醫療保險論文15篇(薦)
無論在學習或是工作中，大家最不陌生的就是論文了吧，論文是對某些學術問題進行研究的手段。一篇什么樣的論文才能稱為優秀論文呢？以下是小編為大家收集的醫療保險論文，歡迎大家分享。
醫療保險論文1
伴隨著社會的進步和發展，科學醫療事業得以不斷完善和提高，衛生條件也得到進一步的改善，這此都直接導致看病就醫費用的增加。雖然醫療費用伴隨著醫療條件的改善而增加是必然趨勢，但在需要承擔全部醫療費用的老百姓看來，高額的醫療費用無疑是一筆不小的負擔。同時，農民尚且享受部分國家醫療補貼，職工醫療費用卻需要自己承擔大部分甚至全部。因此，職工醫療方面存在的諸多問題直接給職工造成不小的經濟和心理負擔進行改善。
1企業職工醫療保險工作方面存在的問題
1.1資源分配不合理
當前，行政壟斷現象尚且存在于醫療保障體系之中，公平、公正的醫療保障環境尚未建立。同時，盡管醫療保險的覆蓋范圍在隨著城鎮職工參與醫保人數的增多而逐步擴大，但相比較而言，我國醫療保險的覆蓋范圍仍顯不足，覆蓋范圍小、保險效率低等問題比較突出。此外，在部分中小企業或個體組織中，尚有未參加醫療保險的職工。因此，職工醫療保險存在著資源分配不合理的問題。
1.2缺乏完善的醫療保險法律體系
當前，國家僅僅就城鎮職工醫療保險工作制定廠基本的管理框架和原則，職工醫療保險法律體系尚未構建，醫療保險工作的正常開展尚且缺乏一套完善的管理體系進行指導，醫療保障執行屬地管理，各地管理政策不一致，差距較大，職工醫療保險得不到有效保障，醫療保險工作整體發展水平不均衡。另外，部分職工退休后因居住地變動而影響到其所參與醫療保險的正常使用，受到一定的限制。
1.3醫療保險覆蓋范圍小以及水平低
由于我國職工醫療保險報銷比例較低，在處理職工醫療保險問題時，需要職工個人負擔大部分費用。當前，我國城鎮職工醫療保險存在在覆蓋范圍小以及保險水平低等諸多問題，國家規定的醫保金額低于標準醫保金額。職工在就醫過程中就會較多地關注醫療費用。此外，由于多數醫院都存在著高收費現象，直接加重廠職工就醫的費用負擔。
1.4管理隊伍的素質不夠高
當前，我國企業社保管理工作尚未配置專業管理人員，管理人員的整體素質和水平偏低，職工報銷醫療保險往往存在較大的問題和障礙。此外，多數企業中尚未設立專門的社保部門，社保工作基本由企業財務或人事部門代為履職，職工醫保相關政策法律無法真正落實到位。
2建立適應醫療保險制度的醫療機構體制
2.1改革醫療機構體制。
對現行醫療政策進行修汀和完善，改向醫療機構部分撥款為全額撥款，根據財政的財力情況對醫療機構的建設和發展進行計劃和規范，從而將醫療機構管理與醫保資金的使用同醫院救死扶傷的人道主義精神及職工醫保進行結合，有效解決醫療機構以利益為出發點而產生的各種問題。此外，要加強對財政資金的宏觀調控，對整個國家或地區的醫療衛生資源進行科學合理的分配、管理和使用，最大限度減少醫療資源的'浪費，對醫療費用進行適當控制，進而盡早實現全民醫保。
2.2加大醫療保險的管理力度。
第一，授權醫生醫療保險處方權，構建抽查和獎罰制度;第二，結合實際對門診用藥及住院用藥、合資藥或進口藥等使用范圍和價格范圍進行設定;第三，構建家庭病床醫療體系，對住院治療量進行合理減少;第四，不斷構建和完善監督檢測機制。也就是說，所制定的監督檢查辦法要符合所在城市的實際，對醫療機構及醫保機構間的權力義務以及彼此間關系進行明確。此外，還有組建監督檢查隊伍，成員主要由醫學專家及醫學經驗較為豐富的醫務工作人員參與，以確保醫保基金能夠得到科學的管理和使用。
2.3通過市場調劑與強化管理，對醫療費用進行宏觀調控。
當前，我國醫療保險制度執行屬地管理，運用行政手段按地域分布情況進行劃分，確定單位及職工需就診的醫療機構，導致醫院以及醫生缺乏競爭意識，無法充分發揮市場競爭的調劑職能，部分醫療機構以利潤為出發點，出現亂收費等諸多問題。然而，在我國當前的醫療機構體制下，城市衛生資源存在過剩現象，如何在改革過程中充分發揮醫療機構的作用成為醫療改革必須關注的問題。在筆者看來，當前企業和職工在約定醫療機構的選擇上仍不宜過多，以企業自身或當地二級及以下醫療機構為最佳，如需辦理轉院，則需要獲得約定醫療院所的同意。結合當前實際，醫療保險的充分運用需要發揮行政強制管理和市場調劑的雙重作用，以提升醫療機構的競爭和憂患意識，對醫療機構進行有效約束，進而有效控制職工醫療費用的不合理增長。
2.4進一步完善醫療保險的政策和法規。
根據現行醫療保險政策，個人醫保賬戶資金是由上年度結轉資金和本年度劃入資金組成的。職工在一個年度內發生的醫療費用最初是由個人醫療賬戶資金結算，超出部分由個人自負，最后再列入社會統籌。這一政策不利益激勵個人加強對個人醫療賬戶資金的積累。如果對政策進行修汀，改為上年度結轉部分可以用來對個人自負部分進行沖銷，則有利于鼓勵職工加強對個人醫療賬戶資金的儲存，進而激發參保者積極關注個人醫保賬戶資金，同時發揮監督的作用。
結語
為加強企業職工醫療保險工作的組織建設，使得職工醫療經濟負擔得到合理下降，激發職工的歸屬感和積極性，就需要深入研究和分析職工醫療保險的相關制度和政策。就社會整體發展來講，也需要加強對高效經濟運營體制的構建和完善，不斷促進市場經濟的健康發展，保持社會環境的和諧穩定，進而不斷促進醫療保險事業的發展和完善。
醫療保險論文2
摘要：隨著我國社會經濟的快速發展，人們生活水平質量日益提高，社會各界十分關注醫療保險管理工作。由于醫療保險業務本身具有著復雜性，導致其所涉及的數據十分巨大，而參保的人數與日俱增，對醫療保險的實時性有了更高的要求。隨著信息技術和網絡技術的快速發展，為醫療保險工作提供了可靠的技術支持，可以有效的解決數據量大的問題。本文主要講述了醫療保險業務的特點，信息化管理建設過程中所存在的問題以及解決措施。
關鍵詞：醫療保險；信息化；途徑
隨著信息時代和網絡時代的來臨，人們對醫療保險管理水平的要求越來越高，醫療保險信息化管理受到了社會各界的廣泛關注。醫療保險管理的信息化主要就是指醫療保險管理通過內外信息管理平臺來實現自動化、智能化，不僅能夠提高工作效率，還能夠降低成本，改善服務。
一、醫療保險業務的特點
1.業務處理數據量大。醫療保險業務主要需要每位參保人員建立個人帳戶，其做記載的內容諸多，比如參保人員的基本信息、就醫情況以及費用明細等諸多內容，并且需要保存較長的實踐，所以，導致醫療保險所產生的數據量十分驚人。我國每年的參保人數在急劇增加，根據不完全統計，如果以10萬人為單位，那么其所產生的數據總量能夠達到7000兆字節，根據計算可以得出一個結論，每個參保人所產生的數據量一般為300字節。但是，在實際工作中，實際數據量往往遠超這個理論的數據，比如參保人住院所產生的消費記錄以及統計計算信息等內容，這些內容所產生的數據量十分龐大，還必須要對這些數據進行及時的保存和備份，通過計算機技術才能夠快速、高效的完成。2.涉及范圍廣。目前，我國的醫療保險主要可以分為城鎮職工、城鎮居民以及新型農村合作醫療三大部分。其所涉及的范圍比較廣，比如國家行政機關、事業單位、社會團體以及靈活就業人員等諸多范圍。城鎮居民主要就是指并沒有參加城鎮職工基本醫療保險的城鎮居民。新型農村合作醫療主要就是指廣大農民朋友。醫療保險業務十分的重要，會伴隨參保人員的終身，所以，為了能夠保證醫療保險管理工作的高效性和質量，必須要結合先進的信息技術和網絡技術，做好醫療保險管理信息化的建設，不僅能夠有效的降低相關工作人員的工作量，還可以最大程度上降低失誤的出現。3.實時性強。醫療保險與其他保險之間的最大區別就是實時性非常強，與其他保險相比，參保人員的就醫時間存在著很大的不確定性，并且與醫療保險業務關系的發生也是隨時性的，一旦就醫，必然會產生較大數據的變動，如果不能保證系統的穩定性，會給參保人員信息的準確性帶來一定的影響，所以，必須要保證系統的穩定性，能夠進行隨時連接，從而保證信息的完善度和準確度。4.對數據信息的要求高。醫療保險管理水平的高低會直接影響到參保人員的切身利益，在實際生活中，一旦參保人員發生相應的變化，比如就醫情況以及繳費信息等，必須要及時、完整的對其進行記錄，尤其是參保人員的個人賬戶以及統籌支付等內容，必須要嚴格的按照相關規定和標準進行操作，不能存在違規操作，必須要嚴格的對其進行管理，規范數據的使用和操作權限，從根本上提高數據的安全性，也有助于我國和諧社會的構建。
二、醫療保險管理信息化建設存在的問題
1.認識不足。醫療保險信息化建設工作十分的復雜，但是我國相關人員并沒有認識到這方面。由于醫療保險信息系統建設具有著諸多特點，比如政策性強、涉及面廣以及數據交換頻繁等特點，所以其本身是一項十分艱巨、復雜的系統。醫療保險管理工作主要的目的就是建設衛生、民政社區服務以及公安戶籍管理等在內的一條龍服務，其具有著先進性，是我國現代化的具體體現之一，所以，在進行信息化建設的時候，必須要協調好各個部門之間的關系，比如信息化建設主管部門、勞動局、衛生局以及財政局等多方面的關系，進而從根本上保證醫療保險信息化建設的穩定開展，保證醫療保險管理系統的穩定性和高效性。
2.政策制度的制定和實施過多依賴于信息化管理系統。醫療保險信息系統涉及的范圍非常廣，其數據量十分巨大，會直接關系到廣大參保人員的切身利益，計算機憑借著其強大的計算和分析能力得到了人們的廣泛認可，并且在醫療保險管理中加以引用，進而從根本上保證醫療保險系統能夠為社會提供更為優質的服務。但是，由于應用系統過于復雜也會導致其實用性比較差，從而會嚴重的影響到其正常工作的開展。
3.醫療保險信息化建設盲目追求快速到位的思想。信息化是未來發展的主要方向，信息化的建設并不是一朝而成，一勞永逸的事情，由于醫療保險業務本身所產生的數據量十分的巨大，并且又十分的復雜，包括了各種險種的業務和財務數據，所以在進行信息技術和網絡技術串聯的過程中與外界也有著十分緊密的聯系。
三、提高醫療保險信息化系建設的措施
1.主機系統。主機系統是信息化建設的重要組成部分，其主要功能就是儲存所有參保人員的醫療信息和關鍵數據。所以，必須要保證醫保中心利用主服務器和其他軟件相連，為了安全起見，必須要實現雙擊備份，進而從根本上保證主機的性能和可靠性。
2.網絡系統。網絡系統在醫療保險信息化系統建設過程中處于十分關鍵的位置，其主要功能就是將主服務器、交換機以及路由器等設備進行有效的連接，并且以此為基礎配置相應的遠程服務器。在醫療保險信息化系統中，可以通過專網之間連到信息中心的路由器上，并且實現遠程訪問社保中心數據庫的'目的。還可以將醫院、藥店等定點單位進行聯系，既可以將醫保中心的網絡和廣域網進行連接，從而加強了相應的檢索和存儲的能力，又可以通過局域網實現相關業務的處理，從根本上滿足系統數據所要求的統一性和安全性。另外，在進行網絡使用的時候，必須要充分的應用多種廣域網，比如光釬以及4G等技術，實現遠程實時的備份，進一步提高數據的安全性。
3.數據庫系統。數據庫作為信息技術的核心內容，在醫療保險信息化系統建設中處于十分重要的地位，其質量會直接影響到整個醫療保險系統的正常運行。在進行數據庫構建的時候，由于其數據量十分巨大并且十分的復雜，對數據的要求很高，所以，不僅需要保證數據的可靠性，還必須要保證數據的實時性和統一性。為了能夠滿足這些很難的要求，醫保中心必須要結合現代數據庫管理軟件來不斷的完善數據庫系統。目前我國醫保中心一般都會選擇ORACLE10g為數據庫，相關的醫療機構和藥店往往會選擇比較簡單的SQLSERVER作為數據庫。一般情況下，醫保中心在選擇數據庫的時候，往往會選擇分布式存儲結構，然后根據數據服務器對其進行科學、合理的配置，進而從根本上提高主機系統的性能，還可以起到保護數據庫的作用。隨著我國社會經濟的快速發展，我國城市現代化進程日益加快，人們的生活水平質量得到了顯著的提高，人們十分關注自身的切身利益，其中醫療保險作為人們最為基本的利益，受到了社會各界的廣泛關注。隨著參保人數的急劇增加，對醫療保險系統提出了更高的要求，為了能夠滿足日益高漲的需求，醫療保險系統必須要結合信息技術和網絡技術不斷的進行完善和創新，建立科學、合理的信息化系統，進而從根本上提高自身的性能和安全，維護廣大參保人員的切身利益，有助于我國和諧社會的構建。
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醫療保險論文3
1主要做法
1.1科學管理
20xx以來，城鎮職工醫療保險基金支付總額呈較快增長趨勢，為確保醫療保險基金科學規范管理，合理支出，薛城區強化定點醫療協議管理，不斷創新機制，20xx年初與區定點醫院簽訂“總額控制、單病種結算”等內容的協議，并在平時醫管工作中做好實時醫保網絡監管工作，確保醫療保險基金安全運行。繼續加大醫保管理稽核力度，明確職責，采取日常檢查和重點督查相結合的方式，實行定點醫院定崗醫師制度，將定崗醫師住院費用考核項目標準納入檢查范圍，工作人員每周定期或不定期到各定點醫療機構對醫保政策執行情況進行檢查。對定點醫院發現的問題進行及時反饋，限期整改，杜絕醫療違規行為的發生。
1.2穩步推行
擴大定點醫院范圍，實現聯網審核結算，提高服務效率。薛城區城鎮職工、居民醫療保險與定點醫院實現了聯網結算，簡化結算方式，有效提高工作效率，方便廣大居民參保人員就醫，同時減少就醫資金占用，減輕參保人員就醫負擔。在此基礎上，繼續不斷深入實現聯網工作，對新納入該區醫保定點范圍的鄉鎮及礦區駐地衛生院和社區衛生服務中心、衛生服務站，及時完成微機聯網工作，給廣大城鎮參保居民的就醫報銷提供了更加方便、快捷的服務，受到了參保人員的好評。進一步提高統籌金報銷比例，讓城鎮參保患者得到更多實惠。根據有關文件規定，20xx年初，城鎮職工居民醫療統籌金報銷比例進一步提高，逐步實現城鎮居民醫療費報銷水平平均達到70%，即在一、二、三級醫院發生的住院醫療費用，統籌基金分別提高為80%、70%、60%。20xx年12月初，根據市醫保文件調整擴大了城鎮居民醫保門診慢性病有關政策，在新的標準下，門診特殊疾病保障范圍得到擴大，從原來的11種疾病調整為41種疾病，提高了門診慢性病報銷標準，由原來按50%報銷比例標準提高到70%的標準。同時符合參保條件的新生兒自出生之日起即可參保，享受城鎮居民醫療保險待遇。進一步減輕了廣大參保居民的個人醫療負擔，讓城鎮參保患者得到更多實惠。
1.3服務與管理并重
20xx年薛城區離休干部138人，平均年齡已達87歲，醫療總體需求大，基金支付壓力較大。在離休干部醫藥費統籌管理方面，該區采取服務與管理并重。為進一步做好離休干部醫藥費統籌管理與服務工作，爭取及時足額地支付每個離休干部的醫藥費用，20xx年繼續對區定點醫療機構離休干部醫療費實行總額控制管理，并對大額醫療費用進行跟蹤服務管理。繼續做好離休干部醫藥費公示制度，以確保離休干部醫藥費支出更加合理有序。
1.4加強工傷保險管理
繼續實行工傷認定、費用審核聯審聯簽制度，在原有的工作基礎上，加大薛城區工傷保險定點醫院管理力度，同時嚴格按照《關于加強工傷保險醫療管理的通知》規定，實行工傷備案、轉院制度。從制度上完善了工傷保險的管理程序，強化了工傷保險就醫管理。確定工傷定點康復醫院，規范工傷康復就醫。實現工傷、生育保險網絡化管理和社會化發放工作。
2問題
一是隨著居民醫療保險制度的不斷推向深入，參保范圍不斷擴大，醫療保險待遇逐步提高，個人續保繳費渠道不暢通造成參保居民繳費不及時；二是擴面征繳難度大，特別是城鎮居民醫保擴面，存在著有病參保，無病不保的現象；三是市級統籌政策實行以后，醫保缺乏統一的規范性業務操作程序，有關部門缺乏協調，工作運行效率偏低；四是醫保定點管理難度不斷加大，目前隨著各種政策的'出臺將各個醫院及社區門診納入定點范圍，但是醫保處缺少足夠的人員對其進行日常監管，特別是對定點藥店，有時甚至是疏于管理，造成了較差的社會影響；五是由于新醫學科學技術的引進應用和醫療消費水平提高，人口老齡化進程加快，以及醫療費用控制缺乏有效制約措施，醫療保險基金支付壓力逐年遞增。
3對策
一是拓寬交費渠道，擴大醫療保險覆蓋面。拓寬交費渠道，探索制定續保繳費新機制，保證參保人員能夠及時續費，增強居民醫療保險基金支付能力和抗風險的能力；將城鎮居民醫療保險參保續費工作下移，依托各鎮街人力資源和社會保障所和社會化服務站現有網絡平臺，參考城鄉居民養老保險辦理和管理模式，將業務經辦網絡延伸到保障所和服務站；鋪設網絡，購置計算機軟硬件設備，視需要為其開放人員信息查詢、續費、參保登記等業務權限，參保居民可就近到各點進行續費或參保登記，由保障所向參保居民出具由市財政局印制的定額發票，各保障所定期（每周）向業務主管機構財務上繳所收保費，由財務科根據發票底單予以核對、確認；突出重點，充分挖掘擴面資源，做好自由職業者的參保工作，做好城鎮居民參保繳費工作。二是強化定點醫療機構協議管理，科學規范就醫行為，確保醫療保險基金安全運行。繼續強化定點醫院“協議”管理，細化服務內容和控制指標，明確雙方責任和義務。協議重點抓好醫療服務、診療項目、用藥目錄、網絡一體化管理和總額控制、單病種結算管理等幾個方面，繼續推行完善定點醫院定崗醫師制度，建立健全定點醫院執業醫師監控系統，運用科學量化指標，重點監督管理定點醫院執業醫師在參保患者診療過程中合理檢查，合理用藥，控制各項醫療不合理支出，確保就醫規范和醫保基金的安全運行。完善總額控制、單病種結算和異地結算等管理工作。三是進一步完善總額控制管理，醫療保險單病種結算管理，積極推行市內、省內異地網絡結算管理服務工作。通過管理上的科學控制，使定點醫院醫療費用支出管理更加合理、更加規范、更加科學，真正讓參保患者醫療費用負擔減輕，醫療保險基金支出更加安全、高效，一定程度上緩解參保人員看病難、看病貴等問題。強化醫保網絡化管理，簡化結算程序，盡快實現社保一卡通就醫結算工作。四是積極建立健全市級統籌各項基礎工作，大力完善醫療保險全程網絡信息化管理，努力建立一個功能齊全、運行安全、方便快捷的醫療保險網絡管理系統，完善定點醫院網絡及時監控和即時結算管理，強化醫保服務體系建設，簡化工作程序，提高服務效率，實現社保一卡通醫保就醫管理與服務工作，精心打造醫保服務平臺，開創醫保網絡化、科學化管理工作的新局面。
醫療保險論文4
摘要：目前，隨著國民經濟增長，我國醫療保險體系也發生了鮮明的變化，其潛在的弊端越來越突出。如何滿足廣大群眾的需求，推進職工遠程醫療保障服務項目發展，尤其保證職工醫療保險遠程化順利進行是目前迫切需要解決的難題。論文探究職工醫療保險在企業、醫療機構、政府三方，都牽扯著許多難題。論文在探究職工醫療保險遠程化相關概念的基礎上，分析其職工醫療保險遠程化的現狀，并發現其中存在的主要問題，最后針對這些問題，對落實管理工作、實施相關措施等方面提出一些建議。最終，為進一步加強和完善我國職工的醫療保險制度而努力。
關鍵詞：職工;醫療保險;遠程化
將遠程醫療服務項目納入基本醫療保險制度中，能夠解決實際生活中職工醫療遠程化中存在的問題，促進國家醫療保險政策與人民群眾生活實際相結合，具有深遠的意義。
一、職工醫療保險遠程化相關概念
(一)職工醫療保險職工醫療保險，是一項對職工的基本社會保障制度，是在政府政策實施下，企業為了補償勞動者因疾病風險造成的經濟損失而建立起來的。企業或單位可以建設個人與單位就醫保險基金，也就是說，當參保的職員在患病就診時所產生的醫療費用，然后由指定的醫療保險機構對職員進行相應金額的經濟補償。換一句話來說，依法對職工實施職工醫療保險，是通過法律、法規強制推行的社會保障制度。一般來說，實行社會統籌醫療基金與個人醫療帳戶相結合的基本模式，屬于社會保險的一個基本險項。基本醫療保險制度的建立和實施集聚了單位和社會成員的經濟力量，再加上政府的資助，可以使患病的社會成員從社會獲得必要的物資幫助，減輕醫療費用負擔，防止患病“因病致貧”。
(二)遠程醫療保險
遠程醫療，指的是通過網絡科技，如是計算機技術，或者遙測、遙控等遠程技術為載體，最大限度地挖掘出大醫院或專科醫療中心的相關技術與優勢，如一些先進的醫療技術以及具有優勢的醫療設備，這些技術可以遠程操控，在一些醫療基礎設施以及就醫條件相對差的邊遠地區，進行醫療服務。遠程醫療保險醫療健康行業的一個重要組成部分，以價值為基礎的醫療健康作為一種產生額外收入的方式，降低成本，提高職工滿意度。在過去的十年中，醫療健康中一個最大的變化是遠程醫療正在經歷快速增長，并且在許多行業中得到了廣泛應用。而職工遠程醫療則是指針對于職工建立起的一套服務項目體系。
二、職工醫療保險遠程化存在的問題
(一)遠程醫療報銷不足
遠程醫療實施的主要障礙就是醫療報銷不足，醫療報銷不足主要原因在于遠程醫療會診按每小時或每次計費，其報銷流程中，經常出現適用范圍不明確、醫務人員的積極性不高、與分級診療脫節以及醫保支持力度不夠等。這些問題最終導致的結果就是職工醫療保險保險不足。
(二)職工醫療保障覆蓋面不夠廣
目前來看，職工醫療保障覆蓋面不夠廣，尤其從目前企業職工基本養老保險的覆蓋面來看，其覆蓋面較窄。而從遠程醫療保險這方面來看，我國在這方面有很度欠缺之處。以網絡為主要平臺的遠程醫療技術并不成熟，而且也沒有得到廣泛的應用。首先，我國擁有醫院信息系統的醫院并不是很多，根本不能滿足廣大人民群眾的就醫要求。其次，就該系統本身還存在諸多瑕疵有待改進。再來，各個醫院對于系統所運行的標準沒有一個明確的界定，進而導致了，各個醫院之間以及一些社會上的相關部門彼此隔離開來，無法構成一個有機的整體。除此之外，還存在一個更為嚴重的問題。由于資金不能及時的'分配到位，導致該體系不但無法繼續向前發展，反而會出現止步不前的現象。相比之下，在發達國家，它們的遠程醫療、在線醫療早已憑借著信息技術的發展而得以壯大，并且日趨成熟，而我國尚處于起步階段。職工遠程醫療服務包括不應該緊緊局限于一般遠程醫療服務，也應該提供一些特殊遠程醫療服務，為了滿足不同病患的多種需要。綜上所述，以促進企業員工自身醫療保障的滿意度以及遠程醫療事業得以發展，應該擴大職工醫療保障覆蓋面。
(三)看病貴和看病難
職工醫療保險的問題也就越來越明顯，看病貴和看病難的問題都成了職工醫療保險工作進行的阻礙。社會大眾都在呼吁國家出臺新的，進一步自醫保制度誕生以來，醫保資金如何歸集，如何使用，如何避免浪費。例如，有些參保人刷醫保卡卻刷出電冰箱，造成大量醫保資金浪費;有的醫院因醫保基金不能及時足額結付，不愿接收醫保病人;有的大病職工醫保費用不夠用、又無力自掏腰包，甚至因病致貧返貧，這是在全國許多城市普遍存在的問題。
三、職工醫療保險遠程化解決方案
(一)提升醫療報銷比率
隨著目前遠程醫療不斷發展變化，許多醫療機構已經意識到了遠程醫療能節約成本、提高職工滿意度。從企業機構以及政府來講，應該將繼續擴大遠程醫療的覆蓋面作為首要工作任務。報銷是遠程醫療實施的主要障礙，所以針對遠程醫療服務制定完備的新的法律。為此，遠程醫療服務供應商應該接受探索支付模型超越費用的服務償還機制。另外，根據機構之間的合同，提供一些職工愿意支付的方便的、有價值的服務。遠程醫療企業為職工提供遠程醫療費用的報銷，例如，可以增加虛擬遠程診治，讓自費的職工客戶能夠享增值服務。只有提升醫療報銷比率，職工醫療保險遠程化才能夠順利推進工作。
(二)擴大醫療保障覆蓋面
擴大醫療保障覆蓋面，就需要堅持吸收國外優秀的科研成果，結合國內實際情況，完善醫療保障制度。在政府方面，應該提倡更多的醫療保險機構和醫療保險計劃遠程醫療服務的覆蓋面。尤其，應該大力引進一些先進的遠程技術，來推進職工社會基本保障。在最近的十幾年以來，很多醫院開始啟動網絡信息技術，來改善醫療服務。比如，利用計算機、微電子技術以及通訊等信息技術，不僅更加科學精密而且還運用于遠距離的醫療衛生服務。例如現在，很多國家的遠程醫療服務技術十分成熟，可以采用遠程系統來對病患進行異地專家會診、異地外科手術、心電監護、家庭護理等諸多方面。而且，也應該擴大職工遠程醫療保障范圍，豐富類目，清晰明了。所以，可以通過以遠程醫療信息系統，來構建職工醫療保障服務功能。在信息高度發展的現今，應該將計算機應用技術與醫療體系相結合，這樣的技術革新可以大大改善我國醫療保障制度，并且促進我國衛生保險行業革新發展。
(三)解決看病貴和看病難
解決看病貴和看病難就應該規范管理、防止項目濫用、確保基金安全。也就是要應該做到以下幾個方面。一是納入基本醫療保險基金支付的遠程醫療服務項目，應在全省統一的遠程醫療專網下，通過省級遠程醫療平臺開展。二是定點醫療機構提請遠程會診前應首先實施院內會診，遠程會診服務項目僅限于住院支付，原則上每個住院周期支付一次費用。三是參保職工或家屬單方面要求提請的遠程會診不納入基本醫療保險基金支付范圍。四是各地要結合醫療服務價格項目規范，認真做好項目對應及信息系統數據庫更新、醫療費用結算等工作，務必做好及時結付醫保基金的工作。同時，還要加強對遠程醫療服務項目的監管和費用審核，規范醫療服務行為，維護醫保基金安全運行。然而，有時候還存在著職工醫療保險隱性債務，隱性債務也就是評價社會保險基金負債規模的重要指標。例如，據調最新的查數據顯示，如果在醫保制度當中使用“遞推”法，該方法可以有效地計算參加醫保改革的人群，能夠在一定程度上彌補目前正在面臨的醫療保險資金的缺口，并且，可以有效地緩解新舊醫療保險制度下形成的隱性債務對醫保基金的壓力，一定程度上可以解決隱性債務的措施。所以，也應該加強醫療機構之間的遠程會診、遠程醫學教育及其醫護協作。綜上所述，提高職工醫療報銷效率、擴大職工醫療保險保障覆蓋面、解決看病難的貴的問題是破不急待的。另外，解決職工醫療保險遠程控制中的問題，也可以通過多方合作的方式進行，來解決職工看病存在的各方面難題，那么也就從而推動信息化醫療保障發展，進而提升社會整體醫療服務水平。
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醫療保險論文5
摘要：隨著我國經濟的快速發展和人們生活水平的提高，越來越多的人開始重視生命健康和生活質量，當前來說職工醫療保險已經成為社會熱切關注話題之一，企業也逐漸重視職工醫療保險管理，保障員工的身體健康，以推動企業快速發展。當前國內醫療保險制度仍然不夠健全，尤其是煤炭企業，由于該行業具有一定的特殊性，因此，煤炭行業企業應當更加重視醫療保險制度，貫徹并落實保險醫療保險制度以保障煤礦員工的基本權益。現分析煤炭醫療保險中存在主要問題，并做出針對性的應對策略。
關鍵詞：煤炭企業；職工醫療保險；管理工作；策略
伴隨著醫療保險制度的全新改革，我國政府和煤炭企業也越來越重視職工參與醫療保險。現今國內已經出臺了醫療保險制度，目的是為了保障企業員工效益和推動醫療保險改革的發展，國內很多企業為了保證職工基本權益和促進企業發展，積極給予職工購買醫療保險，從而有效解決了職工醫療問題，但是當前我國煤炭企業醫療保險制度仍然存在著較大問題，比如國內煤炭企業職工醫療保險報銷制度仍然不夠完善，職工參保問題日益凸顯，企業職工醫療存在著各種潛在風險，限制著煤炭企業的`快速發展，對社會和諧經濟發展有著消極影響。
一、分析煤炭企業醫療保險管理中主要問題
1。醫療機構不規范服務行為與日增多。伴隨著市場經濟的快速發展，醫療機構更加重視經濟效益，而醫生薪資和績效與醫療機構的經濟效益有著直接關聯，部分不良醫療機構為了提高經濟效益和自身利益擅自用藥和開方，在給病人檢查時隨便開具藥物，并且還存在著小病大養、虛抬藥價以及回扣促銷等現象。正因為是醫療機構中存在著各種不規范行為，所以導致個人醫療費用增加，并使得醫療資源浪費，更會加劇患者和醫療部門矛盾，使得醫療保險管理難度增加。
2。參保患者存在著各種不規范行為。傳統職工醫療制度影響著參保職工的醫療觀念，使得參保職工以舊觀念來解讀革新的醫療保險制度，沒有樹立起正確醫療觀念。當醫療費用比起付線大時，參保職工便會入院消費。再加上參保職工缺少專業性醫療知識以及求治心理急切，那么就會向醫院提出各種不合理需求，極大浪費了醫療治療費用和資源，而惡意騙取醫療保證金現象屢見不鮮，譬如上班住院、冒名住院等，浪費醫療資源和費用。
3。我國醫療保險建設工作存在滯后性。當前我國改革的醫療保險制度施行時間相對較短，在計劃經濟與國有體制影響下，醫療保險制度不完善和經驗不足等問題日益凸顯。譬如醫療保險采用的是企業內封閉運行方法展開工作，直接將企業內部醫院作為定點醫療機構，使得醫療保險服務水平跟不上醫療消費的基本需求，醫療保險管理部門監督管理無法跟上醫療機構的變化等。
二、針對于煤炭企業醫療保險管理中的問題提出應對性策略
結合當前煤炭企業醫療保險管理存在的主要問題，并汲取發達地區醫療保險改革的豐富經驗，提出具有針對性的解決策略。
1。提高醫療機構的監管力度。由于醫療機構主要經濟來源于經濟效益因此為了有效避免濫用藥、濫檢查等現象的發生應當提高醫療組織機構的監管力度。一是醫療機構應當對臨床病人住院費用展開分析，結合我國基本國情和醫療行業狀況制定出合適的醫療費用標準，從而減少醫療保險病人費用支出。醫療保險管理部門應當結合患者實際病情，并根據醫療機構的收費標準收取醫療費用，消除醫療人員經濟意識，以免出現醫療人員為了達到經濟效益而濫收費等現象，讓醫療人員樹立正確的診療意識和計劃，嚴格按照醫療費用指標來收取住院費用，同時也能讓醫保患者得到合理檢查和治療。二是加強對參保患者身份認證，避免冒名頂替等現象的發生，醫療保險管理部門需要定期或者不定期檢查，消除參保人員不規范行為，從而使得醫療機構資源得到合理利用，避免浪費。三是培養醫療人員的職業素養，醫療機構需要加強對醫務人員專業素養培養，提供醫務人員工作積極性和主動性，從而推動著醫保工作的迅速發展。同時還可以建立獎懲制度，對于醫療過程中存在的各種違法犯紀行為都應當給予嚴懲。
2。提升企業職工醫療保險意識和觀念。為了保證職工身體健康煤炭企業應當注重培養職工的衛生保護意識和觀念，減少細菌滋生和傳播，從而推動企業快速發展。煤炭企業可以讓醫療機構定期給煤礦工人檢查身體，若是發現職工身體存在著潛在問題應立即采取防護措施，同時還可以加強講座宣傳，讓企業員工真正意識到衛生防護的重要性。加大醫療保險制度和政策的宣傳力度，使得企業參保人員樹立起正確的醫保觀念。嚴懲任何違規醫院和違規行為，從而不斷規范義務人員和參保人員的行為。
3。增強對企業醫療保險監督和管理。一是加大醫保宣傳力度。醫療保險機構應提高醫療保險宣傳力度，引起煤炭企業對職工參保的重視，讓企業了解到組織員工參加醫療保險的好處，醫療保險機構還可以在煤炭企業定期開展醫療保險培訓會，讓更多的企業員工認識醫療保險政策和制度。二是政府部門加強對企業參保狀況監督和管理。為了提高煤炭企業職工參保意識，醫療保險機構應和稅務部門保持好良好關系，讓稅務部門監督煤炭企業職工參保狀況，企業申報稅務時可以直接扣除職工醫療費用。同時醫療保險機構也應和工商部門保持密切來往，將管理不規范的小型或者私有企業納入管醫療保險管理范圍。及時處理煤炭企業職工問題和投訴，保障企業員工的基本權益，加強監督煤炭企業運營，嚴格懲罰不給予員工繳納醫療保險的企業。三是結合當前企業發展狀況和社會人民現狀，制定出符合社會發展以及民工特點的醫保制度，由于農民工醫保在繳納過程中可能會出現各種問題，因此應當注重醫保制度的靈活性，提升企業職工參保以及農民工參保的熱情和積極性，從而有效保障員工的基本權益。
三、結語
當前來說煤炭企業職工醫療保險問題是社會熱切關注的話題之一，我國新發布的醫療保險制度有效保障了煤炭企業員工基本權利，極大提高企業工作效率和經濟效益，對企業職工健康發展和推動企業快速發展有著積極意義。
參考文獻：
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作者：楊素萍
單位：山西省長治市郊區漳村煤礦勞資科
醫療保險論文6
摘要:在醫療體制改革不斷完善的同時，對醫療保險基金審計工作也越來越重視。醫療保險基金與人民群眾的利益相關，加強醫療保險基金審計可以有效地避免違法亂紀的行為發生，提高醫療保險基金的使用率，為廣大人民群眾帶來更好的福利。本文就醫療保險基金審計中應注意的問題進行了相關的分析。
關鍵詞:醫療保險基金；審計；問題
一、引言
醫療保險基金是百姓的救命錢，醫療保險基金使用的好壞直接關系到了人民群眾的生命健康。然而就目前來看，一些非法使用醫療保險基金的行為越來越頻繁，使得人們群眾沒有享受到應有的醫療保險福利，引起了激烈的社會矛盾，嚴重影響到了我國現代社會的健康發展。為了科學的使用醫療保險基金，避免違法亂紀行為的發生，針對醫療保險基金，審計部門就必須加強醫療保險基金的管理，做好醫療保險基金審計工作，進而促進醫療保險的健康發展。
二、醫療保險基金審計的重要性
醫療保險基金是針對職工基本醫療保險的專項基金。醫療保險基金的主要來源于用人單位和職工個人。用人單位和職工個人按照一定比例繳納醫療保險基金后，可以享有醫療保險服務，醫療保險基金是人們的救命錢。如果醫療保險基金籌集、使用不得當、不合法，就會影響到人民群眾的利益，使得他們享受不到應有的醫療保險服務，進而不利于社會的健康發展。醫療保險基金審計工作是審計部門一項重要的工作，加強醫療保險基金審計，可以更好規范醫療保險基金的征收、管理以及使用等工作有條不紊的進行，避免違法亂紀的行為發生，進而使得群眾可以享受到醫療保險服務，減輕群眾的醫療負擔，進而更好地推動我國社會的和諧發展。
三、醫療保險基金審計中應注意的問題
(一)審計方法的改進
在醫療保險發展的同時，對醫療保險基金審計要求越來越高，審計部門在審計過程中如果依然采用傳統的審計方法，勢必就會影響到醫療保險基金審計質量，不利于醫療保險基金的使用。故此，必須對審計方法進行改進。首先，必須強化醫療保險基金審計與財政預算相結合，要安排專業的工作人員對醫療保險基金情況進行全面的了解，在了解醫療保險基金情況的基礎上進行審計；其次，要加強審計調查，避免違法亂紀行為的發生。對那些涉及單位多、范圍較廣、政策性較強的社保審計項目，要全程跟蹤，注重了解黨和政府制定的社會保障政策的.貫徹執行情況和效果，找出醫療保險基金征收、管理以及使用過程中的問題，并有針對性的給予解決。另外，在醫療保險積極審計工作中，要擴大會計審計范圍，審計工作要涵蓋到醫療保險基金的全過程，在審計工作中，要抓住重點，對審計內容進行反復的調查，進而充分發揮審計的作用，促進醫療保險的健康發展。
(二)醫療保險基金征收、管理、使用等環節的審計監督
人們在繳納醫療保險的時候都是按照一定的程序來執行的，然而許多地方在利益的驅使下，“欺騙性”的執行上級政策，在執行的過程中騙取財政補助資金。另外，許多參保人對醫療保險政策了解不夠深入，醫療保險基金很容易被違規套取。針對此類問題，審計部門就必須加強審計監督，對醫療保險基金征收、管理以及使用環節進行全面的監督。一方面，要安排專人監督醫療保險基金的征收、管理以及使用，另一方面，要加大宣傳，提高參保人對醫療保險的認識，讓參保人知道自己該繳納多少醫療保險費，怎樣繳納醫療保險費。另外，對醫療保險政策執行情況進行定期或不定期監督檢查，對各項業務、各個環節進行全過程監督，做到事前有防范、事中有控制、事后有監督，在制度上確保經辦業務的真實性和醫療保險基金支付的安全性。
(三)注重審計信息系統的建設
醫療保險機構與審計部門是兩個不同的單位，醫療保險機構負責醫療保險基金的征收、管理以及使用，而審計部門職責就是對醫療保險基金進行審計。醫療保險機構在醫療保險基金征收、管理、使用的過程中會產生的大量的信息。對于審計部門而言，這無疑會增加審計難度，在這樣的環境下，審計部門就應當認識到信息技術的重要性，要善于利用信息技術建立統一的審計信息系統，通過信息系統，更加方便地與醫療保險機構進行聯系，保持信息交流的暢通無阻。另外，在審計信息化系統中，有些數據需要在兩個財務信息系統或財務信息系統與業務信息系統之間相互轉移，在此過程中可能會出現一些問題，尤其是在需要手工重新錄入時。因此我國審計部門要利用計算機技術，在數據轉換的過程中實現平價轉換，建立統一的審計系統可以保證輸出信息的完整和精確性，保證輸出的消息在約定時間內準確地發送給指定的接收者，保證流入的消息是完整、準確和真實可靠的，從而提高信息系統審計的工作效率，保持審計工作的公正、公平。
四、結束語
在當前社會里，醫療保險基金審計工作十分重要，它關系到了醫療保險基金的安全，加強醫療保險基金審計可以更好地規范醫療保險基金征收、管理以及使用行為，避免違法亂紀的行為發生。在醫療保險基金審計工作中，審計部門要轉變審計方法，要對醫療保險基金進行全面的審計監督，要重視信息系統的建設，進而更好地開展審計工作，提高審計效率，保證審計質量，促進醫療保險的健康發展。
參考文獻:
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醫療保險論文7
摘要:近年來隨著醫療改革制度的實行,我國的醫療保障制度有了進一步的完善,醫療保險管理工作的重點應該是做好醫療保險的管理工作,保證醫療保險的安全性,提高醫療服務的質量。采用信息化的技術,有助于加強醫療保險工作的規范性,落實保證醫療保險制度。本文就信息化手段在醫療保險管理中的應用做簡要分析。
關鍵詞:信息化;醫療保險;作用
隨著近年來醫療改革制度的實行,我國的醫療保障制度有了進一步的完善和保障,醫療保險管理工作的重點應該是做好醫療保險的管理工作,保證醫療保險的安全性,提高醫療服務的質量。醫療的保險管理體系由醫療保險中心和醫療保險定點醫院組成,為了保證雙方的良好發展和利益,應保持長期的合作關系,確保醫療保險管理的安全性。在醫療保險管理中采用信息化的技術,有助于加強醫療保險工作的規范性,落實保證醫療保險制度。
一、信息化手段在醫保管理中的應用
1、有效提高監控力度
醫院作為醫療衛生機構也具有一定的盈利性,為了提高經濟效益,有必要加大監控的力度來嚴格的審核保險費用。在一些醫院采取刷卡結算方式,這種監控的力度比較小。而在醫療保險的管理過程中,因為人的因素影響,經常出現一些管理問題。通過信息化的手段進行管理時,可以通過計算機來監控操作,嚴格制止違規現象,有效了監督了醫師的工作過程,端正人員工作態度,還能夠避免違規操作,提高了醫療保險的管理效果。
2、有效提高管理效果
加強對于醫療保險的管理,可以有效的減少醫療費用并提高醫療保險的管理效率,通過信息化手段對醫保進行管理,有助于合理控制醫療費用體統。采用分析數據、統計數據的方法,對比和評價各項指標,有效的科學的反應出醫療的服務水平,合理控制醫療保險的費用。在實際的應用中,醫院要結合自身的實際情況,采取合理科學的管理辦法,提高監控力度,嚴格的控制醫療保險費用。在年底時統一落實醫院的指標落實情況,并且根據本年的情況來做出第二年的管理規劃,擬定出醫療保險的指標協議,完成各相關負責人的簽訂工作。應用信息化的管理手段可以有效的提高管理效果,有利于醫療保險的實行。
3、有效細化管理過程
通過信息化的管理手段進行醫療保險管理工作時,可以細化管理過程,更加的具體分化管理工作。醫療保險的相關管理部門應根據醫院的醫療保險現狀,從實際出發,以醫療保險的操作流程為基礎進行優化整合。比如一些醫院已經建立了醫療保險的管理系統,分析了各科室的次均費用和藥占比,這種方法雖然具體到了每個科室,但是管理方式還是略為粗放,不夠細致。對于這種現象,可以采取細化的管理方式,采用信息化的手段建立三個級別的管理體系,從科室具體到個人樹立全新的管理觀念,真正的.細化醫療保險的指標。對于所有可以量化的指標來進行嚴格考核,采取分級別的對比分析方式,對比細化各項指標。
二、如何建立信息化醫療保險體系
1、保證醫療保險信息化建設法制化
目前我國的醫療保險信息化制度不完善,相關的法規比較之后,這使醫療保險信息化的手段嚴重缺乏法律保護,這在一定程度上限制了醫療保險的信息化發展。因此相關部門要加強建設醫療保險信息化的管理,使信息處理在醫療保險方面做到有法可依,進而提高醫療保險的服務質量。
2、加強規劃醫療保險信息化,使醫療制度政策與信息化管理同步
目前我國以初步建立了以城鎮居民醫療保險、城鎮職工保險和農村合作醫療為基本體系的醫療保障制度,而很多地區的城鎮職工保險、居民保險和農村合作醫療并不在一個系統平臺上,是經由不同的機構來辦理的,造成很多不便,也體現了醫療保險系統并沒有完善全面的建立。因此,我們應該整合資源系統,將目前的居民醫療保險、城鎮職工保險和農村合作保險建立統一平臺利用信息化的手段同步設計,做到資源共享。并且制定出符合現實狀況的醫療保險政策,提高醫療保險的公平性和可靠性,為信息化醫療保險建設打好基礎。
3、保證醫療保險各項指標的標準化
醫療保險的標準化包括了醫保的各項指標和信息化技術手段。醫保的各項指標必須要符合現代信息技術的要求,指標的統一有利于醫保系統建設信息化平臺。首先要嚴格執行國家統一標準,對于一些還未制定出行業標準和國家標準的保險部分,要由相關的部門來制定統一標準。另外要多借鑒和利用國際通用的標準和方法,使醫保信息標準化,也為醫保系統之后的發展奠定信息分類基礎。醫療保險各項指標的標準化是包括了醫保管理系統和定點醫療機構、稅務、銀行等相關部門的信息系統的技術指標和聯網數據接口都要統一標準。信息系統的開放性和各個不同管理部門的獨立性這是整個醫療系統信息化建設的基本要求,在我國各個城市的醫療保險建設的根據自身的需要和特點來開展的,沒有統一的規劃和標準,因此必須要加快信息化標準的建設,為醫保的可持續發展打下基礎。
三、結束語
充分的應用信息化手段可以提高醫保工作的效率,建立先進的管理模式和系統,是社會保障系統信息化的重要內容,提高了醫保的服務質量和管理水平。醫療保險的信息化是以采集醫保的基本信息為基礎,通過相關信息數據的傳輸和加工,并且由工作人員和計算機軟硬件共同處理所完成的有機整體。信息化手段完善了醫保管理制度,在實際的工作過程中加大監管力度,提高了醫保的管理水平。
參考文獻
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醫療保險論文8
摘要:本文結合固原市醫療保險工作現狀，重點分析了固原市因病致貧、因病返貧問題形成原因，以及如何發揮醫療保險在脫貧攻堅中的作用，提出了有針對性的對策及建議。
關鍵詞:社會保障;醫療保險;扶貧;建議
20xx年，我市在全區率先整合城鎮居民醫療保險和新農合制度，建立城鄉統一的城鄉居民基本醫療保險制度，通過擴大參保率、關注重點人群和重大疾病，協調推進各項管理措施，充分發揮醫療保險在精準扶貧、精準脫貧中的保障功能，有效化解了困難群眾因病致貧、因病返貧風險。
一、醫療保險在扶貧攻堅中的作用
(一)改善干群關系，鞏固執政地位
醫療保險從本世紀初始階段政策覆蓋幾千萬城鎮職工到實現覆蓋超過13億的全民醫保，僅用了十余年時間，不但參保率穩定在95%以上，而且報銷水平不斷提高，很好地實現了國人“病有所醫”的心愿，彰顯了社會主義制度的優越性。
(二)防止因病致貧，提高健康水平
醫療保險最基本最重要的功能就是保障基本醫療需求，醫療保險通過對重大疾病的集中治療和慢性病的控制及病后恢復性、康復性治療支付，解除了危害群眾健康的禍患，“大病扛、小病托”的現象不復存在，為實現“健康中國”提供了堅強后盾。
(三)增加農民收入，促進結構調整
全國近幾年公共財政投向衛生健康事業的支出增長率保持在15%以上，遠高于GDP的增速。醫保制度的建立，釋放了廣大群眾的醫療需求，刺激了醫療消費，帶動了經濟增長，助推了醫療、醫藥市場，同時，人們不再向以往那樣“存錢防病”，將更多的流動資金投向生產領域，促進了經濟結構的調整。
(四)提高治理水平，維護社會穩定
醫療保險支付制度改革對醫療服務、藥品價格有平抑作用，可助推醫改目標的`實現;通過“差別報銷”促進分級診療，均衡醫療資源;協調平衡醫患權益，發揮好社會穩定器的作用;通過參保、就醫信息和大數據的挖掘，采取云計算手段，有效利用附加在參保就醫大數據成果，進一步提高了社會治理水平。
二、醫療保險參保基本情況
20xx年，新農合制度在隆德縣試點，20xx年在全市實現制度全覆蓋。20xx年2月，城鎮居民醫療保險在我市試點，同年7月啟動實施，率先在全區建立了基金統收統支的市級統籌制度。20xx年10月，我市建立統籌城鄉居民基本醫療保險制度，打破戶籍界線，實行一制多檔，城鄉居民自主選擇繳費檔次。20xx年度全市共參保121．42萬人，其中農村居民106．49萬人，城市居民14．37萬人，參保率為98%。
三、醫療保險存在的問題
(1)門診保障能力較弱。普通門診受藥品數量、設備設施、診治能力的影響，群眾就醫的意愿不高。門診大病雖在縣以上醫療機構實施，但目前病種共28種，有部分病種發病原因明確，治療手段和用藥明晰，需長期依賴門診治療，如肺結核、塵肺病、血友病、關節病、包蟲病等還未納入門診大病范圍，患者負擔重。住院前門診費用未納入醫保監管，部分醫療機構為規避違規行為，將可納入住院報銷的費用轉嫁到門診費用中，加重了患者負擔。(2)城鄉居民大病保險制度還不完善。大病保險所需資金從基本醫療保險基金中劃撥，籌資渠道單一。相對于基本醫療保險大病保險藥品目錄增加了僅209個品種，基本醫療保險不報銷的費用，大病保險和醫療救助基金也基本不報銷，重特大疾病和罕見病如器官移植、重型再障、白血病等發生的巨額醫療費用，多屬高收費醫療技術和高值耗材，且大部分為自費項目，大病的防風險能力大打折扣。統一的起付線仍是部分困難人員就醫難以逾越的門檻，享受大病保險待遇的人員保障水平低于居民平均醫療費報銷水平。(3)建檔立卡戶沒有差異化政策。我市有建檔立卡戶26．7萬人，除特殊人群和學生兒童外，一般人員約15．2萬人。因經濟條件所限和認識不足基本上為一檔繳費，大部分個人自付難以達到大病起付線，也不屬民政醫療救助對象，影響脫貧和鞏固。(4)部分因禍因災的費用無解決渠道。醫療保險政策規定打架斗毆、自殺自殘、醫療事故、交通事故、美容保健、不孕不育及有第三方責任等發生的醫療費用不予報銷。個別家庭因災因禍大額醫療費用支出極易導致貧困，如個別罕見病治療、農用車交通事故等引發的費用，能使一個家庭短期內陷入貧困狀態。
四、醫療保險工作建議
(1)以建檔立卡戶為重點對象，解決醫療費報銷針對性不強的問題。要爭取自治區支持，將個人繳費補助范圍擴大到建檔立卡戶的所有人員，實行先繳后補，讓他們都能享受二檔及以上繳費醫療報銷待遇。所需資金由各級財政、民政部門承擔。為解決異地就醫“三項目錄”差異及交通、食宿等就醫連帶費用造成的區外就醫負擔過重問題，還可繼續爭取保留我市保底報銷政策。(2)以慢性病患者為重點對象，解決基層醫療保障不力問題。下沉藥品供應，完善藥品供應保障機制，合并二、三級醫療機構藥品使用目錄。下沉醫療資源，暢通雙向轉診渠道，推進分級診療和縣鄉醫療機構標準化建設，使原在城市就醫的門診患者能下得去，基層能接得住。沉監管重心，在醫療保險付費方式改革中將二級以上醫療機構門診費用納入監管范圍，防止住院費用向門診轉移。建議自治區擴大醫保門診大病病種，將肺結核、塵肺病、血友病、關節病、包蟲病等納入醫保門診大病保障范圍。(3)以喪失勞動能力患者為對象，解決無力脫貧的問題。根據精準扶貧精準脫貧工作要求，衛生、民政、人社、扶貧四部門組織開展了因病致貧、因病返貧情況調查，按照醫療方案要求，提供醫保基金支持，做好復診確診、集中治療和定期回訪工作，打好攻堅戰。(4)以重大疾病患者為對象，解決保障水平偏低的問題。建立財政補助、個人繳費、結余基金劃撥、社會組織捐贈等多渠道籌集機制，提高抵御風險能力。改進基金運營方式，通過投資增值放大保險效應，提高保障能力。保險公司應堅持社會效益優先，借此出臺補充保險，防止巨額醫療支出和極端情況出現。(5)以特大病患者為對象，解決醫療報銷無門的問題。廣開融資門路，多渠道籌集基金，建立重特大疾病保障制度。瞄準重特大病、罕見病和災難性醫療支出，堅持保障能力和水平先易后難，由低到高，堅持個人申報、專家評審、社會公示、一事一議的工作程序，對難以納入基本醫療保險和民政醫療救助制度覆蓋范圍的疾病和費用予以保障，防止個別患者跌入因病致貧深淵，堅決兜住社會保障底線。
醫療保險論文9
一、淄博市現行新型農村合作醫療制度和城鎮居民基本醫療保險制度的比較
居民醫保和新農合政策差異主要體現在藥品使用范圍、診療服務范圍、定點單位、就醫方式、結算辦法、醫療監管上。居民醫保和新農合醫療服務政策對比表居民醫保新農合藥品目錄省城鎮醫保藥品目錄2300種和基本藥物目錄省新農合藥品目錄1089種和基本藥物目錄診療項目省職工醫療保險診療目錄省新農合診療項目目錄定點單位全市范圍經審核確定的醫院、門診和藥店轄區內公立醫療機構、村衛生室就醫方式市內自由就醫，市外逐級轉診基本上自由就醫結算辦法目前住院以項目付費為主，門診統籌按人頭項目付費為主醫療監管信息監管、實地監管、社會監管未建立有效的監管體系從藥品目錄上來看，城鎮居民基本醫療保險的藥品目錄范圍更廣，新農合診療項目主要參照城鎮職工診療項目目錄;在定點單位選定范圍上，新農合以縣醫院—鎮衛生院—村衛生室三級醫療機構作為定點首選。居民醫保制度可以公開選擇定點單位;在就醫方式上，居民都選擇自由就醫;在醫療費用控制上，二者都沒有建立強有力的付費控制措施。
二、淄博市城鄉醫療保險制度需要把握的關鍵問題要把新農合和居民醫保順利整合，需要把握以下幾個關鍵問題:
(一)城鄉居民參保征繳方式
淄博市新農合和居民醫保在征繳方式上有很大差異:城鎮居民主要采取發繳費公告、個人銀行繳費、銀行統一代扣，學生則由學校代收代繳;而農村居民在規定時間內由村委會統一代收代繳，過期不補。通過分析，我們發現，城鎮居民與社區工作人員彼此陌生，缺乏必要的信任，社區工作開展難度大。而農村居民與村委會干部，彼此熟悉，信任程度高，村里工作易開展。因此，城鄉居民基本醫療保險制度應維持城鎮居民和農村居民現行的繳費方式，農村居民選擇何檔繳費方式上，村干部引導和解釋工作將發揮更大作用。
(二)城鄉居民醫療待遇設計
由于居民醫保和新農合在醫療待遇框架設計上都分為門診和住院兩部分，在保障程度上都采用了“三條線”和醫療服務目錄管理。因此，居民醫保和新農合制度整合成功的關鍵在于醫療待遇如何設計。
1．關于起付線
居民醫保住院低起付，門診高起付，制度設計考慮保大病、保住院。新農合住院高起付、門診低起付，鼓勵農村居民門診就醫。城鄉居民基本醫療保險住院和門診起付線選擇應綜合考慮到城鄉居民就醫選擇巨大差異性，以繳費檔次不同，確定不同的起付標準。
2．關于封頂線
居民醫保和新農合制度政策解釋迥然不同:以新農合制度規定為標準，城鄉居民基本醫療保險基金將出現超支風險;以居民醫保最高支付限額折算到新農合規定為標準，給參保人和社會造成城鄉居民醫療待遇大幅下降的錯覺。建議沿用居民醫保政策解釋，適當提高當前居民醫保支付標準，便于各項制度延續和社會穩定。
3．關于共付段
建議城鄉居民基本醫療保險“三個目錄”統一使用城鎮職工基本醫療保險的“三個目錄”，明顯寬于新農合，農村居民在區縣級以上醫院就醫，醫療支付范圍將隨之擴大。由于今年新農合將出現超支風險，所以，按醫院級別醫療支付比例不宜大幅度提高，應當平穩銜接，確保基金的'收支平衡。
(三)城鄉居民醫療服務便捷化
目前淄博市居民醫保制度實行市級統籌，城鎮居民就醫往往集中在二三級大醫院。新農合實行區縣統籌，參合居民實行自由就醫。城鄉居民基本醫療保險實行市級統籌，全市范圍內將實現醫療費用即時結算。這樣，農村居民就醫向上集中趨勢不可阻擋。為避免盲目上轉，控制醫療費用上漲，應建立雙向轉診機制，逐級轉診，通過支付政策、醫療干預等手段引導農村居民合理就醫，享受到醫療保險便捷化服務。
三、淄博市統籌城鄉居民基本醫療保險制度的對策建議
淄博市城鄉居民基本醫療保險制度制定過程中，要堅持籌資標準和保障水平與經濟發展水平及各方承受能力相適應，個人權利和義務相適應，保障城鄉居民基本醫療需求。
(一)建立分檔設置、自由選擇繳費標準
一是設計多檔繳費標準。參照居民醫保和新農合繳費標準、城鄉居民收入差異性，設置多個繳費檔次，可以分為成年城鎮居民、成年農村居民和未成年城鄉居民以及學生三檔，繳費標準可以隨著經濟發展水平增長適當提高。二是保證弱勢群體的參保意愿。為體現城市支持農村、城鄉一體的思路，成年城鎮居民繳費只能選高檔，成年農村居民可以自愿選擇繳費檔次。對于困難人群個人繳費要給予補助，新生兒參保制定優惠政策。三是建立醫療保險參保登記制度。城鄉居民實行強制參保登記，自愿選擇繳費。征繳方式上，繼續沿用新農合由村委會統一代收，學生由學校代收，城鎮居民由居委會負責。
(二)建立適應的待遇水平
城鄉居民基本醫療保險在住院、門診等待遇保障設計沿用城鎮居民基本醫療保險和新農合規定，要充分考慮群眾基本醫療需求、基金承受能力。一是維持住院醫療待遇水平不降低。適當提高城鄉基本醫療保險最高支付限額，解決參保居民看大病的醫療需求。合理確定起付標準，維持城鄉居民住院合規費用的報銷比例，確保城鄉居民基本醫療保險范圍內費用支付水平達到70%。體現繳費與待遇掛鉤原則，降低低檔繳費的居民醫療待遇水平，各項醫療待遇政策要向困難人群傾斜。二是建立二次補償辦法維持門診待遇水平。要借鑒居民醫保二次補償辦法，對慢性病和門診統籌采取首次低報銷二次再補償辦法，維持城鄉居民的慢性病和門診統籌待遇。三是建立雙向轉診機制提高待遇水平。將城鎮基本醫療保險基層首診、雙向轉診機制延伸到城鄉居民基本醫療保險中，通過雙向轉診機制，促進合理就醫，提高城鄉居民基本醫療保險待遇水平。
(三)建立嚴格醫療服務管理制度
一是統一使用醫療服務管理目錄。統一城鄉居民基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施目錄，城鄉居民基本醫療保險使用城鎮居民基本醫療保險藥品目錄，降低個人負擔。二是逐步規范就醫秩序。門診就醫嚴格實行基層首診，通過基層首診、雙向轉診實現就醫合理流動。完善差異性支付政策，加大政策宣傳，逐步規范和引導城鄉居民合理就醫。規范市外就醫行為，嚴格就醫流程，加大對無序就醫行為的懲罰力度。三是加強醫療監管。要將城鄉居民基本醫療保險由后付制轉變為預付制，建立總額控制為主、單病種、按床日、人頭付費多種方式存在的付費制度，提高醫療機構對醫療費用控制意識;要完善服務協議管理機制，保障參保居民合法權益。加強日常監管，加大對違規行為的處罰力度。
醫療保險論文10
1醫療保險異地就醫人員的概念
所謂異地就醫人員，是指由于各種原因在統籌地區之外就醫的參保人員，其醫療行為主要發生在外地，但是其醫療保險關系仍然在原工作單位所在地［3］。異地就醫人群類型由以下4種構成：異地安置、異地工作、異地轉診、其他就醫。
2上海市醫保異地人員就醫現狀
近年來，上海市醫保異地就醫人員數量不斷增長，特別以尋求住院醫療為主的異地就醫數量較大。20xx年，醫保異地就醫出院人數達到66.7萬人，占上海市出院人數的23.1%。其中，三級醫院住院醫保異地就醫人員占比最高（29.8%），從門、急診人次來看，上海市醫療機構外來就醫占比為6.0%，其中占比最高的為三級醫院（8.2%）。從醫療費用來看，20xx年醫保異地就醫醫療費用占上海市醫療總費用16.4%。其中門診費用占比8.0%，住院費用占比為24%。三級醫院醫保異地就醫住院費用占比較高，為31.0%。從服務量來看，醫保異地就醫主要集中在三級醫院，以20xx年住院為例，約71.8%的外來就醫流向三級醫院［5］。由此可見，三級醫院承載著大量的醫保異地就醫。
3醫保異地就醫對醫院服務系統的影響
醫保異地就醫人員給醫院帶來“正能量”。醫保異地就醫人員對于醫院的發展起著重要的支撐作用，具體表現在技術、效率和經濟3個方面：首先，醫保異地就醫人員有助于提升醫院醫療服務水平。來某三級甲等醫院就醫人員主要重點學科和特色學科，這些患者多為疑難雜癥，大大豐富了醫院醫療病例。而診治疑難雜癥對于醫務人員來說，是可以擴展醫學知識、提高服務技能的重要途徑。其次，醫保異地就醫人員有利于提高醫療資源配置水平及使用效率。醫保異地就醫人員對醫院醫療資源和配置水平提出了更高的要求。特別是由于疑難雜癥越來越多，所需要的醫療儀器和設備需要高、精、尖。再次，醫保異地就醫人員是醫院重要的收入來源。醫院收入30%來自醫保異地就醫人員，部分重點特色學科所占的比例甚至高達50%以上。
4研究對象及方法
本文根據問卷內容對上海某三甲醫院20xx年5月1日至20xx年10月1日期間，醫保異地就醫人員進行隨機抽樣調查。隨機發放共520份問卷，有效問卷508份，問卷有效率為97.6%。調查數據采用EpiData3.02軟件建立數據庫，使用SPSS19.0、Excel等工具對問卷中的個人信息、醫療就診、個人期望與滿意度情況進行描述性統計分析，加以整理分析，闡述這一就醫現象的實質。
5分析及討論
5.1醫保異地就醫人員參保省份分布情況
醫保異地就醫人員參保省份分布情況見表1。問卷結果顯示，調查人群來自江、浙、晥三省地區人數最多。根據上海第六次人口普查數據顯示，在上海人口的增量中，從安徽、江蘇、河南三地流入的人口最多。20xx年上海外來人口中，有63.3%來自華東地區數據來源于《上海市第六次人口普查數據》。可以看到，此次問卷調查所收集到的人口分布情況與普查結果大體相近，為本文的實證分析提供了有力的支持依據。
5.2醫保異地人員異地醫保類型
問卷中，異地安置人員（離休、退休人員回到原居住地等）占15.55%，這是異地就醫的主要人群之一，通常安置地的醫療待遇往往要好于參保地，異地安置人員感到就醫待遇不平等。異地轉外就醫人員占64.57%，該類患者多為重大、疑難疾病患者，因當地醫療技術的欠缺，不能治療，到三甲醫院就診。此種情況產生的人數和醫療費用都占較高比例。異地轉外就醫在管理上難度很高，成為異地就醫管理的棘手問題。異地工作人員占10.63%，這類患者雖然數量較少，但通常情況下都是事后才會通知醫保部門，醫保部門不。能進行及時有效的監控。其他人員（包括意外事故、外地大學生醫保等）占比9.25%。
5.3醫保異地就醫人員對醫保政策規定的了解程度
本次問卷顯示，有42.52%問卷人員對當地異地醫保就醫的相關醫保政策規定表示“了解”；有33.86%問卷人員表示對醫保政策“部分了解”；還有23.62%被訪者表示“完全不了解”相關政策法規。以上數據表明，近些年來，隨著醫改的不斷深入，政府對異地就醫的政策宣傳力度在不斷加大，異地患者對醫保政策的認知度在不斷加大。但在問卷中顯示，僅有78人能具體說出門診、住院的報銷比例。這表明，政府在加大宣傳的力度的同時，信息公開的程度仍然不夠，政策不夠透明。筆者特地對長三角統籌地區通過簽訂異地就醫委托報銷服務協議的方式來進行異地就醫結算的人群進行了調研。上海目前已經同包括江蘇、浙江在內的長三角16個城市簽訂了異地就醫委托報銷服務協議，以上城市醫保異地就醫患者，可以在上海市定點醫療保險經辦機構進行報銷。問卷顯示，有128名問卷調查者來自上述16個城市，但僅有58名患者知道相關政策。在選擇“了解”異地醫保相關政策規定的人群中，他們了解的方式，主要是患者到醫保經辦機構進行詢問后略知相關政策。而通過“當地醫保（社保）部門發放相關宣傳手冊”了解醫保政策的調查人員較少。說明政府應讓醫保異地就醫人員多方面、多渠道、及時方便地了解政策規定。
5.4醫保異地就診集團化管理
問卷中，有96名醫保異地就醫患者選擇在醫院分院、醫療聯合體及科室集團分院就診，占總調查人數的18.89%。目前，醫院與某區級中心醫院及某區地段醫院建立醫療聯合體。同時部分重點學科與上海部分二級、三級醫院科室共建集團分院。20xx年某三級甲等醫院與醫療聯合體及集團分院門診。與母體醫院相比，醫療聯合體及集團分院雖然沒有考慮到病人病情的復雜性，但其門診、住院均次費用比母體醫院低。一方面，因部分醫療聯合體及集團分院分布在較市中心較遠的位置，同時部分醫院為二級中心醫院，就診患者人數不多，入院等待時間相比某三甲醫院短很多。筆者建議醫保異地就醫人員為方便就醫，可選擇住院相對寬松的醫療聯合體或集團分院就診，患者不僅可以享受某三級甲等醫院的教授資源，同時可快速入院，且醫療費用較三甲醫院少很多。可以有效地緩解醫保異地就醫人員“看病難，看病貴”問題。
5.5某三甲醫院醫保異地就醫存在的問題
5.5.1各地不同的政策，醫生無法完全掌握各地醫保藥品或診療項目等，導致患者許多費用無法報銷。問卷顯示，有13.39%的醫保異地就醫人員認為“操作口徑不一，對接困難”。全國醫保政策各不相同。比如藥品目錄方面，雖然國家制定有全國醫保藥品目錄，但各地都根據自身的經濟發展水平，以及對藥品的需要程度，制定自己地區的醫保藥品目錄。異地醫保經辦機構在給患者報銷時，是選擇按照上海醫保藥品目錄執行還是當地醫保目錄執行都各有不同。另一方面，每個地區都有自己的相應辦理異地醫療的條件、辦理手續所需要的材料、門診住院享受的報銷方式等眾多的條件，由于這些不同要求的限制，沒有制定統一的規章制度，導致醫保異地就醫人員就醫過程及過后的報銷程序中遭遇了很多的障礙。同時，醫保異地就醫政策、報銷范圍的不統一，也給醫院對異地醫保管理帶來困難。因各地報銷范圍的.不同，導致醫生難以抉擇開具何種藥物或檢查。
5.5.2政府醫保異地就醫政策宣傳仍然不夠，異地與醫院之間沒有建立有效的溝通渠道。目前，絕大多數醫保異地就醫人員都是通過“醫保經辦機構直接辦理”或者“異地委托代辦報銷”的方式進行費用報銷，造成了他們報銷的不便。正是因為醫院與當地之間沒有建立有效的信息溝通渠道，雙方之間除了簽訂委托代辦協議，再無任何實質上的進展，使異地就醫人員不能在醫院直接進行報銷。
5.5.3優質資源無法滿足醫保異地就醫人員的需求，“看病難”問題亟待解決。問卷顯示，“路程遙遠，專家號難求”、“住院等待時間較長”是異地就診患者認為就診不方便的重要原因。部分重點科室吸引全國各地的疑難雜癥患者就診。專家門診及住院床位這些有限的資源很難滿足日益增長的業務量，“看病難”已成為亟待解決的問題。
5.5.4對異地就醫行為難以監督和管理。在醫院和醫療工作人員方面來看，他們在病患關系中處于主體地位，因為其掌握著主要的醫療資源，這種資源不僅僅包括有形的醫療器械等，更包括無形的醫療知識，但同時病人沒有專業的醫療常識，在就醫過程中只能聽從醫院和醫生的指導和安排。有可能出現“過度”醫療的情況發生。從參保人的角度來看，部分參保人利用醫保異地管理的漏洞，騙取額外的保險金利益。冒名頂替騙取保險金、報銷過高的醫療費用、或者在病種等方面弄虛作假。
6政策建議
6.1加大政策宣傳力度
醫院是醫保異地就醫政策的宣傳工作的重點場所。醫院可以在治病救人的同時，提醒患者異地報銷相關手續，更好地幫助異地患者準確了解當地醫保報銷的相關手續。為了更好地服務異地患者，醫院需要要求各科室醫生、護士在出院前做好醫保異地人員費用報銷的告知工作，提醒患者做好異地報銷材料，減少患者因材料不齊來回兩地的困難。
6.2建立標準化的異地就醫管理規范
不同地區之間醫保政策可能存在差異，在兩地醫保經辦機構確立雙方代管關系后，各方應給予異地醫保對象與本地同等的醫保待遇，采取同樣的管理措施。同時，醫院以及異地醫保機構對醫保異地就診進行事前、事中、事后監管。
（1）醫院與異地醫保機構簽訂就醫協議，加強異地就醫行為的事前監管；
（2）醫院與所屬地醫保經辦機構及時溝通患者信息，對異地就醫進行事中監管。醫院醫保辦公室設有異地就醫登記表格，凡醫保異地就診患者出院結賬后，需由醫院醫保辦公室審核方可離院。
（3）異地就醫費用的審核，強化事后監管。
6.3建立醫院與異地就醫費用網絡結算平臺
目前我國各地區的醫療保險數據庫和管理系統沒有統一的規范和標準，只能依各地具體的經濟社會發展情況進行自行開發，此外還有屬地管轄和統籌層次的因素，造成我國異地就醫實現公平和便利的技術壁壘。目前有異地醫保機構向醫院提出兩種網絡信息平臺建設模式：模式一，異地醫保部門測算當年給予醫院醫保資金額度，并采取預付制的形式給予醫院。之后異地醫保部門通過網絡信息平臺，對在醫院住院患者的電子數據進行審核，對不合理費用進行扣除（資料來源于安徽省淮北市潘集區《潘集區新型農村合作醫療與省外醫療機構即時結報服務協議》）。模式二，醫保異地患者仍使用墊付制，與醫院自費結算后，醫院通過網絡信息平臺將患者的電子數據傳輸于異地醫保部門，異地醫保部門對費用進行審核報銷。
6.4推行醫院集團化管理，有效實現轉診分流
醫院為更好地實現醫療資源的合理配置，優質資源科室可與區中心醫院或二級醫院組建集團分院。醫院建立醫療聯合體和集團分院的對醫保異地就診的優點有以下幾方面：
（1）提供轉診的綠色通道，減少醫保異地就醫人員住院等候時間；
（2）醫療信息共享，減少病痛，降低醫療費用；
（3）設置輔助診斷中心，確保提供優質醫療服務；
（4）專家開展下沉服務、緩解醫保異地就醫患者“看專家難”問題；
（5）使醫保異地就醫人員能夠支付二級醫院費用，享受三級醫院服務。集團對不同成員的定位是，重點醫院承擔疑難雜癥、危機重癥的診治、科研和教學任務；二級醫院和其他專科醫院承擔康復理療等診治任務。在醫療機構協作分工中，核心醫院派專家到合作專科醫院及社區醫療服務中心的一部分拍片、檢查業務，或出現復雜情況一時無法診斷，則有核心醫院專家在線或事后進行分析和診斷。多急危病重患者，醫院轉診開通綠色通道。
醫療保險論文11
一、醫療保險管理存在的安全問題
(一)存在欺詐騙保行為
1.定點醫療機構違規套取基金。醫院違規的主要表現:一是通過虛假住院、虛報費用等手段來騙取基金;二是把本不屬于住院的病癥采取收人住院或人不在醫院的掛床住院方式來套取基金;三是將非醫保項目換成醫保項目申報費用。有的藥店則利用醫保卡為參保人員套取現金提供方便，從中提取一定的手續費。
2.醫保卡持卡人特別是享有門診慢性病、特殊疾病的參保人員將本人的醫保卡轉借給他人冒名頂替去醫院就醫或到藥店買藥，造成一人持卡多人使用。
3.多頭重復報銷。目前，城鎮職工、城鎮居民、新農合等不同醫療保險險種實行屬地管理，且統籌層次較低，結算系統尚未聯網，一些人乘機在各險種或地區之間重復參保、重復報銷，在審核時很難發現，造成醫保基金流失。
(二)“兩定單位”的醫療機構存在醫療服務不規范情況
1.過度醫療。醫生誘導患者過度就醫，一是進行無指征檢查①、重復檢查，或濫用高檔醫療儀器進行檢查等;二是不合理地使用處方和用藥，多用藥、濫用藥、用貴藥。住院不合理，降低出人院標準，誘導可在門診治療的患者住院治療，小病大治大養。
2.弄虛作假，串換項目。主要表現為將醫保不予報銷的項目串換成醫保報銷的項目，將基本醫保藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍目錄以外的項目換成目錄以內的項目騙取醫保，將不屬于醫療報銷范圍的故意犯罪、醉酒或者吸毒、自殘或者自殺、交通肇事、醫療整形美容等費用納人醫保結算。
(三)“兩定單位”的一些定點零售藥店存在違規現象
1.串換藥品。一是將自費藥品、保健品甚至是各種食品、化妝品、生活用品、醫藥器械等換成醫保藥品名稱結算醫保資金，吸引參保人員刷卡消費，獲取不當利益;二是有的特殊病定點藥店將非特殊病用藥申報為特殊病藥品結算。
2.違反藥品配售規定。有些單位不按醫保外配處方規定劑量數量調劑藥品、另行調換調劑藥品或者偽造處方。經常出現的情況，一是超量、重復、超適應癥、超物價規定配售藥品;二是部分藥店處方管理不規范，存在調配不合理處方、無處方、編造處方以銷售處方藥等問題。
3.醫保管理不到位。一是一些藥店未對醫保藥品單獨建立進銷存賬，造成實際銷售與醫保結算對賬困難;二是有的藥店結算費用只傳輸藥品總金額，不傳輸明細數據。
二、信息化條件下醫療保險管理安全對策
(一)對于欺詐騙保行為的對策
對于一人持卡多人拿藥或者就醫的行為，目前是采取加大醫保監管力度，開展實地稽核、明察暗訪、不定期抽查、專項檢查、受理舉報等多項檢查，不斷加強對醫療服務行為的監管，以保障廣大參保職工的權益，但這仍難以達到較好的效果。因此，可以利用基于指紋識別的身份認證醫保管理系統。身份認證的目的是為了保護數字身份的操作者即這個數字身份的合法擁有者。身份認證可以防止沒有訪問權限的人訪問網絡資源，這是保護網絡資產的重要關口。在現有的多數應用系統中，用戶身份認證和訪問控制是采用傳統的要求即用戶輸人“用戶名和密碼”的模式。這種模式密碼人們容易忘記或被別人盜用，用戶忘記了密碼就無法進人系統，必須持有相關證件并通過系統管理員進行查詢重置密碼才能解決，如果系統管理員也忘記了密碼，那么整個系統可能都無法使用，必須重新安裝或用更復雜的方法才能解決。他人如果盜取用戶密碼冒用了用戶身份就會給用戶和國家造成經濟損失。指紋具有兩個重要特征:一是指紋具有惟一性，到現在為止全世界仍然找不出兩個具有完全相同指紋的手指;二是指紋具有穩定性，即從人出生六個月指紋長成到死亡后尸體腐爛，指紋紋線的結構、類型、統計特征的分布等都不會有太大變化。現在有關指紋識別的算法越來越成熟，不斷出現新的'指紋識別算法。通過用指紋識別來代替傳統的身份認證方法，可以有效地解決傳統醫保系統身份認證中存在的問題，避免一人持卡多人就醫或買藥，就能為醫保管理提供更好的安全性保障。
(二)進一步開發完善住院醫生工作站系統和醫保付費監管系統
針對過度醫療及弄虛作假騙取醫保資金的情況，一是應進一步開發完善住院醫生工作站系統，除了可以共享各科室信息化、促進臨床資源的合理組織與分配、達到快速診斷和治療的目的外，還可以充分利用計算機網絡管理系統，實行動態監控預警，醫生能實時從醫保中心數據庫中調取參保患者的門診醫療信息，包括就診次數、就診時間、就診醫院、就診診斷、發生費用等基本就診信息以及醫師處方明細，以便出具合理的后續治療方案，防止參保職工采取多次變換定點單位、定點科室和醫生過度利用醫療服務套取藥品變賣獲利，從而減少對醫保資金的浪費，維護醫保基金的安全。二是進一步開發或完善醫保付費監管系統，在數據庫中把藥品目錄進行分類，把醫保、新農合目錄內和目錄外的藥品區分開。增加一些警示功能，如果醫生選擇范圍外藥品，則彈出消息框提示此藥的使用范圍，可有效防止醫生亂開藥、開貴藥等，避免給患者造成不必要的經濟負擔;如果參保人員取藥費用超過規定金額，則彈出消息框提示醫師超量。添加管理部門對醫生診療過程的審查功能，監督人員可根據監控系統篩查的疑似信息，有針對性地開展現場稽核，對某些醫生違反醫保相關政策對患者不合理檢查、用藥等行為進行有效監督，能夠更加有效地提高監管效率。另外，還要進一步開發或完善醫保付費評價系統。目前，社會普遍存在趨利思想，醫生很難自覺主動地采用經濟的治療方案，除了完善醫保付費方式外，還應增加醫保付費評價系統，從患者年齡、性別、疾病診斷治療、費用結構等方面進行分析，同時在不同地區、不同等級醫院之間進行比較，根據分析結果制定相應疾病診療付費標準，為今后醫療費用的預測決策提供科學依據，為制定醫保政策和完善管理提供決策依據。
(三)加強對定點藥店的監督管理
對定點藥店要加強監督管理，充分利用實時監控程序，利用進銷存管理系統管理藥品、客戶、供應商信息以及進行藥品采購、藥品銷售、庫存盤點、銷售退貨、客戶回款等，并完善這些功能，這樣就能方便管理者了解藥店運營的情況，也能對藥品進行統一管理，杜絕藥店向參保人員銷售化妝品、保健品、日用品、酒和食用油等物品并用醫保卡結算的違規行為。
三、加強醫管稽核組織，強化對定點醫療機構的監管
(一)加大對定點醫療機構和定點零售藥店的監督與管理
可抽調具有醫學臨床經驗并且熟悉醫保業務、法律、網絡的專業人員組成醫管稽查小組，加大對定點醫療機構和定點零售藥店的監督與管理。監督管理人員主要利用這些信息系統，通過調取醫院的病歷、藥店的售藥處方及藥店的進銷存賬目等原始數據，注重檢查“合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費及合理售藥”等方面內容，對“兩定”機構進行監督。同時，也對“兩定”機構的藥價、檢查、醫療和經營的合規性進行監管以及醫、患、保三方之間出現的重大問題進行協調處理，并負責對“兩定”機構每年度的服務水平、服務質量等方面進行綜合測評。
(二)加強對醫保管理基金監管軟件的應用
針對醫保基金管理運行中的風險點和薄弱環節，應結合醫保監控工作的實際需要，借鑒各地進行醫保實時監控的經驗，加強對醫保管理基金監管軟件的監測應用，注重從匯總數據和可疑數據的分析中發現問題。同時，要加強對軟硬件的升級、管理、維護，根據醫療保險基金監管的特點不斷完善軟件功能，為加強醫保監控提供有力的數據支持。
四、結語
我國醫療保險事業的快速發展在保障和改善民生、促進社會公平、維護社會和諧穩定方面發揮了重要作用，對于在運行中存在的安全問題，一是要提高醫務工作者及參保人員的誠信意識;二是隨著醫療保險管理政策的不斷完善，應進一步加大醫療保險監管力度。隨著計算機網絡技術的發展，信息化是醫療保險精細化管理的必由之路，加大醫療保險信息系統軟硬件的投人，使醫療保險信息系統逐漸成熟和完善，將有助于減少醫療保險管理的漏洞。
醫療保險論文12
2008年我國建立了多層次的醫療保險體制，其中以城鎮職工、城鎮居民、新型農村合作醫療三類醫保險種為主體，工傷保險、生育保險、家庭病床、鐵路醫保等小范圍險種作為補充。隨著各類醫療保險覆蓋范圍逐漸擴大，2011年我國正式進入“全民醫保”時代。文章通過對目前醫療保險基金統籌運行機制出現的一系列問題進行分析，指明建立醫保基金省統籌運行機制的必要性并提出相應合理化建議。
1實現醫療保險基金省級統籌機制的必要性
1.1醫療保險基金低統籌層次引發的一系列問題
(1)統籌層次低，基金風險大。自2009年新一輪醫改啟動至今，我國現已建成了覆蓋全民的基本醫療保障制度。目前，基本醫保的參保人數超過13億人，覆蓋面穩固在95%以上，與醫保政策全覆蓋形成巨大反差的是我國醫保基金統籌層次比較低，大部分集中在縣級，較少部分集中在地市級，只有個別大城市才實現了全市統籌。據統計，全國城鎮職工基本醫療保險有2620個統籌單位，其中約85%是縣級統籌。［1］由于醫療保險是對可能出現的疾病風險進行共同分擔，在繳費金額固定的情況下，參加保險的人數越多，繳納基金的規模就越大，縣級統籌相對于市級、省級統籌而言參保人數相對少，形成的基金規模和共濟能力有限，一旦出現大范圍的疫情災害或意外事故，有限的醫保基金安全將存在很大隱患。(2)統籌層次低，政策不統一，各類成本高。由于經濟規模及發展不平衡，不同的統籌地區參保人數與繳費情況存在較大差別，基金統籌支付能力也相對懸殊。目前，各地(市)縣都在國家級、省級醫保政策基礎上結合本地實際制定相應政策，涉及的繳費基數、起付線、封頂線、支付比例、醫保目錄等存在著地方差異，同時，不同的醫保政策也帶來了不同的管理方法和信息結算系統，導致信息系統、基金平臺建設的重復投入，各地經辦機構和經辦人員的'重復配備，大大增加了經濟成本和人員管理成本。(3)統籌層次低，異地就醫難。醫保統籌層次大都在縣一級，而較好的醫療資源卻相對集中在上一級醫院，當出現急、危、重和疑難雜癥的醫療救治時，參保人出于自身考慮，往往選擇轉往資源較好的上級醫院治療，只要參保人離開縣級醫院統籌范圍，就屬于異地就醫，異地就醫不僅僅需要縣級醫院開具轉診轉治申請，經縣級醫保經辦機構審批通過后，還要面臨在上級醫院就診時基金統籌政策的不一致，例如增加轉外治理費用，降低醫保統籌支付額等。如此種種都大大增加了參保人的就醫難度和經濟負擔。(4)統籌層次低，基金使用效率低下。基金統籌層次低必然出現統籌的單元比較多，出于基金使用安全考慮，每個單元對于醫保基金總額的管理目標都是“略有結余”，造成了每個單位的“小結余”聚集在一起使得醫保基金總量結余過多，不能完整發揮整個醫保基金使用效率。
1.2建立醫療保險基金的省級統籌是社會經濟發展的必然要求
(1)《社會保險法》的要求。《社會保險法》第六十四條明確提出“基本養老保險基金逐步實現全國統籌，其他社會保險基金逐步實現省級統籌”。省級統籌是醫保較為理想的狀態，對提高財務的可持續性、省內報銷簡化手續和轉移接續醫保關系、統一報銷政策，進而實現全國異地就醫直接結算等，具有重大現實意義。(2)實現社會公平的要求。社會保險法奠定了公民人人享有基本醫療保險的平等權利，影響公平性的主要問題在分配的合理和機會的均等上。［2］醫療保險的公平可以理解為同病同治，每個參保人都能公平獲得相應的醫療服務。要實現醫療保險的公平性，相關部門應根據國務院部署，按照“統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理、統一基金管理”的要求，研制具體實施方案。(3)優化資源配置的要求。醫保基金省級統籌，有利于精簡優化醫保政策部門和醫療經辦機構人員的組織配備，提高人力資源配置，大大節約人力成本及管理成本，實現資源的優化配置。
2實現醫療保險基金統籌機制的建議
2.1適當增加政府轉移支付，引進商業保險
醫療保險統籌支付政策的不統一，歸根結底還是由于各統籌地區依據不同經濟發展情況制定的“以收定支”策略，如何確定合理的醫保繳費標準是實現醫保基金省統籌的重要前提。我們可以從省級出發，以縣為單位，匯總統計最近幾年每年繳費基金總額和基金支出總額，測算基金使用和結余情況，在確保基金總額安全的情況下，醫保待遇盡量向高標準傾斜。建議通過調整財政支出結構，適當提高財政衛生支出水平，強化政府對醫療保險基金的資金支持力度，適當增加政府轉移支付用以彌補部分貧困縣市的繳費資金缺口，適時引進商業保險機構共同合作，為基本醫療保險中的大病保險、意外傷害保險補充資金，同時積極探索引進其他民間資金或模式共同籌資。
2.2建立統一的醫療保險制度和運行機制
實現醫療保險基金省統籌，不僅僅要解決資金缺口問題，還要建立統一的醫療保險制度，包括醫保基金籌資繳費標準、基金支付待遇水平、醫保藥品目錄及診療服務項目目錄、定點醫療機構管理政策、醫保關系的轉移續接等。只有統一各項醫療保險制度的運行機制，實現醫療保險的省級統籌才能做到有法可依、有章可循。
2.3建立統一的信息結算系統和信息平臺
建立全省統一的醫療保險信息結算系統和信息平臺，實現全省聯網現實操作。在實際工作中，我們經常會遇到這種情況:即使政策允許實現異地就醫結算，也因為信息系統中的醫保項目不匹配、信息不完善而造成參保人無法實現聯網結算異地報銷。因此，要努力建設一個先進的覆蓋全省的醫保信息系統作為技術支持，通過信息技術手段把省、地(市)、縣醫保經辦機構財務、業務、統計、稽核等工作統一到一個平臺管理，實現全省醫保制度統一、流程統一、操作統一、結果統一，全面提升管理水平。有了全省聯網系統，醫保監管機構就能及時調取醫保基金各類經濟數據進行分析和評估，監測醫保基金使用情況，對基金使用過程中有可能出現的風險進行提前預警，合理控制醫保費用過高、過快增長，積極引導醫保基金在總額一定的情況下更合理、更有效率地運行。
2.4積極探索多種付費方式的改革，確保基金運行安全
當前醫療費用的過快增長，醫保基金入不敷出，基金風險增大是制約醫療保險基金實現省統籌的一個重要因素。積極探索醫保支付方式的改革，逐步由以往按醫保項目付費的方式變革為按疾病類型付費，如單病種付費，或按總額預付制等。單病種付費模式是指通過統一的疾病診斷分類，科學地制定出每一種疾病的定額償付標準，醫療保險機構按照該標準與住院人次向定點醫療機構支付住院費用，使得醫療資源利用標準化，避免醫療單位濫用醫療服務項目、重復項目和分解項目，防止醫院小病大治，有效控制醫療費用不合理增長。總額預付制是根據一定區域內參保人數、年均接診人數、次均接診費用來測算年度統籌補償控制總額，由醫保經辦機構定期預撥，實行總額控制、包干使用、超支分擔的支付方式。這種支付方式對醫院服務質量提出較高要求，使得醫院收入不能隨服務量增長而增長，只能在總額預算內控制過量醫療服務，一旦超支，就只能和醫保機構共同分擔，有效遏制醫療費用的不合理增長，確保醫保基金運行安全。
2.5由市級統籌向省級統籌過渡
醫保基金的省級統籌不是一蹴而就的，面臨很多困難和風險，如各地區經濟發展水平的不平衡、各方面利益的難以均衡、管理體制的難以適應、統籌支付基金的難以監管等。為了更好實現醫保基金省級統籌的目標，可以先易后難，逐步過渡，先以地市為單位，開展試行，經過一段時間的運行和實踐之后再逐步上升至省級統籌。
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醫療保險論文13
摘要：隨著我國醫療保險事業的快速發展，對定點醫院的財務管理工作提出了新要求。為了更好地適應這種新的變化形勢，醫療保險定點醫療機構的財務人員必須積極轉變思想觀念，及時全面地了解國家和本地區最新的有關醫療保險方面的政策和法規，對實際工作中面臨的各種問題勇于探索，積極創新，確保定點醫院的財務管理工作正常有序的開展。
關鍵詞：醫療保險；定點醫療機構；財務管理
國家實施醫療保險制度，目的是建立適應社會主義市場經濟體制，根據財政、企業和職工、城鄉居民個人的承受能力，保障職工或城鄉居民的基本醫療需求的社會醫療保險制度。控制醫療費用的不合理增長，遏制醫療資源的不當浪費，是社會主義市場經濟發展的必然需求，醫療保險制度最根本的目的是為了滿足人們的基本醫療需求。當前，隨著我國醫療保險制度的不斷改革，進一步擴大了醫保的覆蓋面，參保人數也隨之增多，如何對醫療保險定點醫療機構進行科學管理，控制醫療費用的增長速度，實現“收支平衡，稍有結余”的醫保基金目標，是大多數醫療保險定點醫療機構所面臨的共同問題。因此，對醫療保險定點醫療機構的財務管理現狀進行分析和研究，具有十分重要的現實性意義。
一、醫療保險定點醫療機構財務管理的現狀分析
我國醫療保險基金的支出是通過醫保定點醫療機構對參保病人提供醫療服務的方式實現的。但當前由于醫療機構的補償機制和自身利益的驅動不足，導致很多定點醫院在為參保的入院病人提供醫療服務時，不能自覺嚴格地執行相關的醫保政策。部分定點醫療保險機構對病人的住院費用結算時存在差誤，為了套取更多的統籌基金，私自將住院次數分解；一些醫療機構對本醫院的住院標準把握不到位，或是因為人為因素，為不符合住院標準的患者也辦理了住院手續，大大加重了醫療保險基金的負擔；一些醫療機構未設置嚴格的用藥制度，為了謀取更大的利潤，本來可以使用價格優惠、效果較好的普通類或國產藥品，卻私自為參保患者選用價格昂貴的珍貴藥材或是進口藥品，加劇了參保患者的經濟負擔。此外，很多定點醫療機構存在嚴重的濫檢查現象，對參保的住院病人，不論是哪種病因，都必須進行一次全面的綜合性檢查，致使住院費用大大增加，還有些患者為了報銷醫藥費，時常會出現冒名頂替的情況，這些客觀因素在很大程度上增加了醫療保險管理的難度。
二、醫療保險定點醫療機構財務管理出現問題的.原因探析
1.過度追求經濟利益。很多定點醫療機構為了增加本醫院的經濟收入，過度謀求最大化的經濟利潤。此外，由于醫院現行的規章制度存在弊端，導致很多醫護人員的工資及獎金直接與本醫院的經濟收入相掛鉤，致使很多醫護人員沒有從參保病人的利益出發，而是誤導消費，不僅損害了參保人員的合理醫療需求，也在很大程度上加劇了參保患者的經濟負擔，這種現象在當前人均定額費用標準償付的醫療保險報銷中普遍存在。2.醫療服務市場具有壟斷性。導致醫療保險定點醫療機構財務管理存在問題的另一個重要的因素就是醫療服務市場的特殊性。醫院是醫保的醫療服務的直接提供者，與其他服務行業相比，醫療服務具有自身的獨特性，其實質就是一種壟斷性的服務，對于絕大多數的參保患者而言，他們自身根本無法對醫生制定的診治方法和醫療質量進行判斷，對他們而言，并不清楚自己需要進行那些檢查、采取何種治療方法，只能完全聽從于醫務人員。正是這種特殊的醫療服務，致使醫院對參保人員的醫療服務需求采取有意識的人為誘導，從而增加治療費用，最終謀取更大的經濟利益。3.參保人員自身原因。一方面，對于大多數的參保人員來說，對當前國家出臺的相關醫保政策及用藥范圍等規定并不完全了解，對醫院缺少有效的群眾性監督和社會監督，從而為一些誤導消費的情況提供了便利。另一方面，參保人員入院后因為從心理上害怕得罪醫生和護士會影響自己的治療，因此，很多患者會一味地聽從醫生和護士的各項安排，這又無形中“縱容”了醫護人員，導致上述各種問題的出現。
三、提高醫療保險定點醫療機構財務管理的對策
1.加強宣傳和學習，確保財務管理人員深入了解《醫療保險服務協議》。一是明確相關責任人掌握協議的內容。為了更好地履行該協議，定點醫院的各職能部門必須明確具體的責任人，深入學習協議的各條款內容，這樣才能減少各種違規現象的發生。協議中明確規定當定點醫院對入院參保人員使用的藥品高于國家或省級價格部門的定價；冒名頂替者或是不符合住院標準所產生的相關醫療費用；不能提供真實的病歷、發票或是與參保病人的病情不相關的其它醫療費用；未經價格主管部門的批準而收費的項目等情況，均不屬于醫保報銷的范圍。因此，醫院各科室在具體工作中，必須了解和掌握這些內容，按照協議條款開展各項醫療服務。二是指定專門人員負責保險相關事宜。隨著醫療保險的覆蓋面逐步擴大，參保人員數量明顯增加，定點醫院醫療保險患者的門診及住院率隨之升高，大大加重了相關的工作量。針對這一現實情況，醫療保險定點醫院必須積極建立和完善相關的工作機制，設置相應的部門，配備專業人員及先進設備，財務部門應指定專門的人員負責醫療保險參保患者的住院登記，進行相關醫療費用的結算等工作。2.積極創新財務工作方法，加強與相關部門及患者的聯系。醫療保險定點醫院在開展財務管理工作時，所涉及的內容更加復雜，難度也較大。醫保定點醫院的會計核算與非定點醫院相比，不僅要建立具體的收支明細科目，確保各項收支有憑據，在記賬方式上應采用復式記賬法，對醫院發生的各項醫療保險費用要在相互聯系的賬上做雙重記錄。這種記賬方式，一來可以明確了解醫院各項醫療保險賬款的往來業務；二來通過賬戶記錄，可以將醫院醫療保險經濟活動的過程和結果完整系統的呈現出來。目前，我國醫療保險制度正在加快改革，給醫療保險定點醫院的財務管理工作提出了新要求和新挑戰，因此，醫院財務管理部門必須充分認識到新形勢下財務管理工作面臨的新問題，并積極創新傳統的財務管理方法，有針對性的采取解決措施。此外，還應從醫院的實際出發，妥善處理好與各相關部門和服務對象的關系，最大程度的取得他們的理解、配合與支持，進一步提高醫院財務管理工作的水平和效率。3.提高思想認識，健全財務管理制度。醫療保險定點醫院的管理者和醫護人員應提高思想認識，充分意識到醫院財務管理工作的重要性。此外，完善的財務制度是財務工作的基礎性保障，應根據實際情況，進一步完善醫院的各項財務管理制度，用明確的制度遏制各種違規現象的發生。醫院管理者及財務工作人員應充分認識到性環境下財務管理工作所面臨的新問題和新內容，并將其科學合理的進行完善和細化，將財務規章制度的約束和防范作用充分發揮出來，確保財務管理工作的順利開展。綜上所述，當前我國醫療保險定點醫院的財務管理工作面臨著很多問題，應進一步完善醫院的財務管理制度，不斷創新財務管理方法，保證財務管理工作健康有序地開展。
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醫療保險論文14
【摘要】在醫療改革制度實施以來，醫療保障制度不斷完善，而要想更好地開展醫療保險管理工作，并且積極地提高醫療服務的質量，使得醫療保險更具安全性特點，這些問題都逐漸成為醫療保險管理工作當中的重點內容。而醫院是醫療衛生機構，所以，需要不斷強化醫療保險管理工作，使得管理水平得到增強，并通過現代化的管理方式，推動醫院醫療保險管理工作正常地開展。
【關鍵詞】醫療保險管理；信息化技術；應用
醫保定點醫院、醫療保險中心與分中心是醫療保險管理體系當中的重要組成部分，在醫療制度不斷改革的背景下，不斷完善了醫保定點醫院醫保政策。必須要強化醫療保險管理工作，積極地貫徹落實醫保的制度，才能夠為參保人員提供所需的服務。因為醫院與醫療保險機構所追求的根本利益是相同的，所以，為了更好地促進雙方的發展，就應該形成共贏的局面，并保證合作關系的長期性。因此，就需要充分利用信息化技術來開展醫療保險管理工作，不斷創新管理的模式，這樣不僅能夠規范醫療保險工作，同時，還能夠更好地落實醫療保險制度。
1信息化技術在醫療保險管理工作中的應用
1.1增強管理效果
對醫療保險管理予以強化的主要目的就是為了更好地提升醫保管理工作的效率，節省醫療費用。在醫保管理工作中充分利用信息化技術，不僅能夠構建費用控制的系統，而且還可以對統計數據進行詳細地分析，對評價指標進行對比，進而真實地反映出醫療服務的水平，有效地控制醫療費用[1]。由此可見，需要充分考慮到醫院實際的情況，科學合理地采用管理方式，加大監督與控制的力度，對于醫療費用進行嚴格地控制。而在管理工作開展的過程當中，若某科室醫療費用出現超標的情況，需要進行提醒，并且嚴格按照醫療保險管理制度的規定，對醫療保險的.指標進行詳細地分析，對超標的科室予以處罰。在每年的年末，需要向領導匯報醫院各項指標的實際落實情況，將其作為具體的根據，進而更好地制定出下一年的工作規劃，擬定出醫保指標協議，并且同科室負責人一起完成簽訂的工作。而在管理中，信息化技術是十分重要的，所以，要想更好地開展醫保管理工作，就一定要加強信息化管理手段的使用。
1.2增強監控的力度
醫院是盈利性機構，所以，要想獲取理想的經濟效益，必須要不斷強化監控的力度，對于保險費用進行嚴格地核實。部分醫院所使用的是刷卡結算的方式，所以，監控的力度不大[2]。而在醫療保險管理中，受到人為因素的影響，管理問題經常出現。通過信息化手段的運用，能夠充分利用計算機來對違規操作進行監控，這樣一來，不僅能夠對醫生工作的態度進行監督，同時還能夠避免違規操作出現的幾率，使得醫療保險的管理效果不斷提升。
1.3合理地細化管理工作
通過使用信息化技術開展醫療保險管理工作，能夠更好地細化管理工作，保證工作的具體性。其中，醫保管理部門需要對醫療保險操作的流程進行深入地了解，并且針對醫院的醫保管理情況有效地提出具體的優化措施。如果醫院已經具備醫療保險管理系統，但是，只是對各個科室的藥品占據比重和次均費用進行了相應的分析，并且具體至各科室。然而，實際的管理方式卻相對粗獷，仍然難以發揮管理系統的重要作用，而是根據醫院指標來開展醫保的調控工作，導致指標的細化程度不夠[3]。所以，應該創建出三級管理體系，并且使用細化管理模式，積極地樹立全新的管理理念，對醫保指標進行細化，嚴格考核量化指標，并利用分級對比的方式，對各個指標進行反復地對比，如果存在異常的情況，則需要及時提醒，降低管理問題出現的幾率。
2有效提升醫療保險管理工作的具體途徑
2.1重視醫療保險管理監督工作的重要性
患者在醫院治療的過程中，需要不斷強化監控工作的力度，對于醫生用藥以及治療合理性進行全面地監督，防止拒付現象的發生。而在醫療保險管理的過程中，需要利用計算機系統，對單病種的執行情況進行有效地監控，確保醫生對單病種政策的了解，進而選擇出最佳的結算方法，避免因為結算不合理出現患者拒付現象的發生[4]。另外，醫保部門需要對單病種政策予以相應的了解，并且充分利用信息技術來制作出電子模塊，納入到電子病歷的內容當中，使醫生能夠對政策內容與結算的方式進行充分地了解，避免拒付情況的出現。在每年年末，還應該統計醫院最常用的藥品，如果有藥品同比增長超出了50%，那么就應該予以重點地審核，使醫院用藥更加合理。
2.2建立健全信息管理體制
第一，充分考慮醫療保險政策，并使用信息化技術合理地制定出開藥限制，積極貫徹并落實，明文禁止同規定內容不吻合的行為出現[5]。同時，還應該向醫保管理部門真實地反映出患者診治的狀況，并且對患者治療處方進行實時地監控，在對評價治療合理性進行審核的過程中，使得醫保基金更加安全。第二，積極創建信息化的病例管理體系，對患者醫療信息內容進行審核。第三，利用HIS系統，并在信息化管理方式的幫助下，對影像報告進行嚴格地審核，保質保量地完成檢驗查詢的工作，并對審核流程予以優化，確保審核工作效率的有效提升。在完成審核工作之后，還應該按照審核結果來開展二次加工，將市醫保的審核重點當作重要依據，合理地制定出全新審核標準。與此同時，還需要增強診療監管的力度，找出病例當中存在的不合理情況，并如實匯報給醫生，保證醫療處方更加合理，并使得醫保服務的質量得到提升。
2.3其他措施
要想更好地發揮信息化技術在醫保管理工作當中的重要作用，使得信息利用效率不斷提高，就應該構建資源共享平臺，使信息更加準確與完整，有效地改進并完善信息化的管理體制，提高數據保存工作的質量[6]。另外，還應該積極地開發管理軟件，保證信息化的管理系統實用性不斷增強，與此同時，還應該隨著醫保業務的發展對管理系統進行實時升級，進而更好地提高醫保管理工作的效率。
3結語
綜上所述，要想積極地提升醫療保險管理工作效率，就一定要充分利用信息化方法，對管理模式予以完善，構建出信息化的管理系統，使得管理制度更加合理。與此同時，還應該不斷加大監督管理的力度，保證管理要求的經濟貫徹和落實，更好地提升醫保管理的質量與水平。文章對信息化技術在醫保管理工作中的具體應用進行了分析，并提出了具體的完善措施，旨在更好地推動醫院醫保管理工作的開展。
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醫療保險論文15
一、商業醫療保險中投保人道德風險形成機制
第三方付費第三方付費式醫療保險方式是我國現行的主要醫療保險經營模式,是指投保人向醫療保險公司繳納一定的保險費用后,投保人在醫療機構消費醫療資源,可憑醫療服務機構提供的醫療收費憑證,向醫療保險公司索賠報銷,保險公司間接地為投保人支付所需費用。[2]簡言之,投保人患病看病時產生的醫療費用,由保險人把醫療費用支付給醫療機構。圖1所示的保險人、投保人和醫療服務機構三角關系中,傳統的患者向醫療機構直接支付醫療費用模式被第三方付費模式所取代,一定程度上緩解了醫生和患者之間的矛盾,減少了患者巨額醫療費用的潛在壓力。然而,第三方支付的模式在對相關主體缺乏有效約束時,卻容易誘導道德風險產生。從圖1中可知,醫療保險系統主要涉及三個主體:投保人、醫療機構和保險公司。三個主體的利益取向一般不一致,各自都追求自身利益最大化。通常情況下,投保人更了解自身健康狀況,在購買了商業醫療保險的情況下,投保人對于自身的疾病預防和保健投入會大大減少,比如:投保人可能會忽視健康保健,或者參與一些危險性較高的活動。其次,投保人在疾病發生后,往往會選擇“昂貴”的而非最適合的治療方案,這種價值取向反映了投保人選擇自身效用最大化的決策行為,道德風險由此產生。醫療機構作為醫療服務的供方,其目的是使自身的利益最大化。由于其掌握專業性的醫學知識,比投保人掌握更多的醫學信息,在市場上產生一定的壟斷影響,可以影響醫療商品定價。同時,醫療服務的供應者和需求者存在著信息不對稱,醫療服務供應者存在利用信息的優勢誘導消費者過度消費醫療服務的傾向及可能,甚至為了自身的利益有可能形成醫患同謀,共同損害第三方———保險公司的利益。此外,商業醫療保險中的保單限額對被保險人道德風險起到了推波助瀾的作用。最高支付限額指患者需要自付超出限額以外的醫療費用。一般情況下,治療疾病需要的費用很難準確預計。保險公司的保單上往往會規定支付的限額來降低道德風險的發生概率和控制醫療費用,但患者承擔著較大的風險;提高支付限額,可以提高投保人的醫療需求保障,但同時又加大了道德風險發生的概率,因此設置合理的最高支付限額可以保障保險人和投保人的利益。在圖2中,假設需求曲線D刻畫了被保險人的醫療服務需求,OP1×Oθ0表示費用補償的最高限額,未保險時的醫療保健服務消費量為θ1,完全保險時消費θ2,限額保險時消費θ0。由于θ2>θ1>θ0,因而設置最高支付限額時的道德風險小于完全保險時的道德風險。在保險責任期間內發生的多起保險事故,其累計的賠付總額不得超過賠償限額,以避免可能造成的損失。在設置賠償最高限額后,當被保險人患嚴重的疾病時,可以抑制其對高額昂貴的醫療花費治療方案的需求,抑制可能存在的道德風險。
二、商業醫療保險中投保人的道德風險影響
商業醫療保險系統運營過程中,投保人、保險公司、醫療服務機構三個主體的利益取向是不一致的,各個主體總是從各自的利益最大化出發,謀取更多的利益。商業醫療保險中投保人的道德風險的存在將會產生諸多影響。
(一)醫療服務過度需求
醫療服務的過度需求來自于兩個方面:一是投保人對醫療服務資源的過度需求,二是醫療服務機構的過度供給。醫療保險中,存在著事前道德風險和事后道德風險。事前道德風險具體表現為,投保人在參保之后,由于有保險公司的賠付,會產生一定的僥幸和依賴心理,放松自我保健與預防,以致于發生疾病的概率增加。事后道德風險行為往往發生在疾病的治療過程中,投保人由于購買了商業醫療保險,不用擔心高昂醫療費用帶來的經濟壓力,就會產生過度的醫療資源消費和需求。投保人的道德風險行為使得保險公司往往會付出許多不必要的支出,加大保險公司的風險。此外,醫療服務機構為了自身利益最大化,也傾向于選擇昂貴的醫療方案給患者。這顯然又加劇了醫療費用的過度膨脹。
(二)阻礙商業醫療保險健康發展
很多投保人購買了商業醫療保險以后,不管是大病還是小病都會選擇到醫院來就診,使得醫療服務頻次和醫療費用都會增加,提高了保險人的賠付率,浪費醫療資源。如保險公司按照個人年看病概率收取醫療保險費,投保人負擔的醫療成本將隨著看病頻次和醫療費用的增加而增加,從而促使被保險人約束自己的過度消費醫療資源的行為,投保人的需求是符合資源配置效率的[2]。但現實的制度設計是,投保人的保費與個人看病次數及實際醫療費用關系不大,誘導了投保人過度增加對醫療服務的需求,浪費有效的醫療服務資源。這樣既不利于醫療服務資源的有效配置,更嚴重阻礙商業醫療保險的健康發展。
三、投保人道德風險防范:舉措與路向
(一)加強商業醫療保險合同設計時的道德風險控制
保險人、投保人、醫療機構三方主體在商業醫療保險過程中存在信息不對稱,保險人可以通過增加費用分擔機制來控制醫療費用的迅猛不合理的增長,從而控制投保人道德風險發生的概率。一般而言,保險人可以通過在保險合同中設置合理的起付線、共保條款和最高支付額進行控制。1.設置合理的起付線起付線設定有以下三種方式:根據就醫次數的不同可以分為以每一次就醫為單位,或以多次就醫為單位;以個人為單位,或者是以家庭為單位;按收入的不同而定。但總體上來說,若設置過高的起付線,患者就必須承擔很高的醫療花費,這樣高的起付線雖然遏制了道德風險,卻降低了保險的風險分攤和保障作用;若設置太低的起付線,則可能加大道德風險的發生概率,因此需要根據人群、病種、醫療服務的需求彈性來確定起付線的標準。[3]根據醫療費用的分布,一年中占較大比例的往往是發生小額醫療費用的個人。小額的醫療費對于投保人來說一般不會造成很大的經濟負擔,但對于保險人來說長期累積起來卻是一筆巨額的醫療費用。[4]因此,合理的起付線可抑制部分被保險人的.過度醫療服務需求,降低保險公司賠付額度和相關管理費用。2.確定有效共保條款共保條款規定由保險公司承擔部分而不是全部的醫療費用,而被保險人需要按照一定的比例自行支付部分醫療費用,從而促使被保險人減少過度醫療服務需求。被保險人自付的醫療費用隨著共保率的提高而增加,因此減少了過度醫療服務的需求。1974年到1982年BandCorporation曾在美國2756個家庭7708人中做過一個實驗,實驗結果表明,自付比例的大小會嚴重影響消費者年均花費醫療費用的多少,從實驗的角度證明了過度消費的存在和設定共保條款對控制減少醫療費用的有效性,這就是著名的蘭德健康保險實驗。一般認為,醫療服務需求有明顯的降低時,共保率為25%,所以在商業醫療保險合同中共保率一般設置為20%到30%左右。[5]3.設置合理的最高支付限額最高支付限額指患者需要自付超出限額以外的醫療費用。一般很難估測疾病需要的花費。保險公司的保單上往往會通過規定支付的限額來降低道德風險的發生概率和控制醫療費用,但患者承擔著較大的風險;提高支付限額,可以提高投保人的醫療需求保障,但同時又加大了道德風險發生的概率。
(二)加強核保時道德風險的控制
商業醫療保險的核保是指商業保險公司對風險的識別、分析以及評估,保險人決定是否承保和承保時的條件設置,能夠有效控制和防范逆選擇和道德風險。在核保時,對具有高風險的投保人拒保,同時縮小醫療保險的承保范圍,排除較高風險的險種。并且,商業醫療保險的責任范圍一般不包括門診,因為門診的醫療花費一般較少,帶來的較小的醫療經濟負擔是一般的家庭可以承擔的,而且在這其中產生的道德風險是難以控制的,所以一般商業醫療保險主要的保障范圍定位為大病醫療。保險人和被保險人之間存在著嚴重的信息不對稱,解決這個問題的直接方法是保險人從投保人那里獲取更多關于投保人的信息,進行更準確分類和嚴格篩選,保單中應該涉及到被保險人的收入狀況、道德水平、已有的健康保障水平、習慣、業余愛好,等等,同時要求被保險人提供近期的體檢報告以及過去得過什么大病等病歷。因此商業醫療保險核保必須重視財務資料、醫療保健資料和職業資料三種重要資料和數據。[6]根據上述詳細資料,保險公司通過嚴格的核保,必須準確地評估分析出被保險人的風險,明確量化指標,設定保險費率,以加強對投保人道德風險的控制識別。
(三)加強理賠時道德風險的控制
理賠是保險公司控制投保人風險的又一個十分重要的環節,保險公司可以通過嚴格審核被保險人理賠時提供的申請資料、強化大額醫療費用審批等措施,來降低道德風險發生的概率。1.嚴格審核理賠申請資料保險公司應詳細說明理賠時所需的各種申請資料,強調其必要性及完整性,讓投保人和被保險人了解哪些是合格的申請資料,并注意保存就醫相關醫療資料。對于可能出現的各種無法提供完整及合格申請資料的情況,由保險人提出解決方案,如票據原件或是病歷原件被當地醫保留存,僅能提供醫保分割單,或是無法提供病歷的情況,可建議被保險人自行復印票據及病歷后再交至醫保;如醫院無法提供費用明細清單,可建議被保險人向醫院索要加蓋了醫院收費章或有醫師簽字的處方,并標注藥品價格。2.強化大額費用審批對費用較高的藥品及檢查治療項目實行提前告知并審批的制度。當被保險人需要使用費用較高的藥品及檢查治療項目時,應主動告知保險公司后方可使用,對于未經告知而產生的不合理費用,可以不予賠付,需被保險人自付,由此可以避免出現小病大治,減少醫療衛生資源浪費。
(四)建立誠信制度,加強誠信治理
市場經濟是一種信用經濟,最大誠信原則在保險的四大誠信原則中占有舉足輕重的地位,它要求保險人與投保人要如實告知,遵守事實。最大誠信原則能促進投保人與保險人之間的相互了解,提高彼此信息的透明度。基于保險行業的特點,道德風險產生的主要原因就是保險人對其客戶投保人的道德品質、信譽等無法充分了解,就不能有區別地制定保費率,所以有必要建立個人信譽評級制度;并且我國應建立“個人信用檔案庫”,對不同群體的信用進行收集和分類,從而實現保險人之間的信息共享[7]。
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