補繳社會保險起訴狀范本

　　原告：_________________名稱：______________地址：_____________電話：_____________

　　法定代表人：_________________姓名：_____________職務：_____________

　　委托代理人：_________________姓名：______________性別：_____________年齡：_____________

　　民族：_____________職務：_____________工作單位：______________

　　住址：________________電話：_____________

　　被告：_________________名稱：______________地址：_____________電話：_____________

　　法定代表人：_________________姓名：_____________職務：_____________

　　委托代理人：_________________姓名：______________性別：_____________年齡：_____________

　　民族：_____________職務：_____________工作單位：______________

　　住址：________________電話：_____________

　　訴訟請求：__________________

　　事實與理由：_________________

此致

_________人民法院

　　具狀人(姓名)______________

　　_______年______月______日

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