是設計支付機制時需要考慮的因素。

　　現行的各種支付方式沒有一種

　　可以完全替代其它支付方式，支付方式的選擇不是簡單的純技術問題。從各國支付政策的實施手段和效果來看，完全后付制和預付制的情形并不多見，通常都采取混合互補方式。原因在于后付制雖然費用節約效果不如預付制，但其交易費用相對較低，并且對醫療服務供方具有正向激勵作用，供方不用承擔財務風險，供方所提供的醫療服務都能得到支付。因此，后付制對供方的激勵作用能夠保證患者獲得較高的醫療服務質量。相對的，預付制在醫療費用節約方面所取得的效果優于后付制，但預付制的激勵方式是讓供方承擔財務風險。供方為了降低這種風險而有意識的控制醫療成本，因此會以犧牲部分醫療服務質量為代價。這會對患者福利造成損失。因此，醫療服務支付方(規制者或保險機構)為了達到既要保證醫療服務質量，提高患者福利，又要控制醫療成本，使醫療資源得到合理利用的目的，就需根據不同疾病的治療需要，綜合利用兩類支付機制的優勢進行支付設計。

　　后付制導致的供方誘導需求不

　　可避免，但它能對供方起到正向激勵，為提高治療質量提供了保證。

　　預付制中按病種付費的量度費用和監督費用在我國現行醫療環境下只能試用于某些治療程序穩定的疾病，而按人頭付費雖然在發達國家取得了良好的費用控制效果，但我國與上述國家最大的區別在于社區門診就醫的自由度更高。社區醫生沒有同本社區的居民簽訂合約，就診人員流動性大、偏遠地區的就診率低等都對這種支付方式的實施造成了影響。因此，根據現實情況不同，支付方式的選擇不僅要衡量交易費用對治療成本和醫療資源的節約效果，同時還需要考慮不同疾病治療需要和各地區的醫療衛生環境。在我國，上述各支付方式適用條件尚未成熟時，采取混合支付機制彌補單一支付方式可能更加符合現實需要。

　　5小結

　　在醫療市場中，醫療保險作為第三方監督醫療服務供方的行為，通過改進雙邊治理關系削減信息不對稱所造成的道德風險，以達到保障參保者利益并平衡市場力量的目的。醫保機構通過合約訂立支付方式對供方行為產生激勵。按服務項目付費是我國醫保機構支付最常用的支付方式，其交易費用低，而且能夠提高醫療服務質量，但對于衛生費用的控制卻起到了相反的作用;

　　為了彌補這個缺陷，國際上普遍采用了從單一后付制向混合支付(后付制與預付制相結合)方式轉變的支付政策，一方面控制了交易成本，另一方面也調節了衛生費用。在醫療衛生市場中，相對于信息缺乏的需方，醫療服務供方承擔更多的風險。因此，根據疾病治療需求和醫療資源的分布，第三方監督機構可以借鑒國際經驗，根據疾病治療的特點設計混合支付機制。如門診和社區醫療服務的支付方式以預付制為主，因為這些疾病的治療程序簡單、治療效果明顯，支付機制的主要目的是有效的控制醫療費用;而對于急重病癥可以采取以后付制為主的支付方式，因為這些疾病出現幾率較低，但治療方式可能有別于一般的程序，采取后付制為主的支付方式旨在鼓勵醫師提供有效的治療手段，達到治愈疾病的目的。

醫療保險論文10

　　摘要：隨著我國社會經濟的快速發展，人們生活水平質量日益提高，社會各界十分關注醫療保險管理工作。由于醫療保險業務本身具有著復雜性，導致其所涉及的數據十分巨大，而參保的人數與日俱增，對醫療保險的實時性有了更高的要求。隨著信息技術和網絡技術的快速發展，為醫療保險工作提供了可靠的技術支持，可以有效的解決數據量大的問題。本文主要講述了醫療保險業務的特點，信息化管理建設過程中所存在的問題以及解決措施。

　　關鍵詞：醫療保險；信息化；途徑

　　隨著信息時代和網絡時代的來臨，人們對醫療保險管理水平的要求越來越高，醫療保險信息化管理受到了社會各界的廣泛關注。醫療保險管理的信息化主要就是指醫療保險管理通過內外信息管理平臺來實現自動化、智能化，不僅能夠提高工作效率，還能夠降低成本，改善服務。

　　一、醫療保險業務的特點

　　1.業務處理數據量大。醫療保險業務主要需要每位參保人員建立個人帳戶，其做記載的內容諸多，比如參保人員的基本信息、就醫情況以及費用明細等諸多內容，并且需要保存較長的實踐，所以，導致醫療保險所產生的數據量十分驚人。我國每年的參保人數在急劇增加，根據不完全統計，如果以10萬人為單位，那么其所產生的數據總量能夠達到7000兆字節，根據計算可以得出一個結論，每個參保人所產生的數據量一般為300字節。但是，在實際工作中，實際數據量往往遠超這個理論的數據，比如參保人住院所產生的消費記錄以及統計計算信息等內容，這些內容所產生的數據量十分龐大，還必須要對這些數據進行及時的保存和備份，通過計算機技術才能夠快速、高效的完成。2.涉及范圍廣。目前，我國的醫療保險主要可以分為城鎮職工、城鎮居民以及新型農村合作醫療三大部分。其所涉及的范圍比較廣，比如國家行政機關、事業單位、社會團體以及靈活就業人員等諸多范圍。城鎮居民主要就是指并沒有參加城鎮職工基本醫療保險的城鎮居民。新型農村合作醫療主要就是指廣大農民朋友。醫療保險業務十分的重要，會伴隨參保人員的終身，所以，為了能夠保證醫療保險管理工作的高效性和質量，必須要結合先進的信息技術和網絡技術，做好醫療保險管理信息化的建設，不僅能夠有效的降低相關工作人員的工作量，還可以最大程度上降低失誤的出現。3.實時性強。醫療保險與其他保險之間的最大區別就是實時性非常強，與其他保險相比，參保人員的就醫時間存在著很大的不確定性，并且與醫療保險業務關系的發生也是隨時性的，一旦就醫，必然會產生較大數據的變動，如果不能保證系統的穩定性，會給參保人員信息的準確性帶來一定的影響，所以，必須要保證系統的穩定性，能夠進行隨時連接，從而保證信息的完善度和準確度。4.對數據信息的要求高。醫療保險管理水平的高低會直接影響到參保人員的切身利益，在實際生活中，一旦參保人員發生相應的變化，比如就醫情況以及繳費信息等，必須要及時、完整的對其進行記錄，尤其是參保人員的個人賬戶以及統籌支付等內容，必須要嚴格的按照相關規定和標準進行操作，不能存在違規操作，必須要嚴格的對其進行管理，規范數據的使用和操作權限，從根本上提高數據的安全性，也有助于我國和諧社會的構建。

　　二、醫療保險管理信息化建設存在的問題

　　1.認識不足。醫療保險信息化建設工作十分的復雜，但是我國相關人員并沒有認識到這方面。由于醫療保險信息系統建設具有著諸多特點，比如政策性強、涉及面廣以及數據交換頻繁等特點，所以其本身是一項十分艱巨、復雜的系統。醫療保險管理工作主要的目的就是建設衛生、民政社區服務以及公安戶籍管理等在內的一條龍服務，其具有著先進性，是我國現代化的具體體現之一，所以，在進行信息化建設的時候，必須要協調好各個部門之間的關系，比如信息化建設主管部門、勞動局、衛生局以及財政局等多方面的關系，進而從根本上保證醫療保險信息化建設的穩定開展，保證醫療保險管理系統的穩定性和高效性。

　　2.政策制度的制定和實施過多依賴于信息化管理系統。醫療保險信息系統涉及的范圍非常廣，其數據量十分巨大，會直接關系到廣大參保人員的切身利益，計算機憑借著其強大的計算和分析能力得到了人們的廣泛認可，并且在醫療保險管理中加以引用，進而從根本上保證醫療保險系統能夠為社會提供更為優質的服務。但是，由于應用系統過于復雜也會導致其實用性比較差，從而會嚴重的'影響到其正常工作的開展。

　　3.醫療保險信息化建設盲目追求快速到位的思想。信息化是未來發展的主要方向，信息化的建設并不是一朝而成，一勞永逸的事情，由于醫療保險業務本身所產生的數據量十分的巨大，并且又十分的復雜，包括了各種險種的業務和財務數據，所以在進行信息技術和網絡技術串聯的過程中與外界也有著十分緊密的聯系。

　　三、提高醫療保險信息化系建設的措施

　　1.主機系統。主機系統是信息化建設的重要組成部分，其主要功能就是儲存所有參保人員的醫療信息和關鍵數據。所以，必須要保證醫保中心利用主服務器和其他軟件相連，為了安全起見，必須要實現雙擊備份，進而從根本上保證主機的性能和可靠性。

　　2.網絡系統。網絡系統在醫療保險信息化系統建設過程中處于十分關鍵的位置，其主要功能就是將主服務器、交換機以及路由器等設備進行有效的連接，并且以此為基礎配置相應的遠程服務器。在醫療保險信息化系統中，可以通過專網之間連到信息中心的路由器上，并且實現遠程訪問社保中心數據庫的目的。還可以將醫院、藥店等定點單位進行聯系，既可以將醫保中心的網絡和廣域網進行連接，從而加強了相應的檢索和存儲的能力，又可以通過局域網實現相關業務的處理，從根本上滿足系統數據所要求的統一性和安全性。另外，在進行網絡使用的時候，必須要充分的應用多種廣域網，比如光釬以及4G等技術，實現遠程實時的備份，進一步提高數據的安全性。

　　3.數據庫系統。數據庫作為信息技術的核心內容，在醫療保險信息化系統建設中處于十分重要的地位，其質量會直接影響到整個醫療保險系統的正常運行。在進行數據庫構建的時候，由于其數據量十分巨大并且十分的復雜，對數據的要求很高，所以，不僅需要保證數據的可靠性，還必須要保證數據的實時性和統一性。為了能夠滿足這些很難的要求，醫保中心必須要結合現代數據庫管理軟件來不斷的完善數據庫系統。目前我國醫保中心一般都會選擇ORACLE10g為數據庫，相關的醫療機構和藥店往往會選擇比較簡單的SQLSERVER作為數據庫。一般情況下，醫保中心在選擇數據庫的時候，往往會選擇分布式存儲結構，然后根據數據服務器對其進行科學、合理的配置，進而從根本上提高主機系統的性能，還可以起到保護數據庫的作用。隨著我國社會經濟的快速發展，我國城市現代化進程日益加快，人們的生活水平質量得到了顯著的提高，人們十分關注自身的切身利益，其中醫療保險作為人們最為基本的利益，受到了社會各界的廣泛關注。隨著參保人數的急劇增加，對醫療保險系統提出了更高的要求，為了能夠滿足日益高漲的需求，醫療保險系統必須要結合信息技術和網絡技術不斷的進行完善和創新，建立科學、合理的信息化系統，進而從根本上提高自身的性能和安全，維護廣大參保人員的切身利益，有助于我國和諧社會的構建。

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醫療保險論文11

　　一、基金收入情況統計分析

　　20xx年度城鎮職工基金合計收入7485萬元，其中統籌4578萬元(統帳結合3663萬元，單建統籌915萬元)，占總收入的61.2%；個人賬戶收入2907萬元，占總收入的38.8%。與20xx年相比都有增長。收入總體增長的原因如下：一是加大了基金征收稽核征管工作，成立了單獨的征管中心，出臺全面細致的征管制度，專人專職負責征收工作，應收盡收。二是繳費人數的增加。20xx年繳費人數為25500人，20xx年的繳費人數為26500人，增長3.92%，做到了不漏繳、滯繳，應繳盡繳。三是繳費基數的提高。20xx年人均繳費基數30100元，20xx年人均繳費基數32063.57元，增長6.52%，與經濟增長速度基本同步，確保了最低繳費水平又據實征收，應征盡征。四是繳費比例的上升。20xx年的平均繳費比例8.69%，20xx年的平均繳費比例8.94%，增長2.86%,從征收強度上有了強化提高。單建統籌基金負增長主要原因：一是受經濟下滑和企業改造升級的影響，20xx年全縣破產改制企業退休員工大幅增加，政府制定政策，集中解決了大批破產企業退休職工的社保繳費問題；二是根據皖人社發[20xx]11號《關于延續執行皖政[20xx]5號文件有關政策的通知》精神，繼續允許困難企業降低社會保險繳費基數，調整單位繳費基數，全縣共有27家企業繳費基數降為人均1900元，3家企業降為人均1250元，2家企業降為人均860元。

　　二、基金支出情況統計分析

　　20xx年度基金合計支出5610萬元，其中統籌支出2962萬元(統帳結合2222萬元，單建統籌740萬元)，占總支出的52.79%；個人賬戶支出2648萬元，占總支出的47.21%。與20xx年支出相比，都有所增長，

　　1、基金支出增長的主要原因如下

　　一是隨著人們生活水平和質量的提高，對醫療保障水平期望很高，支出水平也自然提高。二是醫療資源分布不均衡，造成較大以上疾病就診集中在縣級以上的三級醫院，統籌基金支出中轉院就診支出很高，20xx年1122萬，占統籌支出的37.88%，比20xx年的996萬也增長了12.65%。三是申報慢性病職工人數大幅增加，20xx年2500人，20xx年3000人，增加了500人，增長了20%。申報人數的增加導致支出也大幅增長，20xx年支出338萬，20xx年支出463萬，增長了125萬，增幅為36.98%。四是定點醫院違規現象依然嚴重，掛床住院、超標超量開藥、變相開藥、以病養病、小病大治等難以杜絕。五是定點藥店違規刷卡現象嚴重，單日單次超標刷卡、刷卡購百貨、刷卡等現象屢禁不止，導致個人賬戶支出增幅最大。

　　2、解決的措施和方法

　　一是加強政策宣傳，引導廣大參保職工樹立正確合理科學的就醫觀，既要治好病，又要科學合理，是藥三分毒，并不是吃的越多越好，關鍵要通過體育鍛煉來增強體質、良好的生活習慣來保養體魄。二是加大縣及以下醫療資源的投入力度，不但要加大資金和硬件設施的投入，更要加強人員隊伍的`建設，要讓素質好、業務精的醫生留下來、扎根基層，要全面提高鄉村醫生的醫療業務水平，做到小病不出鄉村、大病不出縣，讓職工在家門口安心、便宜治好病。三是繼續深化醫療衛生體制改革。達到以藥補醫全面取消，醫藥價格全面理順，合理用藥用材機制較為完善，現代醫院管理制度和分級診療制度建立健全，藥品、耗材、設備回歸合理價值，管辦分開的醫保運行機制探索取得突破，科學有效的醫保支付制度基本建立，相互銜接的基本醫保、大病保險和醫療救助制度更加健全。四是加強對定點醫療機構的督查監管力度。醫保中心要建立督查領導組，明確分工責任，制定考評細則，建立定期和不定期督查相結合制度，建立督查臺賬，考核通報，及時協調解決督查中發現的問題，加大對違規情況特別是屢禁不改現象的處罰力度，保障醫�；�金規范合理有效的使��。五是嚴格門診慢性病的審批制度。全年慢性病分年中、年底兩次集中申報，成立專家組集中審批，以市醫保中心為業務主導，結合本縣具體的申報情況，合理確定慢性重癥的享受對象。六是合理配置個人賬戶，提高支付門檻�？刹扇〗档蛡�人帳戶比例配置，設置起付標準，避免任意使用；調整門診給付比，提高門診起付線；享受慢性病補貼待遇者，取消個人帳戶配置等措施。

　　三、基金結余情況統計分析

　　20xx年末，城鎮職工基本醫療保險基金累計結余10954萬元，其中統籌基金結余7919萬元，占總結余的72%，個人賬戶基金結余3035萬元，占總結余的28%；20xx年末，城鎮職工基本醫療保險基金累計結余13134萬元，其中統籌基金結余9770萬元，占總結余的74%，個人賬戶基金結余3364萬元，占總結余的26%，20xx年基金累計結余較上年增長了2180萬元，增幅達20%。在考慮醫保經辦單位與定點醫療機構費用計算后付制的情況下，20xx年職工醫療月均待遇水平為435萬元，年末職工醫療保險基金支撐能力為25個月。20xx年職工醫療月均待遇水平為467萬元，年末職工醫療保險基金支撐能力為28個月。在待遇水平逐年提高的前提下，支撐能力進一步加大，防范風險的能力進一步增強，基金的管理運營也得以良性發展。職工醫療保險基金是廣大參保職工的“救命錢”，是社會保障體系的基礎。隨著參保職工覆蓋面的擴大、統籌層次的提高、人們對享受待遇期望加大，對職工醫療保險基金的運營管理也提出了新的更高的要求。只有建立科學合理的財務統計分析體系，及時地發現基金運營中的異�，F象，準確地找出異常的原因，針對原因制定出行之有效的解決方案，才能保證基金用到實處、用的科學合理。

醫療保險論文12

　　基本醫療保險制度是社會保障制度的重要組成部分，是一項民生工程，涉及到廣大群眾的切身利益，關系到社會和諧發展和穩定。隨著醫保覆蓋面的不斷擴大，基本醫療保障制度已全面覆蓋城鄉居民［1］。據上海市社會保險事業管理中心、醫療保險事業管理中心、就業促進中心統計，截至20xx年末，本市職工基本醫療保險參保人數達到1353.57萬人，城鎮居民基本醫療保險參保人數達到257.66萬人，醫保定點醫療機構增加至596家，其中社區衛生服務中心245家。社區衛生服務中心作為基本醫療服務提供方，在全民醫保時代扮演著十分重要的角色，承擔著重大的歷史使命。為了更好地貫徹落實各項醫保政策，規范社區衛生服務中心的醫保管理，提高醫療服務質量，保證醫療服務安全。近年來，中心針對新形勢下如何做好社區衛生服務中心醫療保險管理工作進行了探索。

　　1完善醫保管理體系建設

　　1.1建立健全醫保管理組織

　　為有效提高醫保管理質量，中心成立了醫保管理領導小組、工作小組，建立了由醫療、護理、醫技、藥劑、財務、收費、信息、全科服務團隊等多個部門協作的組織機構，形成了“中心、科、員”三位一體的管理模式，多個部門相互配合與支持，形成醫保管理工作的合力；明確崗位分工和強化崗位職責，有效結合醫保質量管理與醫療質量管理，強化醫保管理與環節控制，確保醫保管理制度及政策的貫徹執行和落實，堅決杜絕醫�；�金的不合理使��。

　　1.2領導重視支持醫保管理

　　中心領導高度重視醫保管理工作，思想統一、目標清晰、責任明確，全面協調醫保管理工作。在日常工作中，嚴格遵守醫保法律、法規，認真執行醫保相關政策。每季度召開醫保工作專題會議，研究部署醫保工作開展情況、存在問題及整改措施，確保醫保工作有序、規范開展。

　　2注重醫保政策學習宣傳

　　2.1有效開展醫保政策培訓

　　在新形勢下，醫保政策越來越受到社會各界、各類人群的關注，不斷加強醫保政策的繼續教育，可以提高醫護人員在醫保管理環節控制上的整體素質［2］。中心每年組織多次醫務人員學習醫保政策，邀請區醫保辦的專家來中心輔導培訓。通過專題講座、院報、“三基”等形式，做好醫保政策、防范醫保欺詐等內容的培訓及警示教育工作，不斷規范中心醫務人員醫療服務行為，每年對新進醫務人員集中強化培訓。為規范醫療保險服務、方便醫師更好掌握適應證用藥，中心將《寶山區醫療保險服務指南》和《基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》下發到每位醫務人員。同時通過中心“職工書屋”QQ群、“科站聯系橋”微信群等平臺將有關內容掛在網上，醫務人員可以隨時查閱學習醫保政策。醫療保險管理是一門專業性強的業務，醫務人員需要不斷學習，提升自身素質，提高管理水平和業務能力，才能更好地成為社區衛生服務中心醫保管理和環節控制的主力軍［2］。

　　2.2加強社區醫保政策宣傳

　　中心有效開展各種形式的醫保政策、“反醫保欺詐”等醫保知識宣傳活動。充分利用區醫保辦下發的“醫保欺詐案例匯編”宣傳手冊和光盤，在中心候診大廳和中醫樓候診區滾動播放案例集錦，進一步強化參保人員的法律意識。結合醫保年度轉換日，積極開展“反醫保欺詐”主題宣傳活動，不斷增強參保人員共同維護醫保基金安全的責任意識。同時，開辟社區聯動宣傳平臺，與轄區內街道辦事處、各居委會加強聯動，利用宣傳欄、電子滾動屏、社區健康報等渠道宣傳醫保政策，促進醫保宣傳走進社區、走進家庭，增強廣大參保人員的防范意識和誠信意識，提升了基層打擊防范能力，切實維護醫保基金的安全運行和保障參保人員的合法權益。

　　3貫徹落實藥品管理制度

　　中心藥品采購規范，形成由藥劑科專人負責、藥事管理委員會監督的管理機制。積極配合推進上海市醫藥采購服務與監管信息系統的啟用，中心所有藥品全部由市藥采信息系統全量、直通采購，采購信息及時、準確、全面上傳，確保藥品采購平臺正常運行。嚴格貫徹落實滬人社醫監（20xx）34號《關于進一步加強定點醫療機構門診用藥管理》的通知要求，對中心用量前20位的藥品外包裝加蓋印章并在藥房窗口張貼溫馨提示；做好藥品外包裝加蓋印章的信息匯總統計、監測工作，有效防范騙保販藥、維護醫保基金安全。

　　4規范內部監督管理制度

　　4.1完善醫保監管體系建設

　　充分發揮領導小組的作用，定期督查臨床科室和各社區衛生服務站醫保政策的落實情況；抽查審核門診電子病歷，審核內容主要是合理檢查、合理治療、合理用藥和準確收費情況；缺陷問題及時反饋、限期整改、動態跟蹤，形成完善的監督和約束機制。

　　4.2加強門診委托配藥管理

　　根據《關于保證參保人員醫保用藥等有關問題的通知》和《關于進一步加強本市醫保門診委托代配藥管理的通知》的要求，為保證參�；颊哂盟幇踩�，管好用好醫保基金，中心加強了醫保門診委托代配藥管理，完善門診委托配藥管理制度。增強預檢、掛號收費、門診醫生等崗位人員對就診對象身份識別的責任意識，做到責任明確、各環節嚴格控制。預檢人員嚴守第一關，發現身份信息不匹配時認真做好解釋宣傳工作；臨床醫生在接診時，須認真核對患者醫保卡信息，堅決杜絕冒用他人醫�？ň驮\的現象發生；收費處再次核對就診患者身份信息，杜絕因醫生疏忽而發生違規使用醫�；�金現象的發生。同時，借鑒兄弟單位經驗，進一步加強代配藥制度的管理，切實維護醫保基金安全。

　　4.3執行違規醫師約談制度

　　根據《寶山區執業醫師違反醫保有關規定約談制度》的要求，每月對醫保執行情況進行自查，對違反醫保有關規定的執業醫師發出約談通知，由醫保管理工作小組組織約談，做好約談筆錄并存檔，對約談中發現的問題及時落實整改，并加強跟蹤、監督，對部分醫務人員不合理檢查、不合理用藥等行為起到了警示作用。

　　4.4落實醫保定期自查制度

　　完善醫保自查制度，堅持自查月報制度。醫保管理工作小組每月對中心醫保各項工作進行自查。處方點評小組每月開展門診以及社區衛生服務站藥物處方、門診電子病史、家庭病床病史的自查；醫務科、信息科定期對性別相關檢驗項目醫保結算情況、臨時上門服務醫保結算情況、限兒童用藥、“四合理”等情況進行自查。自查結果按時上報區醫保辦監督科，對自查中發現的問題，醫務科及時反饋當事人、落實整改、跟蹤監測并納入考核。每季度召開醫療質量講評會，通報自查，提高了醫務人員安全意識及遵守醫保相關制度的自覺性。同時不斷提升自查人員的業務知識、強化醫保自查小組職能、動態調整自查內容，切實提升自身醫保政策水平。

　　4.5異常醫保費用動態監控

　　醫保管理工作小組加強門急診日常管理，重點關注異常就診頻次、異常就診費用、異常就診行為，暢通、接受個人、組織舉報渠道，及時發現參保人員就診和醫療費用異常情形。每月對藥品消耗量排名，對排名居前、同比費用增長較快的藥品進行重點監控，切實規范醫療服務行為。

　　4.6未納入醫保聯網服務站監管

　　為切實維護醫保基金的.安全運行，制定、落實未納入醫保聯網服務站的醫保卡管理制度，定期督查執行情況，原則上做到卡不過夜。

　　5年度醫保預算合理可行

　　根據歷年的醫保執行情況，年初制定科學、可行的醫保年度預算報告。每月及時上報上月醫保預算執行情況分析和自查報告。在執行過程中嚴格控制醫保費用的不合理增長，對發現的問題及時采取相關措施，并落實整改，使醫保各項指標執行在可控范圍。

　　6持續改進醫保信息管理

　　6.1健全醫保信息管理制度

　　建立并完善醫保信息安全管理制度、機房訪問人員管理制度。信息安全管理人員設置AB角，軟件和硬件系統由專人管理、定期維護，并及時更新。嚴格按照規定，做到內外網物理隔斷、機房環境溫濕度的監控。嚴格落實機房每日二次的巡查登記制度。日對帳工作由專人負責，每日上傳明細，并做好記錄。每個工作站安裝殺毒軟件，定期更新病毒庫，保證中心業務系統及醫保網絡正常運行。

　　6.2完善醫保網絡安全管理

　　落實第三方服務商的監控與管理、員工的保密工作、數據導入導出的書面記錄的督查工作，對涉及信息工作的所有醫務人員均簽訂《信息安全工作協議》，提高了醫務人員的信息安全意識，有效保障了網絡信息安全。

　　6.3醫保費用實時更新公開

　　中心所有的藥品、開展的檢查、診療項目的費用信息實行電子屏滾動播放、實時更新，方便患者查詢和監督。

　　7小結

　　定點醫院是醫療保險制度改革的載體，它與醫療保險制度存在著相互依賴和相互制約的對立統一關系［3］。只有強化中心內部組織管理、藥品管理、監督管理、預算管理、信息管理等方面的建設，有效提高社區衛生服務中心的醫保質量管理，方能確保醫保管理工作有序、高效進行，從而促進自身在社區衛生服務綜合改革的環境下健康、持續發展。

醫療保險論文13

　　現在各地對醫療保險中的會計原始憑證，管理上很不統一，我認為這嚴重影響了，國家醫療保險制度合法有效的執行情況，不利于監督機構的監督。

　　據目前掌握的情況，作為合作醫療的原始報銷憑證，主要有以下幾種；

　　(1)各地醫院住院部出具的，醫院住院收費專用發票“報銷憑證”一聯。

　　(2)醫院住院部出具的，醫院病人用藥明細費用表。

　　(3)醫院病歷檔案部門出具的，醫院病人病歷檔案復印件。

　　(4)有醫院病房主任醫師或有資格的醫師開具的，病人住院診斷證明原始件。

　　(5)病房醫師出具的出院記錄。

　　(6)病人自己提供的，病人身份證或戶口本病人索引頁復印件。

　　(7)包括，病人的主管醫師簽字，病人住院病房的科室主任簽字，醫院督查人簽字，醫保聯網部門的簽章。形成的基本醫療保險住院督查告知單，

　　(8)醫院的醫保部門出具的，城鄉居民醫療保險住院費用報銷單，或城鎮職工特除人員基本醫療保險統籌費用結清單。

　　另外病人單位出具的證明材料等等，全國各地都有所不同。

　　隨著國家合作醫療全國聯網進度的加快，為了更好的方便參保公民的合作醫療及時有效的報銷，現在大部分報銷程序需要簡化，需要我們會計人員根據新形勢，制定出合法可行的會計原始憑證的標準附件。

　　現在，我們常用的就是，只要具有前文所列舉的，第1條，第7條，第8條我們就可為參保者報銷，直接付款給參保病人。因為這三條最能體現簡潔，真實，科學的理念。

　　第一、醫院住院收費專用發票，作為原始報銷憑證的原件，它是有醫院提供的唯一一張最具法律效應的單據。他有綜合詳細的收費項目金額，有法人資格醫院單位的公章。有國家稅務局簽章。

　　第二、基本醫療保險住院督查告知單，（簡稱；督查單）這應該是最重要的醫療會計憑證。這張憑證的形成，首先，需要醫生通過初步判斷，了解該參保病人病情是否符合醫療保險范圍。然后填寫該‘督查單’，具體要由病房分管該病人的住院醫師，根據病情填寫表格的基本內容，并且親自在上邊簽字。另外，對一些治療中必須用而又不報銷的藥品，要與病人及家屬溝通并且讓病人及家屬在此‘督查單’背面記錄簽字。其次，為了更好的加強醫院醫師的.責任心，還要求病人所在病房科室的主任，對病人及病情核實后親自簽字證實。再次，對醫療督察人員要求親自到病房病人的床前，實地核實病情及病人個人信息身份，然后蓋章確認。最后，再通過醫院醫保聯網部門，認真審核病人的身份證或戶口本，與醫保機構聯網確認后蓋章。

　　第三、城鄉居民醫療保險住院費用報銷單，或城鎮職工特除人員基本醫療保險統籌費用結清單該憑據明確的記錄了病人報銷的金額，報銷的標準范圍，領款人員要看好單據內容，如有疑問當時解決，最后在領款人一欄如實的簽好名字，拿好副聯，如有其他商業保險，可以向醫院申請二次報銷單據復印件。

　　對此，我們要嚴格要求，并且促使各種監督人員真正負起責任，為國家的醫療資金把好關，保護好公民醫療保障的合法權益。要嚴厲打擊弄虛作假的騙�，F象，對那些為參保病人提供假證明的基層單位（單位，村或居委會）要全縣通報，并撤銷參保家庭及個人的醫療保險優惠。并且處罰他們一到三年內不允許他們參保。對督察人員的失職要追究他們的法律責任和經濟責任。對不盡責的醫師及科室主任要對他們進行經濟上和行政上的懲罰。對服務人員沒有盡到與參保者的溝通，給參保者造成損失者，要負相應的經濟責任。

醫療保險論文14

　　一直以來，醫療保險基金作為我國醫療保障體系中的重要組成部分和運行的物質基礎，在我國醫療保障事業建設中發揮著重要的作用�！笆�二五”規劃明確提出“健全覆蓋城鄉居民的基本醫療保障體系，進一步完善城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鄉醫療救助制度”[1]，“十二五”規劃從國家戰略層面對我國醫療保險保障工作提出了新的要求和目標。從我國目前醫院醫保基金使用和管理過程來看，存在嚴重的超控問題，造成大量的醫�；�金流失和浪費，影響了整個醫療保證體系的正常運行。因此，建立健全我國醫療保險基金的內部防控和監管制度，有利于加強醫療保險基金的科學管理、保障醫療保險體系的正常運行，對提高我國醫療保險風險控制能力，完善醫保制度具有重要的現實意義。

　　1.我國醫療保險基金內部控制現狀及問題分析

　　總體來說，我國目前在醫療保險基金內部控制管理方面主要存在以下幾個方面的問題：

　�。�1）缺乏良好的內部環境，管理者對內部控制管理認識不足

　　良好的內部環境是建立健全醫�；�金內部管理體系的基礎，醫院傳統的經驗式管理一定程度上限制了內部監管和控制制度作用發揮[2]。同時，管理者對內部管理和控制認知程度的不足也會影響到內部控制制度的執行效果；

　�。�2）缺乏科學的風險評估體系和健全有效的控制活動，內部控制制度不完善

　　在進行醫療保險基金內部控制過程中，科學有效的風險評估體系是制定風險防范策略的基礎和前提，控制活動則是進行內部控制的主體[2]，在具體制定制度時缺乏細化的管理標準和完善內部制衡機制，因此制度缺乏可操作性，控制效果較差；

　�。�3）內部控制中缺乏有效的信息溝通，監督檢查力度不夠

　　信息在內部控制過程中發揮著重要的作用，高效的信息反饋和溝通機制能夠有效的提高醫�；�金內部控制效��。目前國內醫院的信息化建設總體水平比較落后，部門之間信息共享和信息流動限制較多。另外，在對內部控制的監督檢查方面，醫院內審機構尚不能完全獨立的開展內控實施檢查和監督，缺乏內控評價要求和統一的標準，內部監督控制力度不夠。

　　2.完善我國醫療保險基金內部控制管理提升對策分析

　　針對當前國內醫療保險基金內部控制管理現狀以及問題，完善和加強我國醫療保險基金內部控制和監管體系應重點從以下幾個方面進行：

　�。�1）建立科學的醫�；�金內部控制組織結構體系，完善醫保基金問責制

　　科學合理的`內部組織結構是保證內部控制有效運行的良好的體系環境，也是營造高效內部管控系統的基礎。在新醫改政策背景下，可通過建立醫�；�金管理委員會，形成一個跨職能科室和跨業務范圍的組織，實行醫保基金內部統一管控，對醫�；�金管理和控制中的問題，統一討論并形成一致意見，對醫保基金控制決策的執行情況進行不定期抽查，監督內部控制的執行[3]。為了保證醫�；�金內部控制制度的貫徹執行，落實各項合理的規章制度，可通過完善的問責制度，使整個系統在醫�；�金的內部控制上實現規范化，使各項合理的規章制度真正發揮其作用；

　�。�2）構建高效順暢的信息管理系統，打造知識型醫保基金

　　信息管理知識型醫�；�金信息管理系統主要包括業務信息系統、管理信息系統和分析決策系統三個層次[4]。其中業務信息系統主要提供信息記錄和傳遞等功能為管理信息系統提供原始的數據信息；管理信息系統則主要完成對原始數據細膩的匯總統計并向管理者輸出報表反映整個系統醫�；�金的控制運行情況；分析決策系統在對數據信息進行分析的基礎上，為管理著決策提供更高層次的決策參考。利用現代信息技術完善醫保基金內部控制管理，能夠有效的提升醫療保險基金分析和管理的效率和內部控制效果。

　　（3）不斷強化系統風險評估意識，完善風險評估體系

　　綜合利用各種科學的風險分析技術，有利于在內部控制工作中確定控制關鍵點，并據此制定有效的風險防范措施。在風險評估中，應注重預防并通過完善內部控制制度和規范內部環節，降低內部控制過程中的風險。

　　（4）加強內部監督管理執行力度，完善內控監督機制

　　建立健全的內部監督機制，加強內部監督管理，對醫療保險基金的內部控制進行控制，是真正發揮醫�；�金內部控制效益的重要保��，具體可通過設置內審部門，對管理業務中的重點領域進行內部審計，使其置于有形和有效的監督之下，以保證內部控制工作的獨立性和權威性。

醫療保險論文15

　　近年來，隨著城市改革取得較快發展，城鎮職工社會保障制度框架初步建立起來的同時，農村社會保障建設滯后問題日益突出。這一時期農民健康狀況的惡化，農民醫療衛生保險水平低下，農民“因病致貧，“因病返貧”現象的發生給我國農村醫療保障體制的改革提出了嚴峻的挑戰。長期下去，必將嚴重妨礙中國經濟的持續發展，阻礙農村市場化改革的進程。保障農民健康權益的保險制度無疑是相當重要的，構建農村醫療保險法律制度是發展農村經濟解決的關鍵問題，確立適合農村的醫療保險法律制度，對于保障農村穩定、經濟發展、社會和諧具有深遠的意義。

　　一、農村醫療保險的概念界定

　　一般意義上的保險，就是以集中起來的保險費建立保險基金，用于對被保險人因自然災害或意外事故造成的經濟損失給予補償，或對人身傷亡和喪失工作能力給予物質保障的一種制度。而社會保障法下的保險—社會保險，則區別于一般意義上的商業保險。所謂社會保險，有學者認為是指國家通過立法設立的，以勞動者為保險對象，以勞動者的年老、疾病、傷殘、失業、死亡等特殊事件為保險內容的一種社會保障制度。保險制度。

　　二、我國新型農村醫療保險法律制度存在的問題

　　(一)新型農村醫療保險法律制度立法滯后，法律體系不健全 農村醫療保險必須以立法作為手段，才能保證其運作的規范化、法制化。但我國到目前為止，尚未出臺一部綜合性的銥村醫療保險法》，其專門性法規的建設也相當落后。農村醫療保險國家立法的嚴重滯后必然造成農村醫療保險制度在運作中缺乏法律依據，只能靠政策和行政手段來推行，不能適應社會主義市場經濟的發展。

　　目前，農村醫療保險立法層次低。從法律地位來說，社會保障法是社會主義市場經濟法律體系的重要法律部門，而農村醫療保險作為社會保障法的重要組成部分，應該由全國人大及其常委會制定并通過。但在現實中，全國人大及其常委會通過的200多部法律及有關法律問題的決定中，沒有一部專門調整農村醫療保險關系的基本法律和農村社會保障基本法律。農村醫療保障方面，只有20xx年政府提出的《關于進一步加快農村衛生工作的決定》的部門規章和政策，立法層次低，與社會保障法的法律地位不相符合，導致農村醫療保障法律的權威性、統一性、穩定性不足。

　　另外，農村醫療保障法律體系不健全。正因為缺乏權威的社會保障基本法，那些作為目前農村社會保障制度主要法律依據的行政規章之間缺乏統一協調，不能形成配套的法律系統，使整個農村醫療保障體制的建設形成較混亂的局面。比如在中央決定復重建農村合作醫療制度的決策中，對于其資金來源，各職能部門觀點不一，其政策措施也相互矛盾。如民政部門規定，為了建立合作醫療制，地方政府可向農民收取一定的費用中，合作醫療項目被視為“交費”項目，列為農民負擔不允許征收，致使許多地方不得不放棄合作醫療制度。同時，由于沒有權威的法律作保證，許多農民對國家的農村衛生政策的穩定性和系統性信心不足，參保情緒不高。各個主體的權利義務未法定化，法律責任不明，一旦參保農民權益受損，找不到任何法律救濟。

　　(二)新型農村醫療保險的籌資渠道窄，籌資方式單一

　　我國農村醫療保險實行個人、集體和各級財政共同分擔的籌資機制。從實際情況來看，財政補助資金相對來說比較有保障，而農民繳費情況卻不太一樣。

　　在農民繳費方式上，有采取基層干部上門收的辦法，有的采取信用社代收的辦法，有的采取動員農民自行繳費的辦法。具體的收繳時間也不盡一樣，還沒有形成合理有效的機制。在基金管理方面，一些地方農村醫療保險基金沒有完全封閉運行，經辦機構既管錢又管賬，直接進行賬目審核和現金結算，基金安全問題存在潛在風險。政府在財政緊張的情況下，在“發展優先與效率優先”的理念下，沒有投入充足的資金。同時，隨著農村“費改稅”的開展，鄉鎮財政、集體收入銳減，集體可支配收入減少，甚至收不抵支。因此，籌資渠道狹窄，方式單一，資金的不足成為農村醫保建設的一大瓶頸。

　　(三)新型農村醫療保險資金補償水平低，報銷手續復雜

　　現在影響我國農村醫療保險平穩持續健康發展的一個很重要的因素是報銷的比例偏低，農民收獲的補償太少。我國農村醫療保險的補償方案里都設有補償的比例、起付點和封頂線。但是在實際報銷的過程中，這就造成了費用門檻�；即蟛〉呢毨мr民承擔不起自付費用的部分，所以很多人選擇了放棄醫療保險中的補助，而條件較好的農民則有能力承擔自付費用的部分，所以得到了相應的保障。這樣使經濟條件差些的農民沒有很好的辦法從農村醫療保險中受益，影響了農民參保的積極性。同時也加大了農村醫療中的不平等，影響了農村醫療保險制度的實施效果。

　　三、我國新型農村醫療保險法律制度的完善

　　(一)加快新型農村醫療保險的立法

　　農村醫療保險在1978年曾被寫進《中華人民共和國憲法》，規定“國家逐步發展社會保險、社會福利、公費醫療和合作醫療等事業，以保證勞動者享受這種權利�！钡�那是第一次也是最后一次以法律的形式對農村醫療保險進行確認。此后，農村醫療保險只是出現在國家的相關文件或決議中，某些地區雖然開展了一系列立法實踐，但農村醫療保險還未正式上升到法律的高度。有無完備的法律保障是衡量一項制度是否成熟的重要標志，加快農村醫療保險的立法進程也是建設社會主義法治社會的必要保證。新型農村醫療保險制度的建設涉及財農村醫療保險制度。目前，新型農村醫療保險己在全國范圍推廣，國家及各地方政府應在推廣試點經驗的基礎上進一步完善實施辦法，加快法制化進程，做到依法管理。明確政府的職責、醫院和農民的權利、義務，以法律效力保證新型農村醫療保險制度健康持續發展。

　　(二)完善新型農村醫療保險的資金籌措機制

　　設立科學的.籌資標準。要把握一個原則—公平原則。它是指資金籌集過程中，不同主體間的經濟負擔應該公平。這種公平性分為垂直公平和水平公平兩種。垂直公平是指不同的收入水平、不同經濟能力的家庭所確定的籌資水平應該不同，這體現農村醫療保險制度是按照遭遇疾病風險的家庭的實際支付能力而不是按風險大小來支付這一原則，以實現高收入者對低收入者的轉移支付，確保低收入者在遭遇相同的風險時有相同的支付能力。水平公平是指不論勞動者的職業、身份有何不同，只要收入水平相同，則應支付相同的醫療費用。如果將這個原則運用到新型農村醫療保險制度設計上，并且超越個人支付的范疇來研究各不同籌資主體的公平險我們就會發現，政府是強勢一方，其充足的資源保障決定其較強的支付能力，理應在籌資中承擔主要的責任。而農民是弱勢一方，其不穩定的收入增長難以保障這一制度持續運行的必要支付，其不穩定的資源條件使其在籌資中只宜扮演配角。

　　(三)完善新型農村醫療保險的補償機制

　　科學確立補償標準。從調查可以看出，農民對新型農村醫療保險制度最不滿意的地方就是報銷比例過低。報銷比例偏低，會降低農民的收益率，直接影響農民參保的積極性。因此報銷比例應該更為合理，由各地區根醫療保險資金狀況和自身經濟能力靈活掌握，報銷方式的確定應該更加靈活化，充分考慮農村外出務工人員的便利。報銷比例是指參合農民的醫療費從新型農村合作醫療中獲得補償的部分所占的比例。實踐中，各地確定報銷比例遵循“以收定支、量入為出、收支平衡”的基本理念，要在經濟水平允許的范圍內，盡可能地提高報銷比例。確定科學的補償水平，不但可以緩解貧困家庭的負擔，而且能夠極大地促進農民參保的積極性。

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