醫療保險論文合集【15篇】
無論是身處學校還是步入社會，大家都嘗試過寫論文吧，借助論文可以有效訓練我們運用理論和技能解決實際問題的的能力。你知道論文怎樣才能寫的好嗎？以下是小編幫大家整理的醫療保險論文，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
醫療保險論文1
1醫療保險異地就醫人員的概念
所謂異地就醫人員，是指由于各種原因在統籌地區之外就醫的參保人員，其醫療行為主要發生在外地，但是其醫療保險關系仍然在原工作單位所在地［3］。異地就醫人群類型由以下4種構成：異地安置、異地工作、異地轉診、其他就醫。
2上海市醫保異地人員就醫現狀
近年來，上海市醫保異地就醫人員數量不斷增長，特別以尋求住院醫療為主的異地就醫數量較大。20xx年，醫保異地就醫出院人數達到66.7萬人，占上海市出院人數的23.1%。其中，三級醫院住院醫保異地就醫人員占比最高（29.8%），從門、急診人次來看，上海市醫療機構外來就醫占比為6.0%，其中占比最高的為三級醫院（8.2%）。從醫療費用來看，20xx年醫保異地就醫醫療費用占上海市醫療總費用16.4%。其中門診費用占比8.0%，住院費用占比為24%。三級醫院醫保異地就醫住院費用占比較高，為31.0%。從服務量來看，醫保異地就醫主要集中在三級醫院，以20xx年住院為例，約71.8%的外來就醫流向三級醫院［5］。由此可見，三級醫院承載著大量的醫保異地就醫。
3醫保異地就醫對醫院服務系統的影響
醫保異地就醫人員給醫院帶來“正能量”。醫保異地就醫人員對于醫院的發展起著重要的支撐作用，具體表現在技術、效率和經濟3個方面：首先，醫保異地就醫人員有助于提升醫院醫療服務水平。來某三級甲等醫院就醫人員主要重點學科和特色學科，這些患者多為疑難雜癥，大大豐富了醫院醫療病例。而診治疑難雜癥對于醫務人員來說，是可以擴展醫學知識、提高服務技能的重要途徑。其次，醫保異地就醫人員有利于提高醫療資源配置水平及使用效率。醫保異地就醫人員對醫院醫療資源和配置水平提出了更高的要求。特別是由于疑難雜癥越來越多，所需要的醫療儀器和設備需要高、精、尖。再次，醫保異地就醫人員是醫院重要的收入來源。醫院收入30%來自醫保異地就醫人員，部分重點特色學科所占的比例甚至高達50%以上。
4研究對象及方法
本文根據問卷內容對上海某三甲醫院20xx年5月1日至20xx年10月1日期間，醫保異地就醫人員進行隨機抽樣調查。隨機發放共520份問卷，有效問卷508份，問卷有效率為97.6%。調查數據采用EpiData3.02軟件建立數據庫，使用SPSS19.0、Excel等工具對問卷中的個人信息、醫療就診、個人期望與滿意度情況進行描述性統計分析，加以整理分析，闡述這一就醫現象的實質。
5分析及討論
5.1醫保異地就醫人員參保省份分布情況
醫保異地就醫人員參保省份分布情況見表1。問卷結果顯示，調查人群來自江、浙、晥三省地區人數最多。根據上海第六次人口普查數據顯示，在上海人口的增量中，從安徽、江蘇、河南三地流入的人口最多。20xx年上海外來人口中，有63.3%來自華東地區數據來源于《上海市第六次人口普查數據》。可以看到，此次問卷調查所收集到的人口分布情況與普查結果大體相近，為本文的實證分析提供了有力的支持依據。
5.2醫保異地人員異地醫保類型
問卷中，異地安置人員（離休、退休人員回到原居住地等）占15.55%，這是異地就醫的主要人群之一，通常安置地的醫療待遇往往要好于參保地，異地安置人員感到就醫待遇不平等。異地轉外就醫人員占64.57%，該類患者多為重大、疑難疾病患者，因當地醫療技術的欠缺，不能治療，到三甲醫院就診。此種情況產生的人數和醫療費用都占較高比例。異地轉外就醫在管理上難度很高，成為異地就醫管理的棘手問題。異地工作人員占10.63%，這類患者雖然數量較少，但通常情況下都是事后才會通知醫保部門，醫保部門不。能進行及時有效的監控。其他人員（包括意外事故、外地大學生醫保等）占比9.25%。
5.3醫保異地就醫人員對醫保政策規定的了解程度
本次問卷顯示，有42.52%問卷人員對當地異地醫保就醫的相關醫保政策規定表示“了解”；有33.86%問卷人員表示對醫保政策“部分了解”；還有23.62%被訪者表示“完全不了解”相關政策法規。以上數據表明，近些年來，隨著醫改的不斷深入，政府對異地就醫的政策宣傳力度在不斷加大，異地患者對醫保政策的認知度在不斷加大。但在問卷中顯示，僅有78人能具體說出門診、住院的報銷比例。這表明，政府在加大宣傳的力度的同時，信息公開的程度仍然不夠，政策不夠透明。筆者特地對長三角統籌地區通過簽訂異地就醫委托報銷服務協議的方式來進行異地就醫結算的人群進行了調研。上海目前已經同包括江蘇、浙江在內的長三角16個城市簽訂了異地就醫委托報銷服務協議，以上城市醫保異地就醫患者，可以在上海市定點醫療保險經辦機構進行報銷。問卷顯示，有128名問卷調查者來自上述16個城市，但僅有58名患者知道相關政策。在選擇“了解”異地醫保相關政策規定的人群中，他們了解的方式，主要是患者到醫保經辦機構進行詢問后略知相關政策。而通過“當地醫保（社保）部門發放相關宣傳手冊”了解醫保政策的調查人員較少。說明政府應讓醫保異地就醫人員多方面、多渠道、及時方便地了解政策規定。
5.4醫保異地就診集團化管理
問卷中，有96名醫保異地就醫患者選擇在醫院分院、醫療聯合體及科室集團分院就診，占總調查人數的18.89%。目前，醫院與某區級中心醫院及某區地段醫院建立醫療聯合體。同時部分重點學科與上海部分二級、三級醫院科室共建集團分院。20xx年某三級甲等醫院與醫療聯合體及集團分院門診。與母體醫院相比，醫療聯合體及集團分院雖然沒有考慮到病人病情的復雜性，但其門診、住院均次費用比母體醫院低。一方面，因部分醫療聯合體及集團分院分布在較市中心較遠的位置，同時部分醫院為二級中心醫院，就診患者人數不多，入院等待時間相比某三甲醫院短很多。筆者建議醫保異地就醫人員為方便就醫，可選擇住院相對寬松的醫療聯合體或集團分院就診，患者不僅可以享受某三級甲等醫院的教授資源，同時可快速入院，且醫療費用較三甲醫院少很多。可以有效地緩解醫保異地就醫人員“看病難，看病貴”問題。
5.5某三甲醫院醫保異地就醫存在的問題
5.5.1各地不同的政策，醫生無法完全掌握各地醫保藥品或診療項目等，導致患者許多費用無法報銷。問卷顯示，有13.39%的醫保異地就醫人員認為“操作口徑不一，對接困難”。全國醫保政策各不相同。比如藥品目錄方面，雖然國家制定有全國醫保藥品目錄，但各地都根據自身的經濟發展水平，以及對藥品的需要程度，制定自己地區的醫保藥品目錄。異地醫保經辦機構在給患者報銷時，是選擇按照上海醫保藥品目錄執行還是當地醫保目錄執行都各有不同。另一方面，每個地區都有自己的相應辦理異地醫療的條件、辦理手續所需要的材料、門診住院享受的報銷方式等眾多的條件，由于這些不同要求的限制，沒有制定統一的規章制度，導致醫保異地就醫人員就醫過程及過后的報銷程序中遭遇了很多的障礙。同時，醫保異地就醫政策、報銷范圍的不統一，也給醫院對異地醫保管理帶來困難。因各地報銷范圍的不同，導致醫生難以抉擇開具何種藥物或檢查。
5.5.2政府醫保異地就醫政策宣傳仍然不夠，異地與醫院之間沒有建立有效的溝通渠道。目前，絕大多數醫保異地就醫人員都是通過“醫保經辦機構直接辦理”或者“異地委托代辦報銷”的方式進行費用報銷，造成了他們報銷的不便。正是因為醫院與當地之間沒有建立有效的信息溝通渠道，雙方之間除了簽訂委托代辦協議，再無任何實質上的進展，使異地就醫人員不能在醫院直接進行報銷。
5.5.3優質資源無法滿足醫保異地就醫人員的需求，“看病難”問題亟待解決。問卷顯示，“路程遙遠，專家號難求”、“住院等待時間較長”是異地就診患者認為就診不方便的重要原因。部分重點科室吸引全國各地的'疑難雜癥患者就診。專家門診及住院床位這些有限的資源很難滿足日益增長的業務量，“看病難”已成為亟待解決的問題。
5.5.4對異地就醫行為難以監督和管理。在醫院和醫療工作人員方面來看，他們在病患關系中處于主體地位，因為其掌握著主要的醫療資源，這種資源不僅僅包括有形的醫療器械等，更包括無形的醫療知識，但同時病人沒有專業的醫療常識，在就醫過程中只能聽從醫院和醫生的指導和安排。有可能出現“過度”醫療的情況發生。從參保人的角度來看，部分參保人利用醫保異地管理的漏洞，騙取額外的保險金利益。冒名頂替騙取保險金、報銷過高的醫療費用、或者在病種等方面弄虛作假。
6政策建議
6.1加大政策宣傳力度
醫院是醫保異地就醫政策的宣傳工作的重點場所。醫院可以在治病救人的同時，提醒患者異地報銷相關手續，更好地幫助異地患者準確了解當地醫保報銷的相關手續。為了更好地服務異地患者，醫院需要要求各科室醫生、護士在出院前做好醫保異地人員費用報銷的告知工作，提醒患者做好異地報銷材料，減少患者因材料不齊來回兩地的困難。
6.2建立標準化的異地就醫管理規范
不同地區之間醫保政策可能存在差異，在兩地醫保經辦機構確立雙方代管關系后，各方應給予異地醫保對象與本地同等的醫保待遇，采取同樣的管理措施。同時，醫院以及異地醫保機構對醫保異地就診進行事前、事中、事后監管。
（1）醫院與異地醫保機構簽訂就醫協議，加強異地就醫行為的事前監管；
（2）醫院與所屬地醫保經辦機構及時溝通患者信息，對異地就醫進行事中監管。醫院醫保辦公室設有異地就醫登記表格，凡醫保異地就診患者出院結賬后，需由醫院醫保辦公室審核方可離院。
（3）異地就醫費用的審核，強化事后監管。
6.3建立醫院與異地就醫費用網絡結算平臺
目前我國各地區的醫療保險數據庫和管理系統沒有統一的規范和標準，只能依各地具體的經濟社會發展情況進行自行開發，此外還有屬地管轄和統籌層次的因素，造成我國異地就醫實現公平和便利的技術壁壘。目前有異地醫保機構向醫院提出兩種網絡信息平臺建設模式：模式一，異地醫保部門測算當年給予醫院醫保資金額度，并采取預付制的形式給予醫院。之后異地醫保部門通過網絡信息平臺，對在醫院住院患者的電子數據進行審核，對不合理費用進行扣除（資料來源于安徽省淮北市潘集區《潘集區新型農村合作醫療與省外醫療機構即時結報服務協議》）。模式二，醫保異地患者仍使用墊付制，與醫院自費結算后，醫院通過網絡信息平臺將患者的電子數據傳輸于異地醫保部門，異地醫保部門對費用進行審核報銷。
6.4推行醫院集團化管理，有效實現轉診分流
醫院為更好地實現醫療資源的合理配置，優質資源科室可與區中心醫院或二級醫院組建集團分院。醫院建立醫療聯合體和集團分院的對醫保異地就診的優點有以下幾方面：
（1）提供轉診的綠色通道，減少醫保異地就醫人員住院等候時間；
（2）醫療信息共享，減少病痛，降低醫療費用；
（3）設置輔助診斷中心，確保提供優質醫療服務；
（4）專家開展下沉服務、緩解醫保異地就醫患者“看專家難”問題；
（5）使醫保異地就醫人員能夠支付二級醫院費用，享受三級醫院服務。集團對不同成員的定位是，重點醫院承擔疑難雜癥、危機重癥的診治、科研和教學任務；二級醫院和其他專科醫院承擔康復理療等診治任務。在醫療機構協作分工中，核心醫院派專家到合作專科醫院及社區醫療服務中心的一部分拍片、檢查業務，或出現復雜情況一時無法診斷，則有核心醫院專家在線或事后進行分析和診斷。多急危病重患者，醫院轉診開通綠色通道。
醫療保險論文2
摘 要：社會醫療保險由“城鎮”向“全民”跨越后，潛在的參保人群暨零星分散又缺乏剛性，在這種情況下要實現“廣覆蓋”的目標，依靠壟斷做“老大”或依靠政府強制力推動參保的空間越來越小。這就要求經辦機構重新界定角色，強化市場化思維，學習和借鑒商業保險營銷的觀念，在多層次醫保體系構架下，提升組織力、管理力、營銷力;由關注政策體系、制度安排，轉向關注參保人群，由坐門等客轉向目標營銷。
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關鍵詞：保險論文
一、序言
醫療保險是我國解決民生問題的又一創舉，為提供社會基本保障，關系著人民的切身利益。我國的醫療保險起源于建國之后，隨著社會經濟的不斷發展，醫療保險并沒有跟上經濟發展的速度，不能滿足人們對其的需求。近幾年，我國的社會醫療保險制度逐漸完善，但仍存在一定的問題，本文通過對20xx-2011年我國人力資源和社會保障部公布的數據進行分析，淺析我國社會醫療保險現狀。
二、醫療保險相關理論概述
(一)醫療保險
醫療保險是根據立法規定，由國家、單位(雇主)和個人共同繳納保險費，把具有不同醫療需求群體的資金集中起來，進行再分配，當個人因疾病等因素接受醫療服務時候，由社會醫療保險機構提供醫療保險費用補償的一種社會保險制度。
(二)社會醫療保險的重要意義
1、有利于提高勞動生產率
發展我國社會醫療保險事業為廣大人民群眾提供一個安穩的基本保障體系，可調動廣大人民的勞動積極性，促進我國生產的發展和社會的進步。
2、調節收入差別
根據城鎮經濟發展程度，可以通過相對公平的醫療保險制度來進行一定程度的調節，減少城鄉之間經濟發展不平衡的矛盾，促進社會的穩定發展。
3、促進社會文明和進步的重要手段
通過醫療保險制度可以有效的實現醫療和社會互助的.有效統一，而醫療保險業在遵循著“一方有難，八方支援”的新型社會關系，對于社會文明的發展和進步有巨大的促進作用。
三、我國社會醫療保險現狀概述
(一)我國社會醫療保險現狀
表1 20xx-2011我國基本醫療保險在社會保險支出所占比例
從表1中我們可以看出，我國的社會保險總支出從20xx年的5401億元達到了20xx年的18055億元，我國社會保障制度發展迅速，并且社會醫療保險業在不斷的發展，從20xx年到20xx年增長了4.1倍，在整個社會保障中的地位不斷的提升，說明社會各階層逐漸認識到了社會醫療保險的重要作用，也加大了對其的重視。
表2 我國社會醫療保險20xx-2011年歷年來數據情況
從表2中可以看出，從20xx年到20xx年，我國社會醫療保險在城鎮地區得到了迅速的發展。農民越來越關心醫療保險等民生問題，從20xx年到20xx年，農民參加農村醫療保險的人數在不斷的擴增。而社會基本醫療保險基金總收入也從20xx年的1405億元發展到20xx年的5539億元，增加了3.94倍，且在支出方向也在不斷增加，說明我國的醫療保險制度在不斷完善，累計結存也波動上升。在整個社會醫療體系中，我國的參加城鎮基本社會醫療保險的人數占參加醫療保險人多的85%以上，說明城鎮居民更重視醫療保險。基本醫療保險基金總收入從20xx年到20xx年收入明顯增加，且支出方面由20xx年的1079億元發展到20xx年的4431億元。這些數據說明了我國的社會保障制度在不斷的完善，結構趨向于合理。
(二)我國社會醫療保險存在的問題
中國推行社會醫療保障制度過程中，政府部門直接運作的弊端越來越突出，是難以滿足群眾對于社會醫療保險需求的。現行社會醫療保險仍存在一定的問題：
1、公平性問題
盡管公平性是建立社會醫療保險制度需要考慮的首要問題，但由于我國的基本國情和特殊性，這個問題并沒有得到很好的解決。到目前為止，我國的參加社會醫療保險的人數不足60000萬人，且農村看病難的問題沒有解決。
2、基金平衡問題
基金平衡是我國社會醫療保險體系有效運行的關鍵，也是醫療保險制度可持續發展的前提。就目前來看，全國各個省市、城鎮等都存在同樣的問題就是基金收支不平衡。
四、總結
隨著我國社會經濟的發展，人們越來越重視醫療衛生這一領域，社會醫療保險不僅是保障基本人權保障的重要內容，還關系到社會的穩定與生產發展，也是各項社會保險制度中最復雜的一項。醫療保險與人們的生活和權益息息相關，已經成為了老百姓最為關注的話題，本文通過對于我國社會醫療保險現狀進行淺析，為大家提供更為直觀的分析，讓大家更為清楚明白的了解我國社會醫療保險的現狀，希望我國社會醫療保險得到更好的發展，更好的廣大人民群眾服務。
參考文獻
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醫療保險論文3
我國醫療保險制度改革的難點與對策 今年七月在上海召開的《全國城鎮職工基本醫療保險制度和醫藥衛生體制改革工作會議》上，李嵐清副總理明確提出了“用比較低廉的費用提供比較優質的醫療服務，努力滿足廣大人民群眾的基本醫療服務需要”的總體目標。如何實現這一總體目標，本人已進行了多年的探索。今天因是學術會，本人便對我國醫保工作中存在的困難、原因及對策坦率地談些個人看法，這也是我多年研究的成果，如有不妥之處請領導和專家們批評指正。
一、我國醫保的難點
自解放初期的實行公費醫療到現在國家出臺的新醫保政策，我國的醫療保險主要有兩大難題：
（一）醫保費用難控制。據有關資料顯示：全國公費醫療支出從53年到95年增長了106倍，而同期財政收入僅增長27倍；全國勞保醫療支出78年到96年增長了20.8倍，而同期職工收入僅增長8.6倍。后來我國許多地方實行大病統籌，96年費用支出是93年的5倍多，僅96年比95年翻了一番強。再從95年開始的“兩江”（即江西九江市和江蘇鎮江市）試點看：九江市直行政事業單位的醫保實際費用支出96、97年分別比上一年增長65％和30％，97年比95年翻了一番多。97年市直企業醫保統籌基金累計赤字2875萬元，98年的情況更加嚴峻。“兩江”四年醫改試點，九江共超支3，000多萬元，鎮江共超支5，000多萬元。全國40個擴大試點城市的費用也未得到有效的控制。國務院的(1998)44號文件出臺后，對醫保費用的合理、有效控制仍然是醫保工作者面臨的最大難題。由于費用失控，許多地方財政和企業背上了沉重的債務包袱。
（二）醫保水平與質量難提高。具體表現在：
1、公費醫療、勞保醫療的醫保水平不平衡，醫療效果不佳。有些行業和單位（如銀行系統等），不僅門診、住院和大病都是實報實銷，而且另有醫療補貼，而有些財政困難的基層行政事業單位和困難企業，每月十幾元甚至幾元的醫保費用進行包干，包干費用完后全由患者個人負擔。尤其是有些小企業職工如患大病，因企業無力支付高額醫療費用，不少職工家破人亡。同時公費醫療、勞保醫療的醫療效果也不理想，許多醫院為了多創收，只要知道患者是公費（或勞保）醫療，本來只需一次門診非讓患者跑二、三次不可，只需住院一個月非讓患者住兩個月不可。
2、在九江全國醫改試點中，為了爭得更多的醫保基金，各醫院的濫開藥、濫檢查現象普遍嚴重，這樣不僅導致醫保水平和質量嚴重下降，同時也造成了醫保基金的嚴重超支。由于醫保基金的嚴重超支，醫保經辦機構長期大量拖欠醫院的醫保費用，導致醫院與醫保經辦機構的關系惡化，醫院拒絕醫保經辦機構的監督檢查，醫院的濫開藥、濫檢查行為也更加嚴重，這又進一步加劇醫院的醫保費用的拖欠，這種惡性循環發展到一定的程度，有的醫院就可能不得不單方對部分參保單位甚至所有參保單位職工實行停保。單位和職工按規定交了保費，卻完全得不到醫療保障，這種醫療保險的水平和質量就不言而喻了。
3、按國務院（98）44號文件的要求，建立全國城鎮職工基本醫療保險制度工作從99年初啟動，應于99年底基本完成。而相關資料顯示，此項工作進展非常緩慢。在今年7月在上海召開《城鎮職工基本醫療保險制度和醫藥衛生體制改革工作會議》上，國務院又不得不把基本建立城鎮職工醫療保險制度的時間推遲到今年年底。但時至今日，依然困難重重。究其原因，據有的地方醫保部門反映：一是擔心執行新的醫保政策后，職工看病個人負擔過重，將有許多職工，尤其是年老體弱和家庭生活困難職工不堪重負。因為按新規定職工看病最多的要付6筆費用：①門診在用完個人賬戶后的全部費用；②住院起付線以內的全部費用；③住院起付線至大病封頂線以內按比例的個人付費（特檢特治和轉外地治療還要增加個人付費比例）；④大病封頂線以上的分部費用（繳不起補充保險費的困難企業職工有可能要付全部費用）；⑤基本醫療保險病種范圍以外的全部費用；⑥基本醫療保險藥品、診療、設施目錄以外的全部費用。二是覺得新的醫保政策對控制醫院濫開藥、濫檢查、人證不符等違規行為沒有多少行之有效的過硬措施，因而在對執行新的醫保政策后，能否提高醫保質量、遏制醫保費用的流失缺泛信心。
二、醫保難點的原因分析
（一）醫保費用控制難的主要原因有三：
1、醫院用的是別人（醫保和患者）的錢，不用白不用，用得越多醫院的收益越大。過去公費、勞保醫療是醫院用病人和財政或企業的錢。實行醫療保險制度改革后，不論是“兩江”模式，還是國家出臺的新醫改政策，都是醫院用病人和醫保經辦機構的錢，而且醫院的收益多少是與病人和醫保經辦機構費用支出的多少成正比，用得越多醫院的收益越大。這就必然導致：一、醫生為了多得獎金和藥品回扣，則積極濫開藥、濫檢查甚至濫住院；二、藥品采購人員為了多拿回扣則在選擇藥品價格時舍低就高；三、醫院管理人員為了醫院自身的利益則對上述行為放任甚至縱容。這是導致醫院濫開藥、濫檢查、濫住院以及藥品虛高定價的主要原因。
2、醫患利益趨同，導致醫患合謀，共同侵蝕醫保基金。不論“兩江”通道模式，還是國家新出臺的板塊模式，在許多情況下，病人和醫院利益是一致的：如當病人正在用社會統籌金時，當病人是費用全免對象時，當“病人”是替親友開藥甚至將藥賣給個體診所和藥店時，此時病人和醫方都希望多開藥、開好藥。因為這樣醫院可多創收，醫生可多拿獎金，患者可吃小虧占大便宜（甚至只占便宜毫不吃虧）。這是醫保基金流失的另一個重要原因。
3、老子得病，逼兒子喝藥－－既無理又無效。在許多問題上患者是無辜的，如醫院的醫藥亂收費、亂定價，醫生給病人開高價低效藥、作完全沒有必要的檢查、私改化驗結果騙取住院費用。對此患者有的是不知道，有的是被迫接受的。如果問題不作具體的分析，僅僅把費用失控的原因都歸結在患者身上，因而只是一味地加大患者的自費比例，增加職工負擔，這種作法既不公平，對控制醫保費用也是無效的。今年8月4日《焦點訪談》報道哈爾濱傳染病醫院私改病人的肝功能化驗單，使一個健康人在傳染病醫院無緣無故的住了38天的院，還白白的花掉了3900多元。類似此類現象患者有什么責任？九江的全國試點開始不久，將患者就診5000元以內的個人付費比例由15％提高到20％，特檢特治和轉外地治療也作較大幅度的上調，但醫保費用仍然照漲不誤。
（二）醫保水平與質量提高難的原因主要有二：
1、醫保費用的嚴重浪費和超支，導致一方面真正用在參保患者本人身上的有效費用十分有限，另一方面又不得不加大患者個人的付費比例以緩解醫保基金收支的嚴重失衡；
2、現行醫療保險運作機制上的嚴重缺陷。因為現在許多醫保（或公費、勞保醫療）定點醫院的業務收入在一定程度上是靠濫開藥、濫檢查等非正當業務收入。醫院為了生存和發展，必然會放任甚至縱容濫開藥、濫檢查等不正當的醫保行為。如果醫院嚴重存在濫開藥、濫檢查等浪費行為，要想提高醫保水平和質量這是絕對不可
能的。而現行醫療保險運作機制對這樣的醫院基本上沒有約束力。
三、醫保難點的.主要對策（即“413”醫保模式的主要作法）
那么，采取什么措施才能做到既能有效的控制醫保費用又能提高職工的醫保水平和質量呢？主要對策有三：
1、對醫院實行醫保費用與醫保責任包干。要想實行包干就必須對醫院實行四定：第一、定就診醫院。由職工自愿選擇一家自己滿意的醫院（或醫院集團）作為定點就診醫院，當醫院條件有限，經醫院同意，患者可以轉診，費用由定點醫院結算。第二、定醫保費用標準。根據以收定支的原則，參照前幾年全市實際發生醫療費用，扣除不合理因素，確定年輕、年老、退休、離休等不同人群的不同醫保費用包干標準，由醫保經辦機構按照各定點醫院的實際定點人數定期撥付，節余歸醫院，超支也由醫院自己承擔。第三、定醫保水平和質量。醫保經辦機構要與各定點醫院簽訂醫保協議，協議中要明確各定點醫院的醫保范圍、質量要求及獎罰辦法。第四、定醫院定點人數規模。為確保定點醫院抗風險能力，定點醫院的參保定點人數必須達到一定規模，達不到一定規模取消當年的定點資格。這條措施的作用主要在于控制醫保費用總量。
2、如職工對當前醫院的醫保質量不滿意，可以在規定的間隔期滿后自由退出另選醫院定點，任何單位和個人均不得以任何理由進行干涉。為便于操作，重新選擇醫院定點的間隔時間不得少于半年。實行包干的頭一年，可由醫保部門以單位為整體就近劃定一家定點醫院，半年后逐漸放開，由職工個人自由選擇醫院定點。此舉的作用是
通過職工的自由選擇促成醫院之間競爭，進而提高職工的醫保水平和質量。
3、職工看病時必須按一定的方式個人付費。具體作法可以保留“兩江”模式中的“三段自付”（即按0.5萬元以下、0.5－1萬元、1萬元以上三段分不同比例累加個人付費），但實際操作中不一定非分三段，可根據當地當時的具體情況而定。但有一點非常明確，除老紅軍、離休等特殊人群除外，決不允許跟醫院包干后就完全免費就診（在“兩江”試點中，在職、退休、離休三種不同的個人付費比例，導致退休、離休職工醫保費用分別是在職職工的幾倍、幾十倍不正常現象，這足以說明個人付費的重要）。此條意在制約參保患者向醫院提出過分要求，以緩解醫患矛盾，減輕醫院的管理難度，避免造成新的醫療資源浪費和流失。
上述三條歸納起來就是“四定一自由三段自付”（簡稱“413”）醫保模式。為了與國務院的（98）44號文件接軌，可用“413”醫保模式的機制（即“413”醫保費用與質量雙控法），先對住院進行控制，如運作良好，經醫保主管部門同意，再延伸到門診，以減輕年老體弱，尤其是困難職工的大額門診負擔。
四、“413”醫保模式的優勢
“413”醫保模式（以下簡稱“413”）的優勢在于能促進“三項改革”：
（一）“413”能有效地促進城鎮職工基本醫療保險制度改革。這體現在：
第一、因“413”的作法是將職工的醫保費用連同醫保責任按人頭包干給醫院，這從根本上打破了多年來醫院用別人（患者和醫保）的錢，不用白不用，甚至用得越多越好的利益格局，改醫院用別人的錢為用自己的錢，大大增強了醫院的費用節約意識，促使醫院自覺地采取措施對濫開藥、濫檢查、濫住院、人證不符等現象嚴加控制，從而最大限度地減少醫保基金的浪費和流失，遏制醫保費用的過快增長，進而為較大幅度減輕職工、企業和財政的負擔，提高醫保水平提供條件。
第二、因“413”規定職工個人有選擇醫院定點的自由，所以雖然醫院用的是自己的錢，不該花的錢醫院不會亂花，但為了留住甚至吸引更多的職工到自己醫院定點，醫院必須不斷提高醫保水平和質量，那么醫院該花的錢也必須得花。這樣，醫院只有在不斷提高醫保水平和質量的情況下，才能在激烈的競爭中求得生存與發展。也只有通過醫院之間的激烈競爭，才能讓廣大職工從中得到質優價廉的醫療服務。
第三、因企業、財政、職工個人負擔減輕了，職工的醫保水平和質量提高了，就可激發廣大職工和用人單位參保積極性，從而減輕醫保擴面工作的難度。
這里需要說明的是，現在國家和不少地方出臺了“醫藥分開”和“患者選擇醫生”的醫改新舉措，也許有人覺得現在再用“413”來控制費用完全是多余的。其實不然，現已出臺的這些新措施，對完全自付費用的非醫保人群的作用是明顯的，但對主要由第三方（醫保經辦機構）付費的醫保人群的作用卻有明顯的局限性。比如有些地方試行醫藥分開，把藥房從醫院中分離出來，同時全國也將普遍實行用醫生開的處方到藥店購藥，其目的是為了割斷醫生開處方與從藥品中獲利之間的必然聯系，這對于遏制完全自費的非醫保人群的醫療費用是明顯有效的，而對于醫保人群的效果則大不一樣：由于醫保人群的醫療費用主要是由第三方（醫保經辦機構）支付，醫、藥、患三方為了大家的共同利益（占用更多的醫保基金），必然會串通一氣，如“患者”為了替親友開藥則用假病情（無病呻吟），醫生為多得診療費或有礙于熟人面子則開假處方（無病開方），藥店為了自己多創收則售假藥品（指目錄外藥品甚至非醫藥用品），這樣，醫保基金的流失依然是一路綠燈。又如“患者選醫生”，醫生為了讓患者滿意必然用低廉的費用提供優質的醫療服務，那么醫療費用也會得到有效的遏制，這對完全自費的非醫保人群是完全有效的。但對主要由第三方（醫保經辦機構）付費醫保人群并非就是如此：患者會根據各自的需要提出種種要求，其中包括一些不合理要求（如開大處方，用自己的醫療證為親友開藥、作檢查、甚至住院），而醫生覺得這反正又不是用醫院的錢，拿別人（醫保經辦機構）的錢去討好自己的“上帝”，何樂而不為呢？這樣醫生就有可能完全無條件的滿足患者種種不合理要求。所以本人認為，唯有采用“413”，變醫院用別人的錢為用醫院自己的錢，徹底打破第三方付費的利益格局，不論是否實行“醫藥分開”和“患者選醫生”，醫保人群的醫保費用無法控制這一難題均能迎刃而解。
（二）“413”能促進醫療機構改革。
由于“413”是讓醫院用自己的錢，徹底改變了公費醫療、勞保醫療、“兩江”模式、海南模式第三方付費的利益格局，加之允許職工個人有選擇定點醫院的自由，這會在醫療機構這間建立一種公平、合理的優勝劣汰良性競爭機制。
現在我國的醫療保險定點醫院有三種類型：第一種是完全沒有競爭的。這種類型的定點醫院是我國多年來實行的公費醫療和勞保醫療，職工看病由單位或企業固定在一家社會醫院或職工醫院，不管醫療質量是否滿意，患者別無選擇。醫療費用則一般都由市財政或企業按實際發生的金額往定點醫院如數撥付。這種定點醫院無需與其它醫院競爭，那么這種醫院的浪費行為和醫保質量也就可想而知了。第二種是雖有競爭，但存在許多嚴重的非正當競爭行為。這種類型包括大病統籌、“兩江”模式、海南模式及有些地方的公費醫療、勞保醫療的定點醫院。盡管職工可選擇多家定點醫院就醫，但因這些醫保模式在許多情況下主要是由第三方（醫保經辦機構）付費，當就醫者為非正當醫保行為時（如無病開藥、人證不符
、開大處方、開目錄外藥品甚至非醫藥用品），此時首選的醫院并非是醫療水平高、管理嚴格、操作規范的醫院，而恰恰相反，卻是一些管理混亂，一貫靠濫開藥、濫檢查度日，能為非正當醫保行為大開方便之門的醫院。那么，醫院為了爭取更多的此類就醫者，以便從醫保機構哪里獲得更多的醫保基金，醫院之間必然會展開另外一種競爭：看誰違規的膽子大，而且歪點子多，誰就可以在競爭中立于不敗之地。這種競爭，凡可供患者選擇就醫的定點醫院越多,造成的不良后果也就越嚴重。這種不正常的競爭行為目前還沒有找到一種有效、合理的控制辦法。第三種是建立了公平、合理的優勝劣汰競爭機制。這就是“413”醫保模式中的定點醫院。由于醫保費用和責任是按人頭包干，同時給予職工對醫保質量不滿意可定期重新選擇醫院定點的自由。這樣，促使醫院之間展開激烈的良性競爭：醫院一方面必須加強管理，嚴格控制醫保費用的浪費和向非醫保對象流失，以降低醫療成本，提高醫院的利潤率，降低虧損風險；另一方面必須提高醫療服務質量，吸引更多的職工選擇自己醫院定點，以爭取更多的醫保基金，不斷增強自己的實力，避免因選擇定點的職工人數過少而被醫保機構取消醫院定點資格。這種競爭除了能避免第二種類型定點醫院不良競爭行為和后果，讓患者實實在在得到好處外，還能加速醫療機構的改革。
“413”能加速醫療機構改革，主要體現在能促使醫療機構的“優化重組”和“減員增效”。因為采用“413”，定點醫療機構必須一方面要嚴格控制醫療資源的浪費和流失，另一方面要不斷地提高醫保質量。在這兩方面做得好的醫療機構醫療費用低、質量好，愿來定點的人就會越來越多，經濟收益也會越來越豐厚，醫療機構也會越來越興旺發達；而在這兩個方面做得差的則會走向反面，甚至最終被淘汰。這種優勝劣汰的競爭結果：通過收購、兼并、聯合等方式在一個城市和地區形成幾個有相當競爭實力的醫院集團；許多沒有競爭實力的弱、小醫療機構，有的成為醫院集團在當地的派出機構，有的成為社區服務機構，有的轉向市郊和農村，有的則被關、停。有些醫療機構為了在激烈的競爭中求得生存和發展，必然會自覺地對自身的機構和人員進行精簡，以降低醫療成本；同時加強對醫務人員和管理人員的業務培訓，健全各項管理制度，提高工作效率，增強競爭實力。這種通過市場優勝劣汰的競爭行為遠比政府層層用行政手段“減員增效”要有力、有效得多。
隨著醫院集團的出現和不斷增加，將會使“413”不能讓參保人同時選擇多家醫院定點，可能使患者感到轉院看病不如其它模式那么大方便這一唯一缺陷將不復存在。因為一家醫院集團一般都是由多家不同專業、不同規模、不同等級的、不同區域的醫療機構組成，參保人在一家醫院集團定點就等于在若干家普通醫院定點。
（三）“413”能促進藥品生產流通體制改革。
由于“413”是將醫保費用按人頭包干給醫院，所以患者醫藥費用絕大部分是由醫院承擔（除少量應由患者個人負擔的費用外）。這樣，藥品流通中的利益格局在“413”的醫保定點醫院必然會發生根本性的變化：
第一、會徹底打破現有的醫院藥品進價越高醫院獲利越多的利益格局，醫院的藥品的高進價就不再是“羊毛出在羊身上”；相反，醫院藥品的進價越高，醫院的醫療成本越大，獲利越小，過高的藥品進價必然導致醫院虧損甚至垮臺。因此醫院在采購藥品選擇價格時必須徹底改變現在舍低就高的作法，只有這樣醫院才能得以生存和發展。
第二、醫院藥品的虛高定價對于醫保人群沒有多少實際價值，因為醫院的藥價定得再高，大多數錢還是醫院自己掏。明智的作法應該是醫院根據藥品的合理進價和實際質量實實在在定價。
第三、如果醫院藥品采購選擇價格不再是舍低就高，同時醫院不再搞藥品虛高定價，那么藥品回扣的空間就必然會大大縮小；再加上因費用是跟醫院包干，醫院及有關人員所得的回扣，不再是像現在僅僅是損害患者的利益，而且更主要直接侵害醫院全體員工的利益，甚至嚴重威脅著醫院的生存與發展，那么，為了自身的利益，醫院領導包括所有員工必然會明顯加強對有關人員回扣行為的監督和控制力度。
第四，由于在醫保費用與醫保責任包干的同時讓職工有自由選擇醫院定點的權利，這就迫使醫院在節約費用的同時必須注重醫療質量，而要做到這一點至關重要的就是要提高藥品的療效，那么醫院購進的藥品就必須是質優價廉的，如再購進的是療效不穩、不佳的新藥、洋藥甚至假藥，不再是患者不答應，同時醫院領導包括醫院的所有員工都不會答應。
只要醫院這個關鍵環節的機制轉變了，藥品生產流通中的其它環節（如藥品生產廠家和醫藥公司）的不正當行為也必然會得到有效的遏制。
綜上所述，“三項改革”中存在的那些令廣大人民群眾深惡痛絕但又似乎無可奈何的矛盾和問題，在“413”機制的作用下，將會大為緩解，有的甚至迎刃而解。
為了論證“413”的可行性，國家科學技術部已于20xx年6月批準，將“413”的可行性研究列入20xx年度國家軟科學研究計劃項目，研究工作歷時兩年。該課題項目已得到許多專家、學者關心和支持，同時也引起不少城市的關注和重視。現有若干城市經國家科學技術部批準已成為該課題的合作單位，準備逐步按“413”試運行，現各項準備工作基本就緒，將有部分城市于20xx年元月和一季度開始全面試運行。
醫療保險論文4
[摘要]醫療過失訴訟制度與醫療保險制度在制度目的與參與主體層面具有很強的同一性。醫療服務提供者在這兩種制度中的不同力量以及醫患雙方利益的聯動性是醫療過失訴訟制度與醫療保險制度相關聯的紐帶。醫療過失訴訟制度對美國傳統醫療保險與管理式醫療保險都有明顯的阻礙作用。我國醫療保險制度改革宜重視這兩種制度的關聯性并建議協同改革這兩種制度。
[關鍵詞]醫療過失;訴訟;醫療保險;改革;美國
醫療過失訴訟制度是指通過訴訟方式來解決醫療損害責任的糾紛解決方式。從本質上說，它是一個法學范疇的概念，涉及的是公平、救濟、賠償、懲罰等內容，重在界定醫患雙方的權利義務體系。醫療保險制度是通過保險的風險分攤機制以期解決大多數人能看得起病的經濟制度，它主要涉及成本、效率等內容，重在分攤重大疾病的救治成本，減少疾病風險對公民個人帶來的災難。表面上看起來，一個以公平公正為價值導向的醫療過失訴訟制度與一個以成本效益為主導機制的醫療保險制度并沒有多大的關聯性。然而，美國醫療過失訴訟170年左右的發展歷程及其與醫療保險制度的密切聯系，提示醫療過失訴訟制度嚴重阻礙著健康保險制度的發展。目前，國內這方面的研究相對較少，本論文擬在這方面做一些嘗試性的研究，以期對我國醫療保險制度的改革提供一些可借鑒的思路。
1醫療過失訴訟制度與醫療保險制度的基本聯系
1.1醫療過失訴訟制度與醫療保險制度目的層面的關聯性任何一種制度設計均有其本身的制度目的。醫療過失訴訟制度與醫療保險制度均離不開健康保障的根本目的。因為隨著社會的發展與進步，健康已不再是一種奢侈或運氣，而是逐漸成為公民的一項基本權利。盡管健康保障可以通過不同的途徑來實現，如改善居住環境、加強營養、增進鍛煉、改變不良生活方式，等等，但是，通過醫療保險的方式來保障健康具有別的方式不可替代的優勢。首先，醫療保險是從醫療專業的角度對健康進行保障。它可以在健康狀況受到疾病侵襲時，提供醫學診斷、治療、康復等其它醫療專業服務，有著其它健康保障方式無法替代的科學性、專業性和技術性;其次，醫療保險可以在緊急、危重情況下，對患者的生命安全起到基礎保障作用。
如果健康保險制度偏離了這個一級目標，或者是被某些所謂的二級目標，如成本、效益所主導，則醫療保險制度很可能淪落為某些利益集團用來賺取老百姓銀子的招牌。
醫療過失訴訟制度，雖然從根本上說是一種法律制度，它強調的是法律的公平、公正，并試圖通過一系列的制度設計，例如，醫患雙方的權利義務調整，醫療損害賠償責任的承擔等方式來實現其法律價值，但是，醫療過失訴訟制度畢竟是一種基于醫療服務行為的過失責任制度，調整的是以求健康為根本目的的醫患雙方之間的關系。首先，醫療過失訴訟制度是一種健康權利及其它相關權利的救濟制度，以幫助那些健康受到醫療過失損害的患者盡快恢復健康。相對于醫療保險制度而言，這是一種健康保障的矯正機制;其次，通過訴訟方式使醫務人員承擔某種法律責任，其根本目的也是希望醫務人員能夠提高醫療服務的責任心、使命感、以及遵守醫療法律法規及診療規范等制度，以便盡可能地減少醫療損害，真正提高健康保障水平。
如果離開健康保障的目的而談論醫療過失訴訟，有點類似于皮之不存，毛將焉附。因此，雖然醫療過失訴訟制度與健康保險制度分屬不同的制度范疇，也分屬不同的學科體系、并受制于其所屬學科的一些共性約束，但是，它們的制度目的，從根本上來說，是一致的，即都是為了保障國民的生命安全與身體健康。
這是這兩種制度得以存在和發展的根本性原因，也是這兩種制度的社會價值。
1.2醫療過失訴訟制度與醫療保險制度主體層面的關聯性醫療過失訴訟制度是一種法律制度，其基本參與主體有醫療服務提供者、患者、法官、律師、證人等相關主體。醫療保險制度是一種保險制度，它的基本參與主體有投保人與保險人。
投保人一般是患者，也可以是單位或政府;保險人，一般是保險公司。表面上看，這兩種制度的參與主體似乎也沒有多大的相關性，但是，醫療保險不同于一般保險，它是以提供醫療服務為核心內容的保險方式。無論是在醫療過失訴訟中，還是在醫療保險中，醫療服務提供者(以醫生為代表，以下簡稱為醫生)對患者提供醫療服務始終是最基本的服務關系，醫生與患者也是最基本的主體。離開了這對基本主體，無論醫療訴訟制度多么完善，醫療保險制度多么健全，都失去了存在的可能或必要，也不可能實現它的制度目的。
2醫療過失訴訟制度同醫療保險制度相關聯的紐帶
醫療過失訴訟制度同醫療保險制度相關的紐帶是醫生在這兩種制度中的不同地位以及醫患雙方的利益聯動。在醫療過失訴訟面前，醫生往往是被動的、無奈的、痛苦的、也是沒有選擇的，然而，在醫療保險制度中，醫生則處于明顯不同的地位。一方面，醫生擁有絕對優勢的醫療信息和醫學知識，使他們在設計、選擇、判斷一系列診療措施的過程中，基本上可以自主地對這些信息進行篩選和過濾。雖然，目前的患者擁有知情同意權，醫生有義務把相關的診療信息告知患者，但是，絕大多數患者并不具有對這些信息進行自我處理或加工的能力，他們在很大程度上依賴醫生的解釋和說明。因此，醫生在某種程度上，擁有這些信息的開關權。另一方面，醫生擁有診斷治療權。
任何一種健康保險制度都無法取代醫生這一權利。他們在技術上的非替代性與壟斷性，使他們在整個治療過程中都占有絕對的優勢。因此，醫生在醫療過失訴訟制度中的被動、恐懼、受罰的狀態，使他們在提供醫療服務的.過程中，會盡可能地采取一些措施來保護自己，這些措施不可避免地會影響到醫療保險。
3美國醫療過失訴訟制度與醫療保險制度的關聯分析
美國醫療過失訴訟始于1840年左右，至今已近170年的發展歷史[1]。它對醫療保險的影響是近二十余年來美國醫療衛生法律領域和醫療保險領域關注的重要問題之一。DonaldJ.Palmisano(20xx)認為，美國的醫療過失訴訟是美國醫療保險系統中最具有威脅性的成分之一，并使美國的醫療服務處于危機之中。醫療過失訴訟正在迫使有天賦和有專長的醫生退出高風險專業，使得一些社區缺少重要的醫療服務，嚴重影響到了醫療保險的醫療服務供給[2]。
3.1美國醫療過失訴訟與傳統醫療保險之間的聯系美國醫療過失訴訟呈現出較高的訴訟頻率與賠償強度，醫療服務提供者既要面對巨大的經濟壓力，也要面對巨大的非經濟壓力。盡管美國醫療過失訴訟對醫療服務提供者的經濟壓力是通過責任保險的形式來分攤，但美國的醫療服務提供者是最終的訴訟風險承擔者。他們要通過支付相應的醫療責任保險費才能獲得責任保險公司對賠償額的支付。隨著裁定額的不斷上升，他們的責任保險費也在不斷飆升，給他們造成了很大的經濟壓力。
同時，美國醫療過失訴訟風險的責任保險解決機制，也許在某種程度上確實減輕了醫療過失訴訟的后果，但在另一個角度，也有可能加重其對醫療保險的影響。因為，當醫療責任保險形成一個規模化的產業時，它的進入或者退出會在很大范圍內影響到醫療服務提供者的責任保險，而且，承擔醫療責任保險的公司還要進行其它投資行為，其它的投資風險和醫療責任賠付風險在某種程度上形成了一個公司的整體風險，當其它投資行為出現虧損時，也有可能大大增加醫療服務提供者的責任保險費，從而有可能使其經濟壓力更大，進一步影響到醫療保險。
因此，在市場競爭的醫療保險模式中，美國的醫療服務提供者在面對醫療過失訴訟制度時，更有動機和必要采取措施保護自己，從而影響到醫療保險并使它們聯系起來(圖1)。
3.2美國醫療過失訴訟同管理式醫療保險之間的聯系雖然美國的醫療保險制度在不斷改革，但是，美國的醫療過失訴訟制度對醫療保險制度的影響，不但沒有減輕，反而有所加重。其原因主要有以下幾個方面:第一，醫生傳統的醫療過失責任加重。傳統的醫療過失責任是以醫生在醫療過程中是否有過失為責任前提。管理式醫療對醫療服務的限制有可能加重醫生傳統的醫療過失責任。
因為管理式醫療機構有可能拒絕病人住院或轉診要求或者堅持要病人提早出院，但是，醫生仍然有責任判斷什么醫療對病人而言是必須的，根據醫療必要的標準提出必須的醫療措施，如住院天數的最低要求、及時安排手術的強烈建議，仍然是醫生的法律義務。然而，管理式醫療對專科醫生、藥物、治療設備、實驗室、影像中心等的限制會給病人的判斷和醫療帶來困難，也會增加醫生差錯的可能性，從而加重醫生傳統的醫療過失責任。
第二，給醫生增加了新的醫療責任。管理式醫療除了有可能加重醫生傳統的醫療過失責任外，還給醫生帶來了一些新的責任。主要包括:①合同責任。因為有時即使沒有過失，由于沒有遵守合同的要求，也會把醫生置身于訴訟的風險之中。另外，在管理式醫療中，即使醫生與病人沒有真正建立傳統的醫患關系，醫生仍有可能要承擔責任。因為當一個醫生與一個管理式醫療公司簽訂了一個合同時，這個醫生就有可能假定同這個計劃中的每個成員都建立了醫患關系并對他們負有責任，這樣，大大擴大了醫生的責任范圍。②守門人責任(gatekeeper li-ability)。守門人，特別是一些帶有經濟動機的守門人，他們在減少醫療服務的使用和擴大他們自己的治療范圍方面存在著巨大的壓力。基本醫療的醫生由于合同原因對許多治療均負有義務，例如，拆線、做心電圖、切除良性腫瘤、修復長20CM的傷口、切開排膿，等等，然而，這些措施有可能出現嚴重的醫療后果以致因“沒有診斷”、“失去了治療機會”的過失而承擔責任。在過去幾年中，因“沒有診斷”而提起訴訟的數目已穩居因醫療責任而提起訴訟的首位[3]。
第三，管理式醫療機構也要承擔責任。雖然管理式醫療機構的責任問題是一個新的理論與現實問題，但在實際操作中，管理式醫療機構通常已經在以下幾方面承擔了法律責任[4]。
①頒發資格證和/或選擇供給者中的過失責任。由于管理式醫療計劃通常把加入的人限制在選定的供給者網絡中尋求醫療服務，要求計劃者們在選擇和監視加入的供給者時要運用適當注意的標準，對履行這些資格審查過程出現的過失可能要承擔責任;②(醫療服務)使用評估方面的責任。管理式醫療機構(managed care organizations，MCO)在某些情形下擁有評估、批準、拒絕某種治療的權利。如果管理式醫療機構未能批準醫生推薦的某種治療而導致了損傷結果，原告就會起訴管理式醫療機構為此承擔責任;③間接責任。雖然管理式醫療機構不是直接的或特定的醫療服務供給者，管理式醫療機構仍有可能要為他們的服務提供者承擔責任。這常常出現在健康維持組織(health maintenance organization，HMO)職員模式中，即受雇的人員也是健康維持組織的職員，健康維持組織有時為要他們受雇醫生的過失而承擔責任。另外，醫療過失訴訟對管理式醫療而言也并不是一件輕松的事情。有資料顯示，針對管理式醫療機構的賠償數額并不是一個小數目，裁定額超過$1，000，000的已達到52%[5]。還有一些其它的法律支出，如律師費，等等。因此，在管理式醫療保險模式下，醫療過失訴訟制度同健康保險制度的聯系更為復雜。下面是醫療過失訴訟制度與管理式醫療相聯系的一個示意圖(圖2)。
圖2美國醫療過失訴訟同管理式醫療健康保險的聯系4結語醫療過失訴訟制度與健康保險制度分屬于不同的制度領域，表面上看起來，它們之間并沒有多大的關聯性，但是，本文的研究表明，無論是這兩個制度的目的，還是其核心參與主體，都存在很大程度的一致性，以至于通過醫生/患者的利益互動把這兩種制度緊密地聯系在一起。美國醫療過失訴訟制度同醫療保險制度的聯系更是從發展的層面上體現了這兩種制度的關聯性。然而，由于這兩種制度的聯系具有一定的隱蔽性、緩慢性和跨部門的特點，目前并沒有引起政策制定者對這一問題的高度關注和重視。為了減少我國醫療過失訴訟制度對醫療保險制度產生的長期負面影響，提升我國醫療保險制度構建的有效性與科學性，本文認為我們國家有必要以美國醫療過失訴訟制度與醫療保險制度的關聯性為鑒，重視醫療過失訴訟制度與醫療保險制度的內在聯系，建議協同改革這兩種制度，使醫務人員從醫療過失訴訟的壓力中解脫出來，真正為患者的健康保障服務。
醫療保險論文5
隨著醫療衛生體制改革工作的進一步深化，特別是在實施國家基本藥物制度和在基層衛生院對基本藥物實行零差率銷售后，城鄉居民“看病難”，“看病貴”和“因病致貧”，“因病返貧”等問題在一定程度上得到了解決。但是，在城鄉居民醫療保險制度實施的過程中，也暴露出一些不容忽視的現實問題，如城鄉居民醫保待遇不對等，未充分體現公平的國民待遇原則。
一、新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險的主要異同點。
（一）相同點。
1、均遵循自愿參保原則。
2、在試點之初和實施前期，均設有門診家庭賬戶（門診家庭補償金），按個人繳費的一定比例劃入。
3、住院均設有住院補償起付線和住院補償比。
4、均按規定比例提取統籌基金和風險基金。
5、參保城鄉居民患大病且費用開支較大，家庭困難符合申請大病醫療救助條件的特定對象，均可申請醫療救助。
6、參保城鄉居民符合計劃生育政策的住院分娩，均享受生育補助待遇。
（二）不同點。
以江西省贛州市上猶縣為例。
1、個人繳費標準不一。
20xx年新農合個人繳費標準為每人每年xx元；城鎮居民個人繳費標準分成年人和未成年人，即成年人為每人每年xx元，未成年人為每人每年xx元。
2、年籌資總額不一。
20xx年新農合籌資總額為每人每年150元；城鎮居民基本醫療保險籌資總額成年人為每人每年xx元，未成年人為每人每年xx元。
3、享受的醫保待遇不一樣。
一是個人繳費劃入門診家庭賬戶（門診家庭補償金）或門診統籌基金的標準不一樣。20xx年新農合為每人每年xx元（個人實際繳費xx元），城鎮居民基本醫療保險為個人繳費的xx%，即成年人為每人每年xx元，未成年人為每人每年xx元。
二是統籌補償封頂線不一樣。新農合參保對象為每人每年xx萬元，城鎮居民參保對象為每人每年xx萬元。
三是風險補償待遇不一樣。參加城鎮居民醫療保險的未成年人，因疾病或沒有第三方責任的意外事故死亡的，由統籌基金一次性支付死亡補償金xx萬元，而新農合參保對象則沒有此項待遇。
四是大病補充醫療保險待遇不一樣。參保城鎮居民納入贛州市市級統籌，并統一納入居民大病補充醫療保險，其繳費標準為成年人每人每年xx元，未成年人每人每年xx元（繳費統一在本人門診家庭補償金抵繳，本人不再繳費），而新農合參保對象則未納入大病補充醫療保險。
二、統一城鄉居民醫療保險待遇的必要性。
1、在一定程度上影響城鎮居民的參保積極性。
由于參保繳費標準差異，城鎮居民的參保積極性和參保比例明顯低于農村居民。據統計，20xx年度贛州市參加新型農村合作醫療的總人數達到xx萬人，參合率達xx%，但城鎮居民的`參保人數為xx萬人，比上年減少xx萬人，城鎮居民的參保率明顯下降。
2、不利于從根本上解決城鄉居民“因病致貧”和“因病返貧”等現實問題。
由于城鎮居民的參保率低于農村居民的參合率，出現不少城鄉居民尤其是城鎮居民未參保的實際情況，這些未參保居民一旦意外患上大病，將給家庭帶來較大的經濟負擔，有的甚至出現“因病致貧”或“因病返貧”等現象。同時，由于城鄉居民醫療待遇不對等，致使城鎮居民和農村居民在患病后獲得的醫療補償也不一樣，因而對其家庭在經濟上產生的影響也不一樣。
3、城鄉居民醫保待遇不對等，未充分體現公平的國民待遇原則。
在我國經歷30余年的改革開放之后，我國的國力和財力有了很大提高，讓城鄉居民享受公平的醫療待遇，得到公平的醫療保障，是經濟和社會發展的必然趨勢，也是改善民生、構建和諧社會不可忽缺的重要內容之一。
4、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療分設兩套不同的管理機構，大大增加了其運行成本。
目前，城鎮居民基本醫療保險一般由人事勞動和社會保障局的下屬機構—醫保局負責管理，而新型農村合作醫療則由縣衛生局的下屬機構—新型農村合作醫療管理中心負責管理。兩套機構，兩套人馬，分別辦公，分屬不同的主管部門，不僅大大增加了其運行成本，也不利于提高工作效率。
三、應對措施。
1、改革現行的城鄉居民醫保制度。對現行的城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療適時地進行改革，統一將其合并為城鄉居民基本醫療保險。
2、撤并機構和人員，節減運行成本。
新型農村合作醫療并入城鄉居民基本醫療保險后，撤消現行的新型農村合作醫療管理機構，將其職能和人員統一并入醫療保險管理機構—醫保局進行專門管理。機構和人員撤并后，不僅可以大大節省其運行成本，包括個人參保費的收繳成本，同時還可簡化定點醫療單位的結算手續，提高醫療保險管理機構的工作效率。
3、統一個人繳費標準。即參照城鎮居民基本醫療保險的基本做法，分別設立成年人和未成年人兩檔個人繳費標準，但具體繳費標準由國家相關部門統一作出規定。
4、統一財政補助政策。由國家醫保機構對參保城鄉居民中的成年人和未成年人的籌資總額統一作出規定，并明確規定中央和地方各級財政的配套比例，以確保城鄉居民基本醫療保險有足夠的資金來源和增強防范風險能力。
5、統一相關待遇。對個人繳費劃入門診家庭賬戶（門診家庭補償金）或門診統籌基金的標準，以及統籌補償封頂線、風險補償金及大病補充醫療保險等相關待遇作出統一規定，確保參保城鄉居民充分享有公平的國民醫保待遇。
醫療保險論文6
一、我國大學生基本醫療保險現狀
目前，我國大學生醫療保險參保范圍現為:各全日制普通高等學校(包括民辦高校)、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制專科生、本科生以及研究生;同時，為了更好的保障學生的需求，適應當前的保障水平，始終堅持自愿參保、屬地保障方式的基本原則，大學生通過參加學校屬地的城鎮居民基本醫療保險，對醫療過程中的門診大病、住院等費用進行報銷。近年來對我國高校大學生進行了實際調研，從調研結果來看，大學生基本醫療保險的參保率為82%其中有24%的大學生同時擁有兩種或者兩種以上的醫療保險，但是沒有參加任何醫療保險的大學生仍然占18%。實際上大學生參加城鎮居民醫療保險的情況并不樂觀，在各省市具體執行過程中存在著一定的地區差異，有的地區甚至還有超過半數的大學生沒有參加社會基本醫療保險。另外，基本醫療保險的實效性還要通過醫療報銷情況以及服務滿意度等指標來綜合評定，而并不是僅僅以參保率來衡量，就現階段而言，這些綜合評定指標很難實現。
二、我國大學生基本醫療保險存在的問題及原因
我國的屬地管理，造成了不同地市之間的差異，我國現階段未就業高校畢業生每年數量都很大，然而，我國大學生基本醫療保險現有制度并未涉及針對這部分群體的醫療保障問題;社會保障部對大學生基本醫療保險的參保自愿要求，致使一些心存僥幸心理或者家庭經濟困難的學生放棄了基本醫療保險的投保;另一方而，屬地政府以及學校對于大學生加入城鎮居民醫療保險的政策宣傳力度不夠。對于大學生醫療保險的報銷范圍、報銷方式等具體運行情況更是很少提及，導致很多學生不能清楚的認識大學生基本醫療保險制度，這在很大程度上影響了該政策的持續運行;再者，高校大學生基于這一群體年齡的基本特點，一般常見病多發、重大疾病少發的特點，門診就醫的患者占絕大多數，然而，普通門診并沒有納入大學生城鎮居民醫療保險統籌，這就易引起了學生的僥幸心理以及不滿情緒，導致參保率很難得到提高。
三、完善我國大學生基本醫療保險制度的對策
(一)構建而向所有大學生的重大疾病保險和意外傷害保險。重大疾病和意外傷害作為大學生在就學期間無法回避的風險之一，雖然發生幾率較低但醫療費用支付金額較大。以往都是通過“學生平安保險”來加以解決，但賠付額度較低，不能起到預期效果，而且有很多非統招生無法納入該保險。因此，這兩項保險應該同高等院校公費醫療制度的改革相結合，應由國家則政全額撥款為所有的大學生強制辦理。
(二)做好與各類醫療保障制度之間的基本制度、標準、政策和管理措施的銜接。協調好各類醫療保障制度的銜接，有效推進制度的發展。進一步完善建立大額醫療費用互助基金或補充醫療保險的辦法，用于支付基本居民醫療保險支付限額以上的部分和支付需要患者個人自付的.部分，可以有效避免大學生群體的醫療保障問題被邊緣化的有效途徑。
(三)將大學生的醫療救助納入社會救助體系中。由于高校大學生群體中，有一部分家庭經濟不好的貧困大學生，一些貧困學生即使參加了醫療保險，但是也難以承受醫療保險待遇支付時，需要個人自付的部分，有的學生甚至無法繳納醫療保險費。應該積極倡導大學生醫療保險納入到社會醫療救助范疇之內，這樣針對一些因為家庭經濟問題，而沒有能力繳納醫療保險費用的學生，可以由社會醫療救助予以資助，由社會救助體系承擔他們可能遇到的健康風險。這樣既可以有效促使醫療救助大學生與全社會醫療救助體系相互銜接，還可以對建立覆蓋全社會相對健全的救助體系以及全國的完善醫療救助制度起到良好的促進作用。此外，還可以適當增加定點醫療機構的數量，建立健全的法規，妥善管理醫保基金的運作使之保值增值等措施來幫助解決大學生醫保問題。
(四)建立完善商業醫療保險，滿足大學生的多層次醫療需求。基于我國目前的經濟發展水平，可以通過引入商業醫療保險，來解決提高大學生保障水平。保險公司為能有效的對接大學生群體的需求，必須針對大學生的個性需求，提出并制定有效地解決方案.使得商業醫療保險同大學生的其他醫療保險相互協調、有效銜接。一旦滿足了大學生的醫療需求，就有效激發了這一群體的投保積極性。除此之外，學校作為保險公司和大學生的中介，在這方而應該承擔的責任也應該得到重視。加大對學校醫療服務中心的投入，做好基礎性服務建設工作，切實保障學生的基本醫療需求，在保險公司的選擇以及大學生的理賠方而為雙方提供必要的幫助。
(五)改善學校醫院的基礎設施以及服務條件。學校醫院為本學校的學生們提供最為優惠、最基礎的保健、醫療服務，是高校中的基層社區衛生服務部門。但是基于我國一些高校的學校醫院條件還是不夠完善，從而，這就需要學校通過向政府以及社會籌資等方式進行相關設施的完善，同時，針對大學城等高校集中的地區進行強強聯手建院，通過整合物力和人力資源成立相對較為完善的非盈利性綜合學校醫院，加大高素質專業衛生服務人才的引進，有效提高醫療技術水平，擔負起高校醫院應有的“醫療功能”，發揮校醫院應有的良好作用，改善學生在校就醫的環境。
總之，基于我國大學生基本醫療保險的現狀，除了上述關于大學生醫療保險的體系構建外，還有一些細節有待完善。相信在以城鎮居民醫療保險、“公費醫療”制度以及補充性商業醫療保險等三層次結合的大學生醫療體系的保障卜，我國高校大學生的健康將得到良好的保障。
醫療保險論文7
1研究方法
本文對農民工作如下界定：農民工是指擁有農村戶口，在農村擁有少量承包土地，但主要從事非農產業，依靠打工或經商收入維持家庭生活的外出務工經商人員。農民工具有一些鮮明的特征：從所從事的職業來看，他們主要從事非農產業活動（其中也有相當一部分從事農業代耕）；從收入結構來看，打工所得工資或經商所得收入為家庭主要收入組成部分；從所享有的權力、義務來看，他們在城市中從事著最苦、最累的工種，而他們所獲得的收入卻是最低的，社會保障制度對他們的保障力度也遠遠達不到城市居民的水平；從社會地位來看，盡管他們長期居住在城市從事非農產業，但受戶籍制度等的影響，他們是被邊緣化的一群人，處于一種“半城市化”的狀態。當前我國的農民工包括以下兩個部分：一部分是在本地鄉鎮就業的離土不離鄉的農村勞動力；另一部分是外出進入城鎮從事二、三產業的離土又離鄉的農村勞動力。
2我國農民工醫療保險的現狀及存在的問題
2.1農民工醫療保險的現狀
由于我國實行城市和農村的二元化壁壘，長期以來，廣大的農民由于身份的差別而無法享受到與城市居民相同的待遇。但農民工離開家鄉，進入城鎮務工，并從事著城市居民不愿從事的臟、苦、累、險的工種，而收入卻比較微薄。他們的工作環境和經濟條件使得他們更需要醫療保險來為他們提供保障。否則一旦遇到工傷、疾病或者年老、失業等狀態，將使農民工處于孤立無助的艱難境地。由于農民工遠離家鄉，他們不能加入新農村醫療保險體系。雖然農民工身在城市，卻由于自身職業限制和戶籍限制，使他們不能進入城鎮醫療保險。這相當于將農民工排除在了我國的醫療社會保障體系之外。配套我國實行的城市和農村的二元化結構，我國城鄉社會保障制度供給具有“二元結構”的特點。城鎮居民的社會保障體系是主要是我們所講的“五險一金”，即養老保險、失業保險、工傷保險、醫療保險、生育保險和住房公積金，此體系保障項目較齊全，能夠較好的保障城鎮居民的生活質量。而農村居民的社會保障體系主要包括最低生活保障制度、新型合作醫療制度、農村居民醫療救助制度、五保供養制度、自然災害生活救助制度等。其中農村養老保險和新型合作醫療制度近幾年才開始在農村開展，且因各地經濟發展水平的不同差別很大。相對于城鎮居民社會保障體系，農村的社會保障體系相當薄弱。而農民工的社會保障制度更是處于一個尷尬的境地，既不能加入新型農村合作醫療體系，又由于自身職業和戶籍的原因不能加入城鎮醫療體系。并且考慮到建立農民工社會保障會增加成本，雇傭農民工的個體戶、企業對建立農民工社會保障持消極態度。目前有部分地區開始試行農民工的.社會保障，但這些措施沒有考慮到農民工的就業不穩定、工作流動性強、社會保險賬戶難以接續等特點，不適應農民工的需求。導致農民工參保面不廣、參保率不高、積極性不大，現在急需建立一個新的適合農民工實際的社會保障制度。
2.2我國農民工醫療保險存在的問題
2.2.1農民工文化水平低，法律維權意識差
廣東省是我國經濟發展較早、較快的省份。也是吸納農民工較多的省份。而從第五次人口普查的數據中，我們可以看到，在廣東省的農民工群體中，年齡在29歲以下的農民工占了74.21%，而在這部分人中其文化程度超過半數都是初中文化。這就說明我國農村勞動力受教育的程度普遍很低。而從全國情況來看，農村的教育水平與城鎮的差別較大，農民工與城鎮職工的文化程度差異也較大，他們的文化水平相對而言比較低。而由于文化水平的原因，使得農民工對于法律知識等的了解較少，對于醫療保險制度的認識也不夠，就算出現企業拒絕為農民工支付社會保險，出現工傷時拒絕支付醫療費用的情況，大多數農民工也不懂得利用法律武器進行維權，保障自身利益。
2.2.2農民工社會保障法制不健全
在當前我國法制化不斷完善的情況下，社會保障制度是解決民生問題的重要保障，但是目前，我國的社會保障制度仍不完善。國家出臺了一些制度也主要是保障城鎮居民。關于農民工的社會保障立法幾乎處于真空狀態，現行的相關農民工社會保障的立法也都是行政立法，主要是國務院和各部委發布的指導性條例、通知、決定等，立法效力層次低。并且在法律出臺后，由于監督機制不完善等原因導致其效果并不明顯。另外在基金的征繳方面也缺乏強有力的法律制度，即使雇傭農民工的個體戶、企業不為農民工繳納保險金，農民工也不能通過司法途徑進行維權。在企業出現參保率低、拖欠現象嚴重的情況下，就導致了農民工對于參保的積極性也很低。這些都是由于農民工社會保障法制不健全，致使農民工的醫療保險制度不能得到很好的實施。
2.2.3宣傳力度不夠，思想認識不到位
①宣傳力度不夠，盡管國家和地方政府出臺了一系列加快農民工醫療保險建設的制度，但是由于宣傳和關注力度的不夠，致使企業和農民工自身對參加醫療保險的重要性認識不夠，在行動上存在消極對待的心理。②地方政府的片面認識。某些地方政府僅從地方經濟發展的眼前利益出發，忽視了農民工的切身利益。他們認為為農民工參保，會加大地方企業和外資企業的負擔，不利于地方經濟的發展，甚至默許一些私營企業瞞報、漏報參保名額。正是因為地方政府的這些片面認識，使得農民工醫療保險的推行更加困難。政府不僅沒有起到促進的作用，反而為了保護企業而損害農民工的利益。③企業社會責任缺失。部分企業不能夠按照科學發展觀的要求切實關心農民工的看病難問題，以繳費高、企業負擔過重為由而沒有繳納醫療保險，并以此來最大限度降低成本，獲得高額的經濟回報。
2.2.4農民工流動性大，各地醫療保險異地銜接困難重重
農民工由于工作性質的不同，使得他們在一個地方只停留半年或者一年就會離開，流動性非常大。但是我國現在所實行的醫療保險制度，一般是市級統籌，如果農民工跨市就醫，醫療保險銜接時就出現了許多困難。并且每個地區由于經濟水平等的不同，報銷比例等方面都會有差別。所以一旦農民工出現跨市、跨省流動時，就只能將個人賬戶取走，統籌賬戶留在原地。這就導致了一些問題的發生：①農民工害怕自己在繳納醫療保險后，不能從中受益，所以在一開始即不愿意投保。②雇主會利用農民工流動性大這一點做文章，會提出工作滿一年才為其購買醫療保險等條件。使雇主在無形中規避了自己的責任。③加大醫療保險管理部門的工作難度。在年底會出現農民工退保高潮，在年后可能又會參保，這樣就會造成反復參保、退保情況的發生，加大了醫療保險管理機構的工作量。
3加強農民工醫療保險建設的建議
3.1加強法律知識的宣傳和援助
針對我國農民工法律意識淡薄的情況，政府可采取以下途徑來解決：①要加強對農民工的法律知識宣傳，要充分利用電視、新聞、廣播等農民工經常接觸得到的媒介開展有關法律知識的宣傳，針對農民工進行法律知識普及。也可招收一些法律專業的大學生或法律專業人士作為志愿者到農民工密集區去宣傳法律知識。如為農民工講解如何簽訂勞動合同、如何購買社會保險及簽訂勞動合同、購買社會保險對他們的益處，使農民工法律意識加強；②切實做好農民工的法律服務和援助工作，政府部門可以為農民工提供免費的法律咨詢與服務，為農民工開通法律援助電話，并成立幫助直通部門，免費為農民工打官司，維護他們的權益；③加強立法責任，降低農民工維權成本。面對我國嚴重的城鄉二元化社會結構，農民工的醫療保險存在很大的不公平待遇，農民工在入醫療保險時處于一個兩難的境地。而這些問題是由政府、企業、農民工三方面的原因共同造成的。政府所能夠做的是進一步完善和健全《勞動合同法》、制定《農民工權益保護法》等勞動法律法規。使這些法律成為真正意義上保障農民工合法權益的法律制度；④加強農民工自身組織建設，輸入農民工的當地政府應責成用工單位建立工會、共青團等群團組織，這些組織的建立在提高農民工的社會地位的同時，也能夠使農民工擁有一個交流的平臺，在農民工進行維權時能夠提供幫助。
3.2改革社會保障制度，建立和完善城鄉一體化的社會保障制度
①要建立適合農民工需求的工傷保險制度。由于農民工所從事工作的特點，使得農民工身體上面臨更大的工傷風險，而且調查發現農民工大多為年輕人，他們因為大病住院的概率較小。而由于日常的一些傷病需要買藥醫治的概率要大得多。所以現行的一些大病住院才能報銷的醫療保險制度并不能完全滿足農民工的需要。因此有必要盡快建立適合農民需求的工傷保險制度；②要建立針對農民工的醫療和大病保障制度。雖然農民工患大病的幾率較小，但是一旦患病對于農民工來說是難以承受的。大多數農民工都是低收入群體，而且由于工作環境的原因，可能使其患一些職業病。在缺乏保障機制的情況下，患病尤其是大病不僅給農民工造成身體的痛苦，而且還會導致失去工作，從而失去經濟來源而陷于貧困。為最大范圍地分散農民工的風險，也應當建立針對農民工的大病醫療費用部分社會統籌的保障機制；③要根據農民工自身的特點將其分別納入不同的社會養老保險制度。我國現行的養老保險制度中主要分為針對城鎮居民的養老保險制度和針對農村居民的養老保險制度。對于不同的農民工而言，他們所適合的養老保險制度也是不同的。如對于外出務工的農民工而言，如果其擁有比較穩定職業且已在城鎮就業較長時間，則可將他們納入城鎮社會養老保險體系，可以按照城鎮職工繳納養老保險費。而對于無穩定職業且流動性較大的農民工，則可以設計出一個針對此類農民工的養老保險制度，如為農民工提供不同檔次的繳費率，以供他們自由選擇。并且監督雇傭單位根據農民工的選擇繳納相應的保險金額。而對于離土不離鄉的農民工，則可將其納入農村養老保險體系。四是實現省級統籌，允許醫保賬戶省內流動。目前的醫療保險大多是市級統籌，這使得勞動力在不同地區就診時醫療費用報銷困難，讓農民工在就醫時不敢選擇大醫院進行治療，多數就在小診所治療，嚴重違背了醫療保險的初衷，沒有解決農民工看病難的問題。實現醫療保險的省級統籌促進農民工醫療保險賬戶的銜接，降低了農民工受流動性大所帶來的就醫困難和報銷困難。另一方面，實現省級統籌，規定統一收費標準，按等級制定報銷比例，也有利于醫療保險管理機構工作。制訂統一的醫療保險法律制度，對于降低政府監管的難度有很大作用。
醫療保險論文8
摘要：本文介紹了美國團體重大疾病醫療保險的提供方式和給付方式，并且從自負額、共保比例、最高受益額、保險責任范圍、除外責任和限制規定等方面考察了美國團體重大疾病醫療保險的主要特征。我國商業醫療保險的發展比較落后，完全商業性的團體重大疾病醫療保險幾乎還沒有，美國的做法對我國開展團體重大疾病醫療保險具有借鑒意義。
關鍵詞：美國團體重大疾病醫療保險;特征;啟示
常規的疾病和意外傷害給以保障的基礎性住院及手術醫療保險完全不同。
一、美國團體重大疾病醫療保險的提供方式
二、美國團體重大疾病醫療保險的主要特征
(一)保障計劃遵循“不歧視”原則
(二)自負額的創新設計下被保險人擁有自主選擇權
1.年度自負額的廣泛應用。美國團體重大疾病醫療保險中盡管有“年度自負額”和“事故自負額”這兩種自負額，但在絕大多數雇主提供的團體重大疾病醫療保險中是應用年度自負額。這樣，在其分擔的醫療費用可預知和預算的保險中，被保險人通常可以得到更好的服務，無論保險責任是發生在一次還是幾次疾病和意外傷害中。
2.多年期自負額的創新設計。盡管絕大多數團體重大疾病醫療保險要求每一個日歷年度都要完成自負額，但在一些保險尤其是高自負額(5000美元甚至更高)的重大疾病醫療保險中可能只要求每兩到三年完成自負額，允許自負額在這期間內進行累積。
(三)共保比例下對個人承擔部分設定了最大限額
共保比例是指對超過自負額的醫療費用部分，采用保險人和被保險人共同分攤的比例給付辦法進行給付。絕大多數團體醫療費用保險只給付保障費用的一部分，剩余一定的比例由被保險人個人支付，即共保比例。在美國團體重大疾病醫療保險中最常用的給付比例是80%，個人支付剩余20%的共保比例。但考慮到治療可能發生的巨大費用，通常的20%共保比例也有可能成為大多數人的經濟負擔，于是保險公司設計了“共保比例最大限額”來限制個人承擔的共保比例數額。一些保險計劃以現金的形式表示一個最大數額限制，這個數額既包括自負額也包括共保比例額，當自付和共保比例的總額達到規定數值時，保險人將會100%地給付在保險年度剩余時間內發生的保險范圍內的費用。
(四)最高受益限額不斷提高，強化了對被保險人的保障
美國團體重大疾病醫療保險在20世紀50年代中期曾允許一個5000美元終身的最高受益限額。隨著醫療費用及先進醫療程序的增加，團體重大疾病醫療保險最高受益限額也在不斷提高。目前一個1000000美元的終身最高受益限額是很普遍的.，并且一些保單計劃中甚至沒有最高受益限額的規定。
(五)保險責任范圍覆蓋了所有“合理及慣例的費用”
絕大多數雇主提供的團體重大疾病醫療保險計劃不會用列明清單方式來給出其保障的范圍，都會對“合理及慣例的費用”進行給付，并且“合理及慣例的費用”給付由保險公司按照確定區域事先給出的費用數額來決定，所以保險給付可能在一個國家的兩個不同區域之間存在顯著的不同。
(六)以“列明清單”的方式給出除外責任和限制規定
三、美國團體重大疾病醫療保險的給付方式
(一)綜合保險計劃下的給付方式
在團體重大疾病醫療保險計劃中，在特定保險期間內，保險責任范圍內的疾病所導致的費用支出一般首先由個人支付自負額，然后由保險人按照規定比例給付剩余費用，但不超過保單中規定的被保險人最高受益限額。
(二)補充保險計劃下的給付方式
它是指雇主通常在提供基礎性的住院及手術醫療保險基礎上增加提供重大疾病醫療保險，這時的團體重大疾病醫療保險就是作為一個補充保險計劃來安排的。其目的在于為住院或非住院的必要醫療費用提供更大的保障范圍。[8]因為保費原因很難協調兩個保險人，所以絕大多數都是由一家保險公司同時提供基礎性的住院及手術醫療保險和補充的重大疾病醫療保險。在此補充保險計劃下，被保險人首先獲得基礎性的住院及手術醫療保險下的比例給付，然后自己支付一個自負額，最后被保險人再獲得補充重大疾病醫療保險的給付。
四、美國團體重大疾病醫療保險對我國的啟示
我國到目前為止，還沒有完全商業性的團體重大疾病醫療保險，各家保險公司推出的多為個人重大疾病保險，年繳保費高，適用群體狹窄，無法給廣大職工提供保障;而全國一些地區零散出臺的地方性團體重大疾病醫療保險規定，又多由勞動和社保機構在運作，發展緩慢。美國的做法對我國開展團體重大疾病醫療保險具有借鑒意義。
(一)政府應為發展團體重大疾病醫療保險提供有力的政策支持
1.在鼓勵購買方面。團體重大疾病醫療保險的主要提供者是雇主或企業，而這一險種的“高額補充醫療”特征，決定不可能長久使用部分地區出臺的“強制”購買規定來強迫雇主提供。要提高雇主或企業為雇員購買這一保險的積極性，政府必須通過一定的經濟政策來刺激，正如美國刺激單個雇主積極為自己雇員提供這一保險安排的最大因素是政府的稅收補貼計劃。我國政府可以學習美國的這種做法，在雇主或企業為其雇員提供團體重大疾病醫療保險時，實行保費可列入企業成本，給企業稅收抵扣的政策。
2.在鼓勵承保方面。目前由于商業醫療保險的效益不理想，各家保險公司對發展商業醫療保險的積極性普遍較低，并且經常停售一些商業醫療險種。鑒于團體重大疾病醫療保險的“高給付”特征，政府要在保險公司承保方面給以政策支持，比如可以對保險公司經營的團體重大疾病醫療保險業務免征營業稅和所得稅，鼓勵他們積極承保。
(二)商業保險公司應為發展團體重大疾病醫療保險提供有力的經營支持
醫療體制的改革使人們對商業醫療保險的潛在需求日益增大，而重大疾病風險給人們帶來的“風險壓力”和“保障需求”尤為突出。但要把潛在需求轉換為現實的購買力，還需保險公司在產品開發上多動腦筋。現實經營中，個人重大疾病保險推廣的主要困難就在于保費太高，商業保險公司應該通過創新產品設計來避免團體重大疾病醫療保險出現這一問題。從美國的做法可以看出，保險公司對自負額不斷創新設計，由事故自負額演變到年度自負額，由年度自負額演變到多年期自負額，通過不斷拉長允許自負額分攤的期間，使得被保險人能夠承受起一個較高的自負額標準，而較高的自負額標準對應的卻是較低保費。
另一方面學習美國對“合理及慣例的費用”不同區域不同給付標準的做法，保險公司可以根據國內各地不同的醫療消費水平、基本醫療保障水平，設定團體重大疾病醫療保險的差異化給付標準和相應費率，改變以往醫療保險全國統一條款、統一費率的呆板做法。
(三)醫療機構應為發展團體重大疾病醫療保險提供有力的管理支持
長期以來醫療險“高賠付率”的一個重要原因就是保險公司對醫療費用支出缺乏有效的管控手段。在商業醫療保險中，醫療機構是醫療服務的提供者，保險公司是醫療服務的購買者，由于醫療費用絕大部分由保險公司支付，患者缺乏對費用控制的積極性，加之醫療服務的專業性較強，因而醫療機構對醫療費用起主導作用。鑒于醫療機構在醫療服務中的獨特地位，保險公司在開展團體重大疾病醫療保險時，必須得到醫療機構有力的管理支持。盡快尋求與醫療機構的合作，并與之形成有共同經濟利益的聯合體，從而增強保險公司對醫療費用支出的控制權。國內保險公司可以學習美國先進的管理式醫療保險模式(如美國的PPO“優先提供者組織”的管理模式)，使得公司介入重大疾病治療的事前、事中、事后管理，從而在為被保險人提供周到服務的同時，實現對整個治療過程的有效監控。
醫療保險論文9
摘要：
從制度上看，醫保異地就醫結算問題主要源于我國社會保險的屬地化管理。從現實的角度來講，地區間經濟發展不均衡、人口流動加速以及老齡化程度的深化都使得跨區域人口流動變得頻繁與復雜。上述現象都使得基本醫療保險異地就醫結算問題的解決變得迫在眉睫。本文從現狀問題與對策三個方面簡要地進行論述，以期為我國解決基本醫療保險異地就醫結算問題的解決提供可行與理性的解決路徑。
關鍵詞：異地就醫結算 問題 對策
一、異地就醫結算的根源
醫保異地就醫結算是指參保人由于異地工作、安置、轉診或因差旅探親等其他原因在參保統籌區之外的地方接受醫療服務發生醫療費用支出后由醫療保險經辦機構為參保人提供的醫療費用結算業務。產生異地就醫結算問題的原因，總的來說包括如下幾個方面。首先是我國日益加快的人口流動節奏。城市化的不斷加速、市場經濟的蓬勃發展、新興市場的開辟以及投資熱點的轉移都促使著人口流動變得頻繁而復雜。截至到20xx年底，我國流動人口總數達到2.53億人，占全國人口的近20%。如何更好的保障這些流動人口的經濟、生存、健康等基本權利成為更需要被重視的問題。其次，人口老齡化的深入發展使異地就醫需求不斷擴大。早在21世紀初期我國便邁入了老齡化社會的大門。從20xx年的到20xx的15年間我國65歲以上老年人及老年人口撫養比呈現著一個逐年增長的態勢。截止到20xx年我國65歲以上的老年人口已達到1.37億人次，老年人口撫養比達到13.7%。除了老齡化的深入，時代的發展也使老年人退休后不再囿于原有生活圈，老年旅游候鳥養老的走俏也使得異地就醫需求增加。這些轉變都使得異地就醫結算面臨著新的挑戰。再次，地區經濟發展的不平衡導致醫療衛生資源的分布不均，這種衛生資源的不均衡分布為異地轉診就醫的產生提供了條件。在相同的經濟水平之下，大部分人更傾向于選擇衛生資源更為豐富的大城市或者醫療水平高的醫療機構就醫。這說明城市發展水平不均也會帶來明顯的醫療服務資源梯度布局問題。因此，由醫療資源匱乏而產生的異地就醫也是異地就醫結算問題的一個組成原因。最后，在我國社會醫療保險建立之初統籌層次的設定以縣市為宜，因此我國基本醫療保險的統籌層次一直保持著較低的層次，這在無形中便放大了異地就醫的人數和服務量。同時，屬地化的管理原則也使異地就醫結算程序繁冗。這都加重了異地就醫結算所面臨的問題。
二、當前各地的實踐狀況
在相應政策的支持之下，部分省份結合本地的實際情況進行了一系列的實踐。其中以海南省和長江三角洲地區為代表。
1.海南基本醫療保險異地就醫結算實踐狀況。
1.1海南基本醫療保險異地就醫結算模式。結算模式是解決結算問題的核心。應對省內異地結算時主要通過建成統一管理平臺，規范互信互認結算機制，制訂跨市縣的結算流程。參保人可在省內任意定點醫療機構就醫并即時結算。在處理跨省結算時采取的主要有參保地結算、就醫地結算以及點對點結算三種方式。參保地結算是海南采取的主要方式，前提是兩地簽訂異地就醫結算協議。當發生異地就醫行為后，就醫地將患者信息回傳平臺并由參保地醫保機構審核后進行費用結算。就醫地結算是就醫地與參保地在雙方系統中開發對方結算模塊，當產生異地就醫時，就醫地按參保地模塊要求進行即時結算。這種方式的前提是雙方醫保政策差異較小且互信互認，因此采取該種方式的地區較少。第三是點對點的結算辦法。這種方式僅限于參保人異地聚居的地區，通過信息回傳、參保地審核以及就醫地結算的方式與參保人結算。
1.2海南基本醫療保險異地就醫結算存在的問題。信息網絡的建設是結算工作的重點，但由于協議雙方可能存在的利益協調不順會造成網上服務開展受阻。同時，雖然有網絡服務平臺的'支持，但是并不是所有的結算方式都能夠實現完全即時結算。其次，監管要涉及到參保與就醫兩地的醫保管理機構，由誰監管、如何監管便成為棘手的問題。同時由于異地就醫結算費用占總體費用比重較小，醫保經辦機構與醫療服務提供方也不愿為此投入過多費用來運營與維護。
2.長江三角洲地區基本醫療保險異地就醫結算實踐狀況。
2.1長江三角洲地區基本醫療保險異地就醫結算模式。長江三角洲采用的基本醫療保險異地就醫結算模式主要有聯網結算和委托代理方式。聯網結算方式是指搭建城市間的信息平臺，傳輸共享參保人醫療信息以實現就醫地無障礙就醫及實時結算。委托代理是指在城市間設立委托代理窗口，憑借票據到就醫地設立的代理窗口進行核保核銷。目前，江蘇、浙江兩省均已建立覆蓋全省的異地就醫結算平臺，省內各區市依托平臺，利用通信網絡采取聯網方式進行實時結算。此外，江浙兩省與上海市之間主要采用的是委托代理結算方式。
2.2長江三角洲基本醫療保險異地就醫結算存在的問題。長三角地區基本醫療保險異地就醫結算問題主要集中在資金給付、異地協作以及信息化構建上。異地就醫結算所需的周轉資金從何處列支并沒有明確的政策安排資；異地就醫協作溝通不暢，經濟發達城市云南流動人口多面臨更多壓力；信息化水平不高，城市間互聯互通網絡尚未完全形成。
三、我國異地結算存在的主要問題及原因分析
1.制度碎片化，操作難度大。
從橫向來看，新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險以及城鎮職工基本醫療保險共同構成保障城鄉居民基本健康安全的基本醫療保障體系的。三者在對象覆蓋、籌資水平以及管理主體都有不同又有所重疊。從縱向來看，經濟社會的梯度發展、統籌層次低、醫保制度的屬地管理也使得城鄉之間地區之間政策實施狀況的差異巨大。
2.信息系統各異，信息共享難度大。
各地醫保信息網絡的構建、信息含量與精度的不同使得各地信息交換易遭遇困難。此外，醫療信息安全性的要求使各地對信息網絡系統進行嚴格封閉的維護，這也會造成信息的交互障礙。信息阻塞使得基本醫療保險的異地就醫結算無法順利開展。
3.缺乏部門溝通，沖突難以協調。
異地結算所要涉及的主體較多且構成較復雜。這種跨時空地域的構成為異地結算增添不少困難。患者的流動一般也會帶來醫療資源配置的變化以及資金的跨地區轉移，這種流轉通常會涉及到地區間的利益分配，在沒有統一的協調機制調配下易造成部門間的不合作。
四、完善異地結算的對策
1.消除醫保政策差異。
醫保政策的統一是實現異地就醫結算問題的最終解決方式。因此，我國應加強基本醫療保險制度的頂層設計逐步縮小直至取消基本醫療保險不同制度間的城鄉差異、地區差異以及職業差異。這不僅有利于理順我國基本醫療保險制度的發展，同時也能夠從根本上減小異地就醫結算的阻力。
2.完善信息平臺搭建。
數據共享是異地就醫結算順利進行的條件，因此在提高統籌層次的基礎上，搭建全國通行的信息服務平臺，拓展和強化社會保障卡的使用范圍和功能，加強醫保信息的傳遞性與可攜性。除此之外，重視維護信息系統的穩定性與安全性，防范信息泄漏等問題的出現。
3.完善異地就醫協作監管制度。
地區與機構間的良性合作是異地就醫結算順利完成的助推劑。建立一套異地結算協作機制來規范與管理異地就醫結算工作顯得尤為重要。這不僅能夠增強對地區機構間合作的規范與管理同時也能加強對醫療服務使用方與提供方的雙向監管，為結算工作的順利開展提供保證。
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醫療保險論文10
我國建國初期特定的國情以及之后歷次對醫療體制的改革，都是被動地根據目前發展中所面臨的問題制定的政策或進行的改革，在醫療保險制度形成初期就缺少對于長遠的統籌和規劃，使得制度之間不具有連續性，帶有“頭痛醫頭，腳痛醫腳”的特點，進而我國的醫療保險制度呈現出一種碎片化的現狀，也帶來了很多相關領域的問題。其次，城鄉分割的二元體制的影響。一直以來，我國都存在著城鄉分割的二元經濟社會結構，很多相關制度在此基礎上形成并且得到鞏固和強化。我國的醫療保險制度，也正是在適應我國的二元經濟社會結構的基礎上形成發展的。建國初期，國家經濟建設落后，沒有足夠的資金進行社會保障建設，而為了社會的穩定，先保障了企業職工以及機關、事業單位職工。后來開始在農村探索適合農村的社會保險制度，但不管是在保障范圍還是保障水平上，都無法與城鎮居民進行比較。隨著改革開放及我國市場經濟體制改革的進一步深入，城市與農村的經濟社會差距進一步擴大，城鄉二元分割的社會保障體系也進一步加劇。再次，各種醫療保險制度之間缺乏銜接性和轉換機制。城鎮居民基本醫療保險、城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療三項醫療保險制度共同構成了我國的社會醫療保障制度，但各項制度各自運行，制度之間缺乏有效銜接，使得參保人員無法進行正常的職業間的流動。而且，三項制度由社保、衛生、民政等多頭管理，更使得參保人在身份變化的情況下以同一賬戶參加另外的醫療保險困難重重。這同時也對醫療保險的連續性提出了挑戰。
我國醫療保險碎片化的后果
1、階層固化
社會流動是一種普遍現象，本著公平、開放和合理的原則進行。社會階層的邊界是開放而非封閉的，既不與生俱來又非不可改變。因此，通過制度限定某些人可以參與競爭而某些人不能參與是不合理的。“公共政策可能滿懷希望的強調那些用于增加機會或者使機會平等化的政策，以便消除阻礙自致原則充分施行的先賦因素。”②然而，就目前來看，不管是公務人員或事業單位人員流動到企業、城鎮居民流動到農村成為農民等等，醫療保險的轉續都是難題。這就使得社會各階層之間的邊界固化了。久而久之，“這種‘身份歧視’‘、制度歧視’、‘待遇歧視’不僅為制度運行帶來較大的交易成本和困難，而且不利于社會融合。”③醫療保險的種類一定程度上已經成為了身份的象征，諸如農民、失業人員的社會底層受到的醫療資源的分配是不平衡的，而這種排斥又是系統性的、制度性的，并逐漸形成一種“自覺”的社會心理。比階層固化更嚴重的，是階層形象的固化和身份認同的形成。對于底層的成員來說，“由于極度的失落和強烈的不滿情緒，會增強階層內部的身份認同和對于較高階層的仇視心理”。④這種身份認同又反作用于醫療保險制度，使階層固化更加鞏固。
2、地域固化
在我國的福利體系中，“以戶籍制度為劃分標準的城鎮/農村區隔將居民與農民的相關社會權利區分成兩個世界，形成福利體制的‘一國兩制’，在國家疆域內用行政力量形塑出鮮明的階層化社會公民權。”⑤但是隨著改革開放的進行，戶籍制度的放寬，地區性福利制度的興起成為重新劃分社會公民權身份的新標尺。我國現行醫療保險制度的改革趨勢是先試點后推廣，各個地區摸索適合自己地區特色的醫療保險制度。但是，正是這種所謂的“鎮江模式”“昆山模式”等不同地區的試點模式，進一步深化了不同地區之間的制度差異，一旦這種差異擴大到一定程度，將成為全國統一制度的巨大障礙甚至抵消掉整個社會的努力。某些發達省份內部，已經開始醫療保險制度的整合。但是，這種整合是在省行政區域內部進行的，異地遷移的參保人仍然面臨著地區之間醫療保險權利的中斷。這一定程度上導致了地域的固化，阻礙了人員空間上的流動。
醫療保險碎片化整合的建議
1、以底線公平為基礎，消除醫療保險制度階層化的理論根據
制度設計需要有價值理念作為理論基礎，并以指導思想甚至法律的方式確定下來，以期在之后的改革和發展中指引制度設計和改革發展的方向。公平作為價值基礎，是政府和國家進行制度設計時首先應當考慮到的。“公正是社會制度的.首要品性，就像真理是思想體系的首要品性一樣。法律和制度，無論它多么有效率和有條理，如果是不公正的，則必須改革或廢除。每個人都擁有一種基于公正的不可侵犯性，這種不可侵犯性甚至是以整個社會福利的名義亦不能凌駕其上。”⑥醫療保險制度也是如此，需要以公平作為基礎。針對我國醫療保險體系復雜的現狀，需要的就是具有彈性的社會公平，即底線公平。所謂的“底線”，就是較低層次的需求，是人們生存所必不可少的部分，比如醫療、教育等；如若缺少這一部分，那就沒辦法保證最基本的生存。這就人為地畫了一條全社會都能認可的底線：在底線之下，是人們最基本的需求，需要政府和財政來保障，不管是窮人還是富人，都享有無差別的公平；而底線之上，則體現的是有差別的公平，根據不同的承受能力滿足不同層次的需求。
2、以普遍覆蓋為核心，去除階層的身份標簽
全民醫保把全體國民都納入了醫療保險制度的覆蓋范圍，使人人都能夠享有基本的醫療保障。這包括了三個層面的要求：一是在政策制定的層面，將沒進入醫保范圍的人納入到制度內部，實現制度上的全面覆蓋；不能因戶籍、收入、職業等因素的差異而被排除在醫保范圍之外。二是在政策執行的層面，確保每個人都有能力參與到醫療保險之中。很多情況下，弱勢群體雖然有機會參與醫療保險，卻因自身的貧困等原因沒有參保的能力。很多學者也因此提出需要特別關注和照顧弱勢群體。然而，在對弱勢群體進行政策傾斜和照顧的過程中，無疑又強化了各階層的差別給社會底層貼上了標簽。前面已經提到過，醫療保險作為最基本的生存需求，是政府的責任，需要政府的財政的支持，給予每個人底線之下的一致對待，使全民醫保從制度層面落實到現實中，實現參與的全面覆蓋。三是在整個政策過程中，要做到公平對待，參與醫療保險的全民享受到同等的待遇。
3、以制度整合為目標，建立統籌的醫療保險制度
城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民醫療保險與新型農村合作醫療保險出現的時間不同，政策設計和制定的背景、內容都有所差異，有著各自的參保對象、籌資渠道、繳費標準和不同的醫療保險待遇。在制度整合的過程中，首先，可以將城鎮居民醫療保險與新型農村合作醫療保險進行合并，打破城鄉戶籍的限制，建立城鄉居民醫療保險制度。以就業和非就業為界限，將基本醫療保險制度整合為兩項，就業的參加城鎮職工基本醫療保險，在城鎮就業的農民工也參與此項制度；非就業的城鎮居民與農民參與城鄉居民基本醫療保險。其次，提高統籌層次，達到省級統籌。在我國現行的財政體系下，省域內的經濟社會發展水平及實行的醫療保險制度相差不是很大，且省級財政協調比較容易實現，醫療保險制度的省級統籌有實現的可能性和操作的易行性。最后，縮小城鄉居民基本醫療保險與城鎮職工基本醫療保險的差距，最終實現不分職工與居民的統籌的國民醫保制度。
醫療保險論文11
一、研究對象與方法
研究方法包括：用文獻資料法收集和分析我國職工健身運動的史料；用抽樣問卷調查法研究現狀和變化。抽樣點以體育場、江濱、廣場和登山路口等健身運動人群密集地為主；調查時間以周六、周日為主，以保證抽樣的全面性。其中，醫保實施前的情況是被調查對象實施醫保前2~3個月情況的回顧。問卷由調查員現場訪問、登錄和回收，以保證調查的準確性和回收率。問卷共發放和回收1500份，剔除因年齡超出范圍、填寫不清或不詳等情況54份，回收有效問卷共1446份，有效回收率為96.4%。最后，用統計方法分析和處理數據。
二、結果
1.防病治病是職工參加健身運動的重要目的
人們參加健身運動的動機，是千差萬別、因人而異的。研究人員分析動機時，也根據各自的需要進行了分類。有人將體育鍛煉的目的分成“初級目的是帶有明顯功利性的，如為醫治疾病、延年益壽等；較高層次的目的是在康樂基礎上具有享樂性質”兩個層次。也有人將動機分成“增進健康、興趣愛好、調劑生活、增強體力、美化體型”。而俄羅斯學者則把它分成“增進體質、社會交往、表現能力、追求完善、向往大自然等”。結果表明，以防病治病為目的的健身運動比例增長較快，從實施醫保前的28.3%提高到了45.7%，增幅達到61.9%。
2.職工健身運動的行為量呈增長趨勢
運動行為是實現健身運動目的的唯一途徑，行為量則是主體對行為效果、可支配時間、環境條件的允許程度等主觀和客觀原因的必然反映。為此，我們對參與健身運動人員數量的變化、活動的頻次和持續時間進行了調查。在被調查的1446人中，醫保實施之前有規律性地參加運動的人數是891人，占被調查對象的61.6%，而醫保實施之后的人數增加到1238人，占總人數的85.6%。這說明參與健身運動的人對運動重要性的認識在提高。
3.科學健身知識需求明顯增加
通過問卷調查，參加健身運動的職工已掌握的科學健身知識和對知識需求的情況。事實表明，大部分職工不了解或很少知道這方面的知識，其比例高達被調查對象的90%左右。這種情況在醫保實施前后有明顯變化。在訪談中，很多人對如何使用脈搏或心率評價運動強度、自己根據什么選擇現在的運動方式和運動量均一無所知。誠如上海的兩位被訪者所說的，“有運動總是好的”。這表明一部分人把運動基本當做一種想當然的行為，幸好存在這種認識的.人正在變得愈來愈少。
三、分析和討論
調查結果表明，醫保制度的實施已對我國城鎮職工參加健身運動產生了明顯的影響。職工參與健身運動的觀念和行為都發生了變化，對科學健身增加了許多需求。醫保制度的實施正在以一種特殊而強大的環境壓力推動著全民健身運動的開展。以防病治病為目的參加健身運動的人數比例升高，主要有三個原因：一是醫保制度實施后，為了防病治病，新加入健身運動行列的人在增加。且在今后較長的一段時間里，這類職工人數還會呈增長趨勢；二是原來以休閑、娛樂等為主要目的的人，開始意識到健身對治病、防病的重要性，轉變了參與目的；三是調查對象的年齡偏大，集中在40～70歲，而偏重于休閑、娛樂和交往為目的的年輕群體不在調查范圍之內。但是不管怎樣，以防病、治病為主要目的而參加健身運動的傾向已成為不爭的事實。其次，引起我們關注的問題是大量參與健身運動的職工嚴重缺乏科學的健身知識。調查材料表明，無論在醫保實施前或實施后，缺少科學健身知識的人占參與者的90%左右。我們認為，缺乏對大眾健身和運動防病治病的科研，是造成這一局面的社會原因。
四、結論和建議
醫保制度實施后，職工參與健身運動的人數已有明顯增加，防病治病已成為多數中老年人健身的目的。參加頻次的增多、持續時間的延長，都表明健身運動的行為變得更加主動積極。但是，廣大職工缺少健身和防病治病的科學知識，影響了健身運動的效果。為此，我們建議:第一，國家在降低醫療費用負擔后，應撥出一定的經費，并把各地的體育彩票收入按一定比例，投入到職工健身運動的研究工作中。第二，把健身運動的防病和治病原理、方法和評價體系的研究作為近期的主要任務，加強對我國常見慢性病防治的簡易評價指標體系和針對性強、實用性好的運動處方的研究與推廣。第三，盡快設計和推廣一些簡便易行，特別適合城市現有條件，又有健身、防病、治病實效的運動形式，供參與健身運動的職工選擇。第四，相關部門應建立健身運動的咨詢指導機構，做好指導人員的培訓工作。只有這些指導人員成為了專家，才能較好地宣傳科學的健身知識。此外，相關部門還應組織有經驗的專業人員編寫、出版有較強實用性的健身指導叢書。
醫療保險論文12
【摘要】我國人口老齡化越來越嚴重，醫療保險已經成為人們生活的最基本保障，因此本文將對醫療保險檔案管理中存在的問題進行分析，探究其解決措施。醫療保險檔案記錄著人們的基本資料，當人們需要用到醫療保險時必須要通過保險檔案記錄，但是當下很多醫療機構并不重視醫療保險檔案工作，管理力度較弱，因此相關機構應當重視醫療保險管理。醫療保險檔案管理與參保人員的利益有著密切聯系，所以加強管理強度，解決醫療保險檔案管理中的問題能夠有效提高參保人員的業務體驗。
【關鍵詞】醫療保險；檔案管理；問題；解決措施
一、醫療保險檔案管理中存在的問題
（一）醫療保險檔案管理技術落后
我國信息技術發展迅速，已經進入了信息化時代，但是醫療機構在進行檔案管理時仍然在使用傳統的管理技術，影響參保人員的業務體驗。現在信息化檔案管理技術可以將參保人員的信息記錄到電腦硬盤當中，這些信息是可以進行備份的，基本不會出現損壞，并且管理系統中有快速查詢功能，只需要輸入一些關鍵字就可以快速地定位參保人員檔案，有效地提高了檔案管理效率。相比之下，傳統醫療保險檔案管理非常不安全，在查找信息時效率很低，隨著我國人口老齡化加深，醫療保險使用量必然會繼續增加，所以傳統的醫療保險檔案管理方式必然會被淘汰掉。
（二）醫療保險檔案管理強度低
醫療保險檔案是參保依據，參保人員在進行續保、調換工作時都需要使用醫療保險檔案，可以說醫療保險檔案與參保人員的生活息息相關。但是就目前而言，很多醫療機構并不重視檔案管理工作，缺乏專業的管理團隊，導致醫療保險檔案丟失或者只是對醫療保險檔案進行簡單的排序，仍然沒有解決掉保險檔案查找效率低的問題。管理人員并沒有真正地意識到檔案管理的重要意義，不能夠全身心地為參保人員服務，工作態度不端正，在檔案管理上無法滿足參保人員的需求，很容易導致參保人員與醫療機構產生糾紛，影響社會安定。
（三）醫療保險檔案管理制度不完善
醫療保險檔案管理制度不完善是檔案管理工作中存在的主要問題，很多醫療機構并沒有改善管理制度，對醫療保險管理工作沒有進行明確規定，醫療機構部門需要使用醫療保險就會去查找保險檔案，對于保險檔案的使用非常隨意，一旦保險檔案丟失就很難找到責任人，并且很多醫療人員為了使用檔案方便不會將檔案歸還到存儲室，導致參保人員的基本信息泄露，影響參保人員的正常生活。
（四）檔案管理人員能力低
醫療保險檔案的使用以及存儲都需要管理人員操作，所以檔案管理人員的能力對檔案管理有著直接影響。由于醫療機構對于保險檔案管理工作不重視，在招收檔案管理人員時并不會對其綜合素質進行要求，導致管理人員無法嚴格遵守檔案管理條例。管理人才是屬于復合型人才，醫療檔案管理人員應當對檔案管理條例有充足的了解，并且能夠嚴格遵守規章制度，為參保人員提供優質的服務。一個品德優秀的檔案管理人員可以給參保人留下良好的印象，所以，醫療機構應當重視管理人員的能力，提高檔案管理人員整體素質。
（五）缺乏培訓機構
專業管理人才屬于復合型人才，培養難度非常大，但是就醫療檔案管理來講，管理人才只需要了解檔案管理條例，擁有查找和記錄數據的'能力就能夠很好地完成檔案管理工作，但是由于醫療機構不重視檔案管理工作，缺乏對管理員的培訓，管理人員只能按照最基本的管理流程對檔案進行管理。隨著醫療壓力的不斷增加，檔案管理工作效率必須要得到提升，目前的檔案管理效率遠遠不能滿足人們的需求，如果醫療機構不能夠加強培訓工作，提高檔案管理人員的相關能力，參保人的就醫體驗必然會受到影響。
二、醫療保險檔案管理中問題的解決措施
想要加強醫療保險檔案的管理，首先要完善檔案管理制度，對醫療保險檔案工作進行明確分工。醫療保險檔案管理是參保人行使權益的依據，對參保人的生活有著重要的意義，我國對醫療保險檔案管理有著明確的法律規定，所以，醫療機構應當完善檔案管理制度，為參保人提供更優質的服務。醫療保險檔案管理工作必須要有明確的管理制度來約束管理人員，以便醫療保險檔案出現問題時能夠找到負責人，同時醫療管理制度應當嚴格遵循我國相關法律規定，為醫療保險檔案管理工作提供法律支持。其次，傳統的管理模式已經不能夠滿足當代人的需求，傳統檔案管理效率非常低，所以醫療檔案管理工作應當引入先進技術，與信息化時代接軌。通過信息化管理系統能夠將醫療檔案信息收錄到硬盤當中，可以儲存大量的檔案資料，在查找信息的時候非常便捷，還能夠設置訪問權益，加密參保人的信息，同時，醫療機構還可以建立網絡平臺，使參保人在智能設備上就可以進行續保，這樣能夠有效地提高醫療保險檔案管理效率，為參保人提供更優質的服務。
三、小結
醫療保險檔案是參保人行使相應權利的依據，與參保人的生活有著密切的聯系，醫療機構應當給予檔案管理工作高度重視，積極采取相關措施解決檔案管理工作問題。當下醫療保險檔案管理工作存在的問題主要是醫療機構對檔案管理工作不夠重視和管理人員能力不足，所以醫療機構應當完善管理制度，引進高新管理技術，提高檔案管理效率，并且建立培訓機構提高管理人員的能力，切實解決醫療保險檔案管理存在的問題。
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醫療保險論文13
摘要：目前，隨著國民經濟增長，我國醫療保險體系也發生了鮮明的變化，其潛在的弊端越來越突出。如何滿足廣大群眾的需求，推進職工遠程醫療保障服務項目發展，尤其保證職工醫療保險遠程化順利進行是目前迫切需要解決的難題。論文探究職工醫療保險在企業、醫療機構、政府三方，都牽扯著許多難題。論文在探究職工醫療保險遠程化相關概念的基礎上，分析其職工醫療保險遠程化的現狀，并發現其中存在的主要問題，最后針對這些問題，對落實管理工作、實施相關措施等方面提出一些建議。最終，為進一步加強和完善我國職工的醫療保險制度而努力。
關鍵詞：職工;醫療保險;遠程化
將遠程醫療服務項目納入基本醫療保險制度中，能夠解決實際生活中職工醫療遠程化中存在的問題，促進國家醫療保險政策與人民群眾生活實際相結合，具有深遠的意義。
一、職工醫療保險遠程化相關概念
(一)職工醫療保險職工醫療保險，是一項對職工的基本社會保障制度，是在政府政策實施下，企業為了補償勞動者因疾病風險造成的經濟損失而建立起來的。企業或單位可以建設個人與單位就醫保險基金，也就是說，當參保的職員在患病就診時所產生的醫療費用，然后由指定的醫療保險機構對職員進行相應金額的經濟補償。換一句話來說，依法對職工實施職工醫療保險，是通過法律、法規強制推行的社會保障制度。一般來說，實行社會統籌醫療基金與個人醫療帳戶相結合的基本模式，屬于社會保險的一個基本險項。基本醫療保險制度的建立和實施集聚了單位和社會成員的經濟力量，再加上政府的資助，可以使患病的社會成員從社會獲得必要的物資幫助，減輕醫療費用負擔，防止患病“因病致貧”。
(二)遠程醫療保險
遠程醫療，指的是通過網絡科技，如是計算機技術，或者遙測、遙控等遠程技術為載體，最大限度地挖掘出大醫院或專科醫療中心的相關技術與優勢，如一些先進的醫療技術以及具有優勢的醫療設備，這些技術可以遠程操控，在一些醫療基礎設施以及就醫條件相對差的邊遠地區，進行醫療服務。遠程醫療保險醫療健康行業的一個重要組成部分，以價值為基礎的醫療健康作為一種產生額外收入的方式，降低成本，提高職工滿意度。在過去的十年中，醫療健康中一個最大的變化是遠程醫療正在經歷快速增長，并且在許多行業中得到了廣泛應用。而職工遠程醫療則是指針對于職工建立起的一套服務項目體系。
二、職工醫療保險遠程化存在的問題
(一)遠程醫療報銷不足
遠程醫療實施的主要障礙就是醫療報銷不足，醫療報銷不足主要原因在于遠程醫療會診按每小時或每次計費，其報銷流程中，經常出現適用范圍不明確、醫務人員的'積極性不高、與分級診療脫節以及醫保支持力度不夠等。這些問題最終導致的結果就是職工醫療保險保險不足。
(二)職工醫療保障覆蓋面不夠廣
目前來看，職工醫療保障覆蓋面不夠廣，尤其從目前企業職工基本養老保險的覆蓋面來看，其覆蓋面較窄。而從遠程醫療保險這方面來看，我國在這方面有很度欠缺之處。以網絡為主要平臺的遠程醫療技術并不成熟，而且也沒有得到廣泛的應用。首先，我國擁有醫院信息系統的醫院并不是很多，根本不能滿足廣大人民群眾的就醫要求。其次，就該系統本身還存在諸多瑕疵有待改進。再來，各個醫院對于系統所運行的標準沒有一個明確的界定，進而導致了，各個醫院之間以及一些社會上的相關部門彼此隔離開來，無法構成一個有機的整體。除此之外，還存在一個更為嚴重的問題。由于資金不能及時的分配到位，導致該體系不但無法繼續向前發展，反而會出現止步不前的現象。相比之下，在發達國家，它們的遠程醫療、在線醫療早已憑借著信息技術的發展而得以壯大，并且日趨成熟，而我國尚處于起步階段。職工遠程醫療服務包括不應該緊緊局限于一般遠程醫療服務，也應該提供一些特殊遠程醫療服務，為了滿足不同病患的多種需要。綜上所述，以促進企業員工自身醫療保障的滿意度以及遠程醫療事業得以發展，應該擴大職工醫療保障覆蓋面。
(三)看病貴和看病難
職工醫療保險的問題也就越來越明顯，看病貴和看病難的問題都成了職工醫療保險工作進行的阻礙。社會大眾都在呼吁國家出臺新的，進一步自醫保制度誕生以來，醫保資金如何歸集，如何使用，如何避免浪費。例如，有些參保人刷醫保卡卻刷出電冰箱，造成大量醫保資金浪費;有的醫院因醫保基金不能及時足額結付，不愿接收醫保病人;有的大病職工醫保費用不夠用、又無力自掏腰包，甚至因病致貧返貧，這是在全國許多城市普遍存在的問題。
三、職工醫療保險遠程化解決方案
(一)提升醫療報銷比率
隨著目前遠程醫療不斷發展變化，許多醫療機構已經意識到了遠程醫療能節約成本、提高職工滿意度。從企業機構以及政府來講，應該將繼續擴大遠程醫療的覆蓋面作為首要工作任務。報銷是遠程醫療實施的主要障礙，所以針對遠程醫療服務制定完備的新的法律。為此，遠程醫療服務供應商應該接受探索支付模型超越費用的服務償還機制。另外，根據機構之間的合同，提供一些職工愿意支付的方便的、有價值的服務。遠程醫療企業為職工提供遠程醫療費用的報銷，例如，可以增加虛擬遠程診治，讓自費的職工客戶能夠享增值服務。只有提升醫療報銷比率，職工醫療保險遠程化才能夠順利推進工作。
(二)擴大醫療保障覆蓋面
擴大醫療保障覆蓋面，就需要堅持吸收國外優秀的科研成果，結合國內實際情況，完善醫療保障制度。在政府方面，應該提倡更多的醫療保險機構和醫療保險計劃遠程醫療服務的覆蓋面。尤其，應該大力引進一些先進的遠程技術，來推進職工社會基本保障。在最近的十幾年以來，很多醫院開始啟動網絡信息技術，來改善醫療服務。比如，利用計算機、微電子技術以及通訊等信息技術，不僅更加科學精密而且還運用于遠距離的醫療衛生服務。例如現在，很多國家的遠程醫療服務技術十分成熟，可以采用遠程系統來對病患進行異地專家會診、異地外科手術、心電監護、家庭護理等諸多方面。而且，也應該擴大職工遠程醫療保障范圍，豐富類目，清晰明了。所以，可以通過以遠程醫療信息系統，來構建職工醫療保障服務功能。在信息高度發展的現今，應該將計算機應用技術與醫療體系相結合，這樣的技術革新可以大大改善我國醫療保障制度，并且促進我國衛生保險行業革新發展。
(三)解決看病貴和看病難
解決看病貴和看病難就應該規范管理、防止項目濫用、確保基金安全。也就是要應該做到以下幾個方面。一是納入基本醫療保險基金支付的遠程醫療服務項目，應在全省統一的遠程醫療專網下，通過省級遠程醫療平臺開展。二是定點醫療機構提請遠程會診前應首先實施院內會診，遠程會診服務項目僅限于住院支付，原則上每個住院周期支付一次費用。三是參保職工或家屬單方面要求提請的遠程會診不納入基本醫療保險基金支付范圍。四是各地要結合醫療服務價格項目規范，認真做好項目對應及信息系統數據庫更新、醫療費用結算等工作，務必做好及時結付醫保基金的工作。同時，還要加強對遠程醫療服務項目的監管和費用審核，規范醫療服務行為，維護醫保基金安全運行。然而，有時候還存在著職工醫療保險隱性債務，隱性債務也就是評價社會保險基金負債規模的重要指標。例如，據調最新的查數據顯示，如果在醫保制度當中使用“遞推”法，該方法可以有效地計算參加醫保改革的人群，能夠在一定程度上彌補目前正在面臨的醫療保險資金的缺口，并且，可以有效地緩解新舊醫療保險制度下形成的隱性債務對醫保基金的壓力，一定程度上可以解決隱性債務的措施。所以，也應該加強醫療機構之間的遠程會診、遠程醫學教育及其醫護協作。綜上所述，提高職工醫療報銷效率、擴大職工醫療保險保障覆蓋面、解決看病難的貴的問題是破不急待的。另外，解決職工醫療保險遠程控制中的問題，也可以通過多方合作的方式進行，來解決職工看病存在的各方面難題，那么也就從而推動信息化醫療保障發展，進而提升社會整體醫療服務水平。
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醫療保險論文14
摘要：隨著市場競爭的加劇，企業在經營發展中，實施人力資源外包能提高工作效率，降低生產成本，并影響醫療保險制度的實施。本文首先分析了人力資源外包對醫療保險的促進作用，然后指出提升醫療保險人力資源管理水平的措施，以供參考。
關鍵詞：醫療保險;人力資源外包;促進作用;提升措施
醫療保險是我國社會保障制度中的重要內容，可以補償勞動者因疾病風險造成的經濟損失，避免發生因病致貧的現象。而人力資源外包，則是一種先進的管理模式，指的是將企業的人力資源管理部分，交給實力更強的管理服務公司進行操作，涉及人員聘任、薪酬設計、福利保險、員工培訓等。如此企業能將精力集中在生產經營上，提升市場競爭力；同時人力資源管理水平得以提升，推動企業健康發展。以下對此進行探討。
一、人力資源外包對醫療保險的促進作用
1.提高醫療保險工作效率
醫療保險制度伴隨著經濟社會的發展也在不斷變化，目前醫保體制基本完善，但部分企業對于醫保制度的認識不清，造成工作效率低下，就會損害員工的個人利益，不利于企業健康發展。實施人力資源外包，外包公司同樣承擔了人力資源活動中的風險，在管理工作開展期間充滿責任心。從以人為本的理念來看，員工是企業的組成，也是經營發展的關鍵，企業解決了員工的利益問題，有利于員工更好地投入到崗位工作中[1]。因此，人力資源外包能提高醫療保險工作效率，避免員工產生后顧之憂。對于有條件的企業可以采用競爭機制，從多個外包公司中選擇出最優的一個，滿足企業自身的發展需求。
2.提升企業管理水平
部分企業為了降低生產成本，選擇裁員或者提前辦理退休的形式，這其中就包括經驗豐富的技術人員。而現代企業的發展，對于人力資源服務提出了更高的要求，要求企業為員工謀取更多利益，這成為企業管理中的一個難點。對此，實施人力資源外包可以解決這一問題，外包公司人員技能素質較高，在完善的管理體制下，能提高企業的管理水平，將精力專注于生產經營上。在國外，對醫療保險進行委托管理具有良好效果，考慮到我國醫療保險制度比較復雜，實施人力資源外包，一方面有利于企業和員工更好地理解醫保內容，促進醫保工作順利開展；另一方面能簡化醫保流程，節約醫保工作時間[2]。
3.職工獲得更多利益
對于企業員工而言，往往只是對自己的專業擅長，大部分時間都投入到崗位工作中。調查發現，部分員工對于醫療保險的認識模糊，不了解其中的`福利性條款。如此一來，員工患病時就可能耗費多余的財力，影響身心健康。采用人力資源外包的形式，能從外包公司中獲得先進的管理經驗，向員工解釋醫療保險制度中的福利性內容[3]。只有這樣，員工才能認識到醫保不僅能提供物質幫助，還是重大事故的保命法則，維護員工的合法利益，提高工作積極性。
二、人力資源外包管理水平的提升措施
1.加強員工培訓
實施人力資源外包，部分員工可能一時不適應，對此企業應該做好充分的準備工作。例如在外包前，組織員工開展培訓活動，利用宣傳欄、宣傳手冊、專業咨詢等形式，講解外包的重要意義，促使員工接受外包。在外包管理期間，企業應該和員工保持積極溝通，及時發現問題并處理，避免造成人才流失。當外包結束后，開展專題會議，詢問員工的意見和建議，為下次外包打下堅實基礎。
2.選擇專業外包商
在外包公司的選擇上，應該將管理能力放在首位，不能單純從成本角度考慮。首先企業要進行市場調研，了解外包商的實力、專業、信譽、理念等要素，分析成本和效益比值。其次和外包商進行溝通，從企業文化的角度入手，促使兩者在管理上保持理念一致。最后要考察外包公司的法律法規掌握程度，以《勞動法》、《技術合同法》等為例，簽訂合同協議時，應該明確規定雙方的權利和義務，切實保障員工的合法權益[4]。
3.落實監督工作
人力資源外包，并不意味著企業不再過問管工作，對于人力資源部門而言，應該對外包情況進行全程監督。一是定期評估外包工作，看管理是否和目標方向一致；二是關注員工提出的意見，企業和外包公司進行積極溝通，解決員工的問題；三是建立信息安全保障機制，避免機密信息泄露或丟失；四是了解外包公司的經營情況，企業做好預警措施。綜上所述，企業實施人力資源外包對醫療保險具有促進作用，體現在提高醫療保險工作效率，提升企業管理水平，職工獲得更多利益。具體實施過程中，企業應該加強員工培訓、選擇專業外包商、落實監督工作，如此能提高外包管理工作質量，推動企業健康長遠發展。
參考文獻
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醫療保險論文15
1罕見病醫療保險模式及相關政策
1．1歐盟罕見病醫療保險制度
２００９年歐洲理事大力促進成員國罕見病計劃的制定。根據建議，每個成員國都應該盡快地在適當的水平內建立和實施罕見病計劃或戰略，目標是保證歐洲所有的罕見病患者都能平等地享有優質的診斷、治療和康復服務。目前歐洲各國孤兒藥的可獲得性和居民可及性不盡相同。孤兒藥指定、方案援助和上市批準這些程序集中由歐盟負責，但這些產品的定價和報銷工作仍然由各成員國自己負責，罕見病治療可及性方面主要取決于成員國醫療保險體系和相關疾病基金中的藥品定價與報銷系統。對比利時、法國、意大利和荷蘭４個典型國家的研究發現，孤兒藥定價主要以價格管制為主；報銷體系以社會醫療保險為主，主要基于預算決定是否報銷，部分國家同時考慮成本效益指標，大多數藥品全額報銷；均存在孤兒藥同情用藥程序，部分國家擁有孤兒藥標簽外使用程序；孤兒藥處方權主要由專科醫生掌握，通過醫院藥房發放。
1．2澳大利亞罕見病醫療保險制度
澳大利亞境內采取國家醫療保險模式，全體居民均享受全民健康保險，部分居民同時購買私人健康保險。其全民健康保險包括醫療服務保險項目，藥品收益計劃，州政府和聯邦政府在提供全民健康保險項目上的責任合同和專項補助基金，并且在其國家醫療保險基礎上配套建立了罕見病特殊藥物計劃，部分藥物補償比例高達９５％－１００％。澳大利亞的藥品受益計劃（ＰｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌＢｅｎｅｆｉｔｓＳｃｈｅｍｅ，ＰＢＳ）旨在為澳大利亞居民提供可負擔的、有質量保證的處方藥物。通過實施該計劃，患者可以及時地獲得其所需要的處方藥物，并能夠負擔藥品費用，政府對處方藥物進行高達８０％的費用補償。對于藥品受益計劃未涵蓋的藥品，經澳大利亞衛生部和財政部聯合制定的標準，可以將其納入到救命藥品項目（ＬｉｆｅＳａｖｉｎｇＤｒｕｇｓＰｒｏｇｒａｍ，ＬＳＤＰ）中，基本實現對處方藥的全面覆蓋。ＰＢＳ采取的是共同支付機制，受益者在支付費用達到一年的共同支付限額后，每一份處方藥政府補償的比例為８０％。對于老年人群、低收入人群等符合評審標準的患者補償比例更高。救命藥計劃不設置共同支付機制，該計劃主要針對高度專業化的藥物進行保障，只有專門認定過的醫院才能使用，以保障治療藥物的高品質。而患者必須符合一系列的醫療、非醫療的條件，才能獲得該計劃里面的藥物支持。
1．3加拿大罕見病醫療保險制度
加拿大的衛生保健計劃（ＰｕｂｌｉｃＳｅｒｖｉｃｅＨｅａｌｔｈＣａｒｅＰｌａｎ，ＰＳＨＣＰ）是聯邦政府的綜合項目，保障對象主要是聯邦政府雇員，包括國會議員、聯邦法官、部隊成員、指定機構和企業的'雇員以及服務過這些部門的退休人員等。該計劃較大幅度的保障了該部分人群的用藥需求。對于沒有覆蓋在ＰＳＨＣＰ中的人群，加拿大有擴展健康服務（ＥｘｔｅｎｄｅｄＨｅａｌｔｈＰｒｏｖｉｓｉｏｎ）提供支持，該計劃涵蓋了一些特定的服務及產品（未覆蓋在省或地區的醫療保險計劃內），同時也為加拿大境外的居民提供。擴展健康服務中設有災難性藥物保險計劃（Ｃａｔａ－ｓｔｒｏｐｈｉｃｄｒｕｇｃｏｖｅｒａｇｅ），為承擔高額醫藥費用的患者提供幫助，一年內藥品費用低于現款支付限額３０００美元的部分，符合報銷條件的藥品可報銷８０％的費用，超過現款支付限額３０００美元部分，符合條件的藥品不用自己支付，政府全部覆蓋該部分藥品費用。
2我國罕見病醫療保障現狀及建議
目前我國罕見病臨床病情誤診，預防效率差，患者無藥可醫或者無法承擔藥物費用等情況十分突出，在現有非針對性的醫保政策下，罕見病患者的醫療保障需求難以得到滿足。從國家罕用藥相關政策來看，我國缺乏對罕用藥生產、稅收、市場專有、知識產權等方面的傾斜政策，罕用藥的研發嚴重滯后。目前中國上市的罕用藥中只有５７種藥品進入國家醫保目錄。２０１２年１月，由國務院印發的《國家藥品安全“十二五”規劃》中指出“鼓勵罕見病用藥和兒童適宜劑型研發”，代表著罕用藥的研發與生產已經正式納入了國家藥品規劃范疇。從衛生籌資角度來看，我國具備將罕見病納入或部分納入醫療保險的能力，但是由于我國一直沒有專門的管理機構明確定義罕見病及其種類，直接造成了無法對罕見病開展一系列扶持措施，在相關法律領域、醫療保險體系中要維護罕見病患者的合法權益也十分艱難。因此，為了提高罕用藥的可獲得性，切實為罕見病患者提供可靠的醫療保障，應做到以下幾個方面。首先應統一罕見病合理定義，可以依據我國國情適當放寬或調整罕見病界定標準，納入合理的界定指標；其次應該推動罕用藥研發，加強專利保護，驅動合理的價格競爭，降低罕用藥價格；第三，應制定專門的罕用藥目錄或者將罕用藥納入國家基本藥物目錄以提高其可獲得性；第四，應緊密結合我國目前醫療保障現狀及保障水平，合理制定罕見病的籌資及保障標準，建立長久可持續性發展的罕見病保障體系。
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