廣州生育保險政策

備受關注的《廣州市職工生育保險實施辦法》(下稱《辦法》)已于10月1日起正式實施，生育津貼、醫(yī)療待遇都有了變化。執(zhí)行三天，南方日報記者匯總廣州參保人在就醫(yī)過程中遇到的主要問題，向廣州市醫(yī)保局獲得權威解答。

廣州市醫(yī)保局提醒廣州市參保人，今后生育保險就醫(yī)憑證改為直接去定點醫(yī)院，無需再跑醫(yī)保局。

變化1 計生津貼改由用人單位發(fā)

《辦法》之所謂備受關注，在于其執(zhí)行后，廣州的生育保險待遇將由5項減少為2項，取消了一次性分娩營養(yǎng)補助費和到一、二級醫(yī)院分娩補助費等，允許參保人自主選擇“無痛分娩”等特殊醫(yī)療服務。另外，假期問題得到明確：男方看護假、女方計生假仍然照放，但工資待遇改由用人單位發(fā)放，不再由生育保險基金承擔。

同時，《辦法》擴大了享受人員的范圍，新增三類人群可享受生育保險醫(yī)療待遇：一是參保男職工未就業(yè)配偶;二是在領取失業(yè)保險金期間按規(guī)定享受廣州市生育保險醫(yī)療待遇的職工;三是在廣州市領取養(yǎng)老金的退休人員發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費用者。

《辦法》明確了在廣州市用人單位合法就業(yè)并按規(guī)定參加本市生育保險的外國(境)籍人員如何享受生育保險待遇。

變化2 就醫(yī)憑證直接去醫(yī)院辦

以往，辦理就醫(yī)確認需要到醫(yī)保局等經(jīng)辦機構辦理，或通過單位辦理，而自10月1日起，生育保險就醫(yī)確認統(tǒng)一前移至生育保險定點醫(yī)院，也就是說，參保人在定點醫(yī)院產(chǎn)檢及分娩或者計劃內(nèi)終止妊娠，可直接在其選定的生育保險定點醫(yī)院辦理就醫(yī)確認手續(xù)，由醫(yī)院直接通過系統(tǒng)申辦。

醫(yī)保經(jīng)辦機構在一個工作日內(nèi)做出審核結果，由醫(yī)院為參保人打印《廣州市職工生育保險就醫(yī)確認回執(zhí)》(下稱《確認回執(zhí)》)并貼上參保人本人照片，同時蓋上醫(yī)院業(yè)務章。《確認回執(zhí)》就是生育就醫(yī)的憑證，參保人無需再專程到醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理。

但是在異地產(chǎn)檢(或)分娩的，以及參保男職工未就業(yè)配偶的生育就醫(yī)確認辦理還是需要到醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理。另外，需變更生育保險選定醫(yī)院的也需到醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理。

變化3 參保不滿1年可報銷八成

《辦法》降低了享受待遇的條件：用人單位已為其全部職工參加本市生育保險，并按時足額繳納生育保險費的，其參保職工按規(guī)定享受相應的生育保險待遇。不再受繳費滿1年的限制。繳納生育保險費不滿1年的參保人，可在其累計繳納生育保險費滿12個月之后申請報銷生育醫(yī)療費用，限額支付標準為本市同等級定點醫(yī)療機構定額結算標準的80%。

舉例說明，假設某參保人所選的三甲醫(yī)院，定額結算標準為8000元，該參保人8000×80%=6400元的生育費用可由生育保險基金報銷。

此外，對未辦理就醫(yī)確認手續(xù)或未按規(guī)定就醫(yī)的，用人單位或參保人可憑相關資料向社會保險經(jīng)辦機構申請一次性生育醫(yī)療費用補貼。補貼限額標準為本市同等級定點醫(yī)療機構定額結算標準的60%。

變化4 產(chǎn)檢時間前移至12周

《辦法》實施之后，鼓勵定點醫(yī)院為參保人享受更高的生育醫(yī)療待遇開辟通道。“明確在基本生育醫(yī)療保障的基礎上，允許參保人自主選擇無痛分娩等特殊醫(yī)療服務，超過基本醫(yī)療服務或三個目錄規(guī)定標準的費用部分，由參保人負擔;參保人自主選擇三個目錄規(guī)定范圍以外的高新技術服務費用，由參保人全額負擔，為具有經(jīng)濟能力的參保人享受更高的待遇開辟了通道。”

這意味著，諸如無痛分娩類似的新技術，今后將視廣州生育基金的結余程度，逐步將其納入單項定額結算的報銷范疇。

同時，按照以往的規(guī)定，產(chǎn)婦在懷孕16周后才能享受第一次產(chǎn)檢，而且還有次數(shù)限制，只有8次產(chǎn)檢、4次B超檢查。而新規(guī)就將第一次產(chǎn)檢時間從滿16周起提前至滿12周，也就是說，女職工懷孕滿12周后即可到定點醫(yī)院辦理就醫(yī)確認享受相應的生育醫(yī)療待遇(原為妊娠后16周)。

產(chǎn)檢的常規(guī)項目和備選項目更加明確和細化，《辦法》確立了可由醫(yī)療專家根據(jù)產(chǎn)科醫(yī)療常規(guī)和產(chǎn)婦的實際情況確定產(chǎn)檢項目、產(chǎn)檢次數(shù)的機制，避免了生硬規(guī)定，更加人性化。比如，妊娠糖尿病，每半個星期就要做一次糖耐測試，這些生育保險基金都給予記賬、報銷。

廣州市職工生育保險新政策的問題解答

今后生育保險待遇會大幅降低嗎?

市人社局：費用由單位負擔，不影響職工個人利益

市人社局數(shù)據(jù)顯示，廣州生育保險參保人數(shù)超過400萬人，總體待遇水平約2.3萬元/人次(含人工流產(chǎn)等)，如果是單純生育的，人均享受待遇達3.2萬元，居全國領先地位。新政實施后，參保人的生育保險待遇會下降嗎?

張學文表示，以單純生育的參保人為例，基金按新政支付的人均水平將由3.2萬元降至2.1萬元左右。由于規(guī)定要求“獨生子女保健費和獎勵金由夫妻雙方所在單位各負擔50%”，因此，取消生育保險計生獎勵待遇，并不影響職工個人利益。

張學文還表示，新政中享受待遇的條件也更具人性化：一是享受待遇的條件門檻降低了，用人單位為其全部職工參加生育保險，并按時足額繳費的，參保職工即可享受相應的生育保險待遇;二是為有經(jīng)濟能力的參保人開辟了享受“更高待遇”的通道，比如參保人自主選擇“無痛分娩技術”等高新技術或超規(guī)定標準或超規(guī)定范圍的服務項目，額外增加的費用由參保人部分或全額負擔。

新政能確保生育保險基金安全嗎?

市人社局：一年可節(jié)省約4億元支出

據(jù)悉，廣州自1995年7月實施生育保險制度以來，基金累計結余7.5億元。2014年度基金收入約16億元，但當期結余僅305萬元，其中有5個月收不抵支，最后經(jīng)過嚴格管理才勉強略有結余。

張學文指出，全市參保的外來工已達138萬人，大多處于生育年齡。此外，廣州去年實行單獨二孩政策以來，已有300多人享受了生育保險政策，但申報的人數(shù)達3萬人以上，根據(jù)測算，在未來3~5年中，廣州每年享受單獨二孩政策生育的人數(shù)將達到12000人，預計生育保險基金為此將支出近4億元，上述兩項對于生育保險基金造成較大的支付壓力，難以承受額外的待遇負擔。

本次取消多項待遇支出，將為生育保險基金節(jié)省約4億元的支出。其中，包括獨生子女獎勵35天產(chǎn)假、晚婚晚育獎勵15天產(chǎn)假的生育津貼以及男配偶10天看護假期工資在內(nèi)的支出約為3.8億元/年，“一次性分娩營養(yǎng)補助費”約為2000萬/年，“一、二級醫(yī)院分娩補助費”約為500萬元/年。由此可見，取消的待遇支出和單獨二孩新增支出兩者可基本相抵。

根據(jù)人社部門的測算，《辦法》實施后，2015年及2016年的基金結余率分別達到14.6%和13.5%，既符合國家規(guī)定的“不超過15%”的標準，又可確保本市生育保險制度健康運行和可持續(xù)發(fā)展。

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