醫療保險論文【優秀】
在日常學習、工作生活中，大家或多或少都會接觸過論文吧，論文是討論某種問題或研究某種問題的文章。你寫論文時總是無從下筆？以下是小編精心整理的醫療保險論文，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
醫療保險論文1
要提高醫療保險檔案管理水平并不難，只要從影響醫療保險檔案管理水平的因素著手進行探討就行了，如影響醫療保險檔案管理水平的因素有：管理人員的專業水平、檔案管理的基礎設施、管理的信息化水平、工作人員之間的合理分工、檔案資料的收集與整理等等。所以本文就對針對以上的影響因素來提出了以下的五個關于提高醫療保險檔案管理水平的途徑。
一、提高檔案管理人員的專業素質
首先，檔案管理人員的專業素質對于提升檔案管理水平的高低有著至關重要的影響，如果醫療保險檔案管理人員的專業素質過低，那么就無法提高檔案管理的效率與成效。故此，要提升醫療保險檔案管理水平的第一個途徑就是提高檔案管理人員的專業素質，其途徑有兩個。一是提高對于檔案管理人員的招聘要求，在招聘時，可以注明檔案管理專業的人員有限，其次有檔案管理工作經驗的人員優先，從招聘入手，可以有效地確保高水平的醫療保險檔案管理。二是加強對在職的管理人員的專業培訓，不管在職人員是否科班出身或者是有檔案管理的經歷，在入職之前，都要對其進行關于檔案管理內容的入職培訓，除了要有入職培訓外，還應該有定時的培訓，如果在職人員每個月都要開展相應的培訓，可以組織專業的檔案管理人員來開展講座，讓專業人員針對近一個月員工在檔案管理上存在的問題進行解惑。故此，要提高醫療保險檔案管理水平，首先就要提高檔案管理人員的專業素質。
二、確保檔案管理的基礎設施，提高管理效率
“巧婦難為無米之炊”，所以要提升醫療保險檔案的管理水平，那么就要為檔案管理人員提供相應的基礎設備，例如打印機、電腦、檔案柜等等基礎設施。因為檔案管理人員要借助電腦來實現信息的共享以及保存，所以在醫療保險檔案管理過程中，電腦是必備品。除此之外，要進行檔案保存，也需要打印檔案資料等等，所以打印機也是必需品，還有為了使得檔案的保管更加地整齊有序，檔案資料柜也是必須的。故此，要提高醫療保險檔案的.管理水平，其次也要滿足所有的檔案管理的基礎設施，這樣更好地提高管理人員的工作效率。
三、實現檔案管理的信息化，提高管理效率
隨著信息技術的發展，信息技術在我們的生活和工作當中的應用也是越來越廣泛的，所以提高醫療保險檔案管理水平的途徑之一就是實現檔案管理的信息化，提高管理效率。首先，實現檔案管理的信息化，可以更好地實現信息的共享，從而使得檔案管理人員更好地獲得相關的信息，如果某人要進行檔案轉移，那么檔案管理人員就可以通過網絡來實現檔案轉移，然后再進行紙質版的檔案管理。通過網絡來實現檔案轉移，可以有效地確保檔案的完整性，因為紙質檔案在移動的過程中可能會出現缺漏，從而使得檔案資料缺失。其次，實現醫療保險檔案的信息化管理，是對檔案的共享，因為醫療檔案不僅僅是某個制定單位要用到的資源，更是多個單位在工作過程中需要用到的資料，如果能夠實現檔案管理的信息化，那么各個單位就可以通過網絡來實現檔案信息的共享，從而更好地提高檔案管理人員的工作效率。故此在醫療保險檔案管理過程中，應該實現檔案的信息化管理，提高管理效率。
四、完善職責內容，提高工作效率
檔案管理并不是一項輕松的工作，因為醫療保險的檔案是非常多，所以醫療保險檔案管理人員就要做好相應的分工合作，明確每個職位的工作職責。例如在醫療保險檔案管理中一共設置有五個職位，那么就要用書面的語言來對該五個職位的工作職責進行描述，然后管理人員在工作的過程中才能更加地清楚自己的工作職責，從而更好地完成自身的工作。而且完善職責內容，可以確保檔案管理工作出現管理漏洞，從而導致管理效率低下。故此，在醫療保險的檔案管理中，要提高管理水平，相關的負責人就要做好職責分工的工作，這樣才能更好地確保檔案管理工作的全面性。
五、做好資料的收集以及整理工作
醫療保險的檔案的內容并不是一成不變的，所以檔案管理人員需要經常根據當事人的舉動來對檔案內容進行調整。所以為了更好地提高檔案管理水平，管理人員首先就要做好相關資料的收集工作，如在接受醫療保障檔案時，工作人員就要了解該檔案的轉出地以及轉移的原因，并且做好相應的記錄。隨著時間的流逝，檔案的數量也越來越多，所以為了更好地對醫療保險檔案進行管理，管理人員就要做好歸檔工作，如可以根據時間來進行歸檔，期限可以分成5年、10年、15年、25年、永久。所以要提高醫療檔案的管理水平，檔案管理人員就要做好資料的收集工作以及檔案的整理工作。檔案對于我們來說是非常重要的，所以我們一定提高檔案管理人員對于檔案管理工作的正確認識，只有當我們正確地認識到檔案管理的重要性，才能提高我們對于檔案管理的工作熱情，從而更好地提高管理效率，提高檔案管理水平。所以在進行醫療保險檔案保管時，相關的工作人員就要主動地提高自身的專業素質，加強信息技術在檔案管理過程中的應用，認真負責地對待工作，這樣才能更好地提升醫療保險檔案的管理水平。
醫療保險論文2
【摘要】目的探討武漢市學齡前兒童醫療保險參保率及其影響因素，為提高武漢市學齡前兒童醫療保險全覆蓋提供政策建議。方法通過結構式問卷法調查武漢市硚口區６個社區衛生服務中心的８１４名學齡前兒童。資料采用描述性分析及卡方檢驗、二元Ｌｏｇｉｓｔｉｃ進行分析。結果武漢市學齡前兒童醫療保險覆蓋率為６６．８％，其中參加城鎮居民醫療保險、新農村合作醫療及商業保險構成比分別為５７．４％、２６．５％及２４．６％。兒童戶籍、月齡、父母外出務工情況及監護人職業對兒童參保的影響方面，差異具有統計學意義（Ｐ＜０．０１）。結論流動兒童、１歲以內兒童、父母外出務工情況及監護人職業是阻礙兒童參加醫療保險的主要因素。建議消除戶籍因素對兒童參保限制、１歲以內兒童隨父母無條件參保及加強兒童參加醫療保險的政策宣傳有助于盡快實現兒童醫保全覆蓋的醫改目標。
【關鍵詞】學齡前兒童；醫療保險覆蓋；影響因素
城鎮職工、新農合和城鎮居民３大醫保制度的逐步建立和完善，標志著我國基本醫療保障制度體系的形成。但縱使在現有制度中，中小學生和學齡前兒童作為“居民”的一部分，其參保仍然是“自愿”的［１］。研究發現，新醫改政策實施后，我國５歲以下兒童參保率在２０１０年達到６２％，但與基本醫療保險全覆蓋仍有較大距離［２］。本文通過調查武漢市學齡前兒童醫保覆蓋情況及其影響因素，為促進武漢市盡快實現學齡前兒童醫療保險全覆蓋提供政策建議。
１對象與方法
１．１研究對象
按經濟水平從武漢市硚口區的１１個社區中選取漢正街社區、寶豐街社區、長風街社區、韓家墩社區、宗關社區和古田社區這６個社區為樣本點。從每個社區衛生服務中心的兒童管理手冊按年齡隨機抽取１５０份兒童進行問卷調查，實際完成有效問卷８１４份，有效回收率９０．４％。
１．２調查方法
在中國兒童醫療保障現狀研究（項目編號：ＹＨ６０１－１１．ＭＣＨ）項目的基礎上，完善課題組設計的結構式問卷，以此問卷來調查被抽取的學齡前兒童的監護人，問卷的重測信度較好（ｃｒｏｎｂａｃｈ＇ｓ系數＝７．２）。問卷內容包括兒童家庭的社會經濟學因素、兒童參保情況和服務利用情況。所有調查由培訓后的３名研究生和５名本科生于２０１４年７－８月實施，同時對６名社區衛生服務中心主任進行訪談，訪談內容包括兒童醫保覆蓋率及類型、影響參保因素等。
１．３數據整理與分析方法
采用Ｅｐｉｄａｔａ對數據進行錄入和整理，運用ＳＰＳＳ１３．０進行數據分析，Ｅｘｃｅｌ處理表格，采取描述性分析，卡方檢驗、二元Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回歸分析作統計學處理，分析兒童參保的影響因素。
２結果
２．１調查對象基本情況
本次共調查８１４名學齡前兒童，其中常住兒童５２０名（６３．９％），流動兒童２９４名（３６．１％），平均月齡為３１．８２±２１．７月；８８．７％的常住兒童是城市戶口，２７．６％的流動兒童為城市戶口（Ｐ＜０．０１）；常住兒童看護人是全職的比例（７５．８％）明顯高于流動兒童看護人全職比例（６２．９％）。總體來看，有３３．２％的兒童沒有參加任何醫療保險，并且流動兒童未參加任何醫療保險的比例（４２．９％）遠高于常住兒童未參加任何醫療保險的比例（２７．７％）。
２．２武漢市學齡前兒童參保類型分析
在５４４名參保兒童中，參加城鎮居民醫療保險的占５７．３５％（３１２人），參加新農村合作醫療占２５．９２％（１４１人），參加商業保險的占２４．６３％（１３４人）。可見，商業保險已成為兒童醫療險的重要補充。
２．３學齡前兒童參保影響因素分析
從單因素分析中，將有統計學意義的變量納入二元Ｌｏｇｉｓｔｉｃｓ回歸模型中，統計結果發現，隨著兒童月齡增加，兒童未參保率下降，１～１２月兒童的未參保概率是４９～６０月兒童的２．８２倍（Ｐ＜０．０１）；城鎮兒童未參保概率是農村兒童的１．９６倍（Ｐ＜０．０１）；父母均外出務工兒童的未參保概率是父母均在家兒童的１．６５倍（Ｐ＜０．０１）；監護人無職業和兼職的兒童未參保概率是全職監護人的１．３６和１．８９倍（Ｐ＜０．００１）。
２．４學齡前兒童未參保原因定性訪談結果分析
對兒童監護人調查結果顯示，２４．４４％的兒童監護人認為，因為不知道兒童可以參保而導致兒童沒有參加任何醫療保險。１１．４８％的監護人反映由于戶籍限制而不能參加醫療保險；８．２５％的監護人反映由于兒童錯過參保時間而沒有參加醫療保險；由于家庭經濟因素導致兒童沒有參保的占５．１９％。
３討論與建議
３．１兒童參保的影響因素分析
本次調查結果顯示，武漢市學齡前兒童醫療保險覆蓋率為６６．８％，參與的保險類型主要是城鎮居民醫療保險、新農村合作醫療及商業保險，參保率分別為５７．４％、２６．５％及２４．６％。影響兒童參保的主要因素為戶籍制度、兒童月齡、家庭經濟狀況及對政策的了解情況。
３．２戶籍因素阻礙流動兒童參保
流動兒童的醫療保障一直是困擾我國進城務工人員的難題。在我國，低收入家庭，特別是非本地戶籍的家庭，其子女在醫療保障方面已成為最脆弱的人群之一［３］。進城務工人員的子女在原有戶籍所在地參加了醫療保險，但在務工城市因戶籍制度問題享受不到醫療保險。尤其是經濟不發達的中西部農村地區、城市流動兒童和年少的嬰幼兒沒有任何醫療保險的概率更大［２］。流動兒童的家庭多數收入低，生活環境及衛生條件差，健康意識不夠，其患病率一般高于本地兒童［４］。所以，政府應采取相應政策對其保障，如非本地戶籍的.兒童家長，只要有一方在務工地工作６個月以上，參加新農村合作醫療的子女就可享受該地區的城鎮居民醫療保險，不受戶籍限制；也可根據地區劃分，設定外來務工人員與其子女可以直接參加定點報銷的社區或醫院，減少報銷程序等。
３．３新生兒是醫保覆蓋盲區
研究發現，隨著兒童月齡增加，參保率逐漸上升。新生兒的參保率較低，原因可能是國家規定城鎮居民醫療保險與新農合需在一定時間以縣為單位統一辦理，且新生兒只有及時入戶，才能享受醫保福利。但新生兒時期兒童致病率高，易發大型疾病，形成災難性支出。２０１４年上海地區新生兒先心病的發病率高達２６．６‰，其中，重癥先心病的發病率為３．５‰［５］。若沒有醫保的新生兒患病，很多家庭就要承受巨大的經濟負擔。許多國家為保障更多兒童的健康權益，制定了許多相關政策，如新加坡規定新生兒自出生起自動參加大病統籌保險［６］。在德國家庭，若兒童父母月收入如低于法定義務界限，那么兒童作為聯保對象參加法定醫療保險，可直接享受免費待遇［７］。這些都為我國醫保政策的制定提供了參考，如新生兒在出生的３個月內，只要母親在孕期有醫保，新生兒可以不落戶就能享受醫療保險；或者設定專門的部門來管理新生兒的醫保，在新生兒出生的３天內，只需提供其父母的戶口本就可參加醫保。
３．４經濟因素是阻礙兒童參保不可忽視的因素
據統計，在２０１２年中國兒童治療費用中，家庭籌資占６５．８８％，可見我國針對兒童健康的公共籌資保障力度仍然不足，由此給家庭帶來較重的經濟負擔［８］。據美國學者研究顯示，擴大醫療保險范圍對于促進兒童健康水平和減輕家庭經濟負擔均有積極作用［９］。本研究顯示，父母均未外出務工及父母均有職業的兒童，參保率較高，從而可以看出，家庭收入對兒童參保率有較大影響，低收入家庭更需要得到政府的關注。在就業方面，政府可以給其父母提供一定的幫助；在政策方面，應該給低收入家庭減免參保費用，幫助低收入家庭的兒童參加醫療保險。
３．５加強基本醫療保險政策宣傳是促進兒童參保的有效手段
我國在對醫保的宣傳方面還不到位，許多人都不知道醫療保險的具體政策，阻礙兒童及時參保［１０］。一方面，建議國家采取強制形式讓所有兒童無條件參加當地居民基本醫療保險，同時，通過社區平臺加大宣傳力度。美國的亞拉巴馬州兒童醫療保險項目非常成功，其原因之一是對醫療保險的推廣，他們采用多媒體宣傳、社區組織等方式讓居民了解兒童醫保的重要性［１１］。建議我國也應該以社區為單位開展醫療保險的宣傳活動，在電視、廣播及網絡中作推廣，以此讓更多的家庭弄清楚醫保的重要性、醫保的基本知識及報銷流程等。
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醫療保險論文3
基本醫療保險制度是社會保障制度的重要組成部分，是一項民生工程，涉及到廣大群眾的切身利益，關系到社會和諧發展和穩定。隨著醫保覆蓋面的不斷擴大，基本醫療保障制度已全面覆蓋城鄉居民［1］。據上海市社會保險事業管理中心、醫療保險事業管理中心、就業促進中心統計，截至20xx年末，本市職工基本醫療保險參保人數達到1353.57萬人，城鎮居民基本醫療保險參保人數達到257.66萬人，醫保定點醫療機構增加至596家，其中社區衛生服務中心245家。社區衛生服務中心作為基本醫療服務提供方，在全民醫保時代扮演著十分重要的角色，承擔著重大的歷史使命。為了更好地貫徹落實各項醫保政策，規范社區衛生服務中心的醫保管理，提高醫療服務質量，保證醫療服務安全。近年來，中心針對新形勢下如何做好社區衛生服務中心醫療保險管理工作進行了探索。
1完善醫保管理體系建設
1.1建立健全醫保管理組織
為有效提高醫保管理質量，中心成立了醫保管理領導小組、工作小組，建立了由醫療、護理、醫技、藥劑、財務、收費、信息、全科服務團隊等多個部門協作的組織機構，形成了“中心、科、員”三位一體的管理模式，多個部門相互配合與支持，形成醫保管理工作的合力；明確崗位分工和強化崗位職責，有效結合醫保質量管理與醫療質量管理，強化醫保管理與環節控制，確保醫保管理制度及政策的貫徹執行和落實，堅決杜絕醫保基金的不合理使用。
1.2領導重視支持醫保管理
中心領導高度重視醫保管理工作，思想統一、目標清晰、責任明確，全面協調醫保管理工作。在日常工作中，嚴格遵守醫保法律、法規，認真執行醫保相關政策。每季度召開醫保工作專題會議，研究部署醫保工作開展情況、存在問題及整改措施，確保醫保工作有序、規范開展。
2注重醫保政策學習宣傳
2.1有效開展醫保政策培訓
在新形勢下，醫保政策越來越受到社會各界、各類人群的關注，不斷加強醫保政策的繼續教育，可以提高醫護人員在醫保管理環節控制上的.整體素質［2］。中心每年組織多次醫務人員學習醫保政策，邀請區醫保辦的專家來中心輔導培訓。通過專題講座、院報、“三基”等形式，做好醫保政策、防范醫保欺詐等內容的培訓及警示教育工作，不斷規范中心醫務人員醫療服務行為，每年對新進醫務人員集中強化培訓。為規范醫療保險服務、方便醫師更好掌握適應證用藥，中心將《寶山區醫療保險服務指南》和《基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》下發到每位醫務人員。同時通過中心“職工書屋”QQ群、“科站聯系橋”微信群等平臺將有關內容掛在網上，醫務人員可以隨時查閱學習醫保政策。醫療保險管理是一門專業性強的業務，醫務人員需要不斷學習，提升自身素質，提高管理水平和業務能力，才能更好地成為社區衛生服務中心醫保管理和環節控制的主力軍［2］。
2.2加強社區醫保政策宣傳
中心有效開展各種形式的醫保政策、“反醫保欺詐”等醫保知識宣傳活動。充分利用區醫保辦下發的“醫保欺詐案例匯編”宣傳手冊和光盤，在中心候診大廳和中醫樓候診區滾動播放案例集錦，進一步強化參保人員的法律意識。結合醫保年度轉換日，積極開展“反醫保欺詐”主題宣傳活動，不斷增強參保人員共同維護醫保基金安全的責任意識。同時，開辟社區聯動宣傳平臺，與轄區內街道辦事處、各居委會加強聯動，利用宣傳欄、電子滾動屏、社區健康報等渠道宣傳醫保政策，促進醫保宣傳走進社區、走進家庭，增強廣大參保人員的防范意識和誠信意識，提升了基層打擊防范能力，切實維護醫保基金的安全運行和保障參保人員的合法權益。
3貫徹落實藥品管理制度
中心藥品采購規范，形成由藥劑科專人負責、藥事管理委員會監督的管理機制。積極配合推進上海市醫藥采購服務與監管信息系統的啟用，中心所有藥品全部由市藥采信息系統全量、直通采購，采購信息及時、準確、全面上傳，確保藥品采購平臺正常運行。嚴格貫徹落實滬人社醫監（20xx）34號《關于進一步加強定點醫療機構門診用藥管理》的通知要求，對中心用量前20位的藥品外包裝加蓋印章并在藥房窗口張貼溫馨提示；做好藥品外包裝加蓋印章的信息匯總統計、監測工作，有效防范騙保販藥、維護醫保基金安全。
4規范內部監督管理制度
4.1完善醫保監管體系建設
充分發揮領導小組的作用，定期督查臨床科室和各社區衛生服務站醫保政策的落實情況；抽查審核門診電子病歷，審核內容主要是合理檢查、合理治療、合理用藥和準確收費情況；缺陷問題及時反饋、限期整改、動態跟蹤，形成完善的監督和約束機制。
4.2加強門診委托配藥管理
根據《關于保證參保人員醫保用藥等有關問題的通知》和《關于進一步加強本市醫保門診委托代配藥管理的通知》的要求，為保證參保患者用藥安全，管好用好醫保基金，中心加強了醫保門診委托代配藥管理，完善門診委托配藥管理制度。增強預檢、掛號收費、門診醫生等崗位人員對就診對象身份識別的責任意識，做到責任明確、各環節嚴格控制。預檢人員嚴守第一關，發現身份信息不匹配時認真做好解釋宣傳工作；臨床醫生在接診時，須認真核對患者醫保卡信息，堅決杜絕冒用他人醫保卡就診的現象發生；收費處再次核對就診患者身份信息，杜絕因醫生疏忽而發生違規使用醫保基金現象的發生。同時，借鑒兄弟單位經驗，進一步加強代配藥制度的管理，切實維護醫保基金安全。
4.3執行違規醫師約談制度
根據《寶山區執業醫師違反醫保有關規定約談制度》的要求，每月對醫保執行情況進行自查，對違反醫保有關規定的執業醫師發出約談通知，由醫保管理工作小組組織約談，做好約談筆錄并存檔，對約談中發現的問題及時落實整改，并加強跟蹤、監督，對部分醫務人員不合理檢查、不合理用藥等行為起到了警示作用。
4.4落實醫保定期自查制度
完善醫保自查制度，堅持自查月報制度。醫保管理工作小組每月對中心醫保各項工作進行自查。處方點評小組每月開展門診以及社區衛生服務站藥物處方、門診電子病史、家庭病床病史的自查；醫務科、信息科定期對性別相關檢驗項目醫保結算情況、臨時上門服務醫保結算情況、限兒童用藥、“四合理”等情況進行自查。自查結果按時上報區醫保辦監督科，對自查中發現的問題，醫務科及時反饋當事人、落實整改、跟蹤監測并納入考核。每季度召開醫療質量講評會，通報自查，提高了醫務人員安全意識及遵守醫保相關制度的自覺性。同時不斷提升自查人員的業務知識、強化醫保自查小組職能、動態調整自查內容，切實提升自身醫保政策水平。
4.5異常醫保費用動態監控
醫保管理工作小組加強門急診日常管理，重點關注異常就診頻次、異常就診費用、異常就診行為，暢通、接受個人、組織舉報渠道，及時發現參保人員就診和醫療費用異常情形。每月對藥品消耗量排名，對排名居前、同比費用增長較快的藥品進行重點監控，切實規范醫療服務行為。
4.6未納入醫保聯網服務站監管
為切實維護醫保基金的安全運行，制定、落實未納入醫保聯網服務站的醫保卡管理制度，定期督查執行情況，原則上做到卡不過夜。
5年度醫保預算合理可行
根據歷年的醫保執行情況，年初制定科學、可行的醫保年度預算報告。每月及時上報上月醫保預算執行情況分析和自查報告。在執行過程中嚴格控制醫保費用的不合理增長，對發現的問題及時采取相關措施，并落實整改，使醫保各項指標執行在可控范圍。
6持續改進醫保信息管理
6.1健全醫保信息管理制度
建立并完善醫保信息安全管理制度、機房訪問人員管理制度。信息安全管理人員設置AB角，軟件和硬件系統由專人管理、定期維護，并及時更新。嚴格按照規定，做到內外網物理隔斷、機房環境溫濕度的監控。嚴格落實機房每日二次的巡查登記制度。日對帳工作由專人負責，每日上傳明細，并做好記錄。每個工作站安裝殺毒軟件，定期更新病毒庫，保證中心業務系統及醫保網絡正常運行。
6.2完善醫保網絡安全管理
落實第三方服務商的監控與管理、員工的保密工作、數據導入導出的書面記錄的督查工作，對涉及信息工作的所有醫務人員均簽訂《信息安全工作協議》，提高了醫務人員的信息安全意識，有效保障了網絡信息安全。
6.3醫保費用實時更新公開
中心所有的藥品、開展的檢查、診療項目的費用信息實行電子屏滾動播放、實時更新，方便患者查詢和監督。
7小結
定點醫院是醫療保險制度改革的載體，它與醫療保險制度存在著相互依賴和相互制約的對立統一關系［3］。只有強化中心內部組織管理、藥品管理、監督管理、預算管理、信息管理等方面的建設，有效提高社區衛生服務中心的醫保質量管理，方能確保醫保管理工作有序、高效進行，從而促進自身在社區衛生服務綜合改革的環境下健康、持續發展。
醫療保險論文4
一、醫療保險住院結算管理改善對策
針對當前部分地區醫療保險住院結算管理存在的問題，相關部門應結合當地實際積極尋找有效的對策，提高醫療保險住院結算管理水平與質量。
1.提高醫療機構的管理水平
就當前來看，我國醫藥及醫療改革稍落后于醫保改革，醫療機構與醫保部門屬于不同的系統，而多數醫療行為涉及物價、醫療等諸多部門的參與，醫保機構有時無能為力。同時，考慮到醫療事業與人們切身利益密切相關，因此，政府職能部門應充分認識到加強醫療保險住院結算管理的重要性。一方面，積極研究醫保機構與醫療部門合作存在的問題，出臺詳細的規范標準對醫療機構的行為加以約束。另一方面，明確醫療保險落實過程中各單位、各部門職責，提高部門間的合作與交流。例如，政府在出臺收費文件時應注重征求勞動保障部門、衛生部門以及物價部門意見，爭取達成共識。
2.合理處理相關主體關系
醫療保險住院結算管理涉及患者、醫保機構以及醫療機構三者間的關系，因此，提高醫療保險住院結算管理質量與效率應正確處理三者的關系，使三者之間相互理解與支持。醫保實施過程中，針對部分醫生無法正確理解醫保的`情況，政府相關部門應加強引導，使其充分認識醫保與醫療結構具有共同的發展目標。醫院負責治療患者疾病，醫保機構支付一定比例的費用均是服務于參保患者，而且醫療質量與醫療費用不僅是醫保機構關注的重要內容，也是醫療機構管理的關鍵內容。另外，從社會保障角度進行分析，雙方均有權確保醫保的合理使用，為人們提供有效的醫療服務。而且，醫保的實施一定程度上幫助一些醫療機構走出困境。總之，從長遠來看醫保制度的穩步落實，可為醫療機構的發展營造良好的環境，尤其針對能夠減少總體醫保費用，而且療效較好的治療項目，應在審核結算環節給予適當的支持。同時，加大宣傳力度，并耐心講解相關制度，使醫療機構能夠正確認識醫保制度實施的重要性，從而給予大力支持。
3.加強高價醫用材料的管理
針對醫療機構在使用高價醫用材料出現的問題，政府職能部門應建立與完善高價醫用材料準入制度，規范醫用材料使用行為，尤其針對正規高價醫用材料應結合實際對其價格加以限定。同時，根據醫療機構實際，構建專門的醫用材料數據，及時進行更新與維護，提高高價醫用材料管理質量與水平，在給審核結算提供有力參考的同時，有效杜絕高價醫用材料濫用情況的發生。
4.靈活采用多種手法加大管理力度
為進一步改善醫療保險住院結算管理狀況，首先，相關部門應加強部署與建立專門的監控系統，加強對醫療機構的行為監控，及時發現不良行為的發生，尤其針對虛假申報的情況，發現一起處理一起，使醫療機構切實按照規章制度行事。其次，建立與完善誠信體系，加強誠信管理。研究表明，完善的誠信體系不僅能促使醫療服務質量的提高，而且能提高醫生素質水平，一定程度上防止違規醫療行為的發生。尤其針對結賬拖延或拒付轉嫁的醫療機構應一票否決。針對分解收費、虛假申報的行為發現后嚴肅處理，并記錄誠信體系之中。另外，為給參保患者提供更為優質的服務，應構建專門的結算信息平臺，經相關部門審批后的誠信記錄、違規案例以及結算數據等及時向社會公布。
二、總結
醫療保險住院結算工作能否順利、有效的開展，與參保人員能否享受到高質量服務密切相關，一定程度上關系著社會的穩定，因此，相關部門應認真分析醫療保險住院階段存在的問題，立足實際，積極尋找有效的改善措施，確保醫療保險住院結算管理穩步實施，使參保人員享受到我國經濟快速發展的成果。
醫療保險論文5
現在各地對醫療保險中的會計原始憑證，管理上很不統一，我認為這嚴重影響了，國家醫療保險制度合法有效的執行情況，不利于監督機構的監督。
據目前掌握的情況，作為合作醫療的原始報銷憑證，主要有以下幾種；
(1)各地醫院住院部出具的，醫院住院收費專用發票“報銷憑證”一聯。
(2)醫院住院部出具的，醫院病人用藥明細費用表。
(3)醫院病歷檔案部門出具的，醫院病人病歷檔案復印件。
(4)有醫院病房主任醫師或有資格的醫師開具的，病人住院診斷證明原始件。
(5)病房醫師出具的出院記錄。
(6)病人自己提供的，病人身份證或戶口本病人索引頁復印件。
(7)包括，病人的主管醫師簽字，病人住院病房的科室主任簽字，醫院督查人簽字，醫保聯網部門的`簽章。形成的基本醫療保險住院督查告知單，
(8)醫院的醫保部門出具的，城鄉居民醫療保險住院費用報銷單，或城鎮職工特除人員基本醫療保險統籌費用結清單。
另外病人單位出具的證明材料等等，全國各地都有所不同。
隨著國家合作醫療全國聯網進度的加快，為了更好的方便參保公民的合作醫療及時有效的報銷，現在大部分報銷程序需要簡化，需要我們會計人員根據新形勢，制定出合法可行的會計原始憑證的標準附件。
現在，我們常用的就是，只要具有前文所列舉的，第1條，第7條，第8條我們就可為參保者報銷，直接付款給參保病人。因為這三條最能體現簡潔，真實，科學的理念。
第一、醫院住院收費專用發票，作為原始報銷憑證的原件，它是有醫院提供的唯一一張最具法律效應的單據。他有綜合詳細的收費項目金額，有法人資格醫院單位的公章。有國家稅務局簽章。
第二、基本醫療保險住院督查告知單，（簡稱；督查單）這應該是最重要的醫療會計憑證。這張憑證的形成，首先，需要醫生通過初步判斷，了解該參保病人病情是否符合醫療保險范圍。然后填寫該‘督查單’，具體要由病房分管該病人的住院醫師，根據病情填寫表格的基本內容，并且親自在上邊簽字。另外，對一些治療中必須用而又不報銷的藥品，要與病人及家屬溝通并且讓病人及家屬在此‘督查單’背面記錄簽字。其次，為了更好的加強醫院醫師的責任心，還要求病人所在病房科室的主任，對病人及病情核實后親自簽字證實。再次，對醫療督察人員要求親自到病房病人的床前，實地核實病情及病人個人信息身份，然后蓋章確認。最后，再通過醫院醫保聯網部門，認真審核病人的身份證或戶口本，與醫保機構聯網確認后蓋章。
第三、城鄉居民醫療保險住院費用報銷單，或城鎮職工特除人員基本醫療保險統籌費用結清單該憑據明確的記錄了病人報銷的金額，報銷的標準范圍，領款人員要看好單據內容，如有疑問當時解決，最后在領款人一欄如實的簽好名字，拿好副聯，如有其他商業保險，可以向醫院申請二次報銷單據復印件。
對此，我們要嚴格要求，并且促使各種監督人員真正負起責任，為國家的醫療資金把好關，保護好公民醫療保障的合法權益。要嚴厲打擊弄虛作假的騙保現象，對那些為參保病人提供假證明的基層單位（單位，村或居委會）要全縣通報，并撤銷參保家庭及個人的醫療保險優惠。并且處罰他們一到三年內不允許他們參保。對督察人員的失職要追究他們的法律責任和經濟責任。對不盡責的醫師及科室主任要對他們進行經濟上和行政上的懲罰。對服務人員沒有盡到與參保者的溝通，給參保者造成損失者，要負相應的經濟責任。
醫療保險論文6
[摘要]隨著城鎮居民越來越多，人口老齡化情況越來越嚴重，為了保障城鎮居民的生活健康，必須要完善我國的社會醫療保險制度。但是因為我國城鎮居民人數比較多，醫療保險制度不夠完善，因此，城鎮居民基本醫療保險檔案管理越來越重要。本文主要對醫療檔案管理的現狀、必要性及方法做一簡單的介紹。
[關鍵詞]醫療保險；檔案管理
中圖分類號：TD327.3文獻標識碼：A文章編號：1009-914X（20xx）38-0168-01
醫療保險作為我國社會保障制度的重要組成部分，當人們受到重大傷害或重大疾病之后，國家給予他們一定的經濟幫助，減輕居民的經濟負擔。醫療保險檔案是對參保單位和參保人員繳費、享受醫療保險各項待遇的真實情況的反應，是支付各種醫療保險待遇的唯一依據，所以醫療保險檔案管理的工作對居民生活有著重要的影響。
一、醫療保險檔案管理的現狀
1、對醫療保險檔案管理不夠重視，缺少對醫療保險檔案管理重要性的正確認識。隨著醫療保險參保人數的逐年增加，導致醫療保險檔案的數量也急劇增長，因為醫療保險檔案工作比較復雜，有些領導對醫療保險檔案管理不夠重視，缺少資金的投入導致人員配備不足，導致檔案缺失的現象比較明顯。業務員對醫療保險檔案管理意識薄弱，認為檔案管理對自己沒有意義而松懈。
2、醫療保險檔案的材料沒有收集齊全，醫療保險檔案是參保過程中具有保存價值是醫保事業的真實記錄和歷史反應。但是由于人員調動時沒有及時交接，導致有些檔案不完整甚至丟失。
3、對醫療保險檔案沒有專業的管理和統一的標準。每個地區的醫療保險檔案管理不一致，那些資料需要歸檔，怎樣歸檔；那些資料需要分類，怎樣分類。目前尚沒有一個統一的規范。所以很容易造成檔案的遺失或者歸檔錯誤的情況發生。
4、醫療保險檔案管理人員沒有進行過專業培訓，檔案管理水平比較低。目前醫療保險大多為兼職人員，并沒有接受過專業的檔案管理的訓練，缺少檔案管理的基本知識，另外他們的業務水平低，所以在管理檔案是缺少責任心，直接影響檔案管理的工作。
二、醫療保險檔案管理的必要性
醫療保險作為我國社會保證體系的重要組成部分，是對未來不確定疾病或意外的一種幫助制度，醫療保險制度的建設是由國家立法，強制實施的。醫療保險檔案是在醫保過程中形成的文字、電子文檔等具有保存價值的原始記錄。醫療保險是參保人員重要的原始資料，更是參保人員享受醫療保險各項待遇的重要依據，很多人對于醫療保險檔案管理工作存在很多誤區，他們認為沒有必要成立醫療保險檔案管理部門。其實，醫療保險檔案管理對我們的身體健康有著重要的作用。電子文件的管理形式優于傳統的檔案管理方式。
對醫療檔案有一個科學的管理能夠有效提升管理水平，只有做好醫療保險檔案管理的開發，并且充分利用它進行工作，才能實現檔案管理工作的價值而且可以為醫療保險檔案管理打下堅實的基礎。所以，要對醫療保險檔案管理有一個標準，使其具有科學性、及時性和準確性，保證檔案的真實性和完整性，可以使醫療保險檔案管理規范化、信息化和專業化。
醫療保險作為一項民生工程，涉及面廣，政策性、專業性強，工作環節多，業務管理繁雜。所以醫療保險檔案管理的發展具有舉足輕重的作用。一方面可以給領導提供依據，醫療保險檔案管理主要是基金的管理，建立系統的、規范的醫保檔案管理體制，不僅可以為數據統計、會計核算和基金收支提供詳細的資料，而且對于建立科學、高效的醫療保險基金管理提供有力的信息支持。因為醫療保險成立時間短還有很多不切實際的問題，需要不斷地完善有關的政策，方便成立和群眾的需求相適應的的制度，醫療保險檔案管理便為領導的決策提供了資料。另一方面可以為參保單位和參保人員提供服務。醫療保險檔案能清楚的寫明參保單位和參保個人的參保情況、費用記錄和年限計算依據。其中，現金結報資料作為基金支付的重要憑證，能夠為參保人查閱提供方便；政策宣傳資料為參保人員了解醫療保險參保辦法及享受的待遇做了詳細的介紹。這些檔案能夠讓參保人員學習一般知識、了解醫保信息并且可以為維護自身權益提供直接憑據。
三、醫療保險檔案管理的措施和辦法
1、提高對醫療保險檔案管理的程度。對檔案管理的高度重視是保障檔案管理工作順利進行的基礎和前提，在平時的管理中，需要加強宣傳和教育檔案管理的重要性，讓領導和員工意識到檔案管理的重要性，檔案管理水平不斷提高。
2、提高檔案管理人員的管理技術水平。因為目前檔案管理的人員很多是兼職人員，管理水平都比較低，所以要對檔案管理人員進行培訓。一方面讓他們掌握基本的法律和專業知識，使他們的管理能力不斷提高，可以完成復雜的醫療保險檔案管理的工作。另一方面，還要對他們進行思想教育工作，讓他們端正自己的工作態度。要為醫療保險檔案管理打造一支高水平、高素質的隊伍。
3、要對檔案管理工作方法進一步完善。我們要盡可能的利用各種先進技術來改善檔案管理的方法。例如，在醫療保險檔案管理中，一方面我們可以投入大量的'微機設備，這樣我們可以為各種先進技術的應用提供必要的硬件設備。另一方面我們要應用各種技術和相應的軟件的開發，這樣可以建立一個醫療保險檔案管理的工作平臺。通過對檔案管理工作方法的改進，實現了對檔案檢索、統計以及借閱管理的自動化，在很大程度上提高了檔案管理的效率。
4、要對檔案管理制度進一步完善。我們應該從實際出發，根據《檔案法》和《保密法》等，對檔案管理制度進一步完善。因此，我們科以在以后的檔案管理中，可以對檔案的收集、存檔、保管、整理和移交有章可循，工作流程清晰，不僅提高了工作效率，而且還能保證檔案管理的質量。
5、要積極推進檔案管理的信息化建設。傳統的檔案管理是由工作人員手工收集、整理，不僅工作量大，而且效率低。這就要求我們極力發展檔案管理信息化建設，來提高檔案管理的效率和水平。這就要求檔案管理人員必須熟練掌握和運用計算機軟件，這樣不僅減少了工作人員的工作量，而且也便于參保人員的查詢。
四、總結
綜上所述，我們在醫療保險檔案管理中存在著一系列的問題，我們在解決這些問題時要堅持科學、合理、有序的原則，還要國家相關部門統籌兼顧，強化引導，建立一個交流的平臺，可以提高醫療保險檔案管理的工作效率。
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醫療保險論文7
摘要：我國現階段經濟的發展呈現一個新的發展趨勢，國家為了將各大企業與個人承擔的相應義務減輕，20xx年全國各個地區也逐漸適當將醫療保險的繳費情況加以改善，共同施行醫療保險和生育保險。在繳費進一步減少的同時，各大企業需要提升醫療保險等資金的利用率，進而提高醫療保險機制的可行性、可持續發展性。本文將醫療保險方面的資金做了分類總結，找出一些醫療保險資金利用率比較低的問題，并提出了相應的使我國醫療保險資金利用率與使用效率提升的措施與方法。
關鍵詞：醫療保險基金；使用效率；研究
我國的醫療保險基金的監督管理體制的進一步提高與發展，使得我國的醫療保險基金的監督管理方面也取得了不小的成就，也基本符合現階段人們對醫療保險的需求，所以，務必對醫療保險資金的利用進行合理的監督管理，以保證醫療保險制度的穩定發展。由此可以看出，醫療保險基金的相關監督管理部門必須遵循國家相關的法律法規，并找出監督管理制度中的不足，加以改正，形成一個完整并符合實際情況的監督管理系統，適時增強監督管理意識，使監督管理發揮其最大的效能，使醫療保險資金的支出超出預期限額的風險相應降低。
一、現階段我國醫療保險基金在監督管理方面存在的不足
（1）醫療保險資金的利用率與使用效率較低。我國的相關醫療保險機構有一個目標，那就是“以收定支，略有結余”，以它為目標進行管理監督，同時，對相應的醫院實施預算定額方式的管理體制，盡管有相當一些醫院可以達到“以收定支，略有結余”的發展目標，但有些醫院比較擔心自己本院的收入不穩定，這樣就會想盡一切辦法使自己的資金額度增加，如病人在醫院看病時，將病情嚴重程度分隔開來，病情較輕的患者也適當建議病人住院觀察，在給予患者相應的藥物時，盡可能增加自己的定額費用，相關醫院總是運用此類方式會導致醫療保險資金更多的支出，也會降低醫療保險資金的利用率。
（2）醫療保險募集資金的時候，會增加成本也伴隨著違規的情況。醫療保險的資金需要進行一些類似于征收、繳納以及管理的.相關過程，這涉及的范圍很廣，基本上覆蓋各個部門與相應環節，其主要包含一些對勞動人員保障工作、經濟、金融以及醫療方面的，假設這些相關部門不能做到信息流通，不能及時相互傳輸信息，或者傳輸的較慢，都會使整個過程的速度降低，這就導致醫療保險資金的監督管理更加難，這些不足基本體現在醫療保險資金的募集過程中，此過程較為復雜，任務難度也是很大的，這就需要相關部門對醫療保險資金的募集工作人員進行專業的培訓，這就可能導致資金籌集過程中的人員、財力以及物力的成本相應增加。
（3）出現了一些不必的醫療保險資金的浪費。有時服務于投保人員為投保人員提供相應醫療服務等工作人員，會經不起利益的誘惑，做出一些不合法的事情，導致一些不必要的醫療保險資金浪費，這些醫療服務工作人員想要得到較多的經濟收益，就會使其不管病情嚴重與否都使用高檔次的、高消費的藥品或器材，使用價格更貴的醫療設備而不是用價格相對便宜的醫療器械，運用這些方式來提高自身的收益，導致這些醫療服務工作人員較為偏向于使患者較多的做一些其他檢查，同時使得價格很高的藥物作為了某些醫療服務人員的主要醫療方法，甚至有些醫療機構施行獎懲措施，來提升工作人員的工作效率，并間接的引導其工作人員對投保人員進行一些完全不必的藥物與器械檢查。
（4）醫療機構的信息建設方面較不嚴謹，使得資金在運營過程中收益很少。我國現階段還沒有研發出適合我國國情的一套完整的醫療保險信息管理體制，全部都是由募集資金的地區自己開發出來的，并不統一，所以，信息建設方面并不嚴謹，原因之一是我國的醫療保險機構依舊在開發信息技術，而且沒有投入足夠的資金，這會使信息網絡體系的建設延遲，更加會使醫療保險體制中的相應數據在總結時出現誤差。
（5）缺失了財務方面監督管理的主體，也缺失了內部的監督管理體制。我國的醫療保險資金的財務監督管理的主體所包括的范圍比較廣，例如勞動保障機構、勞動審計機構等等，這些機構之間是有一定的監督管理任務的，其責任并沒有很好的分開，所以在施行監督管理工作時，就常常會重疊在一起，這就阻礙財務管理部門發揮其監督管理的效能，但是內部缺少一定的優化的監督管理體制，就會使監督管理的嚴謹性與公平公正性缺失，同時也會使監督管理的工作人員的工作效率降低，甚至因為一己私利而釀成大禍，嚴重阻礙了醫療保險資金的穩定發展。
二、針對我國醫療保險基金管理中存在的不足提出的措施
（1）加大監督管理的力度。我國現階段已有的醫療保險基金管理中依舊有很多不正確的方法去獲取資金的情況，所以相關的監督管理機構要加大其監督管理力度，嚴查徹查這些不合理的情況，找到其發生的原因并進行嚴格懲罰，只有這樣，才可能使醫療保險資金的濫用得以避免，與此同時，還需要對醫療保險資金的收入支出做到更加謹慎的監督檢查，觀察其是否符合當地法律法規，如有違規，要更加嚴格地懲罰。
（2）加強信息技術的開發建設。醫療保險機構其中的信息體系方便各個機構之間的信息交流與傳播，也給予了投保人員更加便捷的服務，醫療保險信息技術體制也可以使投保人員的需要得以滿足，實時監督控制投保人員的看病就醫拿藥的情況，所以，想要使醫療保險資金的利用率更高，就必須加強信息技術的開發建設，就務必加強信息技術的開發建設，促進醫療保險制度更加完善，可以切實將違反規定消耗費用的情況減少，切實保證投保人員的獲益。
（3）加強對醫療方面的服務的監督管理。為了加強對醫療服務方面的監督管理，應該先在相關的醫療機構內創建更加完善的內部監督管理體制，并把相關的考試要點分發到醫療機構的各個醫療服務診室，使得醫療服務人員更加清楚自己需要做的、需要遵守的，也要履行自己的任務，更加合理的給患者使用藥物、更加合理的讓病人檢查，才能使違規的現象減少。
（4）促進醫療保險機構之間的流通與溝通。醫療保險機構也要與財務與稅務機構要保持適當的聯系。同時，也要加強與公安民政機構的協調聯系。除此之外，也要與衛生紀檢機構聯系，加強與衛計部門聯系，還要與工商部門加強合作交流。
（5）優化財務監督管理機制。醫療保險資金的內部與外部的財務監督管理體制中仍然存在一些不足，想要完善財務監督管理體制，需要在內部創建優化的內部監督管理體制，使各個機構之間的任務的分工更加清楚，與此同時，國家應該創建相應的法律法規，使財務監督管理機構更加規范化。醫療保險基金保障著投保公民的健康，進一步增強對醫療保險資金的監督管理，找出監督管理過程中存在的不足，并提出相應的解決對策，以此來保障投保人員的切實利益，使醫療保險資金的利用率與使用效率適當升高。
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醫療保險論文8
總體上看，現階段社會醫療保險制度主要有以下幾個特點與問題。一是醫療保險制度分設。根據參保人的身份、地域以及籌資考量，我國除了部分人群依然施行公費醫療外，先后主要設立了三種社會醫療保險制度，即城鎮職工基本醫療保險制度、新型農村合作醫療制度、城鎮居民基本醫療保險制度。這三種制度并駕齊驅，各有其鮮明的特點。三種制度是根據不同人群設計、分割運行，各險種政策不一，缺乏相互銜接，造成參保者無法在區域及醫保管理機構之間流動的矛盾，其根本原因是公民只能參加一種社會醫療保險。二是管理體制分治。三種社會醫療保險制度的管理體制設計與實際運行，全國大多數地區是城鎮職工和城鎮居民的醫療保險由人力資源和社會保障部門所屬的醫療保險專管機構即醫保中心具體負責基金運營和管理。新型農村合作醫療則由各地衛生行政部門的新農合經辦機構即農合辦具體負責基金運營和管理。各種制度封閉運行，參保基數受到限制。本著“以收定支、收支平衡，略有結余”原則，三種制度都在起付線、共付率和封頂線上做文章，結果造成結余過度等問題。三是管理經辦資源分散。一個是政府的管理經辦資源分散在衛生和人社部門，盡管屬于政府支付經管成本，但從公共經濟和公共管理角度看，無疑增加了公共成本，降低了公共資源效率。另一個是政府經辦資源與國有（包括民營）保險公司的重疊，從社會角度看，無疑增加了社會成本，同樣降低了效率。四是管理信息“碎片化”。由于我國醫療資源分布不均的現實困難，加之社會醫療保險一直停留在較低的統籌層次上，導致了不同統籌地區的醫療保險制度呈現“碎片化”的特點。然而，醫療保險信息的不能共享，限制了醫療信息的實時互聯，也在很大程度上固化了我國醫療保險“碎片化”制度格局，不利于全國性的社會醫療保險制度的整合，除此之外，信息不能共享問題還往往帶來信息化建設的重復投資、數據分割、標準不統一等問題，難以發揮醫療保險信息系統的整體優勢。
改革開放以來，我國的醫療保險制度改革一直沒有放緩腳步，但關于改革所取得的成效卻一直以來褒貶不一，不管體制改革成效的評價如何，從根本上解決我國社會醫療保險存在的問題是保障公民健康權利的必要途徑，也是社會醫療保險制度發展的方向。
一是實現社會醫療保險的全民覆蓋。社會醫療保險的全民覆蓋一直是各項醫療改革的主要目的之一，我國社會醫療保險的覆蓋面雖然近年來有所擴大，但是距離“全民醫保”依然存在很大差距，在城市，游離于社會醫療保險制度外的主要有兩部分人員，第一部分包括廣大農民工和其他進城務工人員，這部分人群未能納入醫療保險的原因很復雜，除了收入低，就業流動性大等原因之外，還有一個很重要的原因就是我國特有的城鄉二元化的社會保障格局由來已久，缺乏流動就業者在城市享有平等權利的制度基礎。第二部分則主要是城鎮貧困群體，城市原有的職工醫療保險在經歷了國企第一輪改革之后，部分原國有企業下崗職工家庭轉變為新的城鎮低收入群體。相對而言，在農村，新型農村合作醫療制度的建立很好的彌補了農民醫療保險方面的制度缺陷，近年來，新農合的參保率也不斷提高，保障了農民的醫療需求。目前，我國已經建立了面向城鎮就業者的職工基本醫療保險和面向城鎮居民的基本醫療保險，初步建立了覆蓋全民的社會醫療保險制度，下一步要做的就是不斷擴大其制度覆蓋面，使這種多元化的醫療保險制度充分的覆蓋全民。
二是整合多元化社會醫療保險制度。目前，我國的社會醫療保險制度還處在多元分割的體制之下，以戶籍制度為主要依托，新農合、城鎮職工基本醫療保險以及城鎮居民醫療保險還處于封閉的環境內，在各自的制度框架下運行。在一些城鎮地區，有的機關事業單位的公費醫療制度仍然與企業單位的職工基本醫療保險分隔運行，保障水平存在較大的差距。在部分地區，在擴大職工基本醫療保險覆蓋面的過程中，還出現了通過降低職工醫療保險水平以向靈活就業人員群體延伸的現象。在農村，農民的醫療保險獨立運行而且水平偏低，也造成了整個社會醫療保險制度的分塊運行現象。在我國，基本的社會醫療保障制度還停留在區縣統籌級別，而且統籌區縣的范圍一般較小，還沒有實現大區域的統一統籌。在這樣的情況下，這種多元分割的制度削弱了制度的強制性和普遍性，不利于風險的公平均攤原則，也極大的影響了社會醫療保險制度的運行效率。
三是建立城鄉一體的全民醫療保險體系。我國的社會醫療保險制度改革的起點是現行的多元分割的醫療保險體系，包括機關事業單位的公費醫療、城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和農村新型合作醫療制度。在統籌層次上，覆蓋對象上和管理體制上都存在很大問題。改革的最終目標，是建立起一個統籌城鄉、覆蓋全民的社會醫療保險體系，保障國民健康權利的公平享有。一要建立城鄉一體化的基本醫療保險制度。社會醫療保險制度要打破多元化的格局，首先必須以擴大制度的覆蓋面為首要前提。既然我國長期以來，一直保持著城鄉二元化的格局，那么制度的整合也應該切合這個前提，先在統籌區域內促進城鎮居民基本醫療制度同農村新型合作醫療制度的并軌，擴大居民醫療保險的覆蓋面，建立統一城鄉的居民社會醫療保險制度。在城市，將機關事業單位的醫療保險制度同城鎮職工醫療保險制度相結合，形成新的職工基本醫療保險制度，并擴大保險范圍，將靈活就業人員以及廣大私營中小企業職工納入職工基本醫療保險范疇。二要建立區域性醫療保險制度。建立起覆蓋全民的'多元化醫療保障體系是遠遠不夠的，我國長久以來呈現的二元結構必須打破，隨著統籌層次的提高和覆蓋面的擴大，在較大區域內實現一元化的醫療保險制度是一個重要階段。在進一步實現省級統籌的基礎上，實現“大區醫療”，即在統籌區域下，全面整合社會醫療保險制度，不斷縮小社會醫療保險水平的區域差異，為打造全國統一的社會醫療保險制度創造條件。三要建立全國性的健康保險制度。有研究表明，20xx年，我國65歲以上的老年人口，占總人口的比重是8。5%，預計到20xx年，這一數值將達到20%，并在其后相當長時間內保持在這一水平。在這樣的形勢下，必須強化社會醫療保險制度的均衡化，保障醫療保險制度在老齡化背景下的公平性。因此在實現了社會醫療保險的區域統籌之后，下一步的目標是在全國范圍內建立起統一的社會醫療保險制度，保障公民健康權利的公平享有，最終建立起一個普惠全民的全國性社會醫療保險體系。
完善社會醫療保險的運行狀況，必須從加大財政支持力度，合理規劃醫療資源，加強監管措施入手，同時輔以必要的信息化建設，從而保障社會醫療保險體系的順利運行。
一要增加公共衛生領域的投入。現代化的社會醫療保險制度的一個突出特點，就是政府、雇主和雇員分攤的出資方式，這樣的模式保障了社會醫療保險基金的可靠來源，也使得政府的財政負擔得以減輕，權責更加明確，在我國的公共衛生領域，由于醫療設施落后，醫療保障水平較低，財政仍然是醫療保險事業發展的必要資金保障。首先要加大基層醫療設施建設投入，一個就是要實現籌資渠道的多樣化。
二要提高醫療資源配置的公平性。醫療資源的分配是政府的財政分配職能在醫療領域的重要體現，在醫療資源的優化配置層面，資源分配不均的問題一直較為嚴重，而且其解決必須依靠政府的資源配置職能的有效履行。所以要加強醫療資源的科學規劃，改善農村醫療資源配置，發展社區醫療。
三要加強社會保險基金運營與管理。對于社會保險基金的管理，目前我國尚未建立起健全的管理機制，有關社會保險基金的籌資、支付與投資運營的監督方式還不完善，相關法律制度還沒有出臺，給部分地區擠占、挪用社會保險基金帶來了便利，鑒于此，應鼓勵建立社會保險基金多個部門相互監督的機制，通過不同部門之間的相互制衡，增加社會保險基金的安全性。同時，國家應盡快起草有關社會保險基金監督管理的法律，為社會保險基金的運營與管理創建良好的環境，對社會保險基金的籌集、管理、運營與給付做出硬性規定，通過國家力量強制實施，使社會保險基金的運營與管理有法可依。
四要推動社會醫療保險信息化建設。隨著醫療改革的不斷深入和信息技術的飛速發展，信息化已經成為社會醫療保險發展的必要趨勢，醫療保險行業的信息化建設也成為醫療保障制度改革的重點。然而，我國的社會醫療保險信息化還僅僅處于起步階段，與西方發達國家相比，信息化程度遠遠不夠。基于我國的實際情況，社會醫療保險的信息化建設和發展必須有政府的介入，而且在規劃投入與運行監管等方面也必須由政府發揮其應有的主導作用。
五要完善社會保險立法。無論是社會保險覆蓋率的提高，還是社會保險基金的投資管理的完善都離不開相應的法律制度。建國以來，雖然我國出臺了諸如《國務院關于企業職工養老保險制度改革的決定》、《社會保險費征集暫行規定》等相關規定，但由于這些規定缺少國家強制力保證實施，因此各地實施效果良莠不齊。目前，關于建立專門的社會保險法和各個單項法律的呼聲越來越高。我國應盡快建立起社會保險專門的法律制度，加快社會保險法制化進程，規范社會保險實行過程政府、企業、個人的權利與義務，為社會保險制度區域協調發展營造良好的法律環境，確保社會保險制度的公平性，通過嚴格的立法與執法，保證社會保障基金的合理運營，專款專用；協調處理社會保險相關主體的利益分配，不斷完善我國社會保險制度的運行機制。
醫療保險論文9
摘要：城鎮職工醫療保險制度作為一種重要的社會保障制度，關系到廣大人民群眾的利益，對于我國醫療保險事業的健康發展起關鍵作用。因此，需要重視醫保基金風險防控工作，規避醫保基金的隱藏的風險，確保醫保基金的可持續發展，全面提升人民群眾的健康。本文分析了醫保基金管理風險，并進一步闡述了對醫保基金風險防控的作用。
關鍵詞：城鎮職工；醫療保險基金；風險防控；策略
引言
城鎮職工醫療保險制度是我國醫療保險制度不可或缺的一部分，城鎮職工醫療保險制度是我國醫療保險專門解決城鎮職工看病就醫醫療保險制度，關系到人民群眾能否正常看病報銷的基本醫療服務。我國從創建城鎮職工醫療保險制度以來，對保障職工的合法權益，確保城鎮職工的生病就醫的醫療報銷，對于職工的生活水平和健康發展都發揮關鍵作用，
一、城鎮職工醫療保險基金現存的問題與不足
（一）醫保欺詐現象頻發醫患關系令人堪憂
近年來醫患關系緊張，醫療體系中騙取醫療保險基金的騙保現象頻頻出現，致使醫保基金無形的流失。部分醫療保險定點醫療機構，某些醫院只是為了自己的經濟效益，對于一些患者偽造證明材料或通過其他非法手段騙取社會保險基金的情況置若罔聞，甚至有些醫療工作者擅自將可報銷藥品改為不可報銷藥品，從中賺取非法收入，此類的頻發嚴重阻礙我國城鎮職工的醫療保險基金健康發展，造成一定的支付壓力。例如：一些參保人員在住院期間故意驗廠住院時間，通過反復檢查和治療等惡意方法違反醫療保險基金的報銷原則，并在醫保定點藥店購買除藥品以外的生活用品和化妝品，致使城鎮職工醫療保險基金的嚴重流失，急劇加大保險基金的風險問題。
（二）過度醫療繼續增長，支付風險普遍存在
在實際的治療過程中，過度醫療情況普遍存在于各級醫療機構中，并持續不斷引起人民和社會的關注。過度醫療是指醫療機構或醫務人員有意違背臨床醫學規范和標準，故意延長治療時間和住院時間，其實根本沒有治療價值和住院必要，只是為了徒增醫療消耗和騙取醫療費用，這種惡劣行為不僅違背社會道德，也是醫療法律法規明令禁止的行為。基于自身的健康問題考慮，患者面對診治住院更加傾向于選擇較昂貴的藥品和治療，在診療過程中有可能誘導參保人員過度消費，或者延長住院時間以保證身體完全康復，醫療保險費用自然而然的隨之增長或產生過度費用的支付，致使醫療保險產生額外資金的消耗，醫保基金支付風險也會普遍存在。從一定程度上來說，醫療保險基金的費用支出速度遠遠超出收入的增長速度，反映出社會普遍關注的問題醫保基金的支出與人們的生活是不相符的，并沒有收入水平的增長而下降，明顯這與醫療費用的上漲有直接關系，醫療費用支出的增長導致醫保風險的越來越多，這些問題防控解決策略迫在眉睫。
（三）統籌機制有待完善，管理制度不夠科學
由于我國城鎮職工基本醫療保險制度處于初步發展時期，醫療保險體制存在問題和矛盾凸顯，管理制度工作的相關問題也逐漸暴露。由于我國逐漸步入老齡化社會，社會人群參保率較低，基金的積累性在持續萎縮，然而政府的給予的資金太少，某些應參保單位拒絕參保，故意拖延保費，謊報工資基數來逃避繳費，導致基金的籌資水平持續萎靡不振。由于統籌基金起付標準設置的“門檻”過高，超過封頂線以上的高額醫療費用負擔風險大，這給參保人員必須使用現今繳費較高的醫療費用，這對于低收入者和體弱多病者帶來一定的經濟困擾。醫療職能部門因歷史上遺留的財政問題較多，醫療衛生管理體制也不能適應飛快發展的經濟社會，保險基金管理體制的改革也是步履唯艱。醫療基金保險沒有完善的科學監督體系，缺乏第三方參與監管，有效的促進醫療基金保險管理機制的完善。
二、城鎮職工醫療保險基金風險防控策略和建議
（一）降低醫保基金風險
提高基金使用效率針對醫保欺詐現象頻發和過度醫療的現象頻發，導致城鎮職工醫療保險基金的風險積聚，必須運用互聯網數據信息技術健全城鎮職工醫療保險風險預控管理體系，利用信息資源共享機制，規避隱藏的風險，能夠有效的降低基金運行風險，促使醫保、醫療、醫藥數據和參保者的信息資源共享，資源信息更加透明化，促使參保者更加信任醫務人員和醫療單位，緩和醫患雙方的關系。運用互聯網技術實現智能審核方面，全面啟動醫保智能審核，醫療保險智能輔助審核系統在定點醫院按照設置具體明確的規則運行，實現智能審核、精細審核，規避醫保基金風險，提高醫保基金使用效率。隨著互聯網技術在醫保基金風險防控的運用將會大大降低醫保基金的問題與矛盾，確醫保基金的使用安全，將會大大提高醫保基金的有效性，促使醫保基金的和諧發展。
（二）優化保險基金管理制度
加強對保險基金的管理對我國而言，城鎮職工醫療保險基金正處于快速發展時期，應該優化保險基金管理制度，加強對保險基金管理，這是防控城鎮職工保險基金風險的主要環節。由于城鎮職工醫療保險的復雜性，必須采取多種措施管理和防范風險，對醫療消費涉及到的每一方和醫療消費過程的每一環節，都應建立相應的監督管理和制約機制。一是加強相關法律法規的制定。有關部門要嚴格遵守《城鎮職工基本醫療保險門診特殊疾病管理辦法》，遵循管理辦法的規定的醫療報銷的流程，資料初審、系統核實、專家復審申報規范流程，建立全省統一的門診特殊疾病醫療補助報銷目錄庫，確保規范用藥，審核合規。二是要真正能夠控制住醫療費用的不合理增長，必須著眼于需求與供給以及基金管理方面，處理好各種不同利益集團不同社會群體之間在醫療投入上的利益矛盾磨擦，著手建立形成符合發展需要的科學的管理制度。三是加強對定點醫院、藥店等相關場所的管理。根據試點情況可以發現，在全省建立一種科學的醫療保險統籌協議制度，是一種較為科學的方法。通過對定點醫院、藥店簽訂關于診斷、藥品銷售等的協議，加強醫療準入管理，能夠有效地保證醫療的規范化。四是建立醫療機構定點信用等級管理制度。針對不同信用程度的醫療機構或是藥店，采取一定的評級辦法，針對群眾反映良好的機構采取一定的激勵措施，提高醫療行業發展的水平。
（三）健全醫療保險統籌機制
建立合理的籌資機制健全籌資機制既是創設城鎮職工醫療保險基金防控體系的基礎，也是城鎮職工醫療保險制度創設的重要組成部分。從我國的`醫療保險制度中可以得知，醫療保險籌資是由政府、企業、個人三方承擔的，城鎮職工醫療保險是以單位繳費為主，個人繳費為輔，主要還是由用人單位和個人兩方承擔。承擔醫療風險的責任不應只是國家和企業，職工個人對自己的健康更應負起直接的責任。所以，要創建“以支定收，量入為出，略有結余”的原則來籌集醫療保險基金，提高統籌基金的管理效率。一是建立健全統籌基金的監督管理機制。監督管理主要包括形式的監管和內容的監管。在隊醫療保險和醫療服務監管過程中，要著力進行監管形式的創新。比如在實際中可以開展定點醫療診斷機構的層次管理，可以對所在區域醫療機構實行層級劃分，可以分為5A級、4A級、3A級、2A級、A級，對不同層級的醫療機構或是藥店實行不同程度的管理策略，這樣可以加強群眾醫療保險的運用科學性和有效性。二是加強對區域醫療機構籌資的監管。醫療保險作為當前解決群眾就醫難題的一種重要方式，確保合理科學的籌資監管機制非常必要。一般來說，目前先進的做法一般為建立全省統籌的醫療統籌、報銷統籌、診斷統籌、藥品零售統籌等體系。要設立由各方代表及專家參加的基金監督組織，履行監督職能。同時以省為單位，加強全省范圍內醫療機構專項檢查、定點機構檢查，尤其是民營性質的醫療機構、藥品零售場所的監管，能夠有效防止醫療保險資金的科學運用，防止資金流失、套用、浪費等不合理的醫療行為。這樣，只有對醫療統籌基金做到公開、公正、高效的管理，防止被其他不良社會機構或管理機構和不法之徒的違規使用、挪用、套用，才能切實降低醫療保險的運行成本，保障醫療保險的繳納者的合法權利。
三、結語
針對醫保欺詐現象頻發、醫保欺詐現象頻發和管理制度不夠科學等三方面的問題，必須運用互聯網技術健全城鎮職工醫療保險風險預控管理體系，規避醫保基金的風險，以此促進醫保基金的有效性，創設醫療保險基金科學管理制度和統籌機制，加強對保險基金的管理，推進醫療體系的改革深化，有效促進人民群眾的健康。
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醫療保險論文10
一、當下中國基本醫療保險體系中存在的問題
1。醫療待遇與籌資狀況并不協調，導致重復參保和逆向選擇問題的出現
目前在新農村和城市內推行的保險籌資標準和保險待遇出現不一致的狀況，在城市內工作的農民或者是居住在城郊交接地方的居民很容易被不同的保險政策誤導，出現重復參保或者是選擇保費低的參保。
2。醫療機構的門診費用變化較快，導致醫療保險作用不能有效發揮
隨著社會醫療水平的不斷提高，省級醫院乃至一些縣級醫院的門診費用都處在不斷上升的狀況之下，居民在就醫的過程中面臨著巨額的門診費用，這對于普通居民來說無疑是一項不小的負擔，但是現階段的醫療保險只是針對大病保障，對于門診費用的報銷不到三分之一，導致醫療保險的效用不能真正地得到發揮。
3。醫療保險的統籌基金支出較快，保持醫保基金平穩運行難度大 隨著社會醫療水平的不斷提高，縣級以上醫院的住院費用呈現明顯的上漲趨勢，原因并不干分明確，并不排除其中包括了疾病率改變、人口老齡化形式等等，但是第三方付費帶來的道德風險也無疑使得住院費用呈現增長的趨勢農村醫療發展本身就存在著一定的難度，加上每年農村醫療保障基金的結余率都較低，為農村醫療保障體系的順利實施帶來了一定的消極影響。
二、社會醫療保險政策對醫療服務影響的實證分析
1。實證分析的樣本分別本次研究過程選用“門診+住院補償”這類大病醫療模式作為研究的干預組，將“個人賬戶+住院補償”作為研究的對照組，評價大病醫療的社會醫療保險政策的實施效果。運用的基本研究原理，此次研究過程中對研究樣本的基本信息（性別、年齡、文化程度等）進行了統計，樣本分析的結果是干預組的平均年齡為37歲，對照組的平均年齡為44歲，。者無顯著差異，干預組和對照組的文化程度有1%的顯著差異，對照組和干預組的家庭人均月收入有5%的顯著差異。在樣本的個人身體健康（體質指數、自評健康、疾病嚴重程度、現階段是否患有疾病等）進行了調查，有18%的人超重，4%的人肥胖，對照組明顯高于干預組，差異在1%上顯著。自評健康方面干預組高于對照組5%。對于樣本個人生活方式（吸煙、飲酒、鍛煉）這三個指標進行了調查，其中三者指標對照組都高于干預組1%的水平。
2門診補償模式對醫療服務利用的影響
對這一效果進行評價研究的時候主要選擇兩周患病后就診門診就診率、兩周患者住院率、兩周自我醫療率以及未就診率。
有數據調查可知，干預組的兩周門診就診率下降了16%，對照組上升了20%，自我醫療組干預組上升了13%，對照組下降了13%，其余變量沒有明顯變化。
在回歸分析得出的結論如下：第一，門診統籌制度明顯降低了78%居民的門診就診率，也就是說家庭人均收入越高，門診的就診率越高，家庭人均收入每提高1%，門診的就診率提升36%。第。，對于自我健康評價差的居民，門診率上升了42%。對于患一種慢性病的人就診率比沒有患病的人降低了400}0，主要原因是家中有準備救急藥物。第三，當門診統籌措施實施之后，兩周自我醫療率明顯上升了3。921倍，隨著家庭收入增加1%，自我醫療率降低20%。
三、完善社會醫療保險政策幾點建議
1。統籌完善城鄉醫療保障制度
中國現有的`醫療保障體系在各個方面都沒有形成完整的體系，尤其表現在基金籌資、醫療保險待遇以及醫保經辦管理這幾個方面，因此在完善醫療保障體系的時候應當注意統一城鄉醫療體系的標準和待遇，醫療救助措施也應當做到城鄉一體化，由一個統一的部門組織相關工作的開展，使其能夠在一個相同的標準下服務大眾，尤其要做到城鄉醫保的籌資體系相互適應，共同改進。
2。完善門診統籌制度，協調社區衛生服務
門診保障制度在我國醫療體系之中還沒有得到廣泛的推廣，這對于醫療衛生資源的合理配置有消極的影響，因此應當積極推行門診統籌制度，為城鄉居民提供更多的住院福利。及時保障門診統籌制度對于改善“看病難”現象非常有益，不僅如此，門診統籌制度有助于緩解醫患之間的關系。擴大門診小病的覆蓋范圍，與社區衛生機構形成合作關系，提升社區衛生機構的醫療水平，將其納入到醫療保障體系之中，使得社區衛生機構能夠就診一些小病癥，緩解大醫院的負擔的同時，還能減少患者的醫療費用負擔，有助于完善社會的醫療水平。
3。加快創新服務方式，優化供方支付方式，促進醫保資金的使用效率
隨著醫療保障水平的大幅度提高，居民對于醫療服務的要求愈發提升，醫療保障的供方應當及時優化服務方式，提供更具針對性的創新產品，強化對于醫保資金的使用和管理，減少醫保資金莫名浪費的狀況，改善醫保資金的流動性，在醫保經辦部門實施門診按人頭付費，住院按病種付費和總額預付制度相結合的支付方式，使得醫保資金得到更高效率的使用。
四、總結
本次研究過程中首先對我國已有的醫療保障體系中的不足進行了闡述，在問題的基礎上進行樣本分析的研究，探索了社會醫療保險政策中的門診統籌政策對醫療服務影響的評級效果，并對研究的結論進行了總結分析，在樣本調查和回歸分析的基礎上對現有的醫療水平有了更深入的研究，并對現有的社會醫療保障政策的實施和醫療服務的效果提出了幾點建議，期望我國的醫療水平能夠在完善的社會醫療保險政策下得到快速的提升，能夠真正的做到惠民，真正改善城鄉居民“看病難”和“看病貴”的問題，有效提升人民的生活質量和保障人民的身體健康。
醫療保險論文11
一、社會醫療保險概述
社會醫療保險從設立到推廣，再到不斷深化，在維護社會穩定，保障公民生命安全，提高我國醫療體系服務水平等方面取得顯著實績。然而毫不晦澀地說，我國社會醫療保險管理工作在新時期以來逐漸表現出多方面的局限和不足。首先，社會醫療保險管理者的身份由多個主體共同承擔，造成管理工作的過于復雜和人力、物力的嚴重浪費。在很長一段時期內，扮演我國社會醫療保險管理者角色的有關部門包含了民政局、勞動和社會保障局、衛生局等。其次，社會醫療保險管理者數量過多，加之社會醫療保險管理工作內容很難做到涇渭分明式的嚴格劃分，所以，造成工作內容與管理者之間角色的沖突和信息的難以及時送達。最后，傳統社會醫療保險工作面臨的最大問題是各個險種之間為了爭奪更大的客戶資源，完成既定的參保率，而放松關鍵的審核環節，造成重復享受醫療保險的情況發生，并導致醫療保險資源的分配不公和嚴重浪費。
二、新時期社會醫療保險管理模式的有益嘗試
1.精簡管理部門，實行權力集中的管理模式
為了避免由于社會醫療保險的管理層過于龐大而導致的醫療保險信息不對稱，醫療保險資源浪費以及重復獲取醫療保險補助等弊端的出現，新時期以來，我國改革了社會醫療保險管理制度，根據不同級別的社會醫療保險區域，指定相應級別的衛生局或者其他衛生行政部門作為社會醫療保險管理部門。伴隨著這種管理權力的集中，我國社會醫療保險在險種上也實現了集中，將原先分散在不同管理部門之下的社會醫療保險進行歸攏，統一安排在衛生局及其他衛生行政部門設置的社會醫療保險管理機構的管轄范圍之中。其中，城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、新農村合作醫療保險以及困難群體醫療救助是險種合一工作中的絕對主體性部分。通過這種權力集中的方式，實現了對社會醫療保險管理機構的“瘦身”。強化了對社會醫療保險管理工作的整體性和宏觀性，實現了對社會醫療保險資源的科學分配和結構的不斷優化。
2.委托管理的管理模式
在進行簡化管理部門，實行權利集中的過程中，各級衛生局以及其他衛生行政機關的角色往往面臨著難以避免的尷尬和矛盾。作為我國醫療體系和行業的主要負責部門，其需要考慮我國醫療行業的發展和繁榮，對醫療服務體系的水平和營收等情況有一個清晰的認知和積極的促進。但由于其同時肩負社會醫療保險管理重任，為了保障公民獲得切實的醫療保險服務，必須對醫院的`醫療服務收費水平進行全程監督和考核。為了避免這種角色的矛盾和沖突影響社會醫療保險管理工作的有效性，我國社會醫療保險管理工作實行了委托管理的新型管理模式，從當前較為成功的試點地區管理經驗來看，這種委托管理模式的實行是通過簽訂保險合同、委托合同、醫療基金管理等方式來實現的。
3.社會醫療保險中的道德因素管理
我國社會醫療保險在本質上是屬于社會保障制度的一部分，不帶有盈利性質。但是，我國社會醫療保險體系由醫療機構、保險機構、被保險人等三方共同組成。而醫療保險的形式是以金錢作為載體的。所以，我國醫療保險管理機構在實際醫療保險的管理工作中，注重和加強了對利益相關三方的道德風險的管理，強化了對其的參保率的審核工作以及道德品格的評估工作。
三、結語
新時期以來，我國社會醫療保險在維護社會穩定等方面發揮了巨大作用。為了強化其在維護社會穩定、保障民眾生活水平等方面的意義和價值，摸索出了以四險合一、委托制管理和道德風險管理等不同的管理模式，實現了社會醫療保險價值的發揮。
醫療保險論文12
1、農民工醫療保險的現狀。
農民工進城務工也同樣像城鎮人一樣面臨著工人失業、養老住院、突發疾病、誤傷工傷、生育等風險，所以傳統的農業社會的醫療保障方式已經不適合現在的進城務工農民工，保障方式與風險的不匹配不僅僅給農村社會保障帶來了巨大的壓力，同樣也對外出打工的農民工的安全造成了巨大威脅。健康是人類的發展目標之一，所以在農民工外出打工所面臨的風險中，健康保險問題也尤為突出，雖然現在進城的務工人員大多數是正處于青壯年時期，但是他們的平均健康狀況還是不容樂觀，而且多數的流動就業人員處于非正規的企業中，惡劣的工作環境和工作條件對其的健康造成了嚴重的影響。但由于多種因素，目前，經濟欠發達的盱眙縣，農民工參保意識不強，參保數量不足。據不完全統計，盱眙進城的流動務工人員的醫療保險覆蓋率只有23.4%，對進城農民工設計一套完整的醫療保障制度并采取相應措施，提高農民工醫療參保率就顯得極其重要而且十分必要。
2、當代農民工醫療保險存在的問題
2.1當前醫療保險存在盲點。
從目前的形勢情況來分析來看，農民工的醫療保障是城鎮醫療保障的盲點，雖然從就業的職位看，他們不再是從事農業勞動生產的農民，但是由于我國實施的戶籍管理制度沒有根本改革，所以從他們的身份上看仍然是農民。我國是以分級財政為基本特征，城市的社會保障制度始終對外來務工人員起排斥作用。雖然他們為城市的經濟建設做出了突出的貢獻，但是卻很難的享受到城市的發展成果，尤其是城市的福利政策成果。以往以來，農民工都在城市的醫療保險政策之外農民工在患病時沒有享受相應待遇的權利。
2.2醫療保險對部分農民工的意義不大。
在現在的中國，農民工的經濟還是比較有限的，一旦患上大病，那么后果不堪設想。從新型合作醫療推行至今，全國參加人數已經達到里8億多人，覆蓋了全國農村人口的91.4%，在一定程度上緩解了農民看病的經濟壓力作用，但是對于患大病的農民來說，目前的醫療報銷比例還是很低，有時候還不能夠及時報銷，負擔仍然很重。這就體現了醫療保險任然存在這弊端，所以各個醫療衛生機構應該積極努力的`設計出合乎合理的適合農民工的醫療保險措施。
3、農民工醫療保險的相關建議
3.1健全醫療機構體系。
想要農民工的醫療保問題得到解決，首先必須健全與農民工醫療保險相關的配套機構，所以就需要衛生部門、用人單位、勞動保障部門和醫療機構等多個部門建立多方協作機制。在這個整體機制中，在農民工醫療問題的不同領域和層次發展中，各方面的利益相關者可以依據自身優勢來發揮各自不同的作用，形成一種能相互互補的態勢，進而能快速有效的解決農民工的醫療保險問題。在各個部門協調合作同時，還要健全農民工醫療保險法。
3.2為農民工樹立法律意識。
法律是維護自身利益的有效手段，從法律上明確規定醫療保險是農民工的合法權益。用法律的形式來強制用人單位為農民工繳納醫保費用的義務，從法律上規范醫療機構對醫療資金的管理和運營，這樣就能杜絕基金被擠占和挪用的現象。除了這些，還要加強農民工自身的醫療保險意識，現在的許多農民工對醫療保險的意識比較薄弱，對其認識有限，他們僅限于眼前，認為當前身體健康就不愿意繳納醫療費用。拒絕參加農民工醫療保險活動，所以，國家應該大力發展傳播參加醫療保險的好處和必要性，增強農民工的法制觀念和權力觀，對他們做好醫療保險的相關法常識和普及工作。
3.3相關部門加強在此方面的宣傳力度。
加強相關部門對農民工醫療保險的監督力度，所以首先我們要建立健全的保險基金的監督機制，要求其建立并完善基金的開支記錄制度和基金的存儲制度。對每一位農民工的每一例病癥都能夠按照程序管理辦法進行報銷，并且及時的向當地群眾公示管理記錄，保證公平、公正、公開的管理。同時，工會、共青團、婦聯、各類民間組織以及大眾媒體也應該在監督工作上有所作為，應該做到形成一起監督、自我監督、社會監督、公開監督和政府監督的內外合作監督體系。加強領導組織在此方面的作用，不斷的對政策進行完善，確保整個機構的正常運轉。積極的宣傳做好農民工醫療保險的各項工作，各部門要積極的配合此項工作的開展。
4.結束語
隨著社會的不斷發展，作為建設新型社會主義的主力軍，進城務工的農民工隊伍不斷壯大，其所產生的問題就越來越多，這已經引起盱眙地方政府、有關部門，特別是我們人社部門的醫療保險管理機構的高度重視。只要充分利用好政策，積極采取措施，爭取政府、企業、員工、社會力量的支持、配合與協調，就能做好農民工醫保的擴面增量工作，維護好農民工切身利益，為盱眙地方社會穩定、經濟發展做出貢獻。
醫療保險論文13
摘要:在醫療體制改革不斷完善的同時，對醫療保險基金審計工作也越來越重視。醫療保險基金與人民群眾的利益相關，加強醫療保險基金審計可以有效地避免違法亂紀的行為發生，提高醫療保險基金的使用率，為廣大人民群眾帶來更好的福利。本文就醫療保險基金審計中應注意的問題進行了相關的分析。
關鍵詞:醫療保險基金；審計；問題
一、引言
醫療保險基金是百姓的救命錢，醫療保險基金使用的好壞直接關系到了人民群眾的生命健康。然而就目前來看，一些非法使用醫療保險基金的行為越來越頻繁，使得人們群眾沒有享受到應有的醫療保險福利，引起了激烈的社會矛盾，嚴重影響到了我國現代社會的健康發展。為了科學的使用醫療保險基金，避免違法亂紀行為的發生，針對醫療保險基金，審計部門就必須加強醫療保險基金的管理，做好醫療保險基金審計工作，進而促進醫療保險的'健康發展。
二、醫療保險基金審計的重要性
醫療保險基金是針對職工基本醫療保險的專項基金。醫療保險基金的主要來源于用人單位和職工個人。用人單位和職工個人按照一定比例繳納醫療保險基金后，可以享有醫療保險服務，醫療保險基金是人們的救命錢。如果醫療保險基金籌集、使用不得當、不合法，就會影響到人民群眾的利益，使得他們享受不到應有的醫療保險服務，進而不利于社會的健康發展。醫療保險基金審計工作是審計部門一項重要的工作，加強醫療保險基金審計，可以更好規范醫療保險基金的征收、管理以及使用等工作有條不紊的進行，避免違法亂紀的行為發生，進而使得群眾可以享受到醫療保險服務，減輕群眾的醫療負擔，進而更好地推動我國社會的和諧發展。
三、醫療保險基金審計中應注意的問題
(一)審計方法的改進
在醫療保險發展的同時，對醫療保險基金審計要求越來越高，審計部門在審計過程中如果依然采用傳統的審計方法，勢必就會影響到醫療保險基金審計質量，不利于醫療保險基金的使用。故此，必須對審計方法進行改進。首先，必須強化醫療保險基金審計與財政預算相結合，要安排專業的工作人員對醫療保險基金情況進行全面的了解，在了解醫療保險基金情況的基礎上進行審計；其次，要加強審計調查，避免違法亂紀行為的發生。對那些涉及單位多、范圍較廣、政策性較強的社保審計項目，要全程跟蹤，注重了解黨和政府制定的社會保障政策的貫徹執行情況和效果，找出醫療保險基金征收、管理以及使用過程中的問題，并有針對性的給予解決。另外，在醫療保險積極審計工作中，要擴大會計審計范圍，審計工作要涵蓋到醫療保險基金的全過程，在審計工作中，要抓住重點，對審計內容進行反復的調查，進而充分發揮審計的作用，促進醫療保險的健康發展。
(二)醫療保險基金征收、管理、使用等環節的審計監督
人們在繳納醫療保險的時候都是按照一定的程序來執行的，然而許多地方在利益的驅使下，“欺騙性”的執行上級政策，在執行的過程中騙取財政補助資金。另外，許多參保人對醫療保險政策了解不夠深入，醫療保險基金很容易被違規套取。針對此類問題，審計部門就必須加強審計監督，對醫療保險基金征收、管理以及使用環節進行全面的監督。一方面，要安排專人監督醫療保險基金的征收、管理以及使用，另一方面，要加大宣傳，提高參保人對醫療保險的認識，讓參保人知道自己該繳納多少醫療保險費，怎樣繳納醫療保險費。另外，對醫療保險政策執行情況進行定期或不定期監督檢查，對各項業務、各個環節進行全過程監督，做到事前有防范、事中有控制、事后有監督，在制度上確保經辦業務的真實性和醫療保險基金支付的安全性。
(三)注重審計信息系統的建設
醫療保險機構與審計部門是兩個不同的單位，醫療保險機構負責醫療保險基金的征收、管理以及使用，而審計部門職責就是對醫療保險基金進行審計。醫療保險機構在醫療保險基金征收、管理、使用的過程中會產生的大量的信息。對于審計部門而言，這無疑會增加審計難度，在這樣的環境下，審計部門就應當認識到信息技術的重要性，要善于利用信息技術建立統一的審計信息系統，通過信息系統，更加方便地與醫療保險機構進行聯系，保持信息交流的暢通無阻。另外，在審計信息化系統中，有些數據需要在兩個財務信息系統或財務信息系統與業務信息系統之間相互轉移，在此過程中可能會出現一些問題，尤其是在需要手工重新錄入時。因此我國審計部門要利用計算機技術，在數據轉換的過程中實現平價轉換，建立統一的審計系統可以保證輸出信息的完整和精確性，保證輸出的消息在約定時間內準確地發送給指定的接收者，保證流入的消息是完整、準確和真實可靠的，從而提高信息系統審計的工作效率，保持審計工作的公正、公平。
四、結束語
在當前社會里，醫療保險基金審計工作十分重要，它關系到了醫療保險基金的安全，加強醫療保險基金審計可以更好地規范醫療保險基金征收、管理以及使用行為，避免違法亂紀的行為發生。在醫療保險基金審計工作中，審計部門要轉變審計方法，要對醫療保險基金進行全面的審計監督，要重視信息系統的建設，進而更好地開展審計工作，提高審計效率，保證審計質量，促進醫療保險的健康發展。
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醫療保險論文14
1司法判決分析
本判例中，一審判決基本醫療保險和商業醫療保險可以“兼得”，二審裁定以“判決結果有可能影響南京市基本醫療保險基金的利益”為由發回重審，
一審法院重新組成合議庭判決基本醫療保險和商業醫療保險屬于“互補”，這種“戲劇性”改判彰顯著社會保險法嚴防公眾“救命錢”流失的規定。在醫療保險案件審理中，要在立法環節消除“彈性”和“模糊”規范，使得法律適用的對象和情節更為細化，盡可能縮減司法裁決中的自由裁量權，使裁決理由富有證明力和既判力。審判機關處理醫保支付醫療費用的侵權案件時，應當嚴守三個基本原則：一是受害者對醫保和侵權人的賠償不能兼得，根據損失填平原則，人身損害賠償的是受害人的實際損失，是補償性賠償，如受害人因受傷害得到額外利益，容易誘發故意受傷和騙保等惡性的事件。
二是侵權人不能因受害人享有醫保而減輕賠償責任，社會醫療保險的目的是為了保障公民患病時能得到應有的醫療救治，而非減輕有過錯侵權人的賠償責任。
三是保證醫保單位行使追償權，審判機關根據案情可依職權決定是否追加醫保單位為有獨立請求權第三人，參與訴訟并向侵權人追償其墊付的醫療費用。我國涉及醫療費的相關法律一直在強調憑據支付醫療費用，醫療保險具有第三領域的特殊屬性，省級法院司法意見關于醫療費用適用代位追償，從法律規定、保險原理及司法意見中一直在確認醫療費用的互補性質，審判機關執行基本醫療保險和商業醫療保險屬于“互補”審理規制。
1.1基于法律規定
最高人民法院《關于貫徹執行<中華人民共和國民法通則>若干問題的意見（試行）》第144條“醫藥治療費的賠償，一般應以所在地治療醫院的診斷證明和醫藥費、住院費的單據為憑”之規定，及最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十九條“醫療費根據醫療機構出具的醫藥費、住院費等收款憑證，結合病歷和診斷證明等相關證據確定”之規定，在此專門突出強調醫療費應以“單據為憑”、“收款憑證”等來確定，其法律意義及隱含意圖在于醫療費應以實際支出為限，適用互補規制。
1.2基于保險原理
我國保險法和保險實踐中一直堅持財產保險和人身保險的劃分標準，并將其作為保險公司分業經營的依據，但產壽險的傳統劃分存在缺陷，忽視了第三領域保險兼具財產保險和人身保險雙重屬性的特點，將意外傷害保險和短期健康保險“一刀切”適用所有人身保險規定，排斥財產保險屬性的運用，使保險相關原則和制度在該領域適用中出現混亂。美國將意外傷害險與財產險劃歸一類，日本確定“意外傷害、醫療保險既不屬于人壽保險也不屬于財產保險，而是屬于第三領域的新險種”，而第三領域的屬性及本質判斷標準之一就是基于醫療費用等的補償原則。
1.3基于司法意見
上海市高級人民法院《關于審理保險代位求償權糾紛案件若干問題的解答(一)》（滬高法民五[20xx]2號）第12條“在補償性醫療費用保險中，被保險人因侵害產生醫療費用、誤工費、護理費等損失。保險人僅就醫療費用損失承擔保險賠償責任后，被保險人可以就其他損失繼續向侵權人主張賠償請求權，保險人則只能就醫療費用行使保險代位求償權”之規定，認可醫療費用適用補償原則，正向印證基本醫療保險和商業醫療保險適用互補規制。
2協同規制構建
基本醫療保險和商業醫療保險在司法領域存在“同案不同判”現象，援用法條較為牽強甚至強行援用現象，誤讀或誤解保險條款現象，有選擇或放大關鍵風險點現象。反映出醫療保險中的政策性和商業性的協同效應不足、頂層設計不足，損失補償原則適用不足，亟需構建醫療保險中的政策性和商業性的“制度、產品、實務”之協同規制。
2.1制度規制
在醫療保險產品中，應構建頂層設計、監管規章、險種名稱等制度規制。
一是頂層設計，醫療保險規制內容極為簡略、尚未形成規范的頂層設計原則、內容和體系，應當借鑒美國等發達國家醫療保險中由保險人與醫院診所直接結算醫療費用等規則。
二是監管規章，依據保監會《健康保險管理辦法》合理確定商業醫療保險產品形態，合理界定費用補償型及定額給付型等核心內容，避免“監管盲區”。
三是險種名稱，在單一醫療保險險種名稱中應清楚標識“費用補償醫療保險”字樣，諸如附加小額意外費用補償醫療保險利益條款、附加小額意外費用補償團體醫療保險條款等險種；在綜合醫療保險險種名稱中不宜直接清楚標識“費用補償醫療保險”字樣的，應在保險條款的總則中及保險單證中清楚說明醫療費用在性質上屬于“費用補償醫療保險”，或在保險合同中單列“醫療費用補償原則”條款，如列明“被保險人因每次遭受意外而接受治療發生醫療費用，保險人針對其給付的保險金以該次意外合理醫療費用扣除被保險人已從公費醫療、新型農村合作醫療保險、城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、除本保險外的其他商業保險、公益慈善機構、第三方責任人等獲得的補償后的余額為上限”等表述方式，以此特別提示投保人和被保險人。
2.2產品規制
在醫療保險中，應當規范承保責任、免責條款、約定追償等設計關鍵點的產品規制。
一是規范承保責任設計，在保險責任中應清楚說明并規范表述方式，如“本合同中醫療費用適用損失補償原則，對被保險人每次意外傷害事故所實際發生并支出的.，符合當地社會基本醫療保險支付范圍的醫療費用，本公司在扣除已從當地社會基本醫療保險或其他途徑獲得補償或給付的部分以及本附加合同約定的免賠額后，對其余額按本附加合同約定給付比例給付醫療保險金。”
二是規范責任免除設計，根據保險法確定的提示義務及明確說明義務，應在免責條款中清楚說明保險人不承擔負有責任的致害人應當承擔的醫療費用，如醫療費用中依法應當由第三者賠償的部分，但第三者逃逸、失蹤且雖經訴訟無可以執行的財產或者無賠償能力的不在此限；醫療費用中第三者已經賠償的部分。
三是規范約定追償設計，可以借鑒司法意見引入約定代位追償權，在賠償處理中約定“醫療費依法應當由第三者賠償的，第三者不賠償或者無法確定第三者的，由本保險人先行賠償后，即依據本約定權取得向第三者追償的權利”的表述，在保險合同中約定代位追償，強化補償原則運用。
2.3實務規制
在醫療保險中，應當規范展業銷售、承保核保、理賠核賠等重點環節的實務操作行為。
一是規范展業銷售行為，保險人銷售醫療保險產品，應清晰解釋醫療專業術語，不得夸大保障范圍，不得隱瞞責任免除。對于銷售費用補償型醫療保險，應向投保人詢問被保險人是否擁有公費醫療、社會醫療保險和其他費用補償型醫療保險情形，不得誘導重復購買保障功能相同或者類似的醫療保險產品，應當在猶豫期內對投保人進行回訪，發現誤導情形時，及時告知投保人行使猶豫期內合同解除權。
二是規范承保核保行為，保險人銷售醫療保險產品，應當向投保人說明保險合同的內容，并對“保險責任、責任免除、保險責任等待期、保險合同猶豫期以及投保人相關權利義務”等重要事項作出書面告知，由投保人簽字確認。保險人必須特別告知投保人費用補償型醫療保險產品區分被保險人是否擁有公費醫療、社會醫療保險的不同情況，以及在保險條款、費率以及賠付金額等方面的區別。
三是規范理賠核賠行為，保險人應當根據醫療保險條款，重點把握與意外事故最為直接關聯險種的“近因”與“責任”，結合“肇事者、受害者”的責任承擔，判斷醫療費用責任主體的依據和原則。應當依法公平制定商業保險與社會保險之關系、醫療保險與責任保險之競合、補償型醫療費用保險之重復投保、補償型險種與定額型險種之區別的理賠核賠規則，強化行使醫療費用保險的代位追償權。
醫療保險論文15
摘要：經過50多年的發展，我國城鎮社會保障體系已經基本完善，但還存在著許多不足之處。本文從我國醫療衛生事業和商業醫療保險發展的現狀出發，重點研究如何充分發揮商業醫療保險在我國城鎮社會保障體系中的作用，提出了三個建議。
一、我國醫療衛生事業發展的現狀及不足之處
(一)我國醫療衛生事業發展的現狀
建國以來，我國在著力發展城鎮社會保障體系上花費了大量的人力物力和財力。經過50多年的發展，我國的城鎮社會保障體系已基本完善，但還存在著許多不足之處，尤其在醫療衛生方面，國民所負擔的壓力依然很大。例如，在全國衛生總費用的測算數據中，全國衛生總費用占GDP的百分比只有5%左右，而個人衛生支出占全國衛生總費用的比例也一直居高不下
。
國民的衛生支出負擔之重顯而易見。由于我國政府在衛生事業中將城鎮醫療衛生事業放在重中之重的地位，而我國的農村醫療衛生事業在近幾年剛剛起步，所以將全國衛生總費用及衛生費用構成比例視為近似的城鎮衛生總費用及衛生費用構成比例是可行的。
(二)我國城鎮醫療保險制度存在的缺陷
1.在醫療保險制度中引入積累制的個人賬戶，不符合醫療保險制度設計的基本原則。其一，醫療保險所依據的基本原則是社會共濟，個人賬戶的設立顯然降低了醫療保險的互濟功能。其二，個人的醫療衛生服務需求是隨機性的，不可能先積累后消費；引入積累制并不符合醫療需求規律。從國際經驗看，除新加坡外，世界上沒有一個國家在醫療保險(保障)制度中引入個人賬戶。況且，新加坡的個人賬戶功能與我國制度設計中的功能也相去甚遠。新加坡個人賬戶中積累的資金主要用于住院治療中的個人自給部分；而在我國，卻要求個人賬戶支付平時的門診費用，實質上是要求個人自己來解決基本醫療服務問題。這種“大病統籌，小病自費”的制度設計，違背了“預防為主”的醫學規律。
2.現行城鎮醫療保險制度的目標人群只包括就業人員及符合條件的退休人員，將絕大部分少年兒童、相當一部分老人以及其他無法就業的人員排除在外。[1]這樣的制度設計會導致如下結果：一是上述人群的醫療需求難以得到制度化的保障，個人及家庭面臨的'醫療風險難以化解，從而帶來經濟、社會方面的消極后果。二是在一部分人有醫療保障而另一部分人沒有醫療保障的情況下，無法避免體制外人員以各種方式侵蝕體制內醫療資源的問題。
3.現行醫療保險制度設計及相關配套措施沒有解決對醫療服務提供者的行為約束問題，以至醫療服務費用仍無法控制。[2]在這種情況下，維持資金平衡就成為醫療保險自身的難題。在實際操作中，主要做法就是強調參保者享受的待遇與繳費緊密掛鉤，不能繳費甚至不能及時繳費就無法享受相關保障待遇。長此以往，醫療保險事實上就演變成自愿參加的，且只有具備繳費能力才能參加的“富人俱樂部”。在無法控制服務提供者行為的情況下，有關制度轉而將控制重點改為患者，通過起付線、封頂線、多種形式的個人付費規定，實施對患者的全面經濟限制，以至于能夠進入該體系的參保者也無法得到應有的保障。
4.現行醫療保險設定的統籌層次過低，以至于無法在較大范圍內實現風險共擔。在參加醫療保險的不同類型人群中，也存在保障標準上的差異，影響到制度的公平性。
上述問題的存在，影響到城鎮醫療保險制度自身的可持續性和實際效果，繼續推行下去的難度很大。正是由于我國城鎮醫療保險制度存在上述缺陷，所以更需要在保險市場上充分發展商業醫療保險，讓商業醫療保險成為老百姓醫療保障水平的有力支柱。
二、我國商業醫療保險發展的現狀及存在的問題
(一)我國商業醫療保險發展的現狀
宏觀環境的不成熟和國家保險法律、保險制度、政策的不完善，公民缺乏保險意識，以及目前的險種還不能滿足多層次醫療保障需求，且大多數以附加險存在等，這些都是商業醫療保險發展面臨的問題，也是其發展的潛力所在。
商業醫療保險比社會醫療保險早二百多年的歷史，已經形成較為完備的管理機制、靈活多樣的經營手段。它自負盈虧，追求效益的利益刺激，有規范經營的內在約束和嚴格的審批制度和監管辦法，能滿足多種、特別是較高層次的醫療保障需求，具備較強的抵御風險能力。在市場經濟條件下，商業醫療保險能更好地發揮其優勢，較之其他補充醫療保險方式，它更成熟、更高級。[3]在國務院《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》中也提出：“超出最高支付限額的醫療費用，可以用商業醫療保險等途徑解決。”可見，基本醫療保險為商業醫療保險留下了發展的空間。
隨著人民群眾生活水平的不斷提高和社會醫療保險制度改革的不斷深化，社會對商業醫療保險的需求越來越大。據調查，健康保險是人們意向購買的主要人身保險產品之一。據20xx年保監會的統計數據顯示，20xx年全國的總保費收入為5641.44億元，其中，健康保險的保費收入為376.90億元，占總保費收入的6.68%；在對全國30個省份和6個大城市的健康保險保費收入的統計中來看，排在前五位的分別是北京43.57億元、廣東32.87億元、江蘇32.03億元、上海31.09億元、山東21.41億元，這說明在北京、上海等地，社會對商業醫療保險特別是健康保險的需求十分大，這些數據也顯示出商業醫療保險的市場發展潛力之大、需求之旺 。
(二)商業醫療保險發展中存在的問題
雖然近幾年來我國商業醫療保險發展很快，但相對于完善城鎮社會保障體系的要求來說，還存在不少問題，制約了其發展。
1.商業醫療保險發展空間受到制約。目前，社會醫療保險享受許多優惠政策，得到了優先發展，其業務擴張將擠壓商業醫療保險的空間。許多地方政府部門憑借行政權利強制推行補充醫療保險，這種做法破壞了市場經濟規則，挫傷了商業保險投資者和經營者的信心。
2.醫療費用賠付的不可控性。一是由于現行醫療衛生服務體系單一，缺乏有效的競爭，同時，在醫療機構經營效益的利益驅動和缺乏有效監督情況下，助長了醫療資源的浪費，加重了疾病患者和保險公司的負擔。二是保險公司對醫療費用無法進行監控，因此，無法保證醫療服務的合理性和必要性，其結果是醫療欺詐和道德風險在所難免。三是投保人的風險逆選擇面較大，帶病投保、隱瞞或夸大病情、擴大醫療診治范圍等現象屢見不鮮，保險公司已不堪重負。[4]
3.缺乏高素質和復合型人才。由于商業醫療保險的業務涉及醫學專業和保險專業的知識和技能，專業技術性要求很高。因此，要保持商業醫療保險業務的穩健發展，必須建立一支既懂保險和法律，又有一定臨床經驗的管理隊伍，而保險公司非常缺乏此類人才。
因此，保險業要積極配合我國醫療衛生體制改革，努力提高商業醫療保險的專業化經營水平，必須大力解決上述問題，提供更多更好的商業醫療保險產品與服務，切實提高人民群眾的醫療保障水平。
三、完善商業醫療保險的對策及建議
(一)基本醫療保險和補充醫療保險相結合
建立基本醫療保險和補充醫療保險相結合的辦法是由我國的國情、國力決定的，我國是發展中國家，人口多、底子薄、財政困難、企業效率不高，所以為了使醫療保險既能發揮保障生活和安定社會的作用，又能適應不同經濟條件下的具體需要，宜實行多種保障模式。而醫療保障改革的進行對于醫療保險充分發揮其在我國社會保障體系中的作用是一種極大的推動力量，這在提高健康保險的專業化經營水平，提供更多更好的健康保險產品與服務，切實提高人民群眾的醫療保障水平等方面也起到了至關重要的作用。
近幾年來，我國城鎮社會保障體系中醫療保險的情況呈現出一個良好的發展趨勢。通過醫療衛生體制改革的實施與進行，我國的城鎮社會保障體系得到了較好的發展，醫療保險的覆蓋面逐年擴大，參保人數逐年增加，每年年底全國基本醫療保險基金滾存結余呈逐年上升的趨勢。20xx年的參保人數較之20xx年的參保人數增加9451萬人，這為我國的城市社會保障體系的發展提供了堅實的基礎。
(二)開發低保費高保障的商業醫療保險產品，即高免賠大額商業醫療保險產品
為彌補社會醫療保險不負擔支付限額以上的大額醫療費用，一些城市醫保部門委托保險公司建立了大額醫療費用互助基金，由保險公司承擔支付限額以上的費用，比如重慶市參保職工每月只需繳8元，單位繳平均工資的1%，即一名職工平均每年只需100元左右保費，就可保大約3萬元限額以上的醫療費用，而且無支付上限。因此保險公司在保險市場上開發高免賠大額商業醫療保險這一險種是有經驗可借鑒的，也是完全可行的。[5]
對大量已參加社會醫療保險的被保險人而言，高免賠大額商業醫療保險這一險種特別適合他們。一方面他們可以不用為再重復投保一般商業醫療保險而帶來經濟上的不合算，另一方面這一險種恰好彌補了社會醫療保險不負擔支付限額以上的醫療費用空擋，使參加醫保的人的大病和大額醫療費用也有所保障。這也是充分發揮商業醫療保險在城鎮社會保障體系中作用的一個有效的途徑。
(三)將商業醫療保險作為社會醫療保險的重要補充
社會醫療保險和商業醫療保險同屬社會保障體系的范疇，但由于它們性質不同，因而決定了它們在社會保障體系中的地位和作用也不盡相同。社會醫療保險是基礎，商業醫療保險是重要補充，兩者優勢互補、缺一不可。
我國由于開展社會醫療保險時間短，資金積累有限，個人需要支付的費用多，特別是一些大病和特殊疾病的醫療費用遠遠超過了基本醫療最高支付限額，使個人背上沉重的負擔，而商業醫療保險能承擔個人大部分的醫療費用。目前，醫療費用的高速增長已經給社會、單位和個人帶來沉重的壓力。1982年到1996年的14年間，我國醫療費用支出的年均增長速度超過了24%，1997年，全國職工醫療總費用高達773.7億元，每個家庭的實際平均醫療保健支出718.3元，而且還不包括公費醫療和勞保醫療的支出，因此隨著我國醫療體制的改革，廣大居民需要通過商業醫療保險來化解潛在的醫療費用風險。
對部分經濟收入穩定、享受社會醫療保障的群體來說，社會醫療保障體系僅能提供最基本的醫療保障，保障程度有限，不能滿足他們的需求，而商業醫療保險則能適應高層次、特殊的醫療需求。另外，由于我國經濟體制改革的深入和企業用工制度的改革，社會上還存在大量的缺乏醫療保障的人群，像私營企業員工、自由職業者、學生和農民都不在保障范圍內，這些群體尤其渴望購買商業醫療保險。
基本醫療保險遵循“低水平、廣覆蓋”的原則，主要提供基本醫療保險，這為商業醫療保險留下了廣闊的發展空間。為滿足當前建立基本醫療保險制度的需要和多層次醫療保障的需求，促進醫療保險市場和商業醫療保險業務的發展，面對潛在的巨大的商業醫療保險市場，商業醫療保險發展的方向應是：一是基本醫療保險沒有覆蓋的項目和費用，如基本醫療保險“三個目錄”之外的藥品、診療和服務費用；二是基本醫療保險沒有覆蓋的人群，如城鎮失業人員、沒有醫療保障的老人和兒童，以及沒有被醫療保健制度覆蓋的農民。
目前我國商業醫療保險蘊涵著巨大的商機，我國保險業如果適時加強醫療保險產品的開發和推廣，將對我國保險業的發展與完善起到推動作用，并最終能夠和個人賬戶、公共基金一起形成我國新的醫療保障體系。
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