給藥錯誤原因分析及整改措施

　　在我們平凡的日常里，我們都不可避免地要接觸到措施，措施是針對情況采取的處理辦法。一般措施是怎么制定的呢？下面是小編收集整理的給藥錯誤原因分析及整改措施，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

給藥錯誤原因分析及整改措施1

　　1資料與方法

　　1.1一般資料20xx年3月至20xx年12月，本科室內所有病人口服藥服用情況為研究對象。共有需要病人口服藥物的有2800人次，發生給藥錯誤共109人次，給藥錯誤率為3.8%。

　　1.2方法采用自行編制的口服給藥不良事件可能影響因素調查表進行問卷調查。調查包括以下三個部分：護理人員因素；患者因素；管理因素。

　　2結果

　　2.1一般情況

　　2.2口服給藥不良事件原因

　　2.2.1護理人員方面因素

　　執行醫囑不準確。未能嚴格按醫囑給藥，多次出現口服藥出現漏服和多服現象。

　　查對制度落實不到位。護士在執行醫囑時未能嚴格執行“四查八對”制度。尤其藥品包裝、名稱相似，憑主觀印象發藥，出現給錯藥物。

　　交接班時未將重要口服藥作為交接重點。

　　護理人員缺乏用藥相關知識和實際經驗，不能給患者做準確的用藥指導，使患者對服藥的意義重視不夠。

　　對患者的病情掌握不全面，未能向醫生提供患者及時、準確的臨床信息，甚至遺漏一些有價值的重要資料。

　　醫護溝通、護患溝通不到位，交流不及時。

　　護理人員本身對“服藥入口”的`意義認識不足。

　　2.2.2患者方面因素

　　患者依從性差，不服從護理人員管理和指導，私自停藥、減藥或加藥，影響了治療方案的執行，降低了療效，延誤了對疾病的治療。

　　患者自身因素如年齡大、文化水平較低等造成的接受能力差，記憶力較差的患者，造成對藥物的服用方法、服用時間不能完全掌握。

　　患者對醫院科室作息和工作流程不了解，擅自外出，需服藥時不在病房。

　　2.2.3管理方面因素

　　科室對低年資護士關于口服給藥的培訓不到位。

　　科室對口服給藥的監察和督導工作不到位。

　　科室在給藥流程方面還存在漏洞。

　　3結論

　　口服給藥不良事件有執行護士、患者自身及相關管理制度等多方面原因，其中低年資護士執行醫囑時查對不嚴和知識缺乏是造成口服藥給藥不良事件的主要原因。

給藥錯誤原因分析及整改措施2

　　案例：

　　D醫院，患者吳某，26歲，因“上呼吸道感染”擬輸幾天消炎藥。護士小A端著液體和治療卡給她過來輸液，這時，病區一個患者急著喊護士要快點拔針，她返回去拔針，正好配藥護士將另一個患者的一瓶液體放進治療盤。后來，小A沒有仔細核對，提著吳某的治療卡和另一個患者的這瓶液體給吳某掛上，結果輸完后，她開始查對剩下的治療卡與液體，然后發現悲劇了，治療卡與液體的名字不一致，護士小A給患者吳某輸錯了液體!

　　解析：

　　護士給藥錯誤是指患者實際接受的藥物與醫囑之間存在的任何差異。護士是臨床用藥的直接執行者。在臨床工作中，護士的給藥過程可大致分為醫囑轉錄、取藥及藥物配置和護士用藥用藥三個環節。護士在給藥過程中，無論在哪個環節出現食物，都會威脅到患者的安全，甚至造成患者傷害或死亡。

　　護士給藥錯誤包括患者錯誤、藥品錯誤、給藥時間錯誤、給藥途徑錯誤、遺漏給藥、給藥日期錯誤、輸液速度錯誤、頻率錯誤、劑量錯誤、漏給藥物、未授權用藥、未遵醫囑給藥等各種類型。

　　本案中護士小A在患者吳某身上發生的給藥錯誤，就屬于“藥品錯誤”的類型。

　　據相關研究發現，低年資護士發生用藥錯誤的主要原因是對護理各種的風險認識不足、對操作流程不熟悉、缺乏臨床實踐經驗;而慣性思維、溝通不良、疏忽大意、外界干擾則是高年資護士發生給藥錯誤的主因。

　　本案中的.用藥錯誤，顯然是外界干擾，加上護士的疏忽大意，用藥前少了最后一道核對程序，從而導致用藥錯誤的發生。由此看來，發生用藥錯誤的原因，可以是一種因素使然，也可是多重原因，綜合作用下造成的護理缺陷和不足。

　　用藥錯誤多發生在工作量較為集中的時間段和交接班時間。此時，是護士進行藥療的高峰，工作量大、工作緊張、操作經手人員多、干擾大、發生給藥錯誤的概率自然也隨之上升。給藥遺漏多發生在交接班時段，尤其是涉及間隔用藥的藥物。在交接班時段人手缺乏，加之外來因素(如按鈴、咨詢)干擾等，使護士在交接班時，難以注意力集中，另外，護理管理上也能導致護理不良事件發生：職責不清。

　　防范：

　　遵循用藥原則正確給藥的五個原則：正確的患者、正確的藥物、正確的劑量、正確的途徑、正確的時間。護士在用藥過程中，遵循這五個用藥原則，在取藥及配置環節、給藥環節，認真查對，層層把關，嚴格執行護理核心制度，嚴防用藥差錯。

　　強化藥物知識給藥工作不是一項簡單的任務，它要求護士具備全面的藥療知識。護士對藥物知識的缺乏，將給整個給藥過程(執行醫囑、藥品配置、給藥及給藥監護)帶來風險。執業護士要對藥理知識、藥品管理、新藥知識加強學習，與時俱進，不斷更新，對拿不準的藥物，使用前仔細閱讀藥品說明書，嚴防用藥錯誤。

　　加強醫護溝通溝通不良是給藥風險產生的重要因素。護士在醫囑的錄入或轉抄這個中間環節，增加了發生給藥錯誤的機會。加之新特藥層出不窮、藥品種類繁多、藥品適應癥、劑型、劑量規格等差異巨大，有的醫生還會以商品名下達醫囑，記憶造成用藥錯誤，護士若不進一步詢問核查，就會出現轉錄錯誤。醫護人員之間要加強及時有效的溝通，做好醒目提醒標識，以避免給藥遺漏或重復給藥。

　　增加人力配置在護士人力不足的情況下，護士為滿足患者用藥的需要和完成工作，有可能省略工作步驟、走捷徑或偏離工作標準，不能專心給藥，對時間要求較高的藥物，護士甚至會依賴患者及家屬的提醒。因此，如何合理進行人力資源配置，是護理管理者需要面對的課題，護理管理者要及時評估醫院、科室具體情況，合理配置護理人員，防止護士給藥錯誤的發生。

　　排除其他干擾近些年來，因輸液泵等設備因素造成的給藥失誤越來越多的提到臺面。例如，護士在初始設置輸液泵時，將輸液時速設置錯誤;輸液泵的“開啟”鍵未開啟導致藥液不滴;輸注多種藥物實施終按初始設置時速輸注……更有工作環境嘈雜、光線較暗，工作經常被打斷、用藥時與讓人談話、接電話、處理臨時醫囑……都可成為潛在導致護士給藥錯誤的因素。護士在實施藥療時，要注意排除這些方面的干擾因素。

　　護士在患者臨床用藥安全中起著關鍵性作用，給藥過程的每個環節都可能導致錯誤。了解護士給藥錯誤原因，做好原因分析，護理管理者做好給藥錯誤環節的分析與改進，明確影響給藥安全的關鍵性因素，從而制定出有效的防范措施，有效進行給藥流程管理，確保患者安全用藥。

給藥錯誤原因分析及整改措施3

　　1.相關概念現狀

　　用藥錯誤在不同的研究中定義各不相同，如在給藥過程中，用藥錯誤即指藥物，劑量，時間，途徑或患者錯誤。目前在我國對用藥錯誤還沒有明確的定義。英國一項為期六年的研究表明，給藥錯誤在所有用藥錯誤的環節中，其發生率（50%）最高，其次是醫囑錯誤（18%）。國內有研究[1]結果顯示，用藥流程中給藥環節所占比例最高，為69.6%，其次為轉錄，占16.4%，藥物配置占8.5%，醫囑開立占5.5%。

　　2.用藥錯誤后果：

　　2.1對患者的傷害：用藥錯誤可能會給病人帶來不良或嚴重后果，甚至死亡。香港醫管局制定的`不良事件分級標準為：0級：事件在執行前被制止;I級：事件發生并已執行，但并未造成傷害;ll級：輕微傷害，但并未造成生命體征改變，需進行臨床觀察及輕微處理;lll級：中度傷害，部分生命體征有改變，需進一步觀察及簡單處理;lV級：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護理級別及緊急處理;V級：永久性功能喪失;VI級：死亡[2]。

　　2.2對醫務工作者的傷害：用藥錯誤發生后，給患者帶來傷害的同時，醫療工作者在自身情緒，社會，文化，精神和生理方面也會產生二次受害現象。發生不良事件后，長時間經歷情感傷害，并懷疑自己的能力，自責，失去方向[3]。

　　3.給藥錯誤存在的原因：

　　3.1無效溝通：無效溝通包括護患溝通，同事間溝通，醫護間的溝通，鐘竹青等[4]發現，部分給藥錯誤的發生是因為醫護，護患之間溝通不良所導致的。

　　3.2人員缺乏：人力不足導致的工作繁忙及護士的疲勞上班，也給工作中出現失誤增加了發生幾率。房宏捷等[5]指出，出現人手不足時，護士在疲勞狀態下工作，更容易發生給藥錯誤。

　　3.3給藥不連貫：護士在護理工作中也容易受到來自各方面的干擾，就蔣銀芬等[6]指出，在國內，干擾因素大部分來源于同事，患者及家屬和呼叫鈴。

　　3.4藥品因素：臨床上很多藥物顏色相近，包裝相同，名稱相近，如果不仔細核對，就有可能會拿錯，從而導致給藥錯誤。童驍菲等[7]發現，給藥錯誤的原因主要為有些藥物的包裝，劑量，顏色相近，從而導致給藥錯誤。

　　3.5給藥流程不規范：給藥時未按照工作流程進行，沒有嚴格遵循五個正確原則，即正確患者，正確藥物，正確劑量，正確時間，正確途徑。有調查發現，由于違反操作規程，核對流程不規范導致的給藥錯誤發生率最高[8]。

　　3.6知識缺乏：護理人員知識缺乏，導致護士可能在不清楚不同劑量藥品作用，藥品配伍禁忌的時候，給病人配置出錯，或者劑量出現問題。唐志華等[9]搜集的資料中，有大部分資料指出對于新工作，缺乏對員工相關藥學知識的培訓。因此，在工作的護士對相關藥學知識的缺乏，從而導致給藥錯誤的的發生。

給藥錯誤原因分析及整改措施4

　　1、與人相關的因素

　　1.1護士的護齡

　　有研究報道0～1年工作經驗的護士給藥錯誤的發生率最高[2] 。同時，有研究顯示護齡在3年以下的護士給藥錯誤發生率為69、0%，3～5年為23、1%，5年以上為7.9%[1] 。

　　1.2護理人員數量

　　Kourosh等[3]研究發現病人與護士的比例高、護士工作量增加，超負荷勞累是影響給藥錯誤發生率的最重要因素，導致的給藥錯誤發生率分別為57.3%、51.1%、40.4%，由于護理人力資源的短缺，護士為了滿足患者的需要和完成工作，有可能省略步驟、走捷徑或偏離工作標準，而護士人均分管患者過多、患者床位周轉快、調床頻繁會造成護士對所分管患者的基本信息了解不足。

　　1、3患者的年齡

　　隨著患者年齡的增加，護理給藥錯誤的發生也呈上升趨勢[2]。這可能與部分高齡患者隨著年齡的增加，聽力語言能力有所下降，認知能力減弱有關。此外，兒童由于溝通能力有限，他們在表達自己的需求方面存在困難，所以遇到給藥錯誤的風險很高。

　　2、與環境相關的因素

　　2.1工作時間段

　　交接班時間段是護理給藥事件差錯的高發時間段，交接班時間段正處于前后班次的銜接時段，既要延續前一班次交代下來的工作，又要接納新的工作任務，與此同時，交接班給藥物執行過程帶來了工作環境和人為因素的干擾[ 2]。此外，研究發現給藥錯誤主要發生在工作日，在7時至15時之間發生率為52.0%，在周末的發生率為20.6% [ 4] 。

　　2.2重癥監護室

　　重癥監護室是導致護理給藥錯誤事件的危險因素，可能與其收治的患者病情重、常伴意識障礙、無家屬陪護、無法主動參與藥物安全核查相關[ 2]。此外，擁擠和嘈雜的環境是導致用藥差錯的最常見原因。研究結果顯示，危重病人數量多、擁擠嘈雜環境給藥錯誤的發生率分別為42.7%、32% [ 3] 。

　　3、與溝通相關的因素

　　3.1書面溝通

　　書面溝通有關的給藥錯誤涉及關于仿制藥和商標名混淆的.細節以及對標簽和參考材料的擔憂，最常見的與書面溝通不良是病歷記錄的問題（17、9%），其中包括衛生專業人員沒有檢查記錄在案的過敏反應，配發產品的標簽有時有不正確的細節記錄。參考材料的問題包括與可用藥物資源相關的限制，導致臨床醫生試圖獲得更多信息時延遲給藥（3、5%）[ 4] 。

　　3.2醫護溝通

　　藥物形式和名稱的相似性對給藥錯誤的發生有重大影響。近些年大量新藥品種走進臨床，藥品發音相同、相近、相似藥品種類繁多。醫生若以商品名口頭下達醫囑，極易發生差錯。此外，醫生字跡潦草不清，使用不規范、不明確的縮寫，不寫劑型或劑量單位，而護士不進一步詢問核查，按常規執行醫囑會發生醫囑轉錄差錯[ 1]。同時，有研究報道難以辨認的醫生處方導致的給藥錯誤率報告為42、5%

　　4、護理對策

　　4.1加強學習培訓

　　護士不斷學習和更新藥物知識可使用藥錯誤率明顯降低。培訓內容包括專科知識、藥物知識、藥品管理、相關法規、制度，提高護士綜合素質。規范護理人員行為，嚴格遵守給藥流程及藥物雙人核對制度，按照用藥五正確方法。加強年輕護士及護生的規范化培訓管理，培養年輕護士的評判性思維；引導護理人員應用評判性思維查對，即患者為什么用這種藥、為什么做這種治療，以此識別患者與治療是否相符，提高用藥的正確率。

　　4.2加強人力資源配置，實行彈性排班

　　護士排班時盡可能減少交接班次數，減少工作中不必要的交流次數。對于交接班時段應加強管理，交接班期間不常規實施治療、給藥，當給藥過程被中途打斷時應重新查對，降低給藥錯誤的發生率。

　　護理管理者應根據患者病情、工作量、護理人員能力進行護理人力資源合理調配，在藥物治療的高峰，工作量大、工作緊張、操作經手人員多、干擾大，針對給藥錯誤的好發時段實行彈性排班，增強護理人員力量，以降低護理風險。

給藥錯誤原因分析及整改措施5

　　1.與人相關的因素

　　1.1

　　護士的護齡

　　有研究報道0～1年工作經驗的護士給藥錯誤的發生率最高[2]。同時，有研究顯示護齡在3年以下的護士給藥錯誤發生率為69.0%，3～5年為23.1%，5年以上為7.9%[1]。

　　1.2

　　護理人員數量

　　Kourosh等[3]研究發現病人與護士的比例高、護士工作量增加，超負荷勞累是影響給藥錯誤發生率的最重要因素，導致的給藥錯誤發生率分別為57.3%、51.1%、40.4%，由于護理人力資源的短缺，護士為了滿足患者的需要和完成工作，有可能省略步驟、走捷徑或偏離工作標準，而護士人均分管患者過多、患者床位周轉快、調床頻繁會造成護士對所分管患者的基本信息了解不足。

　　1.3

　　患者的年齡

　　隨著患者年齡的增加，護理給藥錯誤的發生也呈上升趨勢[2]。這可能與部分高齡患者隨著年齡的增加，聽力語言能力有所下降，認知能力減弱有關。此外，兒童由于溝通能力有限，他們在表達自己的需求方面存在困難，所以遇到給藥錯誤的風險很高。

　　2.與環境相關的因素

　　2.1

　　工作時間段

　　交接班時間段是護理給藥事件差錯的高發時間段，交接班時間段正處于前后班次的銜接時段，既要延續前一班次交代下來的工作，又要接納新的工作任務，與此同時，交接班給藥物執行過程帶來了工作環境和人為因素的干擾[2]。此外，研究發現給藥錯誤主要發生在工作日，在7時至15時之間發生率為52.0%，在周末的發生率為20.6%[4]。

　　2.2

　　重癥監護室

　　重癥監護室是導致護理給藥錯誤事件的危險因素，可能與其收治的患者病情重、常伴意識障礙、無家屬陪護、無法主動參與藥物安全核查相關[2]。此外，擁擠和嘈雜的環境是導致用藥差錯的最常見原因。研究結果顯示，危重病人數量多、擁擠嘈雜環境給藥錯誤的發生率分別為42.7%、32%[3]。

　　3.與溝通相關的因素

　　3.1

　　書面溝通

　　書面溝通有關的給藥錯誤涉及關于仿制藥和商標名混淆的細節以及對標簽和參考材料的擔憂，最常見的與書面溝通不良是病歷記錄的問題（17.9%），其中包括衛生專業人員沒有檢查記錄在案的過敏反應，配發產品的標簽有時有不正確的細節記錄。參考材料的問題包括與可用藥物資源相關的限制，導致臨床醫生試圖獲得更多信息時延遲給藥（3.5%）[4]。

　　3.2

　　醫護溝通

　　藥物形式和名稱的.相似性對給藥錯誤的發生有重大影響。近些年大量新藥品種走進臨床，藥品發音相同、相近、相似藥品種類繁多。醫生若以商品名口頭下達醫囑，極易發生差錯。此外，醫生字跡潦草不清，使用不規范、不明確的縮寫，不寫劑型或劑量單位，而護士不進一步詢問核查，按常規執行醫囑會發生醫囑轉錄差錯[1]。同時，有研究報道難以辨認的醫生處方導致的給藥錯誤率報告為42.5%

　　4.護理對策

　　4.1

　　加強學習培訓

　　護士不斷學習和更新藥物知識可使用藥錯誤率明顯降低。培訓內容包括專科知識、藥物知識、藥品管理、相關法規、制度，提高護士綜合素質。規范護理人員行為，嚴格遵守給藥流程及藥物雙人核對制度，按照“用藥五正確”方法。加強年輕護士及護生的規范化培訓管理，培養年輕護士的評判性思維；引導護理人員應用評判性思維查對，即患者為什么用這種藥、為什么做這種治療，以此識別患者與治療是否相符，提高用藥的正確率。

　　4.2

　　加強人力資源配置，實行彈性排班

　　護士排班時盡可能減少交接班次數，減少工作中不必要的交流次數。對于交接班時段應加強管理，交接班期間不常規實施治療、給藥，當給藥過程被中途打斷時應重新查對，降低給藥錯誤的發生率。

　　護理管理者應根據患者病情、工作量、護理人員能力進行護理人力資源合理調配，在藥物治療的高峰，工作量大、工作緊張、操作經手人員多、干擾大，針對給藥錯誤的好發時段實行彈性排班，增強護理人員力量，以降低護理風險。

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