(精品)醫(yī)療保險(xiǎn)論文15篇

　　現(xiàn)如今，許多人都有過寫論文的經(jīng)歷，對(duì)論文都不陌生吧，論文是指進(jìn)行各個(gè)學(xué)術(shù)領(lǐng)域的研究和描述學(xué)術(shù)研究成果的文章。那要怎么寫好論文呢？下面是小編收集整理的醫(yī)療保險(xiǎn)論文，歡迎閱讀與收藏。

醫(yī)療保險(xiǎn)論文1

　　醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式是醫(yī)保基金支出控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。國家和省里的人社、財(cái)政、衛(wèi)生三部門聯(lián)合分別以人社部發(fā)〔20xx〕70號(hào)和魯人社發(fā)〔20xx〕22號(hào)文件，印發(fā)了《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見》，要求20xx年底前，省內(nèi)所有統(tǒng)籌地區(qū)都要開展醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制。一年來的工作進(jìn)展情況怎樣呢？筆者進(jìn)行了深入調(diào)研。

　　一、進(jìn)展

　　更加注重制度建設(shè)，形成了一套較為完善的行之有效的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算體系。費(fèi)用結(jié)算辦法是基金管理的“牛鼻子”。當(dāng)前，各地形成了一套充分體現(xiàn)當(dāng)?shù)靥攸c(diǎn)和醫(yī)療服務(wù)水平的結(jié)算方式，建立了“以預(yù) 算管理、總額控制，彈性結(jié)算為主體，以“定額、病種、服務(wù)單元、人次人頭付費(fèi)、床日付費(fèi)”為支撐的結(jié)算管理體系。完善了“按月預(yù)付、季度結(jié)算、年度決算”的費(fèi)用撥付制度，形成了“完善結(jié)算 辦法，強(qiáng)化內(nèi)控管理，規(guī)范結(jié)算流程”的新機(jī)制。更加注重轉(zhuǎn)型發(fā)展，復(fù)合式結(jié)算實(shí)現(xiàn)了由外延式發(fā)展向內(nèi)涵式深化的轉(zhuǎn)變。復(fù)合式結(jié)算是醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算轉(zhuǎn)型發(fā)展的必由之路，對(duì)不同等級(jí)、不同性質(zhì)醫(yī) 療機(jī)構(gòu)的服務(wù)范圍、服務(wù)數(shù)量、結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)制定了不同的指標(biāo)控制體系，實(shí)現(xiàn)了由原來簡(jiǎn)單意義“一刀切”的“定額、病種、按人頭人次”付費(fèi)結(jié)算，到目前“科學(xué)制定定額標(biāo)準(zhǔn)、科學(xué)確定病種及其付費(fèi) 標(biāo)準(zhǔn)、科學(xué)測(cè)算人頭人次標(biāo)準(zhǔn)”轉(zhuǎn)變。在門規(guī)病種上，制定了“單病種定額、多病種綜合定額、全年限額”的結(jié)算辦法；在住院費(fèi)用結(jié)算上，實(shí)行“定額結(jié)算與大病定額彈性結(jié)算、危重病大額醫(yī)療費(fèi)單 獨(dú)結(jié)算，腫瘤專科實(shí)行項(xiàng)目、定額加人次系數(shù)”的結(jié)算等辦法，收到很好效果。更加注重改革創(chuàng)新，結(jié)算管理工作向科學(xué)化規(guī)范化制度化轉(zhuǎn)變。當(dāng)前，結(jié)算方式科學(xué)化，結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)確定制度化特點(diǎn)明顯。

　　普通門診，普遍實(shí)行了按人包干付費(fèi)、總量控制與質(zhì)量考核相結(jié)合的結(jié)算方式。門診大病，普遍實(shí)行了“病種預(yù)算、總量控制，分類管理、彈性結(jié)算”的方式。住院費(fèi)用，實(shí)行總額控制下“統(tǒng)一預(yù)算、 分級(jí)管理、權(quán)責(zé)明確、流程規(guī)范、操作透明”的預(yù)算管理體系。同時(shí)，建立了全省統(tǒng)一的異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)院達(dá)到151家，三年來累計(jì)服務(wù)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院就醫(yī)人數(shù)達(dá)20.08萬人；創(chuàng)新了基本 醫(yī)保與大病醫(yī)保經(jīng)辦模式，實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)與大病保險(xiǎn)間的“一站式、一條龍，即時(shí)結(jié)算”。更加注重完善體制機(jī)制，實(shí)現(xiàn)了結(jié)算辦法與多項(xiàng)配套措施協(xié)同推進(jìn)的新局面。一是建立了談判制度。將 醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定、管理措施、結(jié)算辦法、監(jiān)控指標(biāo)等內(nèi)容，通過談判，細(xì)化到醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議中，協(xié)議實(shí)現(xiàn)了分級(jí)分類管理。二是建立了保證金制度。確定合理的保證金預(yù)留比例，住院醫(yī)療費(fèi) 用普遍為10%，門診大病普遍為5%，實(shí)行國家基本制度的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為2%。三是建立了日常管理及年終管理考核制度。考核內(nèi)容包括結(jié)算管理、信息管理、藥品管理等方面，并將人次人頭比、次均費(fèi)用 、藥占比、耗占比、檢查檢驗(yàn)占比等作為考核指標(biāo)，進(jìn)行年度考核。四是建立了定期分析制度。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用支出實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，每月通報(bào)總額控制執(zhí)行情況；部分市對(duì)大型檢查和特殊治療制定 單獨(dú)的結(jié)算辦法，建立了“四級(jí)總額預(yù)算指標(biāo)”體系。

　　二、問題

　　一是對(duì)開展總額控制的理解還有差距。醫(yī)療保險(xiǎn)第三方付費(fèi)，涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店、參保單位、參保人員等各群體、各環(huán)節(jié)，參保患者病情差異性大，醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均衡，這些特殊性，也導(dǎo)致了 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算過程中，呈現(xiàn)“百花齊放，百家爭(zhēng)鳴”的狀態(tài)，在思想和意識(shí)中，對(duì)國家和省里的要求理解不夠，落實(shí)得還不夠嚴(yán)格。二是醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算談判機(jī)制有待進(jìn)一步完善。有的地方的協(xié)商談 判流于形式，沒有把談判機(jī)制建起來；有的地方過于行政化，一定了之，缺少溝通，推進(jìn)難度大；也有的地方談判協(xié)商后，落實(shí)難；有的談判尚未覆蓋所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不同程度地存在談判方式單一 ，談判程序不夠規(guī)范，談判效果不夠明顯的問題。三是對(duì)費(fèi)用支出運(yùn)行規(guī)律缺乏掌握，重點(diǎn)領(lǐng)域監(jiān)控分析不夠。居民醫(yī)保整合后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)的群體，從城市擴(kuò)展到農(nóng)村；面對(duì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從相 對(duì)少數(shù)的三級(jí)、二級(jí)醫(yī)院，轉(zhuǎn)向數(shù)量較大的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；信息系統(tǒng)建設(shè)，從城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸到了村衛(wèi)生室、衛(wèi)生服務(wù)站。這些挑戰(zhàn)，與經(jīng)辦人員不足的矛盾疊加，總額控制的質(zhì)量、科學(xué)性不高 。

　　三、建議

　　統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，進(jìn)一步明確結(jié)算管理工作思路。人社部發(fā)〔20xx〕70號(hào)和魯人社發(fā)〔20xx〕22號(hào)文件，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用總額控制的目的、原則、內(nèi)容等方面提出了明確要求，在具體結(jié)算過程中，要以提高適 應(yīng)性和可操作性為核心，進(jìn)一步加強(qiáng)基金預(yù)算管理，科學(xué)合理確定總額控制目標(biāo)，細(xì)化總額控制指標(biāo)體系，完善談判機(jī)制，加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管，推進(jìn)總額控制下復(fù)合式付費(fèi)方式縱深發(fā)展，形成有效 的激勵(lì)約束機(jī)制，確保基金的平穩(wěn)運(yùn)行。科學(xué)合理確定總額控制指標(biāo)。一是要規(guī)范完善總額控制辦法的操作規(guī)程。對(duì)總額控制的工作程序、預(yù)算管理與總額控制目標(biāo)、總額控制指標(biāo)確定和調(diào)整醫(yī)醫(yī)療服 務(wù)監(jiān)管和考核、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算和清算、與醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通與協(xié)商、綜合管理等方面提出具體的操作辦法和操作程序。二是要規(guī)范總額控制標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)置。原則上要以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)3年以上歷史費(fèi)用數(shù)據(jù)和醫(yī)療 保險(xiǎn)基金預(yù)算為基礎(chǔ)，充分考慮醫(yī)療成本上漲以及基金和醫(yī)療服務(wù)變動(dòng)等情況，完善總控指標(biāo)確定、分配和調(diào)整機(jī)制。三是要做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分析。對(duì)近年的費(fèi)用支出總額、支出結(jié)構(gòu)、服務(wù)能力、 就醫(yī)流向、基金補(bǔ)償變化等指標(biāo)搞好調(diào)查分析和測(cè)算，探索定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用支出的規(guī)律和重點(diǎn)，完善總額控制總量，優(yōu)化總額控制結(jié)構(gòu)，建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。繼續(xù)強(qiáng)化與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)商談判。一 是要制定出臺(tái)協(xié)商談判辦法。將協(xié)商談判的`時(shí)間安排、談判形式、談判內(nèi)容等方面進(jìn)行規(guī)范；二是要堅(jiān)持談判工作的公開透明。以公開促進(jìn)公平，以透明促進(jìn)共識(shí)，要將年度基金收支預(yù)算、醫(yī)院預(yù)算安 排總體計(jì)劃、醫(yī)院預(yù)算指標(biāo)核定及實(shí)際執(zhí)行情況、醫(yī)院預(yù)算分配全過程，醫(yī)院協(xié)商確定醫(yī)院醫(yī)保預(yù)算指標(biāo)、年終清算全過程，清算原則、清算方案、清算結(jié)果，全部予以公開。三是要把握協(xié)商談判的重 點(diǎn)。首先，要將協(xié)議內(nèi)容作為談判重點(diǎn)，在原有“就診人數(shù)，醫(yī)療總費(fèi)用，藥品、醫(yī)用耗材和檢查總費(fèi)用”等控制指標(biāo)基礎(chǔ)上，重點(diǎn)要將“住院率、復(fù)診率、手術(shù)和擇期手術(shù)率”，充實(shí)到協(xié)議內(nèi)容中； 其次，要把醫(yī)保醫(yī)師、信用管理制度作為談判重點(diǎn)，將醫(yī)保管理向醫(yī)保醫(yī)師延伸。通過建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)保醫(yī)師信用檔案數(shù)據(jù)庫，充分發(fā)揮信用信息的激勵(lì)約束作用，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)保醫(yī)師 不斷提高服務(wù)質(zhì)量。積極探索完善更加適合居民醫(yī)療保險(xiǎn)特點(diǎn)的結(jié)算方式。基層定點(diǎn)機(jī)構(gòu)數(shù)量大、區(qū)域分散、醫(yī)療水平參差不齊，特別是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，在新一輪的醫(yī)改中，實(shí)施了綜合改革，建立了基本藥物制度，實(shí)行了零差率銷售，規(guī)范了功能定位，建立了“一般診療費(fèi)”制度。在這種情況下，如何建立完善費(fèi)用結(jié)算，是一個(gè)新的課題，要把居民醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算作為主攻方向，在結(jié)算方式、結(jié)算流程、就醫(yī)引導(dǎo)等方面，減化程序，提供方便，提高滿意率。以建機(jī)制為重點(diǎn)，推進(jìn)結(jié)算方式的改革完善。

　　要繼續(xù)推進(jìn)四個(gè)機(jī)制建設(shè)：一是以“超支分擔(dān)”為重點(diǎn)，建立激勵(lì)約束機(jī)制。原則上超總額在5%以內(nèi)部分，按95%結(jié)算；超總額在5%—10%（含）的部分，按90%結(jié)算；超總額在10%—20%（含）的部分，按80%結(jié)算；超總額在20%以上部分不予結(jié)算。二是以“舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)”為重點(diǎn)，建立監(jiān)督機(jī)制。要貫徹落實(shí)好基金監(jiān)督舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法（魯人社發(fā)〔20xx〕14號(hào)），對(duì)舉報(bào)人的獎(jiǎng)勵(lì)金額按查證屬實(shí)的違法違規(guī)金額的1%予以獎(jiǎng)勵(lì)，最多不超過5000元。對(duì)舉報(bào)案情重大，且一次性追回社會(huì)保險(xiǎn)基金超過50萬的，對(duì)舉報(bào)人按追回基金的1%增發(fā)獎(jiǎng)金，最多不超過1萬元。三是以“統(tǒng)計(jì)分析”為重點(diǎn)，建立通報(bào)機(jī)制。進(jìn)一步完善醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)計(jì)分析制度，對(duì)費(fèi)用支出按醫(yī)療機(jī)構(gòu)、按月、按病種進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，對(duì)就醫(yī)人次、人次費(fèi)用、藥品比重、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)比重等指標(biāo)進(jìn)行分析，定期向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通報(bào)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立內(nèi)部分析制度，監(jiān)控總額控制預(yù)算執(zhí)行情況。四是以“公立醫(yī)院改革試點(diǎn)醫(yī)院”為重點(diǎn)，建立預(yù)警機(jī)制。公立醫(yī)院改革，分級(jí)診療，重點(diǎn)在縣級(jí)醫(yī)院，要加大對(duì)試點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用支出規(guī)模、支出結(jié)構(gòu)及發(fā)展態(tài)勢(shì)的數(shù)據(jù)分析，建立和完善基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，監(jiān)控基金支出增速、基金結(jié)余等關(guān)鍵性指標(biāo)，防止基金出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)，防止個(gè)人負(fù)擔(dān)起付過大，評(píng)估總額控制結(jié)算的科學(xué)性。

醫(yī)療保險(xiǎn)論文2

　　[摘要]文章利用兩個(gè)縣597戶農(nóng)戶樣本數(shù)據(jù)，采用Logistic模型分析了影響農(nóng)戶購買小額醫(yī)療保險(xiǎn)意愿的主要因素。研究結(jié)果表明，農(nóng)戶購買小額醫(yī)療保險(xiǎn)的意愿總體上非常強(qiáng)烈，家庭收入、健康狀況、對(duì)保險(xiǎn)公司的信任程度、文化程度以及子女?dāng)?shù)量是影響保險(xiǎn)需求的主要因素，年齡、性別、婚姻狀況對(duì)小額保險(xiǎn)需求的影響不大。由于小額醫(yī)保與新農(nóng)合在保障層次上重復(fù)設(shè)置，功能上相互替代，小額醫(yī)療保險(xiǎn)的市場(chǎng)空間狹小，在既定的制度背景下，若要推行小額醫(yī)療保險(xiǎn)，則必須在產(chǎn)品功能和保障水平上與傳統(tǒng)的新農(nóng)合區(qū)別開來。

　　[關(guān)鍵詞]農(nóng)戶;小額醫(yī)療保險(xiǎn);Logistic模型

　　隨著我國農(nóng)村扶貧工程的實(shí)施及社會(huì)保障方式的改革，農(nóng)民對(duì)小額保險(xiǎn)的需求不斷增加。20xx年8月15日，保監(jiān)會(huì)《農(nóng)村小額人身保險(xiǎn)試點(diǎn)方案》中確立了試點(diǎn)推行小額人身保險(xiǎn)，20xx年“中央1號(hào)文件”明確提出要“發(fā)展農(nóng)村小額保險(xiǎn)”。截至20xx年底，全國范圍內(nèi)農(nóng)村小額保險(xiǎn)累計(jì)承保超過1110萬人次，承保收入超過2.7億元，提供保障金額近1700億元。但盡管如此，我國目前農(nóng)村小額保險(xiǎn)的覆蓋率仍然不足30%,需求缺口高達(dá)5000萬人次。在首批試點(diǎn)過程中，各地應(yīng)著力推廣多種形式的小額醫(yī)療保險(xiǎn)，配合新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，擇機(jī)推出可承保多病種的小額醫(yī)療保險(xiǎn)，為農(nóng)村單一家庭提供整體保障，解決低收入群體關(guān)心的各種醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，彌補(bǔ)新農(nóng)合不能滿足農(nóng)戶潛在醫(yī)療需求的不足。

　　在對(duì)小額醫(yī)療保險(xiǎn)的研究中，本文基于Gross-man的兩部分醫(yī)療支出模型，研究農(nóng)戶的醫(yī)療需求水平以及農(nóng)戶潛在的醫(yī)療需求規(guī)模及意愿，分析小額醫(yī)療保險(xiǎn)的市場(chǎng)生存空間，這不但有利于分析影響小額保險(xiǎn)需求的因素，而且有助于確定醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平和繳費(fèi)水平，有助于明確小額醫(yī)療保險(xiǎn)的市場(chǎng)定位。

　　一、小額醫(yī)療保險(xiǎn)需求影響因素分析

　　小額醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)質(zhì)上是一種健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，其需求影響因素可以比照同類的研究。當(dāng)前學(xué)界對(duì)我國醫(yī)療保險(xiǎn)需求進(jìn)行研究的文獻(xiàn)較少，其中多是定性分析的文章，其余文章大多通過實(shí)證分析發(fā)現(xiàn)影響醫(yī)療保險(xiǎn)需求的影響因素，所采用的數(shù)據(jù)既有宏觀數(shù)據(jù)，又有微觀調(diào)研數(shù)據(jù)，所采用的方法有Logistic回歸分析、灰關(guān)聯(lián)分析、相關(guān)性分析。如毛瑛(20xx)對(duì)西安地區(qū)的微觀調(diào)研數(shù)據(jù)，用Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡、文化程度、戶籍類型是影響靈活就業(yè)人員的醫(yī)療保險(xiǎn)需求的主要影響因素;吳江鳴(20xx)采用“上海居民健康與衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查”的微觀數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)家庭生命周期、教育、家庭收入是影響居民醫(yī)療保險(xiǎn)的主要因素。程建林8)采用武漢市的微觀調(diào)研數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)農(nóng)民工代際之間差異是影響醫(yī)療保險(xiǎn)需求的主要因素等。

　　雖然影響個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)需求的影響因素有很多，但如果假設(shè)個(gè)人是理性的，農(nóng)戶在決定是否參加醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)會(huì)對(duì)這項(xiàng)決策的成本和收益進(jìn)行比較。參加醫(yī)療保險(xiǎn)需要付出的直接成本是支付一定量的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，這意味著家庭開支的增加和可支配收入的減少。在付出一定成本的同時(shí)，農(nóng)戶也能從參加醫(yī)療保險(xiǎn)中獲得收益，其中最主要的是通過醫(yī)療費(fèi)的減免降低家庭的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)家庭的抗風(fēng)險(xiǎn)能力，當(dāng)然，不同的補(bǔ)償方案設(shè)計(jì)方式可能使參加者的受益范圍和程度不同。通過對(duì)上述成本收益的比較，只有當(dāng)農(nóng)戶認(rèn)為參加醫(yī)療保險(xiǎn)的凈收益大于零，即參加醫(yī)療保險(xiǎn)在經(jīng)濟(jì)上是合算的，他才會(huì)接受這一制度。因此，一方面，農(nóng)戶的潛在健康需求決定了潛在的保險(xiǎn)需求;

　　另一方面，農(nóng)戶的保費(fèi)支付能力決定了潛在保險(xiǎn)需求的實(shí)現(xiàn)程度，通過這兩個(gè)方面的分析可以發(fā)現(xiàn)影響?zhàn)B老保險(xiǎn)需求的.各種因素。綜上，可以將醫(yī)療保險(xiǎn)需求的影響因素做如下歸類：1.人口因素。家庭成員的健康、年齡、性別、撫養(yǎng)比、期望壽命等人口指標(biāo)都可能會(huì)影響到投保意愿，Yuanli Liu et al(20xx)認(rèn)為健康狀況對(duì)人們的醫(yī)療保險(xiǎn)需求和支付意愿具有重要影響，這些研究通常把家庭的醫(yī)療開支視為衡量健康狀況的指標(biāo)，家庭在過去年份(或月份)的醫(yī)療支出越高，愿意或?qū)嶋H參加醫(yī)療保險(xiǎn)的可能性就越高。這實(shí)際上反映了醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域存在的逆選擇現(xiàn)象，健康狀況差的人由于患病概率高、預(yù)期醫(yī)療費(fèi)用高而希望參加醫(yī)療保險(xiǎn)，健康狀況好的人則因?yàn)轭A(yù)期參加醫(yī)療保險(xiǎn)的預(yù)期效益成本比不高而傾向于自我保險(xiǎn)。

　　2.經(jīng)濟(jì)因素。影響家庭經(jīng)濟(jì)的因素包括家庭收入水平、收入來源、家庭財(cái)富狀況、獲取借款的能力、農(nóng)戶家庭土地?cái)?shù)量等因素。家庭經(jīng)濟(jì)狀況可能會(huì)對(duì)農(nóng)戶的參加意愿產(chǎn)生作用相反的兩種影響，一種是正向的影響，家庭收入水平(或其他代表家庭經(jīng)濟(jì)狀況的指標(biāo))越高，農(nóng)戶對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的承受能力越強(qiáng)，因繳費(fèi)困難而不愿參加的可能性就越小;另一種則是負(fù)向的影響，家庭經(jīng)濟(jì)實(shí)力越強(qiáng)，同樣的醫(yī)療開支對(duì)家庭產(chǎn)生的影響就越小，這樣的農(nóng)戶對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的厭惡程度和規(guī)避傾向就不是特別強(qiáng)烈。

　　3.社會(huì)因素。不同的個(gè)人社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征(主要是戶主的)會(huì)影響到農(nóng)民對(duì)小額保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)，對(duì)保險(xiǎn)功能的理解和對(duì)待風(fēng)險(xiǎn)的態(tài)度。Grossman(1975)在著名的人力資本模型中將健康與消費(fèi)作為效用的兩個(gè)組成部分，認(rèn)為受教育水平和健康水平表面之間存在正相關(guān)的關(guān)系，但實(shí)質(zhì)上兩者之間并不存在直接的因果關(guān)系。Spasojevic(20xx)，DeWalque(20xx)采用不同的數(shù)據(jù)，同樣發(fā)現(xiàn)文化程度與健康需求和投保意愿呈現(xiàn)正相關(guān)，但是Currieand Moretti(20xx)的研究卻認(rèn)為文化程度較高的個(gè)人普遍具良好的工作環(huán)境和穩(wěn)定的收入來源，因而具備保費(fèi)支付能力，因此，教育水平通過收入水平影響到投保意愿。

　　4.農(nóng)戶所在社區(qū)的特征。由于醫(yī)療保險(xiǎn)的組織、管理、籌資、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)均是在社區(qū)范圍內(nèi)進(jìn)行的，因此，農(nóng)戶所在社區(qū)的特征對(duì)其參加意愿也有重要的影響。Evans，Pritchard(1940)最早論述了群體之間的互助保險(xiǎn)行為，并且指出，在缺乏正式的保險(xiǎn)機(jī)制的情況下，傳統(tǒng)的農(nóng)業(yè)社會(huì)能夠自發(fā)形成一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制。Plateau通過博弈模型證明了這種互助關(guān)系缺乏有效的約束，在有正式保險(xiǎn)機(jī)制的情況下，當(dāng)投保成本足夠低時(shí)，很難繼續(xù)維持下去。

　　5.其他醫(yī)療保障形式的影響。目前農(nóng)村地區(qū)還存在多種正式或非正式的健康風(fēng)險(xiǎn)保障形式，包括在政府推動(dòng)的合作醫(yī)療制度、兒童計(jì)劃免疫制度、孕產(chǎn)婦保健保償制度、學(xué)生意外傷害保險(xiǎn)等，農(nóng)村居民之間的互助，比如親朋好友之間通過資金或?qū)嵨锞柚�、幫忙照顧患者、代替患者勞�?dòng)等方式給予患病家庭支持也是農(nóng)村傳統(tǒng)的一種非正式風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。

　　二、數(shù)據(jù)、研究方法與估計(jì)結(jié)果

　　本文的數(shù)據(jù)來源于中山大學(xué)社會(huì)保障研究中心20xx年“新型農(nóng)村合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展研究”課題組對(duì)廣東省云浮市各縣的農(nóng)戶進(jìn)行入戶調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容涉及到農(nóng)戶的基本情況、收入與儲(chǔ)蓄習(xí)慣、風(fēng)險(xiǎn)和風(fēng)險(xiǎn)管理策略、對(duì)保險(xiǎn)的認(rèn)知以及醫(yī)療需求等。

　　在調(diào)研中，我們向農(nóng)戶介紹了一種虛擬的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品：它的保障范圍與合作醫(yī)療相同，每人每年只需交30元，就可以報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用總額的40%，最高報(bào)銷額度是5萬元(比如合作醫(yī)療的報(bào)銷比例為30%，那么加上這種醫(yī)療保險(xiǎn)，總的報(bào)銷比例就可達(dá)到70%)。為了獲得農(nóng)戶對(duì)這種保險(xiǎn)124的投保意愿，首先詢問受訪者的購買意愿，對(duì)于愿意購買的，追問其購買的原因;對(duì)于不愿購買的，追問其不愿購買醫(yī)療保險(xiǎn)的原因以及在同樣的保障水平下，期望以怎樣的價(jià)格接受這款產(chǎn)品。

　　在受訪農(nóng)戶中，明確表示愿意投保的有171人，占總?cè)藬?shù)的32.02%;不愿投保的有301人，占總?cè)藬?shù)的56.7%。在未參加新農(nóng)合的59人中，有27人愿意購買此商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)，所占比例為45.8%;

　　在參加合作醫(yī)療的475人中，有30.3%的人愿意購買此保險(xiǎn)，可以看出，即使參加了新農(nóng)合也會(huì)有人購買這種保險(xiǎn)。部分沒有參加新農(nóng)合的個(gè)人也愿意投保。

　　在數(shù)據(jù)處理過程中，采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Logistic回歸處理。首先通過自變量與因變量間的交互分類分析和等級(jí)相關(guān)系數(shù)檢驗(yàn);然后采用逐步回歸的方法，篩選影響需求意愿的自變量。

　　最后，進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸，由于數(shù)據(jù)是未分類數(shù)據(jù)，故采用最大似然logistic估計(jì)。

　　對(duì)具有投保意愿的人群進(jìn)行分析，研究發(fā)現(xiàn)影響投保意愿的主要有以下因素：1.在人口因素方面，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)需求具有顯著影響的因素主要包括期望壽命、家庭撫養(yǎng)比和健康狀況。期望壽命與投保意愿的系數(shù)為0.086>0，反映了個(gè)人的期望壽命與醫(yī)療保險(xiǎn)需求之間的正相關(guān)關(guān)系，人們當(dāng)期的生活滿意程度是影響期望壽命的主要因素，生活富足的家庭一般都對(duì)壽命有較高的期望，他們的投保意愿更為強(qiáng)烈;家庭撫養(yǎng)比與投保意愿的系數(shù)為0.424，這與撫養(yǎng)比與養(yǎng)老保險(xiǎn)的投保意愿相一致，說明撫養(yǎng)比較高的家庭，醫(yī)保投保意愿較高，而且這一結(jié)論具有很強(qiáng)的顯著性;健康狀況對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)需求影響的值為1.424>1，說明健康狀況越差，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求意愿越強(qiáng)烈，表明醫(yī)療保險(xiǎn)的需求中存在明顯的“逆選擇”傾向。

　　2.在人口因素中，對(duì)保險(xiǎn)購買意愿沒有顯著影響的因素包括年齡、性別和婚姻狀況。其中，年齡與醫(yī)療保險(xiǎn)的購買意愿的系數(shù)為0.005>0，說明隨著年齡的增大投保意愿可能增強(qiáng)，但這一結(jié)論沒有通過假設(shè)檢驗(yàn)，其中存在兩種可能的原因，其一，在戶主年齡較大，當(dāng)其子女都是成人時(shí)，戶主患病時(shí)可以得到子女的經(jīng)濟(jì)援助，因而對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)需求較低;其二，當(dāng)戶主年齡較小時(shí)，其子女尚未成年之時(shí)，醫(yī)療保健開支是家庭的重要組成部分，對(duì)家庭的經(jīng)濟(jì)壓力比較大，因而此類家庭對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求比較大。而性別對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的購買意愿并沒有顯著影響，原因在于農(nóng)村家庭中，男性多為“一家之主”，是否購買醫(yī)療保險(xiǎn)都是由男性戶主作決定的，受統(tǒng)計(jì)樣本中女性戶主數(shù)量較少的限制，戶主性別對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)購買意愿的影響并不顯著。婚姻狀況并未進(jìn)入最后的回歸模型，說明婚姻狀況對(duì)預(yù)測(cè)醫(yī)療保險(xiǎn)的作用并不明顯。

　　3.在經(jīng)濟(jì)因素方面，農(nóng)戶人均年收入會(huì)顯著影響到投保意愿，但并非收入越高投保意愿越強(qiáng)烈，以年人均收入12000元為對(duì)照組，按照收入從高到低，發(fā)生比分別為2.457，1.528，0.691，0.698，如果按照投保意愿從高到低來排名，順序依次是：7200-12000元組、4800-7200元組、12000元以上組，最后才是4800元以下組，說明家庭收入和醫(yī)療保險(xiǎn)需求并不呈現(xiàn)正相關(guān)關(guān)系，最高收入組(12000元以上組)的投保意愿反而比中高和中等收入組的投保意愿低;農(nóng)戶借款的容易程度與投保意愿也呈正相關(guān)，而且在5%的水平上具有顯著性，說明不容易獲得借款的家庭的投保意愿較小。

　　對(duì)保險(xiǎn)公司的信任程度是影響個(gè)人投保意愿的核心主要因素，具有很高的顯著性，說明在農(nóng)村推行小額醫(yī)療保險(xiǎn)，獲取農(nóng)戶的信任至關(guān)重要。

　　4.在社會(huì)影響因素方面，文化程度與投保意愿呈正比，具有較高文化水平的家庭的投保意愿更為強(qiáng)烈，說明文化水平較高的農(nóng)戶可能更加懂得利用保險(xiǎn)機(jī)制規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn);是否參加新農(nóng)合對(duì)投保意愿的影響也很顯著，說明農(nóng)戶參加新農(nóng)合后購買小額醫(yī)療保險(xiǎn)的意愿會(huì)明顯降低。對(duì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來說，新農(nóng)合對(duì)小額醫(yī)療保險(xiǎn)具有一定的替代性，在農(nóng)村推行小額醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)較大。此外，雖然到鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心的距離對(duì)個(gè)人投保意愿的影響并不顯著，但也可以發(fā)現(xiàn)，較為偏僻的村落接受到的保險(xiǎn)信息更少，并且保險(xiǎn)購買和索賠都感覺不方便，這在一定程度上削弱了農(nóng)戶的保險(xiǎn)需求意愿。

　　三、結(jié)論

　　通過患病概率模型和醫(yī)療支出模型考察了影響農(nóng)村居民患病概率和醫(yī)療支出的諸多因素，發(fā)現(xiàn)個(gè)人的年齡、性別、文化程度、收入水平和是否參加保險(xiǎn)與個(gè)人的患病概率和醫(yī)療支出顯著相關(guān)，農(nóng)村居民的醫(yī)療支出收入彈性為0.359，從定量的角度解釋了農(nóng)村居民的醫(yī)療需求行為。通過Logistic模型發(fā)現(xiàn)，家庭收入、健康狀況、對(duì)保險(xiǎn)公司的信任程度、文化程度以及子女?dāng)?shù)量是影響保125求的主要因素。年齡、性別、婚姻狀況對(duì)小額保險(xiǎn)需求的影響不大。這些結(jié)論的提出具有一定現(xiàn)實(shí)意義和政策價(jià)值。

　　1.居民的家庭收入越高，所采取的疾病預(yù)防措施會(huì)降低疾病的發(fā)生率;農(nóng)戶的文化程度越高，對(duì)健康的關(guān)注會(huì)降低疾病的發(fā)生率。說明農(nóng)村疾病預(yù)防和健康知識(shí)的普及工作的重要性，通過宣傳，可以提高農(nóng)民的健康意識(shí)，可以減少他們的患病概率，從而降低醫(yī)療費(fèi)用的支出。

　　2.農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)顯著降低了農(nóng)民個(gè)人的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，但是，參加醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)戶的疾病發(fā)生率卻比較高，說明醫(yī)保的推廣中存在明顯的逆選擇現(xiàn)象。因此，農(nóng)村醫(yī)保制度必須考慮道德風(fēng)險(xiǎn)和逆選擇，在保險(xiǎn)基金的籌資中留足準(zhǔn)備金。

　　3.隨著農(nóng)村人口老齡化程度的加劇，農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的償付壓力將逐漸增大，而目前關(guān)于人口老齡化對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的影響的研究還不充分，因此，人口老齡化對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付壓力的定量測(cè)算就顯得極為必要。

　　4.家庭規(guī)模是影響醫(yī)療開支的重要因素，人口規(guī)模較大的家庭中，老人的贍養(yǎng)越充分，但是隨著我國農(nóng)村家庭規(guī)模的縮小，包括醫(yī)療、養(yǎng)老在內(nèi)的老人贍養(yǎng)問題將愈加嚴(yán)重，所以，在農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度的構(gòu)建中應(yīng)該特別關(guān)注老人醫(yī)療保險(xiǎn)問題，可以嘗試建立長期護(hù)理保險(xiǎn)，更好地解決“老有所醫(yī)”的問題。

　　5.農(nóng)村居民的醫(yī)療支出占總收入的比例還很小，農(nóng)民的醫(yī)療支出收入彈性僅為0.359，說明農(nóng)戶的收入水平還不高，對(duì)健康和醫(yī)療還不夠重視，但是隨著農(nóng)民收入水平的提高，農(nóng)戶對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求勢(shì)必會(huì)加速膨脹。

　　6.小額醫(yī)療保險(xiǎn)的市場(chǎng)空間狹小。因?yàn)樾☆~醫(yī)保與新農(nóng)合與在保障層次上重復(fù)設(shè)置，功能上相互替代，新農(nóng)合已經(jīng)保障了住院、正常分娩、大病救助以及部分門診項(xiàng)目，在既定的制度背景下，如果要推行小額醫(yī)療保險(xiǎn)，則必須在產(chǎn)品功能和保障水平上與傳統(tǒng)的新農(nóng)合區(qū)別開來，或是以保障大病重疾為主，或是在新農(nóng)合保障水平之上再提高保障水平。但是，如果保障水平定得過高，則容易引發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇，如果采取“重疾”保障模式，則必須在繳費(fèi)方式和保障范圍上作出靈活調(diào)整，因此，小額醫(yī)療保險(xiǎn)的市場(chǎng)空間不大。實(shí)質(zhì)上，新農(nóng)合是一項(xiàng)有政府補(bǔ)貼的小額醫(yī)療保險(xiǎn)制度，目前保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以利用專業(yè)化優(yōu)勢(shì)，通過資金托管、風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)管、運(yùn)營監(jiān)督等方式參與新農(nóng)合管理，提高新農(nóng)合運(yùn)營效率。

醫(yī)療保險(xiǎn)論文3

　　一、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中投保人道德風(fēng)險(xiǎn)形成機(jī)制

　　第三方付費(fèi)第三方付費(fèi)式醫(yī)療保險(xiǎn)方式是我國現(xiàn)行的主要醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營模式,是指投保人向醫(yī)療保險(xiǎn)公司繳納一定的保險(xiǎn)費(fèi)用后,投保人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)消費(fèi)醫(yī)療資源,可憑醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療收費(fèi)憑證,向醫(yī)療保險(xiǎn)公司索賠報(bào)銷,保險(xiǎn)公司間接地為投保人支付所需費(fèi)用。[2]簡(jiǎn)言之,投保人患病看病時(shí)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用,由保險(xiǎn)人把醫(yī)療費(fèi)用支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。圖1所示的保險(xiǎn)人、投保人和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)三角關(guān)系中,傳統(tǒng)的患者向醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接支付醫(yī)療費(fèi)用模式被第三方付費(fèi)模式所取代,一定程度上緩解了醫(yī)生和患者之間的矛盾,減少了患者巨額醫(yī)療費(fèi)用的潛在壓力。然而,第三方支付的模式在對(duì)相關(guān)主體缺乏有效約束時(shí),卻容易誘導(dǎo)道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生。從圖1中可知,醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)主要涉及三個(gè)主體:投保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司。三個(gè)主體的利益取向一般不一致,各自都追求自身利益最大化。通常情況下,投保人更了解自身健康狀況,在購買了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的情況下,投保人對(duì)于自身的疾病預(yù)防和保健投入會(huì)大大減少,比如:投保人可能會(huì)忽視健康保健,或者參與一些危險(xiǎn)性較高的活動(dòng)。其次,投保人在疾病發(fā)生后,往往會(huì)選擇“昂貴”的而非最適合的治療方案,這種價(jià)值取向反映了投保人選擇自身效用最大化的決策行為,道德風(fēng)險(xiǎn)由此產(chǎn)生。醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療服務(wù)的供方,其目的是使自身的利益最大化。由于其掌握專業(yè)性的醫(yī)學(xué)知識(shí),比投保人掌握更多的醫(yī)學(xué)信息,在市場(chǎng)上產(chǎn)生一定的壟斷影響,可以影響醫(yī)療商品定價(jià)。同時(shí),醫(yī)療服務(wù)的供應(yīng)者和需求者存在著信息不對(duì)稱,醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)者存在利用信息的優(yōu)勢(shì)誘導(dǎo)消費(fèi)者過度消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的傾向及可能,甚至為了自身的利益有可能形成醫(yī)患同謀,共同損害第三方———保險(xiǎn)公司的利益。此外,商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中的保單限額對(duì)被保險(xiǎn)人道德風(fēng)險(xiǎn)起到了推波助瀾的作用。最高支付限額指患者需要自付超出限額以外的醫(yī)療費(fèi)用。一般情況下,治療疾病需要的費(fèi)用很難準(zhǔn)確預(yù)計(jì)。保險(xiǎn)公司的保單上往往會(huì)規(guī)定支付的限額來降低道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生概率和控制醫(yī)療費(fèi)用,但患者承擔(dān)著較大的風(fēng)險(xiǎn);提高支付限額,可以提高投保人的醫(yī)療需求保障,但同時(shí)又加大了道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率,因此設(shè)置合理的最高支付限額可以保障保險(xiǎn)人和投保人的利益。在圖2中,假設(shè)需求曲線D刻畫了被保險(xiǎn)人的醫(yī)療服務(wù)需求,OP1×Oθ0表示費(fèi)用補(bǔ)償?shù)淖罡呦揞~,未保險(xiǎn)時(shí)的醫(yī)療保健服務(wù)消費(fèi)量為θ1,完全保險(xiǎn)時(shí)消費(fèi)θ2,限額保險(xiǎn)時(shí)消費(fèi)θ0。由于θ2>θ1>θ0,因而設(shè)置最高支付限額時(shí)的道德風(fēng)險(xiǎn)小于完全保險(xiǎn)時(shí)的道德風(fēng)險(xiǎn)。在保險(xiǎn)責(zé)任期間內(nèi)發(fā)生的多起保險(xiǎn)事故,其累計(jì)的賠付總額不得超過賠償限額,以避免可能造成的損失。在設(shè)置賠償最高限額后,當(dāng)被保險(xiǎn)人患嚴(yán)重的疾病時(shí),可以抑制其對(duì)高額昂貴的醫(yī)療花費(fèi)治療方案的需求,抑制可能存在的道德風(fēng)險(xiǎn)。

　　二、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中投保人的道德風(fēng)險(xiǎn)影響

　　商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)運(yùn)營過程中,投保人、保險(xiǎn)公司、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)三個(gè)主體的利益取向是不一致的,各個(gè)主體總是從各自的利益最大化出發(fā),謀取更多的利益。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中投保人的道德風(fēng)險(xiǎn)的存在將會(huì)產(chǎn)生諸多影響。

　　(一)醫(yī)療服務(wù)過度需求

　　醫(yī)療服務(wù)的過度需求來自于兩個(gè)方面:一是投保人對(duì)醫(yī)療服務(wù)資源的過度需求,二是醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的過度供給。醫(yī)療保險(xiǎn)中,存在著事前道德風(fēng)險(xiǎn)和事后道德風(fēng)險(xiǎn)。事前道德風(fēng)險(xiǎn)具體表現(xiàn)為,投保人在參保之后,由于有保險(xiǎn)公司的賠付,會(huì)產(chǎn)生一定的僥幸和依賴心理,放松自我保健與預(yù)防,以致于發(fā)生疾病的概率增加。事后道德風(fēng)險(xiǎn)行為往往發(fā)生在疾病的治療過程中,投保人由于購買了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn),不用擔(dān)心高昂醫(yī)療費(fèi)用帶來的經(jīng)濟(jì)壓力,就會(huì)產(chǎn)生過度的醫(yī)療資源消費(fèi)和需求。投保人的道德風(fēng)險(xiǎn)行為使得保險(xiǎn)公司往往會(huì)付出許多不必要的支出,加大保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)。此外,醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)為了自身利益最大化,也傾向于選擇昂貴的醫(yī)療方案給患者。這顯然又加劇了醫(yī)療費(fèi)用的過度膨脹。

　　(二)阻礙商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)健康發(fā)展

　　很多投保人購買了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)以后,不管是大病還是小病都會(huì)選擇到醫(yī)院來就診,使得醫(yī)療服務(wù)頻次和醫(yī)療費(fèi)用都會(huì)增加,提高了保險(xiǎn)人的賠付率,浪費(fèi)醫(yī)療資源。如保險(xiǎn)公司按照個(gè)人年看病概率收取醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),投保人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療成本將隨著看病頻次和醫(yī)療費(fèi)用的增加而增加,從而促使被保險(xiǎn)人約束自己的過度消費(fèi)醫(yī)療資源的行為,投保人的需求是符合資源配置效率的[2]。但現(xiàn)實(shí)的制度設(shè)計(jì)是,投保人的保費(fèi)與個(gè)人看病次數(shù)及實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用關(guān)系不大,誘導(dǎo)了投保人過度增加對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求,浪費(fèi)有效的醫(yī)療服務(wù)資源。這樣既不利于醫(yī)療服務(wù)資源的有效配置,更嚴(yán)重阻礙商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的健康發(fā)展。

　　三、投保人道德風(fēng)險(xiǎn)防范:舉措與路向

　　(一)加強(qiáng)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)合同設(shè)計(jì)時(shí)的道德風(fēng)險(xiǎn)控制

　　保險(xiǎn)人、投保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方主體在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)過程中存在信息不對(duì)稱,保險(xiǎn)人可以通過增加費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制來控制醫(yī)療費(fèi)用的迅猛不合理的增長,從而控制投保人道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率。一般而言,保險(xiǎn)人可以通過在保險(xiǎn)合同中設(shè)置合理的起付線、共保條款和最高支付額進(jìn)行控制。1.設(shè)置合理的起付線起付線設(shè)定有以下三種方式:根據(jù)就醫(yī)次數(shù)的不同可以分為以每一次就醫(yī)為單位,或以多次就醫(yī)為單位;以個(gè)人為單位,或者是以家庭為單位;按收入的不同而定。但總體上來說,若設(shè)置過高的起付線,患者就必須承擔(dān)很高的醫(yī)療花費(fèi),這樣高的起付線雖然遏制了道德風(fēng)險(xiǎn),卻降低了保險(xiǎn)的`風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)偤捅Ｕ献饔?若設(shè)置太低的起付線,則可能加大道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生概率,因此需要根據(jù)人群、病種、醫(yī)療服務(wù)的需求彈性來確定起付線的標(biāo)準(zhǔn)。[3]根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用的分布,一年中占較大比例的往往是發(fā)生小額醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人。小額的醫(yī)療費(fèi)對(duì)于投保人來說一般不會(huì)造成很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),但對(duì)于保險(xiǎn)人來說長期累積起來卻是一筆巨額的醫(yī)療費(fèi)用。[4]因此,合理的起付線可抑制部分被保險(xiǎn)人的過度醫(yī)療服務(wù)需求,降低保險(xiǎn)公司賠付額度和相關(guān)管理費(fèi)用。2.確定有效共保條款共保條款規(guī)定由保險(xiǎn)公司承擔(dān)部分而不是全部的醫(yī)療費(fèi)用,而被保險(xiǎn)人需要按照一定的比例自行支付部分醫(yī)療費(fèi)用,從而促使被保險(xiǎn)人減少過度醫(yī)療服務(wù)需求。被保險(xiǎn)人自付的醫(yī)療費(fèi)用隨著共保率的提高而增加,因此減少了過度醫(yī)療服務(wù)的需求。1974年到1982年BandCorporation曾在美國2756個(gè)家庭7708人中做過一個(gè)實(shí)驗(yàn),實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明,自付比例的大小會(huì)嚴(yán)重影響消費(fèi)者年均花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用的多少,從實(shí)驗(yàn)的角度證明了過度消費(fèi)的存在和設(shè)定共保條款對(duì)控制減少醫(yī)療費(fèi)用的有效性,這就是著名的蘭德健康保險(xiǎn)實(shí)驗(yàn)。一般認(rèn)為,醫(yī)療服務(wù)需求有明顯的降低時(shí),共保率為25%,所以在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)合同中共保率一般設(shè)置為20%到30%左右。[5]3.設(shè)置合理的最高支付限額最高支付限額指患者需要自付超出限額以外的醫(yī)療費(fèi)用。一般很難估測(cè)疾病需要的花費(fèi)。保險(xiǎn)公司的保單上往往會(huì)通過規(guī)定支付的限額來降低道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生概率和控制醫(yī)療費(fèi)用,但患者承擔(dān)著較大的風(fēng)險(xiǎn);提高支付限額,可以提高投保人的醫(yī)療需求保障,但同時(shí)又加大了道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率。

　　(二)加強(qiáng)核保時(shí)道德風(fēng)險(xiǎn)的控制

　　商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的核保是指商業(yè)保險(xiǎn)公司對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、分析以及評(píng)估,保險(xiǎn)人決定是否承保和承保時(shí)的條件設(shè)置,能夠有效控制和防范逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)。在核保時(shí),對(duì)具有高風(fēng)險(xiǎn)的投保人拒保,同時(shí)縮小醫(yī)療保險(xiǎn)的承保范圍,排除較高風(fēng)險(xiǎn)的險(xiǎn)種。并且,商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的責(zé)任范圍一般不包括門診,因?yàn)殚T診的醫(yī)療花費(fèi)一般較少,帶來的較小的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是一般的家庭可以承擔(dān)的,而且在這其中產(chǎn)生的道德風(fēng)險(xiǎn)是難以控制的,所以一般商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)主要的保障范圍定位為大病醫(yī)療。保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人之間存在著嚴(yán)重的信息不對(duì)稱,解決這個(gè)問題的直接方法是保險(xiǎn)人從投保人那里獲取更多關(guān)于投保人的信息,進(jìn)行更準(zhǔn)確分類和嚴(yán)格篩選,保單中應(yīng)該涉及到被保險(xiǎn)人的收入狀況、道德水平、已有的健康保障水平、習(xí)慣、業(yè)余愛好,等等,同時(shí)要求被保險(xiǎn)人提供近期的體檢報(bào)告以及過去得過什么大病等病歷。因此商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)核保必須重視財(cái)務(wù)資料、醫(yī)療保健資料和職業(yè)資料三種重要資料和數(shù)據(jù)。[6]根據(jù)上述詳細(xì)資料,保險(xiǎn)公司通過嚴(yán)格的核保,必須準(zhǔn)確地評(píng)估分析出被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn),明確量化指標(biāo),設(shè)定保險(xiǎn)費(fèi)率,以加強(qiáng)對(duì)投保人道德風(fēng)險(xiǎn)的控制識(shí)別。

　　(三)加強(qiáng)理賠時(shí)道德風(fēng)險(xiǎn)的控制

　　理賠是保險(xiǎn)公司控制投保人風(fēng)險(xiǎn)的又一個(gè)十分重要的環(huán)節(jié),保險(xiǎn)公司可以通過嚴(yán)格審核被保險(xiǎn)人理賠時(shí)提供的申請(qǐng)資料、強(qiáng)化大額醫(yī)療費(fèi)用審批等措施,來降低道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率。1.嚴(yán)格審核理賠申請(qǐng)資料保險(xiǎn)公司應(yīng)詳細(xì)說明理賠時(shí)所需的各種申請(qǐng)資料,強(qiáng)調(diào)其必要性及完整性,讓投保人和被保險(xiǎn)人了解哪些是合格的申請(qǐng)資料,并注意保存就醫(yī)相關(guān)醫(yī)療資料。對(duì)于可能出現(xiàn)的各種無法提供完整及合格申請(qǐng)資料的情況,由保險(xiǎn)人提出解決方案,如票據(jù)原件或是病歷原件被當(dāng)?shù)蒯t(yī)保留存,僅能提供醫(yī)保分割單,或是無法提供病歷的情況,可建議被保險(xiǎn)人自行復(fù)印票據(jù)及病歷后再交至醫(yī)保;如醫(yī)院無法提供費(fèi)用明細(xì)清單,可建議被保險(xiǎn)人向醫(yī)院索要加蓋了醫(yī)院收費(fèi)章或有醫(yī)師簽字的處方,并標(biāo)注藥品價(jià)格。2.強(qiáng)化大額費(fèi)用審批對(duì)費(fèi)用較高的藥品及檢查治療項(xiàng)目實(shí)行提前告知并審批的制度。當(dāng)被保險(xiǎn)人需要使用費(fèi)用較高的藥品及檢查治療項(xiàng)目時(shí),應(yīng)主動(dòng)告知保險(xiǎn)公司后方可使用,對(duì)于未經(jīng)告知而產(chǎn)生的不合理費(fèi)用,可以不予賠付,需被保險(xiǎn)人自付,由此可以避免出現(xiàn)小病大治,減少醫(yī)療衛(wèi)生資源浪費(fèi)。

　　(四)建立誠信制度,加強(qiáng)誠信治理

　　市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)是一種信用經(jīng)濟(jì),最大誠信原則在保險(xiǎn)的四大誠信原則中占有舉足輕重的地位,它要求保險(xiǎn)人與投保人要如實(shí)告知,遵守事實(shí)。最大誠信原則能促進(jìn)投保人與保險(xiǎn)人之間的相互了解,提高彼此信息的透明度。基于保險(xiǎn)行業(yè)的特點(diǎn),道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的主要原因就是保險(xiǎn)人對(duì)其客戶投保人的道德品質(zhì)、信譽(yù)等無法充分了解,就不能有區(qū)別地制定保費(fèi)率,所以有必要建立個(gè)人信譽(yù)評(píng)級(jí)制度;并且我國應(yīng)建立“個(gè)人信用檔案庫”,對(duì)不同群體的信用進(jìn)行收集和分類,從而實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)人之間的信息共享[7]。

醫(yī)療保險(xiǎn)論文4

　　摘要：隨著我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人們生活水平質(zhì)量日益提高，社會(huì)各界十分關(guān)注醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。由于醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)本身具有著復(fù)雜性，導(dǎo)致其所涉及的數(shù)據(jù)十分巨大，而參保的人數(shù)與日俱增，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)時(shí)性有了更高的要求。隨著信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的快速發(fā)展，為醫(yī)療保險(xiǎn)工作提供了可靠的技術(shù)支持，可以有效的解決數(shù)據(jù)量大的問題。本文主要講述了醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的特點(diǎn)，信息化管理建設(shè)過程中所存在的問題以及解決措施。

　　關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；信息化；途徑

　　隨著信息時(shí)代和網(wǎng)絡(luò)時(shí)代的來臨，人們對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平的要求越來越高，醫(yī)療保險(xiǎn)信息化管理受到了社會(huì)各界的廣泛關(guān)注。醫(yī)療保險(xiǎn)管理的信息化主要就是指醫(yī)療保險(xiǎn)管理通過內(nèi)外信息管理平臺(tái)來實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化、智能化，不僅能夠提高工作效率，還能夠降低成本，改善服務(wù)。

　　一、醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的特點(diǎn)

　　1.業(yè)務(wù)處理數(shù)據(jù)量大。醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)主要需要每位參保人員建立個(gè)人帳戶，其做記載的內(nèi)容諸多，比如參保人員的基本信息、就醫(yī)情況以及費(fèi)用明細(xì)等諸多內(nèi)容，并且需要保存較長的實(shí)踐，所以，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)所產(chǎn)生的數(shù)據(jù)量十分驚人。我國每年的參保人數(shù)在急劇增加，根據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，如果以10萬人為單位，那么其所產(chǎn)生的數(shù)據(jù)總量能夠達(dá)到7000兆字節(jié)，根據(jù)計(jì)算可以得出一個(gè)結(jié)論，每個(gè)參保人所產(chǎn)生的數(shù)據(jù)量一般為300字節(jié)。但是，在實(shí)際工作中，實(shí)際數(shù)據(jù)量往往遠(yuǎn)超這個(gè)理論的數(shù)據(jù)，比如參保人住院所產(chǎn)生的消費(fèi)記錄以及統(tǒng)計(jì)計(jì)算信息等內(nèi)容，這些內(nèi)容所產(chǎn)生的數(shù)據(jù)量十分龐大，還必須要對(duì)這些數(shù)據(jù)進(jìn)行及時(shí)的保存和備份，通過計(jì)算機(jī)技術(shù)才能夠快速、高效的完成。2.涉及范圍廣。目前，我國的醫(yī)療保險(xiǎn)主要可以分為城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療三大部分。其所涉及的范圍比較廣，比如國家行政機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體以及靈活就業(yè)人員等諸多范圍。城鎮(zhèn)居民主要就是指并沒有參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民。新型農(nóng)村合作醫(yī)療主要就是指廣大農(nóng)民朋友。醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)十分的重要，會(huì)伴隨參保人員的終身，所以，為了能夠保證醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的高效性和質(zhì)量，必須要結(jié)合先進(jìn)的信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，做好醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化的建設(shè)，不僅能夠有效的降低相關(guān)工作人員的工作量，還可以最大程度上降低失誤的出現(xiàn)。3.實(shí)時(shí)性強(qiáng)。醫(yī)療保險(xiǎn)與其他保險(xiǎn)之間的最大區(qū)別就是實(shí)時(shí)性非常強(qiáng)，與其他保險(xiǎn)相比，參保人員的就醫(yī)時(shí)間存在著很大的不確定性，并且與醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)關(guān)系的發(fā)生也是隨時(shí)性的，一旦就醫(yī)，必然會(huì)產(chǎn)生較大數(shù)據(jù)的變動(dòng)，如果不能保證系統(tǒng)的穩(wěn)定性，會(huì)給參保人員信息的準(zhǔn)確性帶來一定的影響，所以，必須要保證系統(tǒng)的穩(wěn)定性，能夠進(jìn)行隨時(shí)連接，從而保證信息的完善度和準(zhǔn)確度。4.對(duì)數(shù)據(jù)信息的要求高。醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平的高低會(huì)直接影響到參保人員的切身利益，在實(shí)際生活中，一旦參保人員發(fā)生相應(yīng)的變化，比如就醫(yī)情況以及繳費(fèi)信息等，必須要及時(shí)、完整的對(duì)其進(jìn)行記錄，尤其是參保人員的個(gè)人賬戶以及統(tǒng)籌支付等內(nèi)容，必須要嚴(yán)格的按照相關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作，不能存在違規(guī)操作，必須要嚴(yán)格的對(duì)其進(jìn)行管理，規(guī)范數(shù)據(jù)的使用和操作權(quán)限，從根本上提高數(shù)據(jù)的安全性，也有助于我國和諧社會(huì)的`構(gòu)建。

　　二、醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化建設(shè)存在的問題

　　1.認(rèn)識(shí)不足。醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)工作十分的復(fù)雜，但是我國相關(guān)人員并沒有認(rèn)識(shí)到這方面。由于醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)具有著諸多特點(diǎn)，比如政策性強(qiáng)、涉及面廣以及數(shù)據(jù)交換頻繁等特點(diǎn)，所以其本身是一項(xiàng)十分艱巨、復(fù)雜的系統(tǒng)。醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作主要的目的就是建設(shè)衛(wèi)生、民政社區(qū)服務(wù)以及公安戶籍管理等在內(nèi)的一條龍服務(wù)，其具有著先進(jìn)性，是我國現(xiàn)代化的具體體現(xiàn)之一，所以，在進(jìn)行信息化建設(shè)的時(shí)候，必須要協(xié)調(diào)好各個(gè)部門之間的關(guān)系，比如信息化建設(shè)主管部門、勞動(dòng)局、衛(wèi)生局以及財(cái)政局等多方面的關(guān)系，進(jìn)而從根本上保證醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)的穩(wěn)定開展，保證醫(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng)的穩(wěn)定性和高效性。

　　2.政策制度的制定和實(shí)施過多依賴于信息化管理系統(tǒng)。醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)涉及的范圍非常廣，其數(shù)據(jù)量十分巨大，會(huì)直接關(guān)系到廣大參保人員的切身利益，計(jì)算機(jī)憑借著其強(qiáng)大的計(jì)算和分析能力得到了人們的廣泛認(rèn)可，并且在醫(yī)療保險(xiǎn)管理中加以引用，進(jìn)而從根本上保證醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)能夠?yàn)樯鐣?huì)提供更為優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。但是，由于應(yīng)用系統(tǒng)過于復(fù)雜也會(huì)導(dǎo)致其實(shí)用性比較差，從而會(huì)嚴(yán)重的影響到其正常工作的開展。

　　3.醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)盲目追求快速到位的思想。信息化是未來發(fā)展的主要方向，信息化的建設(shè)并不是一朝而成，一勞永逸的事情，由于醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)本身所產(chǎn)生的數(shù)據(jù)量十分的巨大，并且又十分的復(fù)雜，包括了各種險(xiǎn)種的業(yè)務(wù)和財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)，所以在進(jìn)行信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)串聯(lián)的過程中與外界也有著十分緊密的聯(lián)系。

　　三、提高醫(yī)療保險(xiǎn)信息化系建設(shè)的措施

　　1.主機(jī)系統(tǒng)。主機(jī)系統(tǒng)是信息化建設(shè)的重要組成部分，其主要功能就是儲(chǔ)存所有參保人員的醫(yī)療信息和關(guān)鍵數(shù)據(jù)。所以，必須要保證醫(yī)保中心利用主服務(wù)器和其他軟件相連，為了安全起見，必須要實(shí)現(xiàn)雙擊備份，進(jìn)而從根本上保證主機(jī)的性能和可靠性。

　　2.網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)在醫(yī)療保險(xiǎn)信息化系統(tǒng)建設(shè)過程中處于十分關(guān)鍵的位置，其主要功能就是將主服務(wù)器、交換機(jī)以及路由器等設(shè)備進(jìn)行有效的連接，并且以此為基礎(chǔ)配置相應(yīng)的遠(yuǎn)程服務(wù)器。在醫(yī)療保險(xiǎn)信息化系統(tǒng)中，可以通過專網(wǎng)之間連到信息中心的路由器上，并且實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程訪問社保中心數(shù)據(jù)庫的目的。還可以將醫(yī)院、藥店等定點(diǎn)單位進(jìn)行聯(lián)系，既可以將醫(yī)保中心的網(wǎng)絡(luò)和廣域網(wǎng)進(jìn)行連接，從而加強(qiáng)了相應(yīng)的檢索和存儲(chǔ)的能力，又可以通過局域網(wǎng)實(shí)現(xiàn)相關(guān)業(yè)務(wù)的處理，從根本上滿足系統(tǒng)數(shù)據(jù)所要求的統(tǒng)一性和安全性。另外，在進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)使用的時(shí)候，必須要充分的應(yīng)用多種廣域網(wǎng)，比如光釬以及4G等技術(shù)，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)的備份，進(jìn)一步提高數(shù)據(jù)的安全性。

　　3.數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)。數(shù)據(jù)庫作為信息技術(shù)的核心內(nèi)容，在醫(yī)療保險(xiǎn)信息化系統(tǒng)建設(shè)中處于十分重要的地位，其質(zhì)量會(huì)直接影響到整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的正常運(yùn)行。在進(jìn)行數(shù)據(jù)庫構(gòu)建的時(shí)候，由于其數(shù)據(jù)量十分巨大并且十分的復(fù)雜，對(duì)數(shù)據(jù)的要求很高，所以，不僅需要保證數(shù)據(jù)的可靠性，還必須要保證數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)性和統(tǒng)一性。為了能夠滿足這些很難的要求，醫(yī)保中心必須要結(jié)合現(xiàn)代數(shù)據(jù)庫管理軟件來不斷的完善數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)。目前我國醫(yī)保中心一般都會(huì)選擇ORACLE10g為數(shù)據(jù)庫，相關(guān)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店往往會(huì)選擇比較簡(jiǎn)單的SQLSERVER作為數(shù)據(jù)庫。一般情況下，醫(yī)保中心在選擇數(shù)據(jù)庫的時(shí)候，往往會(huì)選擇分布式存儲(chǔ)結(jié)構(gòu)，然后根據(jù)數(shù)據(jù)服務(wù)器對(duì)其進(jìn)行科學(xué)、合理的配置，進(jìn)而從根本上提高主機(jī)系統(tǒng)的性能，還可以起到保護(hù)數(shù)據(jù)庫的作用。隨著我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，我國城市現(xiàn)代化進(jìn)程日益加快，人們的生活水平質(zhì)量得到了顯著的提高，人們十分關(guān)注自身的切身利益，其中醫(yī)療保險(xiǎn)作為人們最為基本的利益，受到了社會(huì)各界的廣泛關(guān)注。隨著參保人數(shù)的急劇增加，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)提出了更高的要求，為了能夠滿足日益高漲的需求，醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)必須要結(jié)合信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)不斷的進(jìn)行完善和創(chuàng)新，建立科學(xué)、合理的信息化系統(tǒng)，進(jìn)而從根本上提高自身的性能和安全，維護(hù)廣大參保人員的切身利益，有助于我國和諧社會(huì)的構(gòu)建。

　　參考文獻(xiàn)：

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醫(yī)療保險(xiǎn)論文5

　　摘要：本文針對(duì)數(shù)據(jù)信息技術(shù)在醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理中的應(yīng)用，首先簡(jiǎn)要介紹了數(shù)據(jù)信息在醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中的重要作用，進(jìn)而就加強(qiáng)數(shù)據(jù)信息庫建設(shè)管理，依托數(shù)據(jù)信息技術(shù)提高醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平等方面內(nèi)容進(jìn)行了詳細(xì)的論述。

　　關(guān)鍵詞：數(shù)據(jù)信息；醫(yī)院；醫(yī)療保險(xiǎn)

　　很多醫(yī)院現(xiàn)如今已經(jīng)成為醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理成為醫(yī)院日常管理的重要內(nèi)容。特別是在醫(yī)療保險(xiǎn)管理方式不斷改進(jìn)完善的情況下，更是要求醫(yī)院應(yīng)該進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理，完善醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理的信息化體系建設(shè)，通過提高信息數(shù)據(jù)庫的建設(shè)管理水平，為醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理提供有力的支撐。

　　一、數(shù)據(jù)信息技術(shù)在醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理中的重要作用分析

　　(一)為醫(yī)院的醫(yī)療結(jié)算業(yè)務(wù)提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)支持

　　目前，醫(yī)院的醫(yī)療結(jié)算業(yè)務(wù)流程主要是首先核定參保人員的身份信息、掛號(hào)、診療項(xiàng)目等有關(guān)信息，在就診病患的各項(xiàng)費(fèi)用到賬后，形成賬目清單，進(jìn)行醫(yī)療結(jié)算支付。建立科學(xué)系統(tǒng)的信息數(shù)據(jù)庫以后，病患有關(guān)的住院登記、治療費(fèi)用、結(jié)算賬目等都可以一目了然，提高了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的效率。

　　(二)為醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)控工作開展提供數(shù)據(jù)支持

　　我國的醫(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng)仍然較為復(fù)雜，特別是不同的參保項(xiàng)目、參保人群對(duì)應(yīng)的醫(yī)保享受程度也有著較大的不同。為了確保醫(yī)保報(bào)銷的客觀公正，無論是醫(yī)保管理部門還是醫(yī)院，都要求必須加強(qiáng)對(duì)相關(guān)項(xiàng)目的審核監(jiān)督。通過數(shù)據(jù)信息庫，重點(diǎn)的監(jiān)督審核項(xiàng)目，特別是患者的自費(fèi)項(xiàng)目、要求獲得審批的藥物、有關(guān)的治療方式、限量使用的藥物以及診療服務(wù)等等，都可以通過數(shù)據(jù)信息庫進(jìn)行全程動(dòng)態(tài)記錄，確保了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用保險(xiǎn)的真實(shí)可靠。

　　(三)為醫(yī)院的'經(jīng)營管理決策提供科學(xué)指導(dǎo)

　　很多地方的醫(yī)療保險(xiǎn)管理方面，都已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了總額預(yù)付的管理方式，醫(yī)療保險(xiǎn)精細(xì)化管理水平進(jìn)一步提高。這也要求醫(yī)院在內(nèi)部管理中應(yīng)該加強(qiáng)管理，提高總額基金測(cè)算的準(zhǔn)確性，以免出現(xiàn)總額基金核減的問題。通過信息數(shù)據(jù)庫，則可以實(shí)現(xiàn)這一目的，通過相關(guān)的費(fèi)用結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)，調(diào)整總額費(fèi)用的分配方式，并制定醫(yī)療管理方案，這對(duì)于促進(jìn)醫(yī)院的長遠(yuǎn)穩(wěn)定發(fā)展有著重要的作用。

　　二、基于醫(yī)療保險(xiǎn)管理的醫(yī)院信息數(shù)據(jù)庫建設(shè)管理

　　(一)加強(qiáng)數(shù)據(jù)的深度挖掘分析

　　實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)保管理數(shù)據(jù)的高效利用，在數(shù)據(jù)信息庫的建設(shè)方面，關(guān)鍵應(yīng)該做好數(shù)據(jù)的深度挖掘和分析。首先，應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)開展過程中各項(xiàng)基礎(chǔ)信息的數(shù)據(jù)采集，可以通過醫(yī)院內(nèi)部的信息化診療系統(tǒng)與信息數(shù)據(jù)庫進(jìn)行關(guān)聯(lián)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院端數(shù)據(jù)庫與醫(yī)療保險(xiǎn)端數(shù)據(jù)庫的規(guī)范整合，確保將患者分布在醫(yī)囑、檢驗(yàn)、檢查、影像、用藥、收費(fèi)等各個(gè)系統(tǒng)中涉及到醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)數(shù)據(jù)，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地歸并，為醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的開展提供詳盡的數(shù)據(jù)支持。其次，應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，選擇合理的數(shù)據(jù)分析軟件，對(duì)收集到的有關(guān)信息數(shù)據(jù)進(jìn)行智能化的分析，經(jīng)過提煉、計(jì)算、歸類以及分析等，形成準(zhǔn)確的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用數(shù)據(jù)資料，確保醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算業(yè)務(wù)的精準(zhǔn)性。

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　　摘 要：(二)提高醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的真實(shí)性 如果醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)出現(xiàn)信息失真的問題，不僅不利于醫(yī)院的內(nèi)部管理，同時(shí)也容易給醫(yī)院帶來違規(guī)的風(fēng)險(xiǎn)，所以在數(shù)據(jù)信息庫的建設(shè)管理中，務(wù)必高度重視有關(guān)費(fèi)用數(shù)據(jù)真實(shí)性的審核。

　　關(guān)鍵詞：關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)的論文

　　(二)提高醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的真實(shí)性

　　如果醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)出現(xiàn)信息失真的問題，不僅不利于醫(yī)院的內(nèi)部管理，同時(shí)也容易給醫(yī)院帶來違規(guī)的風(fēng)險(xiǎn)，所以在數(shù)據(jù)信息庫的建設(shè)管理中，務(wù)必高度重視有關(guān)費(fèi)用數(shù)據(jù)真實(shí)性的審核。在這方面，醫(yī)院應(yīng)該按照總額預(yù)付制的相關(guān)要求，按照總額預(yù)付制測(cè)算的相應(yīng)管理指標(biāo)，對(duì)醫(yī)院內(nèi)部各項(xiàng)費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析。特別是針對(duì)藥品環(huán)節(jié)、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目環(huán)節(jié)等關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，計(jì)算分析不同的醫(yī)療業(yè)務(wù)科室的次均費(fèi)用、自費(fèi)比例指標(biāo)、醫(yī)保費(fèi)用的實(shí)際支付變化等等，加強(qiáng)對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的審核監(jiān)督，最大程度的確保醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)的真實(shí)可靠，促進(jìn)提高醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平。

　　(三)提高醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)信息的共享共用水平

　　在數(shù)據(jù)信息庫的建設(shè)過程中，提高數(shù)據(jù)信息的共享公用水平，不僅可以確保不同醫(yī)療業(yè)務(wù)科室之間有關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)口徑上的一致，同時(shí)也能夠避免多次反復(fù)采集基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的問題。具體來說，首先應(yīng)該共享基礎(chǔ)的費(fèi)用數(shù)據(jù)，特別是加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部的門診、藥品、住院等部門的溝通，加強(qiáng)對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用的確認(rèn)核實(shí)。其次，應(yīng)該進(jìn)一步規(guī)范數(shù)據(jù)的錄入，確保與醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用有關(guān)的各項(xiàng)數(shù)據(jù)填報(bào)全面、準(zhǔn)確、及時(shí)，便于后續(xù)結(jié)算流程的開展。此外，還應(yīng)該在醫(yī)保管理部門業(yè)務(wù)處理中加強(qiáng)協(xié)同管理，真正將匯集到的數(shù)據(jù)有效利用。

　　(四)確保數(shù)據(jù)信息庫的安全

　　在醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)信息數(shù)據(jù)的建設(shè)管理方面，必須要確保信息數(shù)據(jù)的安全，只有數(shù)據(jù)庫安全，醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)處理的信息化才能得以實(shí)現(xiàn)。在數(shù)據(jù)庫信息建設(shè)方面，也應(yīng)該注重將工作重點(diǎn)要放在網(wǎng)絡(luò)安全上，特別是設(shè)置完善的防火墻以及安全軟件，加強(qiáng)信息平臺(tái)數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)隔離防護(hù)，同時(shí)做好操作系統(tǒng)的安全授權(quán)登錄，確保數(shù)據(jù)庫信息的安全完整。

　　三、結(jié)語

　　提高信息數(shù)據(jù)庫的建設(shè)水平，加強(qiáng)醫(yī)院管理的信息化建設(shè)，對(duì)于提高醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平具有非常重要的作用。在數(shù)據(jù)庫的建設(shè)管理中，應(yīng)該重點(diǎn)確保數(shù)據(jù)的真實(shí)可靠性，并加強(qiáng)數(shù)據(jù)的挖掘、統(tǒng)計(jì)與分析，提高數(shù)據(jù)的共享利用，真正發(fā)揮好數(shù)據(jù)信息庫的作用，提高醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平。

　　參考文獻(xiàn)：

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醫(yī)療保險(xiǎn)論文6

　　摘 要：文章介紹了我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的歷程和現(xiàn)狀,對(duì)現(xiàn)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的缺陷進(jìn)行了分析并提出了完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度的措施.更多保險(xiǎn)論文相關(guān)范文盡在職稱論文發(fā)表網(wǎng)。

　　關(guān)鍵詞：保險(xiǎn)論文

　　一、我國的社會(huì)保險(xiǎn)制度

　　自1951年實(shí)行《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)條例》以來，隨著我國社會(huì)主義建設(shè)事業(yè)的快速發(fā)展，我國的社會(huì)保險(xiǎn)制度得到了不斷的修訂和補(bǔ)充，其實(shí)施范圍逐步擴(kuò)大，享受社會(huì)保險(xiǎn)的職工人數(shù)也在逐年增加。隨著我國社會(huì)保險(xiǎn)制度的實(shí)行和完善，為越來越多的廣大職工群眾解決了后顧之憂，解決生、老、病、死、傷殘等方面所遇到的困難。通過發(fā)展我國的集體福利事業(yè)，不僅改善了職工們的生活，而且還提高了職工們的健康水平，對(duì)我國的發(fā)展事業(yè)帶來了巨大的作用，它調(diào)動(dòng)了職工群眾的勞動(dòng)積極性，促進(jìn)了社會(huì)主義和諧建設(shè)事業(yè)的發(fā)展，充分顯示出了我國社會(huì)主義制度的巨大的優(yōu)越性。

　　二、我國現(xiàn)行社會(huì)保險(xiǎn)制度改革現(xiàn)狀及問題

　　近年來，隨著我國經(jīng)濟(jì)建設(shè)事業(yè)的不斷發(fā)展，我國社會(huì)保險(xiǎn)制度也得到了不斷完善，為促進(jìn)我國和諧事業(yè)的發(fā)展發(fā)揮了巨大作用。但是就目前我國現(xiàn)行社會(huì)保險(xiǎn)制度的發(fā)展情況來看，仍然還存在著一些問題：

　　1、隨著社會(huì)保障制度改革的深入，我國社會(huì)保障制度設(shè)計(jì)得越來越復(fù)雜。過去整個(gè)社會(huì)保障制度建設(shè)具有明顯的應(yīng)急特征，某項(xiàng)保障制度受重視的程度隨著不同社會(huì)群體政治呼聲的大小、部門勢(shì)力的大小或者個(gè)人影響的大小而發(fā)生變化。非制度化特征十分明顯，法制化水平不高，即使已有法規(guī)也嚴(yán)重缺乏執(zhí)法力度，部門之問、制度之問、上下級(jí)之問缺乏溝通、缺乏協(xié)調(diào)，越位和缺位現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。社會(huì)保障資金籌措不規(guī)范，對(duì)資金的管理水平有限，對(duì)社會(huì)保障資金的監(jiān)督有待改善。信息化管理水平也有待提高。

　　2、我國現(xiàn)行的社會(huì)保險(xiǎn)制度中還存在著某些制度或待遇沒有從有利于我國社會(huì)生產(chǎn)的發(fā)展出發(fā)，沒有從有利于調(diào)動(dòng)職工人員的積極性出發(fā)，而只是單純的為了勞動(dòng)的保險(xiǎn)而進(jìn)行保險(xiǎn)。嚴(yán)重挫傷了許多在職職工的積極性，對(duì)于一些職工來說，他們擔(dān)負(fù)著繁重的任務(wù)，工作負(fù)荷量大，但是工資待遇卻不高。導(dǎo)致了這些人消極情緒的滋長。這不僅影響了職工內(nèi)部的團(tuán)結(jié)，影響了他們勞動(dòng)積極性的發(fā)揮，而且還嚴(yán)重阻礙了我國社會(huì)勞動(dòng)生產(chǎn)率的提高。

　　3、我國現(xiàn)行的社會(huì)保險(xiǎn)制度在其管理體制上還存在著嚴(yán)重問題。就目前的管理體制來看，我國實(shí)行的制度還是部門單位“所有制”，即各自管各自的，這種管理制度產(chǎn)生了管理不統(tǒng)一不協(xié)調(diào)的問題，導(dǎo)致整個(gè)制度的不健全以及人力、物力、財(cái)力的嚴(yán)重浪費(fèi)。例如，機(jī)關(guān)事業(yè)單位的保險(xiǎn)待遇，就與企業(yè)的保險(xiǎn)待遇不一樣，兩種制度，兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，沒有達(dá)到統(tǒng)一協(xié)調(diào)。另外，我國目前的社會(huì)保險(xiǎn)福利其費(fèi)用開支大，管理不夠嚴(yán)謹(jǐn)，浪費(fèi)也很嚴(yán)重。總之，我國現(xiàn)行社會(huì)保險(xiǎn)制度的這些問題，不僅拖了我國現(xiàn)代化建設(shè)的后退，而且對(duì)我國的`社會(huì)保險(xiǎn)制度的改革和發(fā)展也是一個(gè)巨大的障礙。

　　三、我園現(xiàn)行社會(huì)保險(xiǎn)制度改革對(duì)策

　　針對(duì)前面提到的關(guān)于我國現(xiàn)行社會(huì)保險(xiǎn)制度所存在的問題，對(duì)我國現(xiàn)行社會(huì)保險(xiǎn)制度的改革提出了一下幾點(diǎn)建議：

　　1、完善《社會(huì)保險(xiǎn)法》配套制度辦法是當(dāng)前關(guān)鍵所在。《社會(huì)保險(xiǎn)法》確立了社會(huì)社會(huì)保險(xiǎn)基本法律制度框架，各省、市應(yīng)適時(shí)啟動(dòng)地方相關(guān)制度文件的制定、修訂工作，逐步形成以《社會(huì)保險(xiǎn)法》為基礎(chǔ)、以相關(guān)配套法規(guī)規(guī)章為支撐的社會(huì)保險(xiǎn)法律法規(guī)體系。對(duì)過去與《社會(huì)保險(xiǎn)法》不一致或者相抵觸的內(nèi)容，要在法律生效實(shí)施前進(jìn)行修訂或者廢止，以維護(hù)法制統(tǒng)一。

　　需要以全面掌握其立法宗旨、基本原則和制度內(nèi)容，精心組織相關(guān)人員對(duì)《社會(huì)保險(xiǎn)法》的學(xué)習(xí)培訓(xùn)。

　　2、介于我國目前的社會(huì)保險(xiǎn)管理體制的問題，要求在我國現(xiàn)行社會(huì)保險(xiǎn)制度改革中不斷的改革管理體制，優(yōu)化管理體制，并建立一個(gè)專門的、統(tǒng)一的社會(huì)社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)，規(guī)定該機(jī)構(gòu)的責(zé)任和工作職責(zé)，即貫徹落實(shí)我國的相關(guān)法律法規(guī)，保證我國社會(huì)保險(xiǎn)制度改革的順利進(jìn)行。建立一個(gè)專門的管理機(jī)構(gòu)，不僅可以集中精力來發(fā)展我國社會(huì)保險(xiǎn)制度的改革事業(yè)，而且還改變了我國現(xiàn)行的管理體制，完善了企事業(yè)單位的管理活動(dòng)和生產(chǎn)活動(dòng)，這些都是順應(yīng)社會(huì)發(fā)展的需要。

　　3、根據(jù)我國社會(huì)發(fā)展的現(xiàn)實(shí)建立適應(yīng)不同層次的社會(huì)社會(huì)保險(xiǎn)待遇制度。就我國目前的社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展情況來看，各地區(qū)，各省市，其經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及經(jīng)濟(jì)實(shí)力存在高低不一的情況，對(duì)于社會(huì)保險(xiǎn)待遇的規(guī)定，就需要根據(jù)不同的情況制定相關(guān)的內(nèi)容，增強(qiáng)社會(huì)保險(xiǎn)待遇的彈性化。另外在涉及到具體的保險(xiǎn)待遇制定過程中，也要求建立多層次的待遇水平，對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)待遇分清主次和輕重。首先，可對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目中的病、死、傷、殘及退休等項(xiàng)目做一個(gè)相應(yīng)的保險(xiǎn)待遇規(guī)定，其次，再考慮一些次要的問題，如失業(yè)保險(xiǎn)等。為了調(diào)動(dòng)廣大勞動(dòng)人民的積極性，可由國家來保障社會(huì)保險(xiǎn)中最低的生活必須保險(xiǎn)，在此基礎(chǔ)上，再根據(jù)企事業(yè)單位或個(gè)人所繳納的保險(xiǎn)基金，來決定其所享受的社會(huì)保險(xiǎn)的待遇的大小。這樣，就相應(yīng)的解決了社會(huì)保險(xiǎn)中所存在的不公平問題，調(diào)動(dòng)了廣大勞動(dòng)者得工作積極性，同時(shí)，有國家作保，也保證了勞動(dòng)者的生活需求，二者相結(jié)合，促進(jìn)了我國社會(huì)的發(fā)展。

醫(yī)療保險(xiǎn)論文7

　　【摘要】本文對(duì)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的審計(jì)困境和紓解路徑等問題進(jìn)行分析和討論，借此對(duì)基金的使用行為加以規(guī)范，使基金的安全性得以提升，為政府宏觀調(diào)控提供參照的同時(shí)，使審計(jì)監(jiān)督職能得到最大限度的發(fā)揮。

　　【關(guān)鍵詞】城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金；審計(jì)困境；紓解路徑

　　在我國，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)是保障城鎮(zhèn)居民健康的重要生命線，醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)是醫(yī)療保險(xiǎn)工作的重點(diǎn)與難點(diǎn)。為了提升醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用績(jī)效，需要通過對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的審計(jì)，最大限度避免違法違紀(jì)現(xiàn)象，并以此提升醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效果。為此，醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理需要在頂層設(shè)計(jì)的過程中，使其使用和保值增值等都處在監(jiān)督管理之中，通過審計(jì)工具的介入保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金能夠獲得合理使用，使得城鎮(zhèn)職工的切身權(quán)益獲得更為全面的維護(hù)。本文對(duì)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的審計(jì)困境和紓解路徑等問題進(jìn)行分析和討論，借此對(duì)基金的使用行為加以規(guī)范，使基金的安全性得以提升，為政府宏觀調(diào)控提供參照的同時(shí)，使審計(jì)監(jiān)督職能得到最大限度的發(fā)揮。

　　一、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)的現(xiàn)實(shí)意義

　　近年來，我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用和績(jī)效評(píng)估成為全社會(huì)普遍關(guān)注的焦點(diǎn)問題。尤其當(dāng)中國進(jìn)入到了新時(shí)代，新制度和新環(huán)境都要求城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌措、使用和保值增值等管理活動(dòng)接受審計(jì)和監(jiān)督。在這一過程，最大限度發(fā)揮政府審計(jì)、內(nèi)部審計(jì)以及獨(dú)立審計(jì)的團(tuán)隊(duì)協(xié)作作用，可以共同監(jiān)管社會(huì)公眾的保命錢和養(yǎng)命錢，還能確保城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的有效運(yùn)行。第一，借助對(duì)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的審計(jì)可以維護(hù)城鎮(zhèn)居民的切身利益，強(qiáng)化對(duì)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用環(huán)節(jié)的審計(jì)，讓基金的使用行為更為規(guī)范，提升財(cái)政資金的安全性，最大限度釋放審計(jì)監(jiān)督的價(jià)值；第二，通過對(duì)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)的開展，能夠?yàn)樯鐣?huì)公眾排憂解難，為政府的決策提供更多信息參照，從源頭上對(duì)資金的收集不規(guī)范、繳費(fèi)不實(shí)和少繳保費(fèi)等問題加以重視，能夠規(guī)范城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用模式；第三，對(duì)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行審計(jì)，首先是要管好基金，才能用好基金，確保基金處于安全與合理的范圍之內(nèi)。這是因?yàn)椋�在我國目前的城�?zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)乃至社會(huì)保障體系內(nèi)，財(cái)政都處在異常重要的位置。借助對(duì)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的審計(jì)，能夠有效提升用款單位與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的責(zé)任意識(shí)，實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的專款專用，確保基金分配規(guī)范化。

　　二、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的審計(jì)困境

　　自我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金開始確立試點(diǎn)直到逐步推廣之后，對(duì)城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療起到了極大幫助，甚至成為城鎮(zhèn)居民就醫(yī)結(jié)算的關(guān)鍵方式。從這個(gè)角度講，就應(yīng)該對(duì)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金予以重點(diǎn)監(jiān)管。但在實(shí)際操作中，我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的審計(jì)工作卻面臨著審計(jì)手段相對(duì)單一、審計(jì)處理效果滯后、審計(jì)依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不一、審計(jì)實(shí)施難度較大等問題。

　　（一）審計(jì)手段相對(duì)單一

　　對(duì)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院來說，醫(yī)療費(fèi)用的支出包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥費(fèi)和住院診療費(fèi)用等。但是，因?yàn)槲覈�醫(yī)療衛(wèi)生體制存在的“慣性問題”，其生存和發(fā)展主要依賴自身的經(jīng)濟(jì)效益。這樣，即便在國家層面上對(duì)上述問題給予了高度關(guān)注，也出臺(tái)了很多有針對(duì)性、前瞻性的措施，但是藥價(jià)居高不下、回扣促銷盛行、以藥養(yǎng)醫(yī)的情況還是或明或暗的出現(xiàn)，增加了很多不必要的檢查項(xiàng)目和醫(yī)療費(fèi)用支出，在很大程度上造成了資源的浪費(fèi)。根據(jù)已有的審計(jì)測(cè)算，在我國一個(gè)地級(jí)城市的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院中，藥費(fèi)占醫(yī)療總費(fèi)用的比例能夠達(dá)到50%以上，部分醫(yī)院的這一比例會(huì)超過70%。而在檢查費(fèi)用方面，一些大城市（比如省會(huì)城市）的檢查費(fèi)用會(huì)占到醫(yī)療總費(fèi)用的80%以上甚至更高。據(jù)此也就能夠印證，為何很多醫(yī)院要花費(fèi)巨資采購國外先進(jìn)的檢查設(shè)備，為何醫(yī)生在診斷的過程中要更多的依靠?jī)x器，而不是經(jīng)驗(yàn)。如此一來，在對(duì)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行審計(jì)時(shí)，就出現(xiàn)了審計(jì)手段無法與之相適應(yīng)的情況。加之城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的信息系統(tǒng)建設(shè)較為滯后，即便醫(yī)療保險(xiǎn)制度能夠正常運(yùn)行，審計(jì)工作也難以與之保持一致，審計(jì)績(jī)效大打折扣。

　　（二）審計(jì)處理效果滯后

　　城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)工作除了要發(fā)現(xiàn)制度運(yùn)行方面存在的問題，還應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注是否出現(xiàn)了挪用基金，或者自城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)提取管理費(fèi)以及違反制度規(guī)定報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的問題。此類問題的出現(xiàn)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的主觀因素有關(guān)，也和大量外部因素有關(guān)。這是因?yàn)椋瑹o論是挪用城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金還是提取基金管理費(fèi)，一般都是在各級(jí)政府同意或者授意下進(jìn)行的。此外，在對(duì)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行審計(jì)時(shí)發(fā)現(xiàn)的違反規(guī)定報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用，有很多都是人情費(fèi)和關(guān)系費(fèi)，甚至包括特殊人群的醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)于上述費(fèi)用，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)部門也對(duì)此束手無策，只能聽之任之。更為重要的是，此類費(fèi)用一般并不會(huì)依據(jù)制度規(guī)定個(gè)人自付與按比例報(bào)銷，相反，這一費(fèi)用會(huì)以100%的比例支付然后劃入到統(tǒng)籌基金支出體系之內(nèi)，這不但讓城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)出現(xiàn)了不公平、不公正的事實(shí)，極大侵害了其他參保人員的合法利益。

　　（三）審計(jì)依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不一

　　城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的來源雖然多樣，但一般都用在城鎮(zhèn)用人單位與職工個(gè)人方面。期間，用人單位與職工個(gè)人依據(jù)特定比例繳納醫(yī)療保險(xiǎn)基金，然后可以享受到醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。可以說，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金是城鎮(zhèn)人民的救命錢。但是，對(duì)于這個(gè)“救命錢”，對(duì)其進(jìn)行的管理工作卻并沒有得到人們的充分認(rèn)可，究其原因是我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度還處在起步階段，醫(yī)療保險(xiǎn)的政策法規(guī)體系并不完善，在不同地區(qū)和不同時(shí)期，對(duì)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金開展審計(jì)工作，無法參照唯一的、客觀的標(biāo)準(zhǔn)，使得即便在國家大的政策下，也無法按照既定的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)審計(jì)對(duì)象的.相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合評(píng)估。在多種因素的影響下，我國很多地區(qū)衍生出了很多險(xiǎn)種，但和其適應(yīng)的配套制度卻十分滯后，對(duì)違反法規(guī)的處理缺少明確規(guī)定和依據(jù)，審計(jì)處理的難度較大。

　　（四）審計(jì)實(shí)施難度較大

　　對(duì)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行審計(jì)是審計(jì)機(jī)構(gòu)重要的工作。借助審計(jì)工作的開展，能夠規(guī)范城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征收、管理和使用績(jī)效，還能讓有關(guān)工作有條不紊的推進(jìn)，最大限度避免違法亂紀(jì)的行為發(fā)生，讓城鎮(zhèn)群眾能夠享受到醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，降低其醫(yī)療負(fù)擔(dān)。但一個(gè)基本的事實(shí)是，我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的來源十分廣泛，涉及到的利益主體較多，加之管理使用層次多樣、部門分化較為嚴(yán)重，使得在對(duì)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行審計(jì)時(shí)，除了應(yīng)重點(diǎn)審查醫(yī)保部門基金籌集、管理和使用績(jī)效外，還應(yīng)針對(duì)審計(jì)財(cái)政部門的撥付和管理情況進(jìn)行審查。在這一過程中，審計(jì)人員還要深入到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及繳費(fèi)單位，對(duì)其醫(yī)療費(fèi)用支出與繳費(fèi)情況等進(jìn)行信息搜集和研判。期間，部分審計(jì)機(jī)關(guān)的社保基金審計(jì)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)審計(jì)要通過不同職能科室開展，審計(jì)工作間的協(xié)調(diào)難度較大。更為重要的是，對(duì)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行審計(jì)時(shí)，會(huì)出現(xiàn)審計(jì)任務(wù)重但審計(jì)資源匱乏的矛盾，審計(jì)時(shí)間和審計(jì)經(jīng)費(fèi)之間的矛盾，使得在城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)工作中無法投入過多，這無形中增加了審計(jì)實(shí)施難度，無法讓審計(jì)工作更加透徹，一些深層次的問題無法被發(fā)現(xiàn)。

　　三、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)困境的紓解路徑

　　對(duì)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行審計(jì)的過程中，除了要全面認(rèn)識(shí)其中存在的審計(jì)困境和可能產(chǎn)生的消極后果外，還應(yīng)通過深化改革全面促進(jìn)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)健康發(fā)展。為此，一方面要建立健全審計(jì)制度和審計(jì)體系，讓城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金處在合理監(jiān)管之中，另一方面，應(yīng)通過優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)體系、強(qiáng)化審計(jì)信息系統(tǒng)建設(shè)、注重對(duì)基金管理環(huán)節(jié)的監(jiān)督、突出醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付審計(jì)等措施。

　　（一）優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)體系

　　近年來，很多西方國家在基本醫(yī)療保障系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，不斷優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)體系，借此提升城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用績(jī)效。為了達(dá)到這一效果，與國際社會(huì)接軌，在我國，對(duì)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督時(shí)，需要在醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)隊(duì)伍的建設(shè)方面做出更多努力，吸收和培養(yǎng)更多高素質(zhì)、多技能的審計(jì)人員，保證在熟悉有關(guān)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)方面法律法規(guī)的同時(shí)，具備更多有關(guān)醫(yī)藥衛(wèi)生等方面的專業(yè)知識(shí)。

　　（二）強(qiáng)化審計(jì)信息系統(tǒng)建設(shè)

　　需要在傳統(tǒng)手工審計(jì)的基礎(chǔ)上，讓更多審計(jì)人員能夠?qū)τ?jì)算機(jī)審計(jì)、大數(shù)據(jù)審計(jì)、云計(jì)算審計(jì)、物聯(lián)網(wǎng)審計(jì)等形成全面而正確的認(rèn)識(shí)，同時(shí)要根據(jù)審計(jì)工作開展的需要，讓審計(jì)人員通過繼續(xù)教育和參加培訓(xùn)的形式，更多掌握有關(guān)計(jì)算機(jī)管理、網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、移動(dòng)通訊等領(lǐng)域?qū)�業(yè)知識(shí)，以便在醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)實(shí)踐中，及時(shí)轉(zhuǎn)變審計(jì)方式，開展更為全面有效的審計(jì)監(jiān)督。比如：實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)使用的通用性，各省（區(qū)）的保障體系是通用的，省內(nèi)居民臨時(shí)在其他省（區(qū)、市）就醫(yī)也能夠獲得醫(yī)療服務(wù)。

　　（三）注重對(duì)基金管理環(huán)節(jié)的監(jiān)督

　　城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)工作在很大程度上影響城鎮(zhèn)職工的切身利益與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之正常運(yùn)行。因此，需要對(duì)其基金管理環(huán)節(jié)進(jìn)行切實(shí)監(jiān)督，保證基金可以有效、合理、安全的被使用。比如，在審計(jì)技術(shù)和方法上，除按常規(guī)的辦法檢查資金撥付是否及時(shí)、資金使用是否合規(guī)外，還需要醫(yī)療部門提供醫(yī)院數(shù)據(jù)信息（包括病歷記錄等數(shù)據(jù)信息）。更為重要的是，在城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的建立與發(fā)展過程中，財(cái)政會(huì)發(fā)揮舉足輕重的作用。因此，在審計(jì)計(jì)劃編制、執(zhí)行過程中防止隨意性決策的初夏你，要對(duì)決策者的行為予以嚴(yán)格約束，讓審計(jì)具有不可替代的作用。比如，要對(duì)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的結(jié)算余額開展審計(jì)，外聘其它衛(wèi)生部門的審計(jì)人員參與其中，以便保證基金處在安全可控的范圍，實(shí)現(xiàn)保值和增值。

　　（四）突出醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付審計(jì)

　　參照國內(nèi)外有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生審計(jì)的特點(diǎn)和成功經(jīng)驗(yàn)，合理而有效的支付模式可以對(duì)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的供方予以有效控制。醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療載體是城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的重要組成部分。因此，為了保證籌集到的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)資金得到正確、有效的使用，就需要對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的流量與流向進(jìn)行監(jiān)控，突出城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出審計(jì)工作，使醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付更加高效，可以對(duì)提供者起到更為理想激勵(lì)作用，提升城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量。比如，通過審計(jì)工作的開展，要重點(diǎn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)的支付方式的有效性進(jìn)行審查，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用開支范疇的合理性進(jìn)行審查；對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)的合法性、科學(xué)性進(jìn)行審查；對(duì)醫(yī)療費(fèi)支付結(jié)構(gòu)和支付效果等進(jìn)行審查。

　　四、結(jié)語

　　按照國內(nèi)外的審計(jì)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)城鎮(zhèn)職工開展醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)鍵問題便是醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌措、使用與管理，這與醫(yī)、患、保三方利益都直接相關(guān)，甚至?xí)�影響到醫(yī)保改革的順利推進(jìn)。為了破除城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的審計(jì)困境，除了要建立健全保險(xiǎn)基金管理機(jī)制，為城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)提供機(jī)遇和條件，不斷豐富審計(jì)監(jiān)督內(nèi)容與方法外，還應(yīng)在審計(jì)思維和觀念上進(jìn)行創(chuàng)新等，使城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)能夠取得顯著的成效。

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醫(yī)療保險(xiǎn)論文8

　　一、信息系統(tǒng)在應(yīng)用中存在的不足

　　隨著醫(yī)療體制改革，國家對(duì)醫(yī)保事業(yè)的重視，醫(yī)療費(fèi)用是最受關(guān)注的問題。改革醫(yī)療體制，要求醫(yī)保數(shù)據(jù)能全國互認(rèn)，實(shí)現(xiàn)全國都能參保享受待遇。但目前本市醫(yī)保系統(tǒng)并不能與其他地區(qū)的系統(tǒng)做有效銜接。

　　二、發(fā)展趨勢(shì)與完善醫(yī)療信息系統(tǒng)的對(duì)策

　　1打破局限性與各領(lǐng)域密切配合

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)不應(yīng)局限于在政府醫(yī)保辦應(yīng)用，把這些數(shù)據(jù)和信息納入智慧城市的建設(shè)中，滲透到各參保企業(yè)、定點(diǎn)醫(yī)院，甚至醫(yī)藥、教育等相關(guān)的行業(yè)，地域范圍更廣，實(shí)現(xiàn)對(duì)信息的共享，綜合運(yùn)用。

　　2改善醫(yī)療信息系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)

　　醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)必須專業(yè)化，使其具有集成性。系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)不夠完善，兼容性不夠好，系統(tǒng)應(yīng)變性能差，數(shù)據(jù)之間交換困難，都是導(dǎo)致醫(yī)療信息不能有效對(duì)接的原因。因此，必須原系統(tǒng)的基礎(chǔ)上進(jìn)行研究，改善醫(yī)療信息系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能，利用專有工具攻破技術(shù)上存在的難題，進(jìn)而將醫(yī)保信息合理的利用。

　　3按照標(biāo)準(zhǔn)化接口擴(kuò)大醫(yī)療信息系統(tǒng)的應(yīng)用范圍

　　醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的開發(fā)建設(shè)應(yīng)遵循國際、國內(nèi)權(quán)威性強(qiáng)的標(biāo)準(zhǔn)流程。ISO20001、CMMI、ITAL等標(biāo)準(zhǔn)，都有國際上公認(rèn)的最佳實(shí)踐。各地各行的'信息系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)對(duì)接都采用國家統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)手冊(cè)與準(zhǔn)則。使得信息更加規(guī)范，處理的數(shù)據(jù)更加準(zhǔn)確。在全國各地醫(yī)保政策逐漸統(tǒng)一規(guī)范的大前提下，管理信息系統(tǒng)相應(yīng)的建立對(duì)外報(bào)送數(shù)據(jù)、共享數(shù)據(jù)的接口。使醫(yī)保信息系統(tǒng)可以將各項(xiàng)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)進(jìn)行整合，結(jié)合利用當(dāng)前大數(shù)據(jù)分析技術(shù)、云計(jì)算技術(shù)，更多的進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，并最終實(shí)現(xiàn)更大范圍的共享。

　　三、結(jié)論

　　計(jì)算機(jī)技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、數(shù)據(jù)挖掘分析技術(shù)的突飛猛進(jìn)，也被滲入到了基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)領(lǐng)域。醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的應(yīng)用，極大的方便了政府醫(yī)保辦對(duì)參保企業(yè)、定點(diǎn)醫(yī)院的管理，保障參保人員的權(quán)益及醫(yī)保基金的安全使用。北京市的基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)正處于發(fā)展當(dāng)中，需要不斷的完善。我們必須不斷探索、運(yùn)用新技術(shù)，使其有更大的發(fā)展。

醫(yī)療保險(xiǎn)論文9

　　北京市醫(yī)保中心醫(yī)保管理數(shù)據(jù)信息采集系統(tǒng)日趨成熟，醫(yī)保基金監(jiān)管完成了從無到有、從人工審核到智能監(jiān)控的轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)了對(duì)醫(yī)療行為的事前提醒、事中監(jiān)控、事后分析，醫(yī)保監(jiān)管方式進(jìn)入全口徑審核、全方位監(jiān)管時(shí)代。同時(shí)，隨著醫(yī)保數(shù)據(jù)庫的完善，北京市醫(yī)保中心在加強(qiáng)總額控制的基礎(chǔ)上，推進(jìn)DRGs等多種支付方式結(jié)合的醫(yī)保付費(fèi)方式改革，并建立可量化的指標(biāo)體系對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行考評(píng)。作為醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)管理方式信息化改革的不斷推進(jìn)，如何應(yīng)對(duì)這一變革無疑是醫(yī)院現(xiàn)代化建設(shè)過程中的一次重大挑戰(zhàn)，采用科學(xué)的管理策略進(jìn)行合理的信息數(shù)據(jù)管理已經(jīng)成為當(dāng)前醫(yī)院所面臨的主要任務(wù)。目前，很多醫(yī)院已將醫(yī)保拒付管理、醫(yī)保總額預(yù)付指標(biāo)管理、醫(yī)保DRGs費(fèi)用管理等信息系統(tǒng)開發(fā)作為重要管理措施，而醫(yī)保信息系統(tǒng)的有效運(yùn)轉(zhuǎn)依賴于準(zhǔn)確有效的數(shù)據(jù)。因此，對(duì)數(shù)據(jù)信息的精確獲取和有效利用是醫(yī)保信息化管理的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。作者論述了數(shù)據(jù)信息在北京友誼醫(yī)院醫(yī)保管理中的作用、數(shù)據(jù)信息的獲取及分析方法。

　　1數(shù)據(jù)為根本，確定醫(yī)院戰(zhàn)略決策

　　隨著北京市醫(yī)保數(shù)據(jù)庫、醫(yī)保數(shù)據(jù)管理體系的建立，為提高醫(yī)保基金使用效率，20xx年起北京市醫(yī)保中心逐步完善了總額預(yù)付管理的考評(píng)機(jī)制。從僅對(duì)醫(yī)療總費(fèi)用考核過渡到對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人次人頭比、拒付比例、次均費(fèi)用、藥占比、病案上傳率及質(zhì)量、群眾滿意度等質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行考核，并將考核結(jié)果納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終考評(píng)。20xx年總額額度核算方式再次改變，將以往的結(jié)余額全部留用改為按分段計(jì)算累加（結(jié)余額在本院20xx年指標(biāo)額5%以內(nèi)的部分全部納入結(jié)余核增額，5%～10%以內(nèi)的部分按50%納入結(jié)余核增額，10%以上的部分不納入結(jié)余核增額）。醫(yī)療保險(xiǎn)改革重點(diǎn)已由擴(kuò)大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量[1]。北京市醫(yī)保中心總額預(yù)付管理方式的細(xì)化促使醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)自身應(yīng)對(duì)能力才能確保總額預(yù)付基金的合理充分利用，避免總額基金的核減，保證醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。因此建立完善的信息數(shù)據(jù)鏈，是快速反應(yīng)能力的基礎(chǔ)，是危機(jī)問題應(yīng)對(duì)的根本，及時(shí)調(diào)整的依據(jù)。我院對(duì)下達(dá)的總額基金進(jìn)行測(cè)算，結(jié)合自身數(shù)據(jù)完成情況，分析質(zhì)量核減系數(shù)、結(jié)余核增額，在保證醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量的前提下，積極調(diào)整費(fèi)用結(jié)構(gòu)，鼓勵(lì)科室先進(jìn)技術(shù)的申報(bào)開展，扶持重點(diǎn)學(xué)科、優(yōu)勢(shì)學(xué)科，合理分配，確保總額費(fèi)用的有效利用。通過對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)源的及時(shí)獲取，充分分析，了解潛在問題，醫(yī)院決策層及時(shí)采取了有效解決方案，提高管理效率，作出科學(xué)的判斷和決策，保證醫(yī)院健康發(fā)展。

　　2深度挖掘數(shù)據(jù)，建立統(tǒng)計(jì)分析體系

　　醫(yī)保管理數(shù)據(jù)建設(shè)是醫(yī)院信息化建設(shè)進(jìn)程中不可缺少的組成部分。通過對(duì)歷史數(shù)據(jù)的分析統(tǒng)計(jì)，科學(xué)預(yù)測(cè)未來的發(fā)展趨勢(shì)，明確醫(yī)保的管理方向。通過完善數(shù)據(jù)管理，提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理效率及科學(xué)性，從而進(jìn)一步提升醫(yī)保管理水平。

　　2.1數(shù)據(jù)挖掘

　　數(shù)據(jù)作為醫(yī)保管理的切入點(diǎn)，是指標(biāo)分析、指標(biāo)制定的基礎(chǔ)，數(shù)據(jù)采集的完整性、準(zhǔn)確性，收集的及時(shí)性至關(guān)重要。我院醫(yī)保數(shù)據(jù)主要來源為醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）及北京市醫(yī)療保險(xiǎn)院端業(yè)務(wù)組件，兩組數(shù)據(jù)之間存在著一種相互依存、相互促進(jìn)、相互補(bǔ)充的互動(dòng)關(guān)系[2]HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)主要為臨床醫(yī)療活動(dòng)中采集的未經(jīng)處理的基礎(chǔ)信息，繁雜且分散；北京市醫(yī)療保險(xiǎn)院端業(yè)務(wù)組件中的數(shù)據(jù)為醫(yī)療保險(xiǎn)持卡實(shí)時(shí)結(jié)算中統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)，相對(duì)HIS數(shù)據(jù)已完成部分整合，處理后的數(shù)據(jù)雖使用方便但在特定查詢中無法提供詳細(xì)清單。醫(yī)療保險(xiǎn)端數(shù)據(jù)促使醫(yī)院端數(shù)據(jù)的規(guī)范與整合，醫(yī)院數(shù)據(jù)又是北京市醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)獲取醫(yī)療信息的源頭和費(fèi)用結(jié)算的必要平臺(tái)。基于兩種數(shù)據(jù)關(guān)系，如何在不相互開放數(shù)據(jù)庫的情況下將兩項(xiàng)數(shù)據(jù)有效結(jié)合，消除信息孤島的形成，實(shí)現(xiàn)院端與醫(yī)保中心數(shù)據(jù)共享與數(shù)據(jù)資源交換，一直是我院醫(yī)保數(shù)據(jù)信息建設(shè)中亟待解決的難點(diǎn)問題。醫(yī)保辦通過政策解讀，將政策導(dǎo)向結(jié)合臨床需求，提出信息數(shù)據(jù)的關(guān)聯(lián)方式。信息中心建立信息共享和交換平臺(tái)，HIS開發(fā)商、北京市醫(yī)保系統(tǒng)開發(fā)商改造數(shù)據(jù)接口，將需要匹配的數(shù)據(jù)，可通過“對(duì)接”方式完成醫(yī)院與醫(yī)保數(shù)據(jù)的'共享與交換。這一方法深度挖掘了院內(nèi)數(shù)據(jù)，促使數(shù)據(jù)的使用做到點(diǎn)面結(jié)合，即不僅可獲取某一特定點(diǎn)的詳細(xì)數(shù)據(jù)，也可獲取運(yùn)行中的整體數(shù)據(jù)，為下一步的數(shù)據(jù)分析、數(shù)據(jù)應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)。

　　2.2數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析

　　數(shù)據(jù)分析是數(shù)據(jù)應(yīng)用的基礎(chǔ)，是方案制定的依據(jù)。數(shù)據(jù)分析的目的在于把系統(tǒng)中雜亂無章的數(shù)據(jù)進(jìn)行集中、萃取和提煉，提取有效數(shù)據(jù)信息，經(jīng)過計(jì)算、歸類、綜合分析形成準(zhǔn)確、完整的統(tǒng)計(jì)資料。因此只有進(jìn)行分析后的數(shù)據(jù)才擁有價(jià)值，經(jīng)過處理后的數(shù)據(jù)才能運(yùn)用于管理工作中。

　　2.2.1拒付費(fèi)用數(shù)據(jù)分析。在拒付費(fèi)用管理中采取對(duì)數(shù)據(jù)點(diǎn)、面結(jié)合的分析方式，首先對(duì)北京市醫(yī)保中心反饋的拒付數(shù)據(jù)進(jìn)行逐條篩查，通過軟件調(diào)取當(dāng)日就診的HIS數(shù)據(jù)。根據(jù)HIS數(shù)據(jù)分析出現(xiàn)該筆拒付原因，原因明確后確定責(zé)任單位或個(gè)人，如為醫(yī)生操作不當(dāng)，則將該筆費(fèi)用進(jìn)行落實(shí)，若為系統(tǒng)錯(cuò)誤或政策培訓(xùn)缺失，則向相關(guān)責(zé)任科室進(jìn)行反饋，完成階段數(shù)據(jù)分析。第二步匯總各科室拒付費(fèi)用、拒付人次及科室發(fā)生的總費(fèi)用與總?cè)舜危�通過拒付費(fèi)用比（科室拒付費(fèi)用/科室總費(fèi)用）、拒付人次比（科室拒付人次/科室總?cè)舜危�、拒付費(fèi)用構(gòu)成比（科室拒付費(fèi)用/全院總拒付費(fèi)用）、拒付人次構(gòu)成比（科室拒付人次/全院總拒付人次）四個(gè)維度的數(shù)據(jù)進(jìn)行分類比較，綜合評(píng)判分析，根據(jù)數(shù)據(jù)橫向比較確定主要拒付問題科室。除此以外，還可對(duì)全部數(shù)據(jù)進(jìn)行縱向分類匯總，根據(jù)各拒付原因的數(shù)據(jù)占比，明確全院或科室的主要拒付問題。抓住問題科室、主要拒付原因，完成面分析也就是綜合分析才能對(duì)下一步管理方案提出建設(shè)性意見。

　　2.2.2次均費(fèi)用數(shù)據(jù)分析。次均費(fèi)用分析分為全院次均費(fèi)用數(shù)據(jù)分析及科室次均費(fèi)用分析。根據(jù)北京市醫(yī)療保險(xiǎn)院端業(yè)務(wù)組件的反饋數(shù)據(jù)，對(duì)全院次均費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行縱向比較，計(jì)算同比、環(huán)比數(shù)據(jù)的的變化率，同時(shí)橫向與同級(jí)同類醫(yī)院比較了解兄弟醫(yī)院指標(biāo)運(yùn)行情況，通過對(duì)整體數(shù)據(jù)分析提出醫(yī)院下一步管理方向。在管理方式確定后，由HIS數(shù)據(jù)及醫(yī)療保險(xiǎn)上傳數(shù)據(jù)，通過數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)軟件確定每個(gè)科室的次均費(fèi)用完成情況，分析次均費(fèi)用的結(jié)構(gòu)，對(duì)于科室異常的數(shù)據(jù)變化，及時(shí)測(cè)算結(jié)構(gòu)動(dòng)向，比較多項(xiàng)關(guān)聯(lián)數(shù)據(jù)指標(biāo)，確定漲幅所在，分析數(shù)據(jù)漲幅可能原因，及時(shí)與科室溝通，給予恰當(dāng)?shù)恼{(diào)整或引導(dǎo)。

　　3建立合理的醫(yī)保指標(biāo)考核體系

　　將數(shù)據(jù)信息運(yùn)用于實(shí)際醫(yī)保管理中，把提煉、整理清晰的數(shù)據(jù)應(yīng)用于醫(yī)院指標(biāo)制定以及績(jī)效考核方式的制定，以數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，保證考核體系的科學(xué)性、有效性。

　　3.1遵從客觀數(shù)據(jù)，結(jié)合科室特色，確定次均費(fèi)用指標(biāo)

　　我院自20xx年下半年開始開展總額預(yù)付制試點(diǎn)工作，作為北京市首批4家試點(diǎn)醫(yī)院之一，合理測(cè)算科室數(shù)據(jù)制定管理指標(biāo)是試點(diǎn)后的重要任務(wù)之一。總額費(fèi)用下達(dá)后，醫(yī)保辦以20xx年7月12月各科室醫(yī)保費(fèi)用數(shù)據(jù)為基數(shù)，結(jié)合醫(yī)保費(fèi)用增長趨勢(shì)和醫(yī)保基金支付增幅等數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，根據(jù)各科室權(quán)重?cái)?shù)據(jù)分別測(cè)算出應(yīng)下達(dá)的科室次均費(fèi)用、自費(fèi)比例等指標(biāo)。另一方面積極聽取科室意見，尊重歷史，考慮病種、環(huán)境等因素對(duì)數(shù)據(jù)的影響，并加強(qiáng)定向激勵(lì)，測(cè)算科室開展新技術(shù)、新項(xiàng)目情況，按照“公平求實(shí)、分科下達(dá)、保證特色、促進(jìn)發(fā)展”原則，根據(jù)測(cè)算出的數(shù)據(jù)對(duì)指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)控。

　　3.2多層次數(shù)據(jù)結(jié)合，建立科學(xué)的考核體系

　　20xx年起我院逐步實(shí)現(xiàn)全院崗位管理績(jī)效分配，醫(yī)保指標(biāo)作為全院績(jī)效考核體系中的重要組成部分，考核指標(biāo)的科學(xué)性、考核方式的合理性至關(guān)重要。現(xiàn)代管理學(xué)認(rèn)為，科學(xué)化管理有三個(gè)層次：第一個(gè)層次是規(guī)范化，第二層次是精細(xì)化，第三個(gè)層次是個(gè)性化[3]。醫(yī)保辦以數(shù)據(jù)為切入點(diǎn)，以次均費(fèi)用、拒付費(fèi)用為基本考核指標(biāo)，以科學(xué)化的考核方式建立基本考核體系，同時(shí)本著醫(yī)務(wù)人員受鼓舞、醫(yī)院發(fā)展添活力的目標(biāo)，變更績(jī)效考核理念，采取精細(xì)化管理，通過醫(yī)保指標(biāo)數(shù)據(jù)和醫(yī)療指標(biāo)數(shù)據(jù)聯(lián)動(dòng)考核方式，將醫(yī)療考核數(shù)據(jù)中的藥占比、病例組合指數(shù)（CMI）作為聯(lián)動(dòng)指標(biāo)，納入醫(yī)保考核管理。為了進(jìn)一步體現(xiàn)不同科室間工作性質(zhì)及費(fèi)用結(jié)構(gòu)比例不同的客觀差別，實(shí)現(xiàn)考核的公平性，考核指標(biāo)制定按照多項(xiàng)數(shù)據(jù)相結(jié)合的分析方法，將科室對(duì)全院貢獻(xiàn)值、科研教學(xué)影響力等個(gè)性化數(shù)據(jù)指標(biāo)進(jìn)行分析，力爭(zhēng)考核體系更加科學(xué)、合理。通過合理的指標(biāo)制定與考核，20xx年-20xx年我院總額運(yùn)行平穩(wěn)，次均費(fèi)用無顯著增長，費(fèi)用結(jié)構(gòu)得到調(diào)整。詳見表1。

　　3.3實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)信息共享，完成多部門協(xié)同管理

　　信息化管理可實(shí)現(xiàn)醫(yī)院各部門間信息數(shù)據(jù)的匯總及整理，使數(shù)據(jù)共享，一方面保證了各科室間數(shù)據(jù)口徑的一致性，另一方面也避免了數(shù)據(jù)的反復(fù)采集，減少資源無形中浪費(fèi)，同時(shí)加強(qiáng)了管理科室間的聯(lián)系，為多部門聯(lián)合管理提供基礎(chǔ)。隨著公立醫(yī)院改革的深入，既往依靠醫(yī)保部門單獨(dú)管理醫(yī)保費(fèi)用已經(jīng)無法滿足日益復(fù)雜的考核方式和管理要求，需要醫(yī)務(wù)處、門診辦公室、物價(jià)辦公室等多部門相互配合，制定相互制約指標(biāo)，才能達(dá)到科學(xué)有效的管理方式。

　　3.3.1共享拒付數(shù)據(jù)，多維度有效管理。醫(yī)保辦將收到的拒付數(shù)據(jù)整理歸納，并進(jìn)行數(shù)據(jù)共享，門診辦、藥劑科、物價(jià)辦等相關(guān)部門通過共享信息對(duì)拒付費(fèi)用進(jìn)行確認(rèn)與再核實(shí)。并根據(jù)各部門的管理方向，即藥劑科從藥品安全、門診辦從醫(yī)政管理、物價(jià)辦從合理收費(fèi)等不同角度分別入手，多維度進(jìn)行拒付費(fèi)用管理，使我院拒付情況得到有效控制。

　　3.3.2完善數(shù)據(jù)錄入，確保DRGs平穩(wěn)運(yùn)行。對(duì)于仍處于試點(diǎn)階段的DRGs付費(fèi)制度改革，醫(yī)院各部門之間需要高度配合，才能保證流程高效運(yùn)行。臨床科室需做好病案首頁數(shù)據(jù)填報(bào)工作；病案、統(tǒng)計(jì)部門要及時(shí)完成病案首頁數(shù)據(jù)的錄入；醫(yī)務(wù)處根據(jù)填報(bào)數(shù)據(jù)加強(qiáng)臨床路徑的規(guī)范與管理；住院結(jié)算部門根據(jù)反饋的數(shù)據(jù)進(jìn)行結(jié)算操作；醫(yī)保辦通過對(duì)結(jié)算后的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析測(cè)算。多部門各司其職，通過數(shù)據(jù)鏈進(jìn)行協(xié)同管理，保證DRGs平穩(wěn)運(yùn)行。20xx年，我院共結(jié)算DRGs患者11014例，共覆蓋科室26個(gè)，覆蓋病組104個(gè)，占108組的96.3%。按項(xiàng)目結(jié)算為17663萬余元，按DRGs結(jié)算為21314萬余元，盈余3651萬余元，盈余率20.67%。

醫(yī)療保險(xiǎn)論文10

　　【摘要】目的探討武漢市學(xué)齡前兒童醫(yī)療保險(xiǎn)參保率及其影響因素，為提高武漢市學(xué)齡前兒童醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋提供政策建議。方法通過結(jié)構(gòu)式問卷法調(diào)查武漢市硚口區(qū)６個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的８１４名學(xué)齡前兒童。資料采用描述性分析及卡方檢驗(yàn)、二元Ｌｏｇｉｓｔｉｃ進(jìn)行分析。結(jié)果武漢市學(xué)齡前兒童醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率為６６．８％，其中參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)村合作醫(yī)療及商業(yè)保險(xiǎn)構(gòu)成比分別為５７．４％、２６．５％及２４．６％。兒童戶籍、月齡、父母外出務(wù)工情況及監(jiān)護(hù)人職業(yè)對(duì)兒童參保的影響方面，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Ｐ＜０．０１）。結(jié)論流動(dòng)兒童、１歲以內(nèi)兒童、父母外出務(wù)工情況及監(jiān)護(hù)人職業(yè)是阻礙兒童參加醫(yī)療保險(xiǎn)的主要因素。建議消除戶籍因素對(duì)兒童參保限制、１歲以內(nèi)兒童隨父母無條件參保及加強(qiáng)兒童參加醫(yī)療保險(xiǎn)的政策宣傳有助于盡快實(shí)現(xiàn)兒童醫(yī)保全覆蓋的醫(yī)改目標(biāo)。

　　【關(guān)鍵詞】學(xué)齡前兒童；醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋；影響因素

　　城鎮(zhèn)職工、新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民３大醫(yī)保制度的逐步建立和完善，標(biāo)志著我國基本醫(yī)療保障制度體系的形成。但縱使在現(xiàn)有制度中，中小學(xué)生和學(xué)齡前兒童作為“居民”的一部分，其參保仍然是“自愿”的［１］。研究發(fā)現(xiàn)，新醫(yī)改政策實(shí)施后，我國５歲以下兒童參保率在２０１０年達(dá)到６２％，但與基本醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋仍有較大距離［２］。本文通過調(diào)查武漢市學(xué)齡前兒童醫(yī)保覆蓋情況及其影響因素，為促進(jìn)武漢市盡快實(shí)現(xiàn)學(xué)齡前兒童醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋提供政策建議。

　　１對(duì)象與方法

　　１．１研究對(duì)象

　　按經(jīng)濟(jì)水平從武漢市硚口區(qū)的１１個(gè)社區(qū)中選取漢正街社區(qū)、寶豐街社區(qū)、長風(fēng)街社區(qū)、韓家墩社區(qū)、宗關(guān)社區(qū)和古田社區(qū)這６個(gè)社區(qū)為樣本點(diǎn)。從每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的兒童管理手冊(cè)按年齡隨機(jī)抽取１５０份兒童進(jìn)行問卷調(diào)查，實(shí)際完成有效問卷８１４份，有效回收率９０．４％。

　　１．２調(diào)查方法

　　在中國兒童醫(yī)療保障現(xiàn)狀研究（項(xiàng)目編號(hào)：ＹＨ６０１－１１．ＭＣＨ）項(xiàng)目的基礎(chǔ)上，完善課題組設(shè)計(jì)的結(jié)構(gòu)式問卷，以此問卷來調(diào)查被抽取的學(xué)齡前兒童的監(jiān)護(hù)人，問卷的重測(cè)信度較好（ｃｒｏｎｂａｃｈ＇ｓ系數(shù)＝７．２）。問卷內(nèi)容包括兒童家庭的社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)因素、兒童參保情況和服務(wù)利用情況。所有調(diào)查由培訓(xùn)后的３名研究生和５名本科生于２０１４年７－８月實(shí)施，同時(shí)對(duì)６名社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任進(jìn)行訪談，訪談內(nèi)容包括兒童醫(yī)保覆蓋率及類型、影響參保因素等。

　　１．３數(shù)據(jù)整理與分析方法

　　采用Ｅｐｉｄａｔａ對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入和整理，運(yùn)用ＳＰＳＳ１３．０進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，Ｅｘｃｅｌ處理表格，采取描述性分析，卡方檢驗(yàn)、二元Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回歸分析作統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，分析兒童參保的影響因素。

　　２結(jié)果

　　２．１調(diào)查對(duì)象基本情況

　　本次共調(diào)查８１４名學(xué)齡前兒童，其中常住兒童５２０名（６３．９％），流動(dòng)兒童２９４名（３６．１％），平均月齡為３１．８２±２１．７月；８８．７％的常住兒童是城市戶口，２７．６％的流動(dòng)兒童為城市戶口（Ｐ＜０．０１）；常住兒童看護(hù)人是全職的比例（７５．８％）明顯高于流動(dòng)兒童看護(hù)人全職比例（６２．９％）。總體來看，有３３．２％的兒童沒有參加任何醫(yī)療保險(xiǎn)，并且流動(dòng)兒童未參加任何醫(yī)療保險(xiǎn)的比例（４２．９％）遠(yuǎn)高于常住兒童未參加任何醫(yī)療保險(xiǎn)的比例（２７．７％）。

　　２．２武漢市學(xué)齡前兒童參保類型分析

　　在５４４名參保兒童中，參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的占５７．３５％（３１２人），參加新農(nóng)村合作醫(yī)療占２５．９２％（１４１人），參加商業(yè)保險(xiǎn)的占２４．６３％（１３４人）。可見，商業(yè)保險(xiǎn)已成為兒童醫(yī)療險(xiǎn)的重要補(bǔ)充。

　　２．３學(xué)齡前兒童參保影響因素分析

　　從單因素分析中，將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入二元Ｌｏｇｉｓｔｉｃｓ回歸模型中，統(tǒng)計(jì)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨著兒童月齡增加，兒童未參保率下降，１～１２月兒童的未參保概率是４９～６０月兒童的２．８２倍（Ｐ＜０．０１）；城鎮(zhèn)兒童未參保概率是農(nóng)村兒童的１．９６倍（Ｐ＜０．０１）；父母均外出務(wù)工兒童的'未參保概率是父母均在家兒童的１．６５倍（Ｐ＜０．０１）；監(jiān)護(hù)人無職業(yè)和兼職的兒童未參保概率是全職監(jiān)護(hù)人的１．３６和１．８９倍（Ｐ＜０．００１）。

　　２．４學(xué)齡前兒童未參保原因定性訪談結(jié)果分析

　　對(duì)兒童監(jiān)護(hù)人調(diào)查結(jié)果顯示，２４．４４％的兒童監(jiān)護(hù)人認(rèn)為，因?yàn)椴恢�道兒童可以參保而�?dǎo)致兒童沒有參加任何醫(yī)療保險(xiǎn)。１１．４８％的監(jiān)護(hù)人反映由于戶籍限制而不能參加醫(yī)療保險(xiǎn)；８．２５％的監(jiān)護(hù)人反映由于兒童錯(cuò)過參保時(shí)間而沒有參加醫(yī)療保險(xiǎn)；由于家庭經(jīng)濟(jì)因素導(dǎo)致兒童沒有參保的占５．１９％。

　　３討論與建議

　　３．１兒童參保的影響因素分析

　　本次調(diào)查結(jié)果顯示，武漢市學(xué)齡前兒童醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率為６６．８％，參與的保險(xiǎn)類型主要是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)村合作醫(yī)療及商業(yè)保險(xiǎn)，參保率分別為５７．４％、２６．５％及２４．６％。影響兒童參保的主要因素為戶籍制度、兒童月齡、家庭經(jīng)濟(jì)狀況及對(duì)政策的了解情況。

　　３．２戶籍因素阻礙流動(dòng)兒童參保

　　流動(dòng)兒童的醫(yī)療保障一直是困擾我國進(jìn)城務(wù)工人員的難題。在我國，低收入家庭，特別是非本地戶籍的家庭，其子女在醫(yī)療保障方面已成為最脆弱的人群之一［３］。進(jìn)城務(wù)工人員的子女在原有戶籍所在地參加了醫(yī)療保險(xiǎn)，但在務(wù)工城市因戶籍制度問題享受不到醫(yī)療保險(xiǎn)。尤其是經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)的中西部農(nóng)村地區(qū)、城市流動(dòng)兒童和年少的嬰幼兒沒有任何醫(yī)療保險(xiǎn)的概率更大［２］。流動(dòng)兒童的家庭多數(shù)收入低，生活環(huán)境及衛(wèi)生條件差，健康意識(shí)不夠，其患病率一般高于本地兒童［４］。所以，政府應(yīng)采取相應(yīng)政策對(duì)其保障，如非本地戶籍的兒童家長，只要有一方在務(wù)工地工作６個(gè)月以上，參加新農(nóng)村合作醫(yī)療的子女就可享受該地區(qū)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，不受戶籍限制；也可根據(jù)地區(qū)劃分，設(shè)定外來務(wù)工人員與其子女可以直接參加定點(diǎn)報(bào)銷的社區(qū)或醫(yī)院，減少報(bào)銷程序等。

　　３．３新生兒是醫(yī)保覆蓋盲區(qū)

　　研究發(fā)現(xiàn)，隨著兒童月齡增加，參保率逐漸上升。新生兒的參保率較低，原因可能是國家規(guī)定城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與新農(nóng)合需在一定時(shí)間以縣為單位統(tǒng)一辦理，且新生兒只有及時(shí)入戶，才能享受醫(yī)保福利。但新生兒時(shí)期兒童致病率高，易發(fā)大型疾病，形成災(zāi)難性支出。２０１４年上海地區(qū)新生兒先心病的發(fā)病率高達(dá)２６．６‰，其中，重癥先心病的發(fā)病率為３．５‰［５］。若沒有醫(yī)保的新生兒患病，很多家庭就要承受巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。許多國家為保障更多兒童的健康權(quán)益，制定了許多相關(guān)政策，如新加坡規(guī)定新生兒自出生起自動(dòng)參加大病統(tǒng)籌保險(xiǎn)［６］。在德國家庭，若兒童父母月收入如低于法定義務(wù)界限，那么兒童作為聯(lián)保對(duì)象參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)，可直接享受免費(fèi)待遇［７］。這些都為我國醫(yī)保政策的制定提供了參考，如新生兒在出生的３個(gè)月內(nèi)，只要母親在孕期有醫(yī)保，新生兒可以不落戶就能享受醫(yī)療保險(xiǎn)；或者設(shè)定專門的部門來管理新生兒的醫(yī)保，在新生兒出生的３天內(nèi)，只需提供其父母的戶口本就可參加醫(yī)保。

　　３．４經(jīng)濟(jì)因素是阻礙兒童參保不可忽視的因素

　　據(jù)統(tǒng)計(jì)，在２０１２年中國兒童治療費(fèi)用中，家庭籌資占６５．８８％，可見我國針對(duì)兒童健康的公共籌資保障力度仍然不足，由此給家庭帶來較重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［８］。據(jù)美國學(xué)者研究顯示，擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)范圍對(duì)于促進(jìn)兒童健康水平和減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)均有積極作用［９］。本研究顯示，父母均未外出務(wù)工及父母均有職業(yè)的兒童，參保率較高，從而可以看出，家庭收入對(duì)兒童參保率有較大影響，低收入家庭更需要得到政府的關(guān)注。在就業(yè)方面，政府可以給其父母提供一定的幫助；在政策方面，應(yīng)該給低收入家庭減免參保費(fèi)用，幫助低收入家庭的兒童參加醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　３．５加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳是促進(jìn)兒童參保的有效手段

　　我國在對(duì)醫(yī)保的宣傳方面還不到位，許多人都不知道醫(yī)療保險(xiǎn)的具體政策，阻礙兒童及時(shí)參保［１０］。一方面，建議國家采取強(qiáng)制形式讓所有兒童無條件參加當(dāng)?shù)鼐用窕�本醫(yī)療保險(xiǎn)，同時(shí)，通過社區(qū)平臺(tái)加大宣傳力度。美國的亞拉巴馬州兒童醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目非常成功，其原因之一是對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的推廣，他們采用多媒體宣傳、社區(qū)組織等方式讓居民了解兒童醫(yī)保的重要性［１１］。建議我國也應(yīng)該以社區(qū)為單位開展醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳活動(dòng)，在電視、廣播及網(wǎng)絡(luò)中作推廣，以此讓更多的家庭弄清楚醫(yī)保的重要性、醫(yī)保的基本知識(shí)及報(bào)銷流程等。

　　參考文獻(xiàn)

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醫(yī)療保險(xiǎn)論文11

　　摘要：隨著市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的加劇，企業(yè)在經(jīng)營發(fā)展中，實(shí)施人力資源外包能提高工作效率，降低生產(chǎn)成本，并影響醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施。本文首先分析了人力資源外包對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的促進(jìn)作用，然后指出提升醫(yī)療保險(xiǎn)人力資源管理水平的措施，以供參考。

　　關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn);人力資源外包;促進(jìn)作用;提升措施

　　醫(yī)療保險(xiǎn)是我國社會(huì)保障制度中的重要內(nèi)容，可以補(bǔ)償勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損失，避免發(fā)生因病致貧的現(xiàn)象。而人力資源外包，則是一種先進(jìn)的管理模式，指的是將企業(yè)的人力資源管理部分，交給實(shí)力更強(qiáng)的管理服務(wù)公司進(jìn)行操作，涉及人員聘任、薪酬設(shè)計(jì)、福利保險(xiǎn)、員工培訓(xùn)等。如此企業(yè)能將精力集中在生產(chǎn)經(jīng)營上，提升市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力；同時(shí)人力資源管理水平得以提升，推動(dòng)企業(yè)健康發(fā)展。以下對(duì)此進(jìn)行探討。

　　一、人力資源外包對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的促進(jìn)作用

　　1.提高醫(yī)療保險(xiǎn)工作效率

　　醫(yī)療保險(xiǎn)制度伴隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展也在不斷變化，目前醫(yī)保體制基本完善，但部分企業(yè)對(duì)于醫(yī)保制度的認(rèn)識(shí)不清，造成工作效率低下，就會(huì)損害員工的個(gè)人利益，不利于企業(yè)健康發(fā)展。實(shí)施人力資源外包，外包公司同樣承擔(dān)了人力資源活動(dòng)中的風(fēng)險(xiǎn)，在管理工作開展期間充滿責(zé)任心。從以人為本的理念來看，員工是企業(yè)的組成，也是經(jīng)營發(fā)展的關(guān)鍵，企業(yè)解決了員工的利益問題，有利于員工更好地投入到崗位工作中[1]。因此，人力資源外包能提高醫(yī)療保險(xiǎn)工作效率，避免員工產(chǎn)生后顧之憂。對(duì)于有條件的企業(yè)可以采用競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，從多個(gè)外包公司中選擇出最優(yōu)的'一個(gè)，滿足企業(yè)自身的發(fā)展需求。

　　2.提升企業(yè)管理水平

　　部分企業(yè)為了降低生產(chǎn)成本，選擇裁員或者提前辦理退休的形式，這其中就包括經(jīng)驗(yàn)豐富的技術(shù)人員。而現(xiàn)代企業(yè)的發(fā)展，對(duì)于人力資源服務(wù)提出了更高的要求，要求企業(yè)為員工謀取更多利益，這成為企業(yè)管理中的一個(gè)難點(diǎn)。對(duì)此，實(shí)施人力資源外包可以解決這一問題，外包公司人員技能素質(zhì)較高，在完善的管理體制下，能提高企業(yè)的管理水平，將精力專注于生產(chǎn)經(jīng)營上。在國外，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行委托管理具有良好效果，考慮到我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度比較復(fù)雜，實(shí)施人力資源外包，一方面有利于企業(yè)和員工更好地理解醫(yī)保內(nèi)容，促進(jìn)醫(yī)保工作順利開展；另一方面能簡(jiǎn)化醫(yī)保流程，節(jié)約醫(yī)保工作時(shí)間[2]。

　　3.職工獲得更多利益

　　對(duì)于企業(yè)員工而言，往往只是對(duì)自己的專業(yè)擅長，大部分時(shí)間都投入到崗位工作中。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，部分員工對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)模糊，不了解其中的福利性條款。如此一來，員工患病時(shí)就可能耗費(fèi)多余的財(cái)力，影響身心健康。采用人力資源外包的形式，能從外包公司中獲得先進(jìn)的管理經(jīng)驗(yàn)，向員工解釋醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的福利性內(nèi)容[3]。只有這樣，員工才能認(rèn)識(shí)到醫(yī)保不僅能提供物質(zhì)幫助，還是重大事故的保命法則，維護(hù)員工的合法利益，提高工作積極性。

　　二、人力資源外包管理水平的提升措施

　　1.加強(qiáng)員工培訓(xùn)

　　實(shí)施人力資源外包，部分員工可能一時(shí)不適應(yīng)，對(duì)此企業(yè)應(yīng)該做好充分的準(zhǔn)備工作。例如在外包前，組織員工開展培訓(xùn)活動(dòng)，利用宣傳欄、宣傳手冊(cè)、專業(yè)咨詢等形式，講解外包的重要意義，促使員工接受外包。在外包管理期間，企業(yè)應(yīng)該和員工保持積極溝通，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并處理，避免造成人才流失。當(dāng)外包結(jié)束后，開展專題會(huì)議，詢問員工的意見和建議，為下次外包打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

　　2.選擇專業(yè)外包商

　　在外包公司的選擇上，應(yīng)該將管理能力放在首位，不能單純從成本角度考慮。首先企業(yè)要進(jìn)行市場(chǎng)調(diào)研，了解外包商的實(shí)力、專業(yè)、信譽(yù)、理念等要素，分析成本和效益比值。其次和外包商進(jìn)行溝通，從企業(yè)文化的角度入手，促使兩者在管理上保持理念一致。最后要考察外包公司的法律法規(guī)掌握程度，以《勞動(dòng)法》、《技術(shù)合同法》等為例，簽訂合同協(xié)議時(shí)，應(yīng)該明確規(guī)定雙方的權(quán)利和義務(wù)，切實(shí)保障員工的合法權(quán)益[4]。

　　3.落實(shí)監(jiān)督工作

　　人力資源外包，并不意味著企業(yè)不再過問管工作，對(duì)于人力資源部門而言，應(yīng)該對(duì)外包情況進(jìn)行全程監(jiān)督。一是定期評(píng)估外包工作，看管理是否和目標(biāo)方向一致；二是關(guān)注員工提出的意見，企業(yè)和外包公司進(jìn)行積極溝通，解決員工的問題；三是建立信息安全保障機(jī)制，避免機(jī)密信息泄露或丟失；四是了解外包公司的經(jīng)營情況，企業(yè)做好預(yù)警措施。綜上所述，企業(yè)實(shí)施人力資源外包對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)具有促進(jìn)作用，體現(xiàn)在提高醫(yī)療保險(xiǎn)工作效率，提升企業(yè)管理水平，職工獲得更多利益。具體實(shí)施過程中，企業(yè)應(yīng)該加強(qiáng)員工培訓(xùn)、選擇專業(yè)外包商、落實(shí)監(jiān)督工作，如此能提高外包管理工作質(zhì)量，推動(dòng)企業(yè)健康長遠(yuǎn)發(fā)展。

　　參考文獻(xiàn)

　　[1]葉曉平.關(guān)于如何提升醫(yī)療保險(xiǎn)人力資源管理水平的研究[J].商，20xx，(20):36-36.

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醫(yī)療保險(xiǎn)論文12

　　作為一個(gè)世界性難題，醫(yī)療保險(xiǎn)問題受到了全世界相關(guān)專業(yè)人士的關(guān)注與重視。醫(yī)療保險(xiǎn)體系的建立和完善能夠有效保障參與醫(yī)療保障人員的醫(yī)療服務(wù)需求，又能將醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用控制在合理的范圍之內(nèi)，有利于維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的平穩(wěn)，促進(jìn)我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)的可持續(xù)發(fā)展，維護(hù)參保者的基本權(quán)益等。但是，如何控制醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用則是當(dāng)前我國醫(yī)保工作者面臨的重要難題。下面，筆者將對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的有效控制進(jìn)行深入探討。

　　一、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用及其支付方式概述

　　1.醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的含義

　　對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的含義，首先，從廣義上說，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用是指參與醫(yī)療保險(xiǎn)者患病后所形成的各種醫(yī)療費(fèi)用的總和，除了醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償費(fèi)用之外，還包括個(gè)人自付費(fèi)用以及部分用人單位的補(bǔ)償費(fèi)用等。而從狹義上說，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用是指參與醫(yī)療保險(xiǎn)者在患病之后，根據(jù)我國醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定所能獲得的醫(yī)療費(fèi)用的總和。就目前來說，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的含義一般都是從廣義上來理解的。其次，支付角度。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用是指參保者在患病時(shí)所獲得的醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)用的綜合，包括在門診期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用以及在定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的符合規(guī)定的藥品費(fèi)用、住院費(fèi)用以及部分特殊疾病門診費(fèi)用等。

　　2.醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方式

　　所謂醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付，就是指參保者在患病后獲得醫(yī)療服務(wù)之后，要向醫(yī)院等醫(yī)療服務(wù)的提供者支付一定的費(fèi)用。參保者可以利用醫(yī)療保險(xiǎn)來承擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)用，從而抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)。而醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方式則是指參保者醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付的方式及資金的流向。就目前來說，醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式有兩種:供方支付方式和需方支付方式。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付必須遵循成本效益的原則，在保證參保者獲得醫(yī)療服務(wù)得到同時(shí)，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)成本得到補(bǔ)償，最大程度降低醫(yī)療服務(wù)的成本。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方式受到社會(huì)各界人士的廣泛關(guān)注。

　　二、控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的意義

　　1.醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制概述

　　所謂醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制，就是指對(duì)參保者的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用進(jìn)行合理的控制，以充分維護(hù)參保者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)等的利益。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的控制過程中，工作人員必須嚴(yán)格遵循平衡性、公平性以及科學(xué)性的特點(diǎn)，要堅(jiān)持長期控制與重點(diǎn)控制相結(jié)合、自覺控制與強(qiáng)制控制相結(jié)合、供方控制和需方控制相結(jié)合的原則。

　　2.醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制的意義

　　自上個(gè)世紀(jì)以來，由于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)體系的不斷完善，國家的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出在國民生產(chǎn)總值中所占的比例也愈來愈大。就美國來說，其20xx年醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支出在GDP中所占的比重已經(jīng)達(dá)到20%左右，預(yù)計(jì)到20xx年這個(gè)比例會(huì)突破25%。而醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的過快增長給各個(gè)國家的'發(fā)展造成了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此成為各個(gè)國家關(guān)注的焦點(diǎn)之一。做好醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的控制工作，對(duì)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的生存發(fā)展意義重大。首先，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的控制有利于促進(jìn)各個(gè)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提高服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展。其次，有利于促進(jìn)資源的合理配置，降低成本，進(jìn)一步縮小了各種醫(yī)療費(fèi)用潛在的上升空間。同時(shí)，這也有利于處理好醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者以及社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系，維護(hù)各自的利益。再次，有利于將一部降低醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的成本，減少不必要的費(fèi)用支出。最后，有利于做好預(yù)防工作，提高參保者的自我健康責(zé)任意識(shí)。同時(shí)，這對(duì)于深化我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革也有一定的積極意義。

　　三、有效控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的措施

　　與發(fā)達(dá)國家相比，我國的醫(yī)療保險(xiǎn)起步較晚，發(fā)展也相對(duì)緩慢，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制方面的工作并不完善。為了將醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制在合理的范圍之內(nèi)，筆者認(rèn)為，我們必須從以下幾個(gè)方面著手：

　　1.優(yōu)化和提升醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制的思路

　　首先，在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的控制過程中，必須堅(jiān)持供方控制為主、需方控制為輔的基本原則，進(jìn)一步健全監(jiān)控體系。就當(dāng)前來說，我國的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用之所以出現(xiàn)不合理增長的現(xiàn)象，主要原因在于醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的提供方存在著違規(guī)行為。其次，要以宏觀控制為主要手段，完善微觀控制體系，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的協(xié)調(diào)發(fā)展。政府要不斷完善和調(diào)整各項(xiàng)政策，直接干預(yù)各種醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)行為，例如控制藥品的報(bào)銷范圍等。再次，要以控制謀發(fā)展。通過對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的合理控制，進(jìn)一步優(yōu)化配置各種醫(yī)療衛(wèi)生資源，從而提高服務(wù)質(zhì)量，并最大程度上維護(hù)參保者的醫(yī)療服務(wù)需求等。

　　2.完善醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方式

　　醫(yī)療費(fèi)用的支付方式會(huì)影響社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用支出的具體規(guī)模，同時(shí)也會(huì)影響醫(yī)療費(fèi)用的資金流向。如果參保者所選用的支付方式有利于進(jìn)一步降低成本、控制醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)便會(huì)加強(qiáng)成本管理工作，以維護(hù)自身的利益。為了有效控制費(fèi)用支出，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可以采用混合型的支付方式，例如綜合預(yù)付制為主和人頭付費(fèi)等方式為輔的支付方式等。

　　3.積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系

　　社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的建立，有利于為患者提供更為便利的醫(yī)療服務(wù)，改善大醫(yī)院人滿為患的情況，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源等。因此，要積極發(fā)展社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。首先，努力提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的技術(shù)力量和服務(wù)質(zhì)量，為患者提供更舒適的服務(wù)，吸引患者到社區(qū)就診。其次，建立和完善“雙向轉(zhuǎn)診制度”，從而建立“小病社區(qū)診、大病醫(yī)院治療”的醫(yī)療衛(wèi)生格局，改變過去雜亂無章的就醫(yī)狀況。總之，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的控制是一項(xiàng)艱巨的任務(wù)。國家醫(yī)療部門及相關(guān)單位必須從當(dāng)前的醫(yī)療現(xiàn)狀出發(fā)，合理控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支出，進(jìn)一步促進(jìn)我國醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的持續(xù)、平穩(wěn)運(yùn)行。

醫(yī)療保險(xiǎn)論文13

　　[摘要]文章以青島市為研究對(duì)象進(jìn)行實(shí)證分析，對(duì)青島市城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合現(xiàn)狀進(jìn)行評(píng)估。首先論述了整合實(shí)施的必要性和可能性、整合的過程及影響，并選取指標(biāo)評(píng)估整合實(shí)施狀況，探索實(shí)施中的難點(diǎn)和可能面臨的挑戰(zhàn)，最后針對(duì)提出的問題給出進(jìn)一步發(fā)展的政策建議，為將來青島市社會(huì)保障制度一體化提供參考。

　　[關(guān)鍵詞]青島市 居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn) 整合 評(píng)估

　　“全民醫(yī)保”的最終目標(biāo)是“人人都能公平地享有基本醫(yī)療保障”，其核心內(nèi)涵包括兩個(gè)層次，一是建立起統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度覆蓋全體國民，二是每個(gè)人都能平等地從這一制度中受益。目前制度全覆蓋已基本實(shí)現(xiàn)，但在人人平等享有醫(yī)療保障方面還有很長的路要走。

　　青島市作為山東省的沿海開放城市，是“藍(lán)色半島經(jīng)濟(jì)區(qū)”的龍頭城市，GDP排名躋身全國前十，城鎮(zhèn)化率高達(dá)80%，城鄉(xiāng)社會(huì)保障一體化非常必要。青島市作為城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的先行者，經(jīng)過兩年的籌備工作，于20xx年1月1日起施行的《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》將青島市原有的三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度即城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)整合為職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)兩項(xiàng)，成功實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合，自此全市居民統(tǒng)一按照“基本醫(yī)療保險(xiǎn)+大病醫(yī)療保險(xiǎn)+大病醫(yī)療救助”三層保障享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　一、青島市居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合歷程

　　（一）整合前的制度準(zhǔn)備

　　青島市于20xx年建立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，截止到20xx年底有427萬人參保，納保率100%，人均籌資標(biāo)準(zhǔn)312元；20xx年建立了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，截止到20xx年底參保居民83萬人，參保者數(shù)量和構(gòu)成趨于穩(wěn)定。保障水平穩(wěn)步提升、地方財(cái)政支出中醫(yī)療衛(wèi)生支出所占比例逐年上漲，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷發(fā)展；“基本醫(yī)療保險(xiǎn)+大病醫(yī)療保險(xiǎn)+大病醫(yī)療救助”三項(xiàng)制度組合構(gòu)成了一個(gè)多層次保障網(wǎng)，制度運(yùn)行日趨成熟。

　　整合前的新農(nóng)合和城居保有效滿足了城鄉(xiāng)居民的就醫(yī)需求，防止了因病返貧、因病致貧的情況。但長期以來兩種制度并行，弊端也日漸明顯：首先，制度分立導(dǎo)致轉(zhuǎn)移接續(xù)困難，不利于勞動(dòng)力流動(dòng)，重復(fù)參保、重復(fù)領(lǐng)取的現(xiàn)象多發(fā)；其次，基于戶籍劃分的醫(yī)療保險(xiǎn)給付水平差異大、統(tǒng)籌層次低、醫(yī)療資源分布不均，是社會(huì)公平的隱患；最后，管理部門功能重合、效率低，行政成本過高。

　　（二）青島市城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度藍(lán)圖

　　整合后的青島社會(huì)醫(yī)療保障采取市級(jí)統(tǒng)籌，在基本制度、管理體制、政策標(biāo)準(zhǔn)、支付結(jié)算、信息系統(tǒng)、經(jīng)辦服務(wù)六大模塊實(shí)現(xiàn)了統(tǒng)一，由三部分構(gòu)成：基本醫(yī)療保險(xiǎn)確保基本的就醫(yī)需求，大病醫(yī)療保險(xiǎn)旨在解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷額度以外的重癥大病，大病醫(yī)療救助作為對(duì)保險(xiǎn)制度的補(bǔ)充起兜底作用。

　　為了實(shí)現(xiàn)平穩(wěn)過渡、滿足多樣化需求，20xx年青島市成年居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)設(shè)兩檔繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，一檔350元，二檔130元。原參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的成年居民按一檔標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)；開發(fā)區(qū)、嶗山區(qū)、城陽區(qū)的成年居民均按規(guī)定的一檔標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)；四市居民可選擇任一檔次繳費(fèi)。這一舉措有三個(gè)鮮明特征，即不論城鄉(xiāng)待遇均衡、不分地域管理統(tǒng)一、整合信息系統(tǒng)和基金管理，意味著今后就診不再區(qū)分“城里人”和“村里人”，市內(nèi)各轄區(qū)居民不再受身份和戶籍限制，享受同等待遇。

　　二、青島市居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合現(xiàn)狀

　　（一）城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合對(duì)農(nóng)村居民的影響

　　農(nóng)村居民是這一改革的最大受益者，整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)參保居民尤其是原新農(nóng)合參保者產(chǎn)生了顯著影響。第一，首診就醫(yī)流向方面，新政策實(shí)施以來， 農(nóng)村居民的住院就診流向發(fā)生了重大變化，村診所或衛(wèi)生室出現(xiàn)了負(fù)增長，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院診療人次僅有1.2%的增長率，綜合醫(yī)院則出現(xiàn)了5.2%的大幅增長，數(shù)據(jù)表明，統(tǒng)籌層次提高、基本藥物制度擴(kuò)展的新政策使農(nóng)村居民在面臨大病時(shí)可以更自由地選擇高規(guī)格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)而無后顧之憂。第二，在門診受益水平、住院受益水平方面，有顯著的改善作用――農(nóng)村居民的門診實(shí)際補(bǔ)償比達(dá)到56.65%，比整合前提高了近20個(gè)百分點(diǎn)，次均門診補(bǔ)償費(fèi)用從20xx年的10.7元提高到了20xx年的16.4元，同比增長35%；住院實(shí)際補(bǔ)償比提高了1.3個(gè)百分點(diǎn)，居民統(tǒng)一享受58.7%的報(bào)銷水平，次均住院補(bǔ)償費(fèi)用達(dá)到4151，比往年同期翻一番。

　　（二）城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的實(shí)證分析

　　文章采取問卷調(diào)查的形式對(duì)青島市部分居民進(jìn)行了實(shí)證調(diào)研，參保者隨機(jī)抽樣范圍包括市南、市北、嶗山、李滄、城陽、黃島6區(qū)，即墨、膠州、萊西、平度4市，共計(jì)發(fā)放問卷300份，其中有效問卷234份，回收率為78%。問卷內(nèi)容包括參保者基本信息、醫(yī)療保險(xiǎn)認(rèn)知和滿意度、個(gè)人健康、就醫(yī)習(xí)慣及醫(yī)療服務(wù)利用四部分。具體結(jié)論如下：

　　關(guān)于參保年限，樣本中72.53%的參保者參加了三年以上，表明醫(yī)療保險(xiǎn)制度制度自實(shí)施以來贏得了多數(shù)群眾的信任，在自愿投保的情況下選擇連續(xù)投保。認(rèn)知方面，對(duì)報(bào)銷政策表示了解的被訪者占多數(shù)，但有一半的被訪者不清楚自己參保具體繳納了多少費(fèi)用也基本不了解報(bào)銷政策，三分之一的被訪者不知道政府對(duì)每個(gè)人都有補(bǔ)貼；仍有28.8%的人表示沒有聽說過青島市城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合。由此可見，雖然新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度在青島市已經(jīng)實(shí)施數(shù)年，宣傳力度仍需加強(qiáng)。

　　制度的整體滿意度方面，將“非常滿意、比較滿意、一般、不太滿意、非常不滿意”賦值為5―1之后平均分達(dá)到3.6，參保人整體滿意度較高，但態(tài)度呈兩級(jí)分化趨勢(shì)。對(duì)于制度整合現(xiàn)狀，61%的被訪者認(rèn)為是一項(xiàng)利民之策。對(duì)于“您認(rèn)為目前青島市的居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度哪一個(gè)方面最需要改善”這一問題的回答，程度排名從高到低依次為醫(yī)療服務(wù)水平、藥品目錄和病種范圍、報(bào)銷比例、籌資水平、報(bào)銷流程，可見民眾更注重就醫(yī)體驗(yàn)和給付水平。部分參保者表示支持提高繳費(fèi)水平、多繳多得，以滿足多樣化需求；近年來報(bào)銷流程簡(jiǎn)化和即時(shí)結(jié)算改革取得了一定成效，獲得廣泛好評(píng)。 關(guān)于個(gè)人健康、就醫(yī)習(xí)慣，及醫(yī)療服務(wù)利用，被訪者對(duì)自身健康狀況的整體評(píng)價(jià)較高，并認(rèn)為自己當(dāng)前健康與一年前相比基本持平或有所改善；但多數(shù)人都沒有定期體檢的習(xí)慣。被訪者的就醫(yī)習(xí)慣多傾向于看西醫(yī)和去藥店買藥，之后依次是看中醫(yī)、服用家中自備的藥、多喝水多休息，只有極少數(shù)人選擇不做處理。醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的分擔(dān)在很大程度上促使居民關(guān)注健康、更積極地尋醫(yī)問藥，但也有潛在的過度醫(yī)療和非處方藥濫用的風(fēng)險(xiǎn)。推進(jìn)全民醫(yī)療保障及強(qiáng)調(diào)制度公平在很大程度上緩解了“看病難”的問題，在過去一年內(nèi)僅有3.7%的受訪者存在“有治療或檢查需求卻沒有去”的現(xiàn)象，未接受檢查和治療的原因集中于“費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重”，可見“看病貴”的障礙仍存在。參保居民對(duì)門診、住院、急診的'利用率和補(bǔ)償率的樣本數(shù)據(jù)結(jié)果與現(xiàn)行政策基本吻合；被訪者對(duì)最近一次就診所獲得醫(yī)療服務(wù)的滿意度整體呈積極態(tài)勢(shì)。

　　三、青島市居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)整合存在的難點(diǎn)和對(duì)策

　　（一）實(shí)施過程中存在的難點(diǎn)

　　青島市城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合是一項(xiàng)符合國情、順應(yīng)發(fā)展潮流的改革舉措，勾畫了城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度一體化藍(lán)圖，新制度上路之初一切有待觀測(cè)，同時(shí)也面臨著以下難點(diǎn)：第一，醫(yī)療費(fèi)用上漲。制度整合初期的財(cái)務(wù)收支平衡對(duì)管理提出了更高要求，《辦法》中的每人每年440元或560元的財(cái)政補(bǔ)貼及村集體補(bǔ)助方式暫不明確，在將來可預(yù)計(jì)的需求剛性增長面前面臨不小的財(cái)務(wù)壓力。第二，醫(yī)療資源使用不平等。此次制度整合受益最多的是農(nóng)村居民，然而目前全市80%的人力、設(shè)備、技術(shù)等資源主要集中在城區(qū)中的二級(jí)以上醫(yī)院，農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總量不足、條件差、水平低，城鄉(xiāng)居民即使參加同樣的醫(yī)療保險(xiǎn)也難享有同等水平的醫(yī)療服務(wù)。第三，基金管理問題。新農(nóng)合與城居保整合后基金規(guī)模擴(kuò)大、統(tǒng)籌層次提高，基金運(yùn)營和監(jiān)管體制還需理順，重復(fù)參保現(xiàn)象仍然存在。第四，支付方式改革問題。《辦法》指出要在將來逐步統(tǒng)一繳費(fèi)檔次，但目前尚無明確的費(fèi)率調(diào)整依據(jù)和計(jì)劃；目前單一支付方式缺乏前瞻性，尚未形成激勵(lì)與約束并重的支付制度。因此，對(duì)青島市制度整合實(shí)施后效果進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)潛在的問題和難點(diǎn)，找出對(duì)策十分有必要。

　　（二）青島市城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化發(fā)展政策建議

　　一個(gè)理想的醫(yī)療保險(xiǎn)制度要能同時(shí)達(dá)到兩個(gè)目標(biāo)，即使參保者可以降低患病時(shí)的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，使醫(yī)療資源能夠有效率的運(yùn)用。青島市全民醫(yī)保的全覆蓋實(shí)現(xiàn)后，下一步是讓所有人都能看得起病，其關(guān)鍵不在于降低公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)價(jià)格，而是完善醫(yī)保體系、改善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。在改革中應(yīng)以社會(huì)公平為導(dǎo)向，強(qiáng)調(diào)政府的主導(dǎo)作用和兜底責(zé)任，把改善農(nóng)村人口基本生活水平作為城市化的必經(jīng)之路。結(jié)合上述青島市調(diào)研數(shù)據(jù)，提出如下建議：

　　第一，構(gòu)建本土化多元支付方式。現(xiàn)行的按項(xiàng)目支付是一種后付制，弊端在于醫(yī)院和醫(yī)生可能會(huì)提供過度服務(wù)，開大處方、大檢查。推進(jìn)多種支付方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革，可采取按診斷相關(guān)分組預(yù)付費(fèi)（DRGs）的支付方式，對(duì)不同分組病人的病情輕重級(jí)別制定標(biāo)準(zhǔn)化的補(bǔ)償額度，才能有效控制醫(yī)療費(fèi)用支出、提高醫(yī)療服務(wù)效率，在一定范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)公平就醫(yī)。

　　第二，提高農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療品質(zhì)，促進(jìn)醫(yī)療資源優(yōu)化配置。補(bǔ)償政策傾向基層，加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療資源均等化。目前青島市內(nèi)4個(gè)縣級(jí)市和城陽、嶗山區(qū)農(nóng)村的醫(yī)療資源與中心城區(qū)有較大差距，在提高醫(yī)保待遇的同時(shí)，加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，才能保證醫(yī)療保障基金真正的補(bǔ)給“需方”而不是“供方”。

　　第三，在“自由選擇+弱者傾斜”模式下，逐步提高基金統(tǒng)籌層次，因地制宜、有差別地分步發(fā)展。由于城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平地區(qū)差異明顯，現(xiàn)階段難以采用完全統(tǒng)一的模式，在醫(yī)療保障制度一體化過程中，要充分考慮本地經(jīng)濟(jì)水平、城市化水平和制度基礎(chǔ)的具體情況。

　　第四，加大政策宣傳力度和透明度，提高參保群眾對(duì)醫(yī)保政策的認(rèn)識(shí)和理解。目前參保居民對(duì)自身繳費(fèi)及權(quán)益知之甚少，應(yīng)通過多種渠道加深一般民眾對(duì)醫(yī)療保障制度的了解，促進(jìn)更深層次城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度一體化的實(shí)現(xiàn)。

　　綜上，青島市居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合實(shí)施至今已一年有余，居民醫(yī)療保障水平及滿意度在一年中已有了顯著改善，城鄉(xiāng)居民社會(huì)保障項(xiàng)目不均衡、待遇水平差異大、籌資方式不公平的問題已經(jīng)基本上有了解決之道。

醫(yī)療保險(xiǎn)論文14

　　摘要：在我國的五大社會(huì)保險(xiǎn)當(dāng)中，工傷保險(xiǎn)是其中的一想重要組成部分，作為一種國家法定的強(qiáng)制性保險(xiǎn)，所有與用人單位簽訂了勞動(dòng)協(xié)議的職工，并且形成了勞動(dòng)關(guān)系之后，都需要參加工傷保險(xiǎn)。下面，本文就針對(duì)工傷醫(yī)療保險(xiǎn)管理的現(xiàn)狀及措施進(jìn)行簡(jiǎn)單分析，以供參考。

　　關(guān)鍵詞：工傷醫(yī)療保險(xiǎn)；管理現(xiàn)狀；措施

　　從本質(zhì)上來說，工傷保險(xiǎn)基金的主要作用，就在于對(duì)工傷保險(xiǎn)待遇與勞動(dòng)能力等相關(guān)費(fèi)用的支付上。在這當(dāng)中，基金全都?xì)w納到保障基金財(cái)政專戶中，采用收支兩條線管理的方式。因?yàn)楣�傷保險(xiǎn)與勞動(dòng)者的權(quán)益息息相關(guān)，并且影響到居民的生活與社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。因此，長期以來，我國的政府與企業(yè)以及勞動(dòng)者，都對(duì)其有一個(gè)廣泛的關(guān)注，尤其是在近幾年當(dāng)中，其在進(jìn)行制度的設(shè)計(jì)時(shí)，也有了更好的發(fā)展與突破。

　　一、工傷醫(yī)療保險(xiǎn)管理的現(xiàn)狀

　　(一)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

　　從經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的角度分析來看，在我國工傷醫(yī)療保險(xiǎn)中，主要包含了以下幾個(gè)方面的特點(diǎn)：首先，與其他醫(yī)療保險(xiǎn)基金相比而言，工傷醫(yī)療保險(xiǎn)基金屬于不同的賬戶，因此，我們需要對(duì)其費(fèi)用的歸屬進(jìn)行嚴(yán)格的區(qū)分。這樣一來，就要求醫(yī)院在進(jìn)行實(shí)際的操作過程中，必須要對(duì)其進(jìn)行嚴(yán)格的區(qū)分，因此操作的難度相對(duì)來說比較大。其次，在工傷醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)當(dāng)中，其所具有的功能相對(duì)來說比較單一，難以和基本醫(yī)療信息系統(tǒng)之間實(shí)現(xiàn)完全的整合。在這樣的情況下，工傷醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)通常會(huì)比其他醫(yī)療保險(xiǎn)體系更加落后，雖然醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)非常重視系統(tǒng)的建設(shè)問題，并因此而使得系統(tǒng)有著比較強(qiáng)大的設(shè)備與功能，但是，由于醫(yī)院端系統(tǒng)相對(duì)來說比較單一，導(dǎo)致其難以滿足信息需求。最后，就針對(duì)于目前的實(shí)際情況來看，在工傷醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)當(dāng)中，其還缺乏完善的規(guī)章制度，并且沒有建立起一個(gè)統(tǒng)一而又規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)。一般來說，我國的工傷醫(yī)療保險(xiǎn)所參照的都是基本醫(yī)保的運(yùn)行模式，不過，在這當(dāng)中，其對(duì)于醫(yī)用耗材的收費(fèi)報(bào)銷卻過于隨意，再加上個(gè)別制度與標(biāo)準(zhǔn)化比較籠統(tǒng)，導(dǎo)致其缺乏可操作性。

　　(二)醫(yī)院工傷

　　就針對(duì)于目前的實(shí)際情況來看，在我國工傷醫(yī)療保險(xiǎn)管理的過程中，從醫(yī)院工傷的角度分析來看，其并沒有對(duì)工傷醫(yī)保與基本醫(yī)保進(jìn)行嚴(yán)格的區(qū)分，并且，沒有充分重視工傷醫(yī)保的診療要求，對(duì)于工傷醫(yī)保當(dāng)中所存在的一些基礎(chǔ)醫(yī)護(hù)共性問題缺乏關(guān)注。在這樣的情況下，當(dāng)期進(jìn)行實(shí)際的工作時(shí)，通常會(huì)出現(xiàn)原本應(yīng)當(dāng)依據(jù)醫(yī)保處理的費(fèi)用工傷醫(yī)保存在墊付的問題，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用出現(xiàn)混亂的現(xiàn)象。

　　二、工傷醫(yī)療保險(xiǎn)管理措施

　　(一)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加大制度建設(shè)的力度

　　第一，要求我們必須要強(qiáng)化對(duì)制度的完善工作。在進(jìn)行實(shí)際的實(shí)踐過程中，已經(jīng)有了非常周全的工傷就醫(yī)環(huán)節(jié)制度設(shè)計(jì)，不過，其并沒有真正從根本上來全面保障醫(yī)院的應(yīng)得利益。在這樣的情況下，就針對(duì)于工傷以及工傷康復(fù)患者來說，醫(yī)院當(dāng)中的相關(guān)醫(yī)務(wù)人員，都需要通過嚴(yán)格的規(guī)章制度，并經(jīng)歷一些較為復(fù)雜的流程，付出更多的辛勞與汗水。而經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在實(shí)際的職責(zé)履行過程中，也往往會(huì)因?yàn)椴糠志徑膺\(yùn)行不暢，而為醫(yī)院帶來很多不好的影響。因此，我們應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)規(guī)章制度的完善與落實(shí)工作，確保工傷醫(yī)保當(dāng)中的所有環(huán)節(jié)，都能夠有制度來加以約束，對(duì)工傷醫(yī)保補(bǔ)償機(jī)制進(jìn)行優(yōu)化完善，來提高醫(yī)務(wù)人員診療的質(zhì)量與積極性，從根本上促進(jìn)工傷醫(yī)保的合理運(yùn)行。第二，應(yīng)當(dāng)對(duì)現(xiàn)有的制度進(jìn)行細(xì)化處理。現(xiàn)階段，我國已經(jīng)建立起了工傷醫(yī)保基本的制度框架，不過，在這當(dāng)中，部分制度還應(yīng)當(dāng)在不斷的實(shí)踐過程中，來充分檢驗(yàn)制度的可行性。所以說，對(duì)于其中部分較為粗放的'內(nèi)容，還需要我們依據(jù)實(shí)際情況，來對(duì)其進(jìn)行細(xì)化處理。

　　(二)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加大管理力度

　　要求醫(yī)院應(yīng)當(dāng)及時(shí)的出臺(tái)管理細(xì)則，并對(duì)下面幾點(diǎn)工作進(jìn)行重點(diǎn)管理：第一，應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)療文書進(jìn)行嚴(yán)格的規(guī)范。要求其對(duì)病例的書寫進(jìn)行改進(jìn)與完善，在治療中，應(yīng)當(dāng)有記錄單，并通過記錄單，來將治療的部位、強(qiáng)度、頻次等相關(guān)內(nèi)容詳細(xì)記錄下來。第二，應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)政要求進(jìn)行嚴(yán)格落實(shí)，建立健全知情同意制度，確保病歷資料的完整性。第三，應(yīng)當(dāng)對(duì)物價(jià)政策進(jìn)行嚴(yán)格落實(shí)。而就針對(duì)于醫(yī)院的信息化建設(shè)來說，需要強(qiáng)化科室的自主管理能力，建立起健全的信息功能系統(tǒng)，并對(duì)臨床醫(yī)療行為進(jìn)行嚴(yán)格規(guī)范。與此同時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保信息共享綜合管理的開發(fā)力度，通過信息預(yù)警系統(tǒng)的建立，來確保醫(yī)保管理的透明性與規(guī)范性。

　　三、結(jié)語

　　總而言之，在新的時(shí)代背景下，通過工傷醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施，不但能夠有效促進(jìn)我國社會(huì)保障水平的提升，同時(shí)也能有效的提高人們的生活質(zhì)量與幸福指數(shù)，所以說，我們應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)工傷醫(yī)療保險(xiǎn)的完善與管理工作。充分結(jié)合我國的實(shí)際情況，針對(duì)其所存在的各種問題，采取有針對(duì)性的解決措施，來進(jìn)一步擴(kuò)大工傷基金賬戶的包容性，強(qiáng)化經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的制度建設(shè)，加大醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理力度，促進(jìn)工傷醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展。

　　參考文獻(xiàn)：

　　[1]吳亞偉.我國工傷保險(xiǎn)傷殘待遇水平地區(qū)差異及成因研究[D].華東師范大學(xué),20xx.

　　[2]任智韻.廣州市工傷保險(xiǎn)先行支付政策實(shí)施研究[D].吉林大學(xué),20xx.

醫(yī)療保險(xiǎn)論文15

　　一、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)概述

　　社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)從設(shè)立到推廣，再到不斷深化，在維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定，保障公民生命安全，提高我國醫(yī)療體系服務(wù)水平等方面取得顯著實(shí)績(jī)。然而毫不晦澀地說，我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作在新時(shí)期以來逐漸表現(xiàn)出多方面的局限和不足。首先，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理者的身份由多個(gè)主體共同承擔(dān)，造成管理工作的過于復(fù)雜和人力、物力的嚴(yán)重浪費(fèi)。在很長一段時(shí)期內(nèi)，扮演我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理者角色的有關(guān)部門包含了民政局、勞動(dòng)和社會(huì)保障局、衛(wèi)生局等。其次，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理者數(shù)量過多，加之社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作內(nèi)容很難做到?jīng)芪挤置魇降膰?yán)格劃分，所以，造成工作內(nèi)容與管理者之間角色的沖突和信息的難以及時(shí)送達(dá)。最后，傳統(tǒng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作面臨的最大問題是各個(gè)險(xiǎn)種之間為了爭(zhēng)奪更大的客戶資源，完成既定的參保率，而放松關(guān)鍵的審核環(huán)節(jié)，造成重復(fù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)的情況發(fā)生，并導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)資源的分配不公和嚴(yán)重浪費(fèi)。

　　二、新時(shí)期社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理模式的有益嘗試

　　1.精簡(jiǎn)管理部門，實(shí)行權(quán)力集中的管理模式

　　為了避免由于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理層過于龐大而導(dǎo)致的醫(yī)療保險(xiǎn)信息不對(duì)稱，醫(yī)療保險(xiǎn)資源浪費(fèi)以及重復(fù)獲取醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助等弊端的出現(xiàn)，新時(shí)期以來，我國改革了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度，根據(jù)不同級(jí)別的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)區(qū)域，指定相應(yīng)級(jí)別的衛(wèi)生局或者其他衛(wèi)生行政部門作為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門。伴隨著這種管理權(quán)力的集中，我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在險(xiǎn)種上也實(shí)現(xiàn)了集中，將原先分散在不同管理部門之下的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行歸攏，統(tǒng)一安排在衛(wèi)生局及其他衛(wèi)生行政部門設(shè)置的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)的管轄范圍之中。其中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)以及困難群體醫(yī)療救助是險(xiǎn)種合一工作中的絕對(duì)主體性部分。通過這種權(quán)力集中的方式，實(shí)現(xiàn)了對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)的“瘦身”。強(qiáng)化了對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的整體性和宏觀性，實(shí)現(xiàn)了對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)資源的科學(xué)分配和結(jié)構(gòu)的不斷優(yōu)化。

　　2.委托管理的管理模式

　　在進(jìn)行簡(jiǎn)化管理部門，實(shí)行權(quán)利集中的過程中，各級(jí)衛(wèi)生局以及其他衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)的.角色往往面臨著難以避免的尷尬和矛盾。作為我國醫(yī)療體系和行業(yè)的主要負(fù)責(zé)部門，其需要考慮我國醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展和繁榮，對(duì)醫(yī)療服務(wù)體系的水平和營收等情況有一個(gè)清晰的認(rèn)知和積極的促進(jìn)。但由于其同時(shí)肩負(fù)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理重任，為了保障公民獲得切實(shí)的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，必須對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)水平進(jìn)行全程監(jiān)督和考核。為了避免這種角色的矛盾和沖突影響社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的有效性，我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作實(shí)行了委托管理的新型管理模式，從當(dāng)前較為成功的試點(diǎn)地區(qū)管理經(jīng)驗(yàn)來看，這種委托管理模式的實(shí)行是通過簽訂保險(xiǎn)合同、委托合同、醫(yī)療基金管理等方式來實(shí)現(xiàn)的。

　　3.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德因素管理

　　我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在本質(zhì)上是屬于社會(huì)保障制度的一部分，不帶有盈利性質(zhì)。但是，我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系由醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、被保險(xiǎn)人等三方共同組成。而醫(yī)療保險(xiǎn)的形式是以金錢作為載體的。所以，我國醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)在實(shí)際醫(yī)療保險(xiǎn)的管理工作中，注重和加強(qiáng)了對(duì)利益相關(guān)三方的道德風(fēng)險(xiǎn)的管理，強(qiáng)化了對(duì)其的參保率的審核工作以及道德品格的評(píng)估工作。

　　三、結(jié)語

　　新時(shí)期以來，我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定等方面發(fā)揮了巨大作用。為了強(qiáng)化其在維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定、保障民眾生活水平等方面的意義和價(jià)值，摸索出了以四險(xiǎn)合一、委托制管理和道德風(fēng)險(xiǎn)管理等不同的管理模式，實(shí)現(xiàn)了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)價(jià)值的發(fā)揮。

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